OBJETIVO:

Conocer la definicin, factores asociados, fisiopatogenia, clnica, diagnostico y tratamiento del SAM

CONCLUSIONES

SAM: Aspiracin de meconio a la va area antes o durante el nacimiento, asociado a parto RN postrmino, Nuliparidad, Sexo masculino, APGAR bajo. Para el diagnostico se debe recurrir a la anamnesis, exploracin fsica y exmenes auxiliares, el tratamiento debe estar enfocado desde el punto de vista Prenatal, Sala de Parto y Manejo en UCIN.

BIBLIOGRAFA: www.hsoriente.cl/prin/documentos/neo/guiascli/26_Sindrome_Aspirativo_Meconial.pdf www.clinicapediatrica.fcm.unc.edu.ar/biblioteca/revisiones_monografias/revisiones/REVIEW%5B1%5D.SALAM2.pdf Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa.

SINDROME DE ASPIRACIN DE MECONIO (SAM)

I. Definicin: Sndrome de dificultad respiratoria producido por la aspiracin de meconio se presenta en recin nacidos (RN) de trmino o post-termino en que la eliminacin del meconio por el feto traduce la mayora de las veces un fenmeno hipxico intrauterino. El meconio presente en la va area produce reaccin inflamatoria, obstruccin de la va area e inhibicin del surfactante entre otras alteraciones con insuficiencia respiratoria que puede llegar a ser severa.

II. Incidencia: Entre el 9 y 15% de los partos se complican con la presencia de meconio en el lquido amnitico e histricamente el 5 a 12% de esos casos desarrollan SAM. Esta cifra ha descendido en pases desarrollados a porcentajes entre el 1.6 a 3.9%. Considerando estos datos se estima una incidencia de SAM de alrededor de 0,3% del total de nacidos vivos. De los RN que desarrollan SAM entre un 30 a 50% necesitan de ventilacin mecnica, un tercio de ellos desarrolla hipertensin pulmonar y la mortalidad asociada oscila entre un 4 y 19%.

III. Composicin del Meconio: Contiene los inhibidores del surfactante como cidos grasos libres, bilirrubina, enzimas y albmina. In vitro, el meconio inhibe el surfactante incluso en las concentraciones bajas.

El mecanismo de la inhibicin del surfactante por la albmina y cidos grasos libres se deben a interaccin biofsica y a actividad superficial intrnseca. Las enzimas inactivan el surfactante hidrolizando su agente activo, dipalmitoilfosfatidilcolina a lisofosfatidilcolina, que inhibe al surfactante

IV. Factores Asociados RN postrmino Presencia meconio espeso Nuliparidad Retardo en el crecimiento intrauterino Patrones anormales en la FCF Sexo masculino APGAR bajo Presencia de meconio en las cuerdas vocales Hijo de madre diabtica Hijo de madre hipertensa Desprendimiento de placenta Prolapso de cordn Cualquier evento que cause hipoxia

V. Fisiopatologa: Las anomalas pulmonares observadas en este sndrome son debidas a la obstruccin aguda de la va area, la disminucin de la distensibilidad pulmonar y al dao del parnquima. El meconio aspirado puede producir una neumonitis qumica responsable de edema pulmonar y disfuncin del surfactante responsables de atelectasias y desarrollo de shunt intrapulmonar lo que favorece la hipoxia, pero tambin puede producir obstruccin aguda de la va area que cuando es completa da lugar a atelectasias regionales con desequilibrio de la ventilacin perfusin y aumento de las resistencias pulmonares con instauracin de cortocircuito derecha-izquierda y sndrome de persistencia de circulacin fetal. Si la obstruccin es incompleta, por mecanismo valvular, se produce atrapamiento areo lo que facilita el desarrollo de enfisema pulmonar intersticial y neumotrax. A su vez la inhalacin de lquido amnitico meconial puede producir una neumonitis infecciosa, dado que a pesar de que el meconio es estril por definicin, ste por su alto contenido en mucopolisacridos constituye un excelente caldo de cultivo para numerosos agentes especialmente E. Coli.

VI. Cuadro clnico1. Anamnesis: Antecedente de Deterioro de la Unidad Fetoplacentaria y meconio intrauterino o en el parto.2. Examen fsico: Signos de dificultad respiratoria (polipnea, retraccin intercostal, quejido, cianosis, aleteo nasal). Trax en tonel (sobre distendido por hiperinsuflacion). Abundante signologa hmeda difusa. RN con signos de postmadurez y/o exposicin a meconio.

VII. Diagnstico1. Radiografa de trax: Lo ms caracterstico es la presencia de condensaciones alveolares algodonosas y difusas, alternando con zonas hiperaireadas (imagen en panal de abeja). Generalmente existe hiperinsuflacin pulmonar y en el 10-40% de los casos suele observarse el desarrollo de neumotrax neumomediastino. No obstante, en muchos casos, la radiografa torcica puede ser normal y no necesariamente las anomalas radiolgicas ms severas se corresponden con la enfermedad clnica ms grave.

2. Rutinarios: Gases en sangre arterial seriados: pueden demostrar hipoxemia de grado variable, con acidosis respiratoria y/o metablica. Hemograma (para evaluar posibilidad de infeccin). Hemocultivos (si se sospecha infeccin). Exmenes generales: glicemia, calcemia, electrolitos plasmticos.

3. Segn evolucin: Eco cardiografa: si hipoxemia es severa. Su objetivo es diagnosticar la presencia de Hipertensin pulmonar, evaluar contractibilidad cardiaca, llene ventricular y descartar anomalas cardiacas estructurales Exmenes para evaluar repercusiones de asfixia perinatal.

VIII. Tratamiento1. Manejo general: a. Hospitalizacin en UCI neonatal en cuna de procedimiento. b. Ambiente trmico neutral. Minimizar los estmulos tctiles, auditivos, visuales y nociceptivos. c. Aportar suero glucosado al 10%, alrededor de 60 - 70 ml/kg/da. d. NPO, sonda orogstrica abierta. Se inicia aporte enteral cuando exista estabilidad hemodinmica y niveles de FiO2 0.4; si esto no ocurre antes del 5 da, debe iniciarse nutricin parenteral. e. Monitoreo de presin arterial invasiva (pacientes en ventilacin mecnica). Si presenta hipotensin o insuficiencia cardiaca, evaluar indicacin de drogas vasoactivas (Dopamina asociado o no a Dobutamina) adems de uso de expansores del plasma (suero fisiolgico u otros) en casos que fuese necesario f. Monitorizacin de diuresis horaria. g. Cateterizacin de arteria umbilical en pacientes con requerimientos FiO2 0.4 en ventilacin mecnica para medicin de pH y gases arteriales seriados y medicin de presin arterial invasiva. h. Exmenes auxiliares.i. Correccin precoz de acidosis metablica, vigilando que exista una adecuada ventilacin alveolar.j. Correccin de hipoglicemia e hipocalcemia si estn presentes. k. Uso de sedoanalgesia (Fentanilo) y relajacin muscular (Pancuronio o Vecuronio) debe ser considerada en aquellos pacientes demasiado activos en ventilacin mecnica o con hipertensin pulmonar severa l. Usar antibiticos de primera lnea (Ampicilina + Amikacina) por la frecuente asociacin con infeccin connatal y suspensin a las 72 horas si no se comprueba infeccin (hemocultivos negativos, hemograma normal).

2. Manejo especfico a. Oxigenoterapia controlada: Aporte de suficiente oxgeno para lograr adecuada saturacin (93 97%). Evitar episodios hipxicos que pueden incrementar hipertensin pulmonar. b. La VM est indicada si el RN evoluciona con Insuficiencia ventilatoria objetivada en los gases arteriales por pH < 7,25 y PaCO2 > 60 mm Hg, o si no se logra mantener PaO2 > 50 mm Hg o saturacin > 87% con FiO2 de > 0.7. Idealmente utilizar modalidad SIMV, con parmetros que permitan lograr gases con pH 7.3 7.4, PaO2 60 90 mm Hg y PaCO2 entre 40 50 mmHg. Se sugiere iniciar SIMV con el siguiente esquema: Frecuencia respiratoria relativamente alta (40 60 x min). Tiempo inspiratorio de 0.35 0.4seg. y adecuado tiempo espiratorio para prevenir atrapamiento areo (Relacin I/E = 1/1.5 2). c. En caso de fracaso de la ventilacin mecnica convencional, se utilizar Ventilacin de alta frecuencia. Si existen signos de hipertensin pulmonar deber utilizarse Oxido Ntrico inhalado. d. La administracin de Surfactante en RN con SAM severo, disminuye el nmero de pacientes tratados con ECMO (oxigenacin con membrana extracorprea), pero no disminuye la incidencia de complicaciones ni tampoco afecta la mortalidad, razones por las cuales no se recomienda su uso rutinario en esta patologa. e. No hay evidencia que actualmente apoye el uso de corticoides como terapia coadyuvante considerando el rol patognico de la inflamacin

IX. Complicaciones agudas: 1. Escape areo: Ocurre en aproximadamente el 10 a 20% de los casos de SAM, siendo ms frecuente en aquellos RN conectados a VM. Por lo tanto deber tenerse especial vigilancia (clnica y radiolgica) en estos casos y tener disponible en forma oportuna un equipo de drenaje pleural.

2. Hipertensin pulmonar: Si hipoxemia es moderada a severa debe realizarse ecocardiografa tanto para hacer diagnstico y determinar en que grado el Shunt de derecha a izquierda contribuye a la hipoxemia, como para descartar cardiopata estructural.