Salud Mental Adolescente 2008 Prof Alumnos Prepa

Salud Mental del Adolescente 03 Dic 2008, México, D. F

Dr. Francisco de la Peña OlveraInstituto Nacional de Psiquiatría RFM

Universidad Nacional Autónoma de México

Contenido

• Depresión

• Suicidio• Ansiedad• Trastorno por Déficit de Atención con

Hiperactividad• Trastornos de Conducta• Trastorno de Conducta y Consumo de Sustancias• Esquizofrenia• Abuso Sexual

¿Qué es la depresión?

• Enfermedad psiquiátrica con un sustrato biológico y con interacciones psicosociales.

• Mayor problema de salud mental en adolescentes.

• Principal causa relacionado a la conducta suicida en adolescentes.

Criterios diagnósticos

• Criterios de la OMS/CIE-10 y de la APA DSM-IV.

• Componentes fenomenológicos (expresión conforme al desarrollo de cada adolescente):

1. Componentes emocionales

2. Componentes cognoscitivos

3. Componentes conductuales

AACAP, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 98

Criterios diagnósticos DSM

• Tristeza o irritabilidad

• Anhedonia (aburrimiento)

• Alteraciones en los hábitos del dormir

• Alteraciones en los hábitos del comer

• Cansancio

• Falta de energía

• Enlentecimiento o agitación psicomotora

• Ideas de desesperanza o minusvalía

• Problemas para concentrarse y tomar decisiones

• Ideas de muerte o suicidio

APA, DSM-IV, 1994

Características clínicas especiales

• Niños: síntomas ansiosos, quejas somáticas, irritabilidad, conducta

• Adolescentes: cambios de hábitos, ideas o intentos suicidas (IS), peor funcionamiento.

• TDM grave (psicótico o conductas suicidas).

• Trastorno bipolar

• Patrones estacionales


¿Qué es la distimia?

• Ánimo triste ó irritable por lo menos un año o más y no hay un periodo libre de depresión de al menos dos meses.

• Más 2 de los siguientes síntomas:• Cambios en apetito.

• Cambios en sueño.

• Disminución de energía.

• Baja autoestima.

• Dificultad para tomar decisiones.

• Disminución en la concentración.

• DesesperanzaAACAP, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 98

¿Cuáles son las generales epidemiológicas del TDM?

• En niños la relación mujer: hombre 1:1• En adolescentes la relación mujer:hombre 2:1.• Incremento secular o efecto de cohorte.• Los hijos de padres con depresión tienen 3 veces mayor

riesgo de presentar depresión que hijos de padres no deprimidos.

• Prevalencia abierta en adolescentes del 12%, clínica del 40%.

Birmaher B, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 98

Marcadores BiológicosTDM Adolescentes

• Hiposecreción de la hormona de crecimiento.

• Prueba de supresión a la dexametasona: especificidad vs. otros padecimientos psiquiátricos del 85%.

• Controversiales los resultados de los estudios del sueño.

• Imágenes cerebrales: corteza pre-frontal

• No existen marcadores definitivos.

Birmaher, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1996

TDM Curso

• Duración 7 a 9 meses

• Frecuencia de recaidas del 40 al 60% a dos años de seguimiento.

• Predictores de recurrencia: inicio temprano, número de episodios previos, severidad, síntomas psicóticos, estresosres psicosociales, comorbilidad y apego al tratamiento.

• Secuelas, IS


TDM continuidad a la vida adulta

• Recuperación episodio índice (criterios remisión vs. recuperación)

• Múltiples recaídas

• Posibilidad de ciclar a manía o hipomanía (30% al 40% )

• Curso similar en ambos sexos (los hombres se suicidan más y las mujeres lo intentan más)

• Mayor comorbilidad = mayor severidad

• ¿Presentar TDM en la infanc ia o en la adolescencia incrementa el riesgo de TDM en la vida adulta?

Lewinsohn PM, J Acad Child Adolesc Psychiatry, 1999

TDM Evaluación

• Entrevista con diversas fuentes (padres, hermanos, maestros, etc.)

• Subtipo

• Depresión subclínica o subsindromática

• Factores culturales y sociales

• Componentes cognoscitivos (familiares o de género)

• Entrevistas diagnósticas (ESA/K-SADS_PL)

• Escalas de severidad (DSRS/Hamilton)

• Tópicos clínicos específicos: deterioro académico y comorbilidad.


Suicidio en Adolescentes

Prevalencia

Suicidio en la infancia y la adolescencia

• La tasa de suicido consumado en niños < 13 años es < al 0.3%.

• La tasa de suicidio entre los adolescentes de 13 a 18 años es del 3.3%.

• Edos. de México con más suicidios: DF, Edo. Méx., Jal., Ver., Chih., Tab., Mich., Gto. y Tamaulipas.

• Edos. de México con menos suicidios: Tlax., BCS, Ags. & Qto.

Martínez, Información Clínica INPRF, 2000

Prevalencia Análisis por nivel dimensional

• Ideación Suicida:

1. Niños: 12%

2. Adolescentes jóvenes: 35%, adolescentes mayores: 65 %.

3. Universitarios: 50% al 65%.

• Intento suicida:

1. Niños: 3%

2. Adolescentes: 11%

3. Universitarios: 15% al 18%Martínez, Información Clínica INPRF, 2000

Factores de Riesgo Suicida Infancia y adolescencia

• Ideación suicida.

• Intentos suicidas previos.

• Falta de capacidad de enfrentamiento.

• Rigidez cognoscitiva.

• Desesperanza.

• Antecedentes de abuso o negligencia.

• Estresores psicosociales

• Psicopatología

González-Forteza, Salud Mental, 2000

El suicidio y la psicopatología

• Trastorno depresivo mayor

• Trastorno bipolar

• Esquizofrenia

• Crisis de angustia

• Consumo de OH y sustancias

• Trastornos en el desarrollo de la personalidad.

Martínez, Información Clínica INPRF, 2000

El suicidio y el estrés psicosocial

• Rompimientos amorosos.

• Crisis en las relaciones paternofiliales.

• Fracasos (escolares, laborales, sociales)

• Amigos y familiares con IS o suicidios consumados.

• Falta de una red de apoyo social.

• Abuso y negligencia

Martinez, Información Clínica INPRF, 2000

Tratamiento Suicidio en la infancia y la adolescencia

• Tratamiento farmacológico

• Tratamiento de la psicopatología

• Tratamiento psicosocial

1. Psicoterapia individual

2. Grupos de adolescentes suicidas

3. Hospitalización (parcial, definitiva )

4. Programas residenciales

Martinez, Información Clínica INPRF, 2000

Ansiedad

Clasificación de los trastornos de ansiedad DSM-IV

• Trastorno por ansiedad de separación (TAS)

• Fobia específica (FE)

• Fobia social (FS)

• Mutismo selectivo (MS)

• Crisis de angustia (CA) ó (TP)

• Agorafobia (AG)

• Hipocondriasis (HP)

Banghoo, Adolesc Psychiatry, 1999

Clasificación de los trastornos de ansiedad DSM-IV

• Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

• Somatización inespecífica (SI)

• Trastorno adaptativo con síntomas ansiosos ( TAA )

• Trastorno por estrés agudo (TEA)

• Trastorno por estrés post-traumático (TEPT)

• Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

Banghoo, Adolesc Psychiatry, 1999

Epidemiología

• Prevalencia en población abierta trastornos de ansiedad: 5% al 18%.

• Edad de inicio: 7 y 12 años.

• Prevalencia de TAE se sitúa entre 2.7 y 4.6% de la población general. (DSM-IV TAG)

Labellarte, Biol Psychiatry, 2000

Trastornos Externalizados

TDAH HISTORIA DEL CONCEPTO

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad DSM IV

de la infancia DSM II Reacción Hiperquinética

c/s hiperactividad DSM-III Trastorno por déficit de atención

Disfunción cerebral mínima

sindromáticaPrimera descripción

con hiperactividad DSM III-R Trastorno por déficit de atención

Daño cerebral mínimo

Vías catecolaminérgicas

Vía noradrenérgica

• Se proyecta desde el locus ceruleus en el tronco cerebral hasta la corteza frontal

Vía dopaminérgica

• Se proyecta desde el área tegmentaria ventral en el tronco

mesocortical

Dopaminérgica Vía

Vía noradrenérgica prefrontal

cerebral hasta las áreas corticales prefrontales mesocortical y dorsolateral

Catecholamine Mechanisms in ADHD

Vía noradrenérgica prefrontal

Vía dopaminérgica mesocorticalVía

Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada Vía nigroestriada

TDAH

Cáncer mamario asma esquizofrenia estatura

que el TDAH es un trastorno genético

Los estudios en gemelos muestran

Genética molecular del TDAH

Genes específicos asociados con TDAH -gene receptor de dopamina (DRD4) en el cromosoma 11-gene transportador de dopamina (DAT1) en cromosoma 5- gene receptor de dopamina D 2- gene dopamina beta hidroxilasaNo certeza sobre la asociación de genes noradrenérgicosHay varios genes involucrados y sus efectos son acumulativos.

Adolescentes

S OÑNI

RELACIONES

ACADEMICAS LIMITACIONES

VOCACION PROB.OCUPACION/

LEGALESPROBLEMAS

AUTOTES DE ACCIDEN

SUSTANCIAS ABUSO DE

LESIONES

ESTIMA BAJA AUTOTDAH

Áreas potenciales de discapacidad

Tratamiento farmacológico

1. Estimulantes: Metilfenidato y Anfetaminas.

2. Estimulantes de liberación prolongada.3. Antidepresivos Tricíclicos: Imipramina

Desipramina, etc.4. Agonistas Alfa Adrenérgicos: Clonidina,

Guanfacina.5. Inhibidores Recaptura Noradrenalina.

Medicina alternativa

• Manejo dietético• Dieta de Feingol Beneficio del 5%

– Suspender hidratos de carbono, saborizantes, azúcares,

Preservativos y salicilatos.

Evitar aspartame• Manejo de mega dosis de vitaminas

• Manejo de piridoxina

• Suplemento de acidos grasos de cadena media

• Neurotrof (?)

• Terapias visuales (?)

TND y TD

• Trastorno disocial (de conducta): patrón persistente y repetitivo de violación a las reglas y normas que marca la edad, últimos 12 meses.

• Trastorno desafiante oposicionista: patrón de conducta hostil, negativista y desafiante, últimos 6 meses.

APA, DSM-IV, 1994

Trastornos de la Conducta

Trastorno Trastorno disocial negativista y

desafiante

Agresión a personas Discute o animales

Destrucción de la Desafía propiedad

Fraudulencia o robo Se irrita

Violaciones graves a Se encoleriza las normas

Criterios Diagnósticos y evaluación Trastorno disocial

• No se codifica si se encuentra sometido a medio ambiente criminal.

• Evaluación con entrevistas o escalas.

• Identificación temprana del TOD en preescolares.

• Algunos niños reportan mejor conductas escondidas a los padres y muchos padres reportan conductas que el niño esconde al clínico.

Loeber R, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000

CA Evidencia Médica

• Estudio Meta-analítico

• Analizó 60 factores de 44 publicaciones con una población estudiada de 28,401 niños y adolescentes de 2 a 18 años.

• Dos ejes dimensionales: abierta vs. encubierta y destructiva vs. no destructiva.

• Cuadrantes de Agresión

Frick, 1993

CA Constructo Clínico Meta-analítico

1. Violación de la Propiedad* robo

* vandalismo* incendios* cruel con animales

2. Agresión* peleas* insultos* crueldad hacia otros* asalto

Frick, 1993

CA Constructo Clínico Meta-analítico

3. Violación del estatus* uso de sustancias

* romper las reglas* no entrar a clases* irse de la casa

4. Oposicionista* irritabilidad* desafiante* discutidor

Frick, 1993

Frick, JAACAP, 2003

Trastorno Disocial y Sustancias

TD y consumo de sustancias

Correlatos:1. El crimen violento es un camino habitual para

obtener la sustancia.

2. La violencia es una condición común para resolver problemas entre traficantes.

3. Consumo de sustancias y conductas iracundas tienen factores causales similares.

4. Algunas sustancias inducen la violencia.

Pihl RO, Psychiatric Annals, 1997

Esquizofrenia

¿Qué es la esquizofrenia?

• La esquizofrenia es una enfermedad de la cabeza ( cerebro ).

¿Cómo se manifiesta?

• Cambio en la forma de pensar y sentir de la persona.

• Percibe al mundo y a la gente que lo rodea de manera diferente.

• Pierde relación con su vida real y cotidiana.

¿A qué edad inicia?

• Adolescencia, 18 a 20 años, o en algunas personas a los 30 años.

¿Cuáles son las causas de la enfermedad?

• Causas genéticas, orgánicas (alteración en algunas partes del cerebro).

• Causas ambientales.

• No se sabe exactamente cuál es la causa.

¿Cómo evoluciona la enfermedad?

• Las personas con esta enfermedad son buenas.

• Sin embargo hacen cosas sin querer que molestan a otros, como a continuación se menciona:

¿Cómo es la enfermedad? • Descuidan su limpieza personal y su ropa.

• Tienden a estar solos.

• No platican.

¿Cómo es la enfermedad? • Pueden hablar o reirse solos.

• Pueden decir que ven, o escuchan cosas que otros no pueden.

¿Cómo es la enfermedad?

¿¡¡crt@#¬&/!!hablar. Les cuesta trabajo •

que no se entienden. palabras extrañas, Algunos usan •

¿Cómo es la enfermedad? • Su conducta no es

• Pueden mostrarse desconfiados y

parecer agresivos.• Creen que les quieren hacer daño.

• Sospechan de la gente.

¿Cómo es la enfermedad?

trabajar. ir a la escuela, quehacer, pastorear, diarias como el realizar actividades Pierden el interés por •

¿Qué es la esquizofrenia?

• La enfermedad no es un castigo familiar por “mala” conducta de las personas afectadas.

• La esquizofrenia es una enfermedad.

¿Qué puede hacer la familia?

• Reconocer y aceptar la enfermedad.

• Buscar ayuda médica.

• Hospitalización.

• Medicamentos.

• Mantener el tratamiento.

Abuso Sexual

El abuso sexual se define como la acción u omisión mediante la cual

se induce o se impone la realización de

prácticas sexuales no deseadas o respecto de las cuales se tiene

incapacidad para dar consentimiento

Concepto Legal vs. Concepto Clínico

Dimensiones Abuso Sexual

• Abuso: Ejercicio de poder

• Dimensión abuso: físico, sexual, psicológico y abandono.

• Abuso Sexual: Verbal

Exposición visual

Contacto corporal

Penetración o Sexo Oral

Abuso Sexual Verbal

• Intensionalidad de establecer un vínculo de matices sexuales en la conversación.

• Amenazar con: espiar, tocar o tener sexo.

• Comentarios relacionados a la imagen corporal sexualizados: “que bonitas nalgas, que lindo culito”

• Albures ( fuera de la relacionada al sistema de pares ).

Abuso Sexual por Exposición Visual

• Exposición excesiva o inadecuada de genitales o partes corporales relacionadas a lo sexual (senos, gluteos, etc.).

• Evaluación de costumbres familiares de exposición desnudos.

• Exponer imágenes o videos con elementos sexuales inadecuados para la edad ( caricias – acto sexual ).

Abuso Sexual por Contacto Corporal

• Contacto Corporal Inadecuado (“abrazos cachondos”, tocar sin darse cuenta, etc.)

• Evaluar el contacto corporal exploratorio normal entre pares de niños y adolescentes.

• Evaluar el nivel de contacto normal entre padres e hijos (besos en la boca, sentarse en las piernas a la hija de 11 años, etc.)

• Froeterismo

Abuso por Penetración o Sexo Oral

• Máximo nivel de agresión sexual.• Traumático o no en el momento de

presentarase dependiendo de la relación y ambiente con el abusador.

• Traumático al momento que la víctima visualiza y comprende el abuso. • No se considera que un menor pueda seducir a un adulto ( ? )

Abuso Sexual y Subtipos

• Individual o tumultuario.

• Único o repetido.

• Con resistencia o sin resistencia.

• Con síntomas disociativos o sin síntomas disociativos.

• Edad de inicio.

Conclusiones

• Trastornos Internalizados

• Trastornos Externalizados

• Suicidio

• Esquizofrenia

• Abuso Sexual

Contacto: [email protected]

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