Colombia Mdica Vol. 35 N 3, 2004

184

Teoras y modelos en la salud pblica del siglo XXGustavo Alonso Cabrera, Fon., MSP., Dr.SP*

Objetivo: Se presenta una seleccin de teoras y modelos usados en el desarrollo e historiade la salud pblica global.Materiales y mtodos: Se revis bibliografa fsica y material de referencia electrnicapara identificar y rastrear propuestas tericas o modelos aplicados a lo largo del siglo XXpara fundamentar la investigacin e intervenciones orientadas a prevenir enfermedadesy a promocionar la salud del pblico en el mundo. Las propuestas se identificaron segnnombre genrico, autor, ao de resea y objeto o campo principal de inters.Resultados: Se identificaron 52 teoras as como 60 modelos segn la denominacingenrica con la que histricamente se reconocen en la literatura; se presentan los msrelevantes por sus aportes al desarrollo del campo y uso diseminado en diversas reastemticas y problemticas.Conclusiones: La mayora de las propuestas tericas reseadas se derivan en algn gradoen slidas explicaciones conceptuales precedentes y de sus correspondientes validacioneshipotticas. Se observ la frecuente derivacin de modelos, sobre todo en la segunda mitaddel siglo, a partir de teoras ya consolidadas y reconocidas como tal, as como del registrosistemtico y discusin de la realidad por estudios e intervenciones de los autoresoriginales de las propuestas.

Palabras clave: Teora. Modelo. Promocin. Prevencin. Salud pblica.

sariamente a la prevencin de enferme-dades o a la promocin de la salud.Adems, y en el grueso de la poblacin,la enfermedad, los desastres o el estadode salud se justifican como castigo opremio de dioses o del destino y, portanto, la prevencin y la cura se lograncon la virtud, la magia o la gracia deDios. As, en gran parte de los mbitosen salud pblica no se aprovecha elpotencial que individuos y comunida-des pueden ejercer si incorporaran a susprcticas profesionales y sociales di-versos elementos tericos y conceptua-les que estn ms all de la formacin,la tradicin, la intuicin o la generaliza-cin del saber cientfico o popular2.

Los resultados buscados por el sec-tor o los esperados por la sociedad noocurren en parte porque muchas inicia-tivas y las competencias de actores es-tatales o de la sociedad civil -sobre todoen el mundo en desarrollo-, responden

* Profesor Asociado, Facultad Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia, Medelln.e-mail: gcabrera@guajiros.udea.edu.coRecibido para publicacin enero 24, 2004 Aprobado para publicacin agosto 6, 2004

RESUMEN

ms a la intuicin, a la repeticin, almomento poltico y al empirismo que aluso racional del conocimiento disponi-ble en trminos de slidos marcos con-ceptuales o metodolgicos y, muchomenos, a la puesta en prctica de mode-los, teoras o sus constructos operacio-nales bsicos3.

Un marco, un modelo o teora, ofre-ce, junto con las evidencias y la evalua-cin, los pilares en que se fundamentala requerida accin humana cientfica yprofesional contempornea en saludpblica3. El uso de un referente, de unmodelo o teora, facilita por ejemplo lacomprensin de una situacin o proble-ma de salud, de cmo los individuos ocolectivos realizan o modifican su com-portamiento as cmo de las caracters-ticas y dinmica del contexto en queestos eventos ocurren4. Esta compren-sin de los factores determinantes y lascaractersticas asociadas con el com-portamiento humano o social con efec-tos en la salud genera, para los actoresinvolucrados, una posicin favorable

En una perspectiva de creciente re-conocimiento entre diversos actoressociales, sectoriales y particularmenteentre los ciudadanos corrientes, la sa-lud se asume como un derecho humanoque supera el aseguramiento o acceso ala atencin y que, consecuentemente,define de modo relevante el grado debienestar de individuos y comunida-des. Para promover y garantizar estederecho en su dimensin colectiva, seproponen intervenciones transec-toriales, desde las de tipo global, polti-co y legislativo, hasta las ms especfi-cas del orden sectorial, estructural, nor-mativo, programtico y tcnico1.

Sin embargo, an en el campo de lasalud pblica, se perpeta la tendenciaa que agentes del sector fundamentensus acciones en las competencias pro-fesionales que son propias de su disci-plina particular orientadas al diagnsti-co, la cura y la rehabilitacin, no nece-

2004 Corporacin Editora Mdica del Valle Colomb Med 2004; 35: -

Colombia Mdica Vol. 35 N 3, 2004

185

para el diseo, implementacin y eva-luacin de estrategias y acciones dirigi-das a metas que promueven la salud delpblico5-7.

Una teora es un conjunto de ele-mentos y variables que mediante con-ceptos, definiciones y proposicionesinterrelacionadas expresan una visinsistemtica de un fenmeno y que, ade-ms, especifica las relaciones entre ta-les elementos y variables en el propsi-to de explicarlo8,9. La teora tambin sedefine como el conocimiento sistem-ticamente organizado que es aplicablea una variedad relativamente amplia decircunstancias para analizar, prever oexplicar la naturaleza o comportamien-to de un fenmeno y que adems puedeser usado como la base para la accin,pues es all donde por lo general sevalida. Sin embargo, a veces las teoras(discursos complejos sobre conceptossubyacentes) pueden ser postuladas sintener una demostracin emprica10.

El modelo es el conjunto de elemen-tos esenciales que logra representar unaspecto de la realidad6. Es por lo gene-ral derivado de la teora pero tambinde la vida emprica o de la simple abs-traccin a modo de descripcin verbal,visual, lgica o matemtica. Buenosmodelos son analogas sintticas, cohe-rentes y exhaustivas de los fenmenosy los eventos; son representacionesflexibles de la realidad a modo desubclases de teora y ofrecen la oportu-nidad directa para la revisin de ideas,acciones e incluso paradigmas4.

Diversas teoras, desde las miasm-ticas hasta las demogrficas y los msvariados modelos, desde los mecani-cistas hasta los del bienestar, se hanaplicado al estudio e intervencin de lasalud y la salud pblica2, campos en losque es reconocido histricamente eluso de dos marcos o enfoques mayorestradicionales de estudio y prctica: elbiomdico y el socioecolgico5,11. Es-tos referentes paradigmticos a su vez

cin de enfermedades y de la promo-cin de la salud del pblico. Se conside-raron las teoras o los modelos que laliteratura fsica o electrnica reseabaespecficamente como propuestos encualquier campo del conocimiento hu-mano pero aplicados en la prctica,bien sea en el marco de estudios y/o enel de la intervencin en pro de la saludpoblacional.

Se pretendi la organizacin y pos-terior presentacin de los hallazgos ensecuencia histrica segn el ao bsicoreferenciado sistemticamente como depublicacin del trabajo consideradoseminal o clsico para cada teora omodelo. Para el efecto, se utilizaroncomo punto de inici de la bsquedaretrospectiva de la informacin reque-rida un grupo bsico, para entoncesmuy actualizado, de publicaciones bi-bliogrficas de referencia que resea-ban y discutan tipologas o clasifica-ciones de propuestas tericas y mode-los4,7,11,12; a partir de los aportes de pro-puestas de estas publicaciones, se com-plement y profundiz progresivamen-te la bsqueda mediante su rastreo his-trico en otras referencias disponiblesen el Centro de Informacin y Referen-cia (CIR) de la Biblioteca de la Facultadde Salud Pblica de la Universidad deSo Paulo, el Centro Latinoamericanoy del Caribe de Informacin en Cien-cias de la Salud (BIREME/OPS) en lasbases de datos MedLine y los vnculosde la Biblioteca Virtual en Salud, usan-do como palabras clave el nombre ge-nrico de la teora o el modelo, losconceptos, variables o constructos delas propuestas, o el nombre del autor oautores as reconocidos.

RESULTADOS

Sin considerarla exhaustiva y con elriesgo de no haber identificado o des-cartado alguna propuesta relevante enla historia del desarrollo de la preven-

han sentado las bases para el desarrollode propuestas originadas en las reasbiolgicas, comportamentales y psico-sociales, revelndose claramente con elaporte se estas ltimas que la promo-cin de la salud de la poblacin va msall de lo individual e involucra inclusolas formas de organizacin social y lapoltica estructural de las naciones12.

Teniendo en cuenta que en el mun-do en desarrollo es poco frecuente eluso de bases tericas o modelos en laformacin de recursos humanos o en laorientacin tecnopoltica de las accio-nes investigativas o de intervencin ensalud2,3, socializar los referentes y evi-dencias de uso de estas bases13-15 puedeser til para cualificar el entrenamientoy las prcticas de los actores del sectoren la regin y en Colombia. A continua-cin se describen los mtodos y losresultados de la seleccin sistemticade un conjunto de propuestas tericas ymodelos considerados como relevantesen la historia global de la prevencin yla promocin de la salud del pblico alo largo del siglo XX. Esta seleccinfue necesaria para identificar al menosdos propuestas que permitieran el abor-daje complementario de lo compor-tamental y lo social del consumo detabaco en una poblacin real3.

MATERIALES Y MTODOS

En la fase de revisin del estado delarte y alcances de una tesis doctoralinscrita en una lnea de investigacinde bases cientficas de salud pblica ypromocin de la salud3, se llev a caboen 1998 un ejercicio sistemtico deidentificacin de los nombres genri-cos de las teoras y de los modelos -segn su foco u objeto de inters y delautor o autores reconocidos- que laliteratura entonces disponible del cam-po consideraba como relevantes a lolargo del siglo XX en el desarrollohistrico y la evolucin de la preven-

Colombia Mdica Vol. 35 N 3, 2004

186

cin de enfermedades y la promocinde la salud pblica durante el siglo XX,medio centenar de teoras y 60 modelosfueron identificados en la bsquedaoriginal. De esta identificacin, se pre-sentan sendos listados de las ms cita-das y de las que se reconocen como lasde mayores aportes (Cuadros 1 y 2).

DISCUSIN

El eje central y bsico de la saludpblica es la salud de la poblacin yesto incluye todos los aspectos de inte-rs colectivo que contribuyen a mejoraro mantener la salud de la gente. Saber yhacer salud pblica implica un campode conocimientos y un campo de prc-tica susceptible de ser delimitado y es-tructurado como tal sin convertirse ne-cesariamente en una disciplina autno-ma, pues los conocimientos y estrate-gias requeridas para su ejercicio pro-vienen de diversas disciplinas, articula-das en funcin de su objetivo y objetos2.Todos los programas e intervencionesen salud pblica no son igualmenteeficaces ni tienen el mismo xito paralograr sus metas u objetivos. Muchasiniciativas y planes denominados comode salud pblica se formulan e imple-mentan sin referencia a una teora o a unmodelo conceptual, ni siquiera tcnicou operacional. Teoras y modelos con-ceptuales tienen como su funcin cen-tral la derivacin de teoremas y la for-mulacin de previsiones de la realidad,pues su mayor utilidad reposa en facili-tar la representacin e intervencin delmundo y sus fenmenos3.

En salud pblica y sus formas prin-cipales de accin mediante la educa-cin para la salud, la prevencin deenfermedades y la promocin de la sa-lud, las teoras y modelos permiten laidentificacin de los objetos de cambioy los mtodos o estrategias ms apro-piadas para predisponer, facilitar o re-forzar dichos cambios. La base terica

Cuadro 1Teoras usadas en salud pblica en el siglo XX por autor y ao de origen

Teoras Autor/ao

Condicionamiento clsico e instrumental Thorndike1898; Paulov 1925; Watson 1925;Tolman 1932; Skinner 1935 y 1953.

Campo dinmico de personalidad Lewin 1935 y 1953Motivacional del comportamiento Hull 1943Imitacin y aprendizaje social Miller y Dollar 1941 y 1950Cognitiva de expectativas y consecuencias Rotter 1950Decisiones comportamentales Edwards 1952Aprendizaje social Rotter 1954; Bandura 1962 y 1977Necesidades humanas Maslow 1954Anlisis comportamental Tolman 1955Determinantes de riesgo comportamental Atkinson 1956Disonancia cognitiva Festinger 1957Difusin de innovaciones Rogers 1962Locus de control Rotter 1966Atribuciones Kelley 1967Accin racional Fishbein y Ajzen 1970Actitudes Triandis 1971Motivacin y proteccin en salud Rogers 1975Toma de decisiones Janis y Mann 1977Comportamiento en salud juvenil Jessor y Jessor 1977Autoeficacia Bandura 1977Procesamiento de la informacin Bettman 1979Comunicacin de masas McGuire 1981Comportamiento social Triandis 1985Prevencin de recada Marlatt y Gordon 1985Comportamiento planeado Ajzen 1985Consumidor en salud Wilkie 1986Informacin y comportamiento Winnett 1986Cognitivo social del comportamiento Bandura 1986Empoderamiento Freire 1969; Rappaport 1981; Bernstein,

Wallerstein, Labonte, Israel, Zimmerman1984 a 1999

Cuadro 2Modelos usados en salud pblica en el siglo XX por autor y ao de origen

Modelos Autor/ao

Anlisis existencial Binswanger 1957Preventivo en salud Leavell y Clark 1958Creencias en salud Hochbaum y Rosenstok 1958Cambio organizacional Bennis, Benne y Chin 1961Sociedades abiertas Nyswander 1967Territorios de salud La Framboise 1973Campo de salud Lalonde 1974Locus de control en salud Wallston y Wallston 1976Psicosocial del comportamiento Kar 1978Accin en salud Tones 1979Salutognico Antonovsky 1979Transterico del cambio Prochaska 1979Mdico preventivo de educacin Vouri 1980Precede Green y Kreuter 1980Indicadores positivos de salud Catford 1983Ecolgico de salud Hancock 1984; McLeroy 1988Determinismo recproco del cambio Baranowski 1990Triesfrico de promocin Tannahill 1990Precede-proceed Green y Kreuter 1991Alianzas promotoras de salud Gillies 1995Anlisis estratgico-HELPSAM Haglund 1996

Colombia Mdica Vol. 35 N 3, 2004

187

tambin ayuda a generar, mediante laevaluacin, la informacin y evidencianecesaria acerca de los esfuerzos re-queridos y los resultados obtenidos,sobre el comportamiento de la dimen-sin tiempo y la pertinencia de mtodosde estudio a ser utilizados. Intervencio-nes e investigaciones de salud pblicaorientada por teoras o modelos requie-re la comprensin de los componentesdescriptivos de tales propuestas ascomo tambin de los constructos o seasus formas operativas y prcticas12.

Las propuestas se agrupan en tresgrandes bloques: las que explican com-portamientos individuales, las inter-personales o grupales y las comunita-rias o sociales3. En el primer bloque,explicativos de lo individual, se se pue-den sealar dos modelos como muyrepresentativos por el impacto y apor-tes histricos en el campo as como porestar masivamente diseminados y vali-dados en mltiples contextos: el decreencias en salud y el transterico delcambio de comportamiento; y dos teo-ras: la de la accin razonada y la delcomportamiento planeado. En el grupode las propuestas que explican y facili-tan la intervencin e investigacin defenmenos interpersonales se destacanla relevancia de aportes generados porlas teoras cognitivo social, la de sopor-te social en redes y la de comunicacinpaciente-proveedor. En el mbito de locomunitario y social se destacan losdesarrollos generados por los modelosde organizacin comunitaria, losecolgicos y las teoras de difusin deinnovaciones, del cambio organiza-cional y la de comunicacin masiva12.

As, desde los trabajos tericos cl-sicos de Paulov y Skinner en el rea dela psicologa de finales del siglo XIX einicios del siglo XX, pasando por losaportes seminales en la mitad del sigloXX de Kurt Lewin y Hochbaum citadospor Cabrera3, se cuenta hoy con unadiversidad de propuestas para funda-

mentar y orientar la formacin, las in-tervenciones y las investigaciones con-temporneas en los ms diversos cam-pos de accin de la salud pblica.

CONCLUSIN

La mayora de las propuestas teri-cas o modelos reseados en este artcu-lo se derivaron, en mayor o menor gra-do, en slidas propuestas conceptualesformuladas en el mundo desarrolladopor acadmicos de los ms variadoscampos del conocimiento cientfico,sobre todo de los referidos al comporta-miento y la sociedad; sus correspon-dientes validaciones hipotticas nofueron siempre efectuadas en el campode la salud o la salud pblica.

Se observ en el rastreo histrico laderivacin frecuente de modelos a par-tir de teoras ya consolidadas, reconoci-das como tal y paradigmticamentedominantes en su momento, como ocu-rre con diversas propuestas tericasderivadas del condicionamiento clsi-co e instrumental, as como la frecuentederivacin de modelos a partir del re-gistro sistemtico, discusin de la rea-lidad y solucin de problemas especfi-cos por los autores; es el caso del mode-lo de niveles de prevencin de Leavelly Clark o el de creencias en saludcitados por Cabrera3. La primera mitaddel siglo XX se mostr ms prolfica enteoras disponibles respecto a la menorpresencia y disponibilidad de modelos,la mayora de estas ltimas desarrolla-das y diseminadas o contrastadas emp-ricamente a partir de la dcada de 1960.

SUMMARY

Objective: To present a selection oftheories and models those are used inpublic health history.

Materials and methods: Based ondefined criteria, specific bibliographyand electronic libraries with literature

that presents and discusses theories ormodels were reviewed with the purposeto select literature that shows anddiscuses theories and models that wereproposed and applied in twentiethcentury to base or to direct studies andinterventions oriented to the preventionor health promotion of the people. Theliterature was identified in a historicalsequence, author, year, focus and nameof the theory or the model.

Results: Fifty-two theories as wellas sixty models were identifiedaccording to their generic denomination,which are global and historicallyrecognised in literature. The mostrelevant and frequently mentioned arepresented in the text of the article.

Conclusions: Most of the reviewedtheoretical proposals that are presentedin the article, come from previous solidconceptual proposals and their corres-ponding hypothetical validation; it wasobserved the frequent derivation ofmodels from solid and well knowntheories, from systematic records anddiscussions of the reality by the authors.

Key words: Theory. Model.Promotion. Prevention. Public health.

AGRADECIMIENTOS

Trabajo financiado por el programainternacional de becas de la FundacinWK Kellogg. Se reconoce la orienta-cin temtica de Nelly Martins FerreiraCandeias, Profesora Titular de la Fa-cultad de Salud Pblica de la Universi-dad de So Paulo, Brasil y la colabora-cin del personal del CIR y bibliotecade esta institucin as como delBIREME-UNIFESP.

REFERENCIAS

1. Organizacin Panamericana de la Salud. Pro-mocin de la salud: una antologa. Washing-ton DC: OPS; 1996.

2. Organizacin Panamericana de la Salud. La

Colombia Mdica Vol. 35 N 3, 2004

188

salud pblica en las Amricas: Nuevos con-ceptos, anlisis del desempeo y bases parala accin. Washington DC: OPS; 2002.

3. Cabrera G. Tansteora e anlise estratgicano controle local do tabagismo. TeseFaculdade de Sade Pblica da Universidadede So Paulo; 1999.

4. Nutbeam D, Harris E. Theory in a nutshell: apractitioners guide to community usedtheories and models in health promotion.Sydney: National Centre for Health Promo-tion; 1998.

5. Abelin T, Brzezinski Z, Castairs V (eds.).Measurement in health promotion andprotection. Copenhagen: ROE WHO; 1987.

6. Tones K, Tilford S. Health education: effecti-

veness, efficiency and equity. 2nd ed. London:Chapman & Hall; 1994.

7. Seedhouse D. Health promotion: philosophy,prejudice and practice. New York: Wiley;1997.

8. Kerlinger F. Behavioral research: a concep-tual approach. New York: Holt, Rinehart &Wiston; 1979.

9. Van-ryn M, Heany C. Whats the use oftheory. Health Educ Quart 1 992; 19: 315-330.

10. Marx M, Hillix M (eds.). Sistemas e teorasem psicologa. 2nd ed. So Paulo: Cultrix;1995.

11. Naidoo J, Wills J. Health promotion:foundations for practice. London: Baillieri

Tindal; 1996.12. Glanz K, Lewis F, Rimer B (eds.). Health

behaviour and health education: theory,research and practice. 2nd ed. San Francis-co: Jossey Bass; 1997.

13. Cabrera G, Candeias N. El modelo de anlisisestratgico para promocin de salud y controllocal del tabaquismo. Rev Fac Nal SaludPublica 1999; 17: 9-16.

14. Cabrera G. El modelo transterico del com-portamiento en salud. Rev Fac Nal SaludPublica 2000; 18: 129-138.

15. Cabrera G, Tascn J, Lucum D. Creencias ensalud: historia, constructos y aportes del mo-delo. Rev Fac Nal Salud Publica 2001; 19:91-101.