Sangrado de tubo digestivo bajo: abordaje endoscópico

Diagnóstico diferencial y abordaje del paciente con Sangrado de Tubo Digestivo

Bajo

Dr. Miguel A. Herrera S. R1EG

Sangrado de tubo digestivo bajo

• 20 a 30% de los px con sangrado de TD.

• Incidencia anual del 0.03% .

• Edad promedio de presentación es 63-77 años.

• Pacientes con > niveles de Hb, < riesgo de desarrollar choque hipovolémico o requerir transfusión de PG.

• Mortalidad del 2 a 4% (Asociado a comorbilidades o infecciones).

• Estados Unidos– 35.7 casos por 100 000 adultos son hospitalizados al año.– >10 casos por año por gastroenterólogo.

Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009)GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 79, No. 6 : 2014

Sangrado de tubo digestivo bajo

• Pérdida anormal de sangre más allá del ligamento de Treitz (def. antigua).

• Sangrado que ocurre después de la válvula ileocecal (actual).

• Agudo <3 días, inestabilidad hemodinámica, anemia y/o requerir transfusión.

• Sangrado crónico es la pérdida de sangre por el recto por varios días o por periodos intermitentes.

• Sangre oculta en heces, melena intermitente, heces color granate, o escasa cantidad de sangre rojo brillante por el recto

• Cede espontáneamente con mayor frecuencia (80–85%)Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009)

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 79, No. 6 : 2014

Etiología

• Sagrado diverticular (20-65%).

• Colitis isquémica.

• Angioectasias (7.5%).

• Neoplasia colo-rectal (17%).

• Sangrado postpolipectomía (0.3-6.1%).

• EII (19%).

• Colopatía por AINES.

• Ulcera rectal (5.2%)

• Hemorroides, varices (24-64%.

• Lesión de Dieulafoy.Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009)GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 79, No. 6 : 2014

Volume 81, No. 5S : 2015 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY AB369

Etiología

European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2013, Vol 25 No 1

Sangrado Diverticular

• Divertículos presentes >30% en +50ª y 60% +80ª.

• Representa 20-65% de STDB agudo.

• CS: 3 a 15%.

• Riesgo incrementando: AINES.

• Sangrado severo: HAS y Anticoagulación.



• Hematoquezia aguda, indolora.

• Trauma en vasos en domo o cuello.

• 60% sangrado en CI.

• Cede espontáneamente en un 75-80%.

• Recurrencia en un 25 a 40% dentro de 4 años Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009)



Dx por Angiografía + común CD (50-90%)

DX por colonoscopia + común CI (50-60%)



• Epinefrina/Térmico: re-sangrado <30 días entre 0-38%.

• Clips: no riesgo de re-sangrado temprano, riesgo de re-sangrado tardío 18- 22%, ocurriendo en lugares diferentes.


Enfermedad Anorrectal

• Causa más común de sangrado <40 años.

• Hemorroides:– Llegan a presentarse hasta

un 75% (hallazgo incidental).– Sangrado agudo 2-10%.– Pacientes con hematoquezia:

24-64.4% EAR.

• Fisuras anales: sangrado profuso raro, dolorosas.


Colitis isquémica

• Edad avanzada.• Patología cardiovascular oclusiva, etiología desconocida en 1-19%.• El sangrado ocurre por lesión por repercusión.• Isquemia no oclusiva: ángulo esplénico y unión recto-sigmoidea.

Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009)Volume 79, No. 6 : 2014 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY

Dolor abdominal leve y abruptoHematoquezia o diarrea sanguinolenta

en las primeras 24 h.

Sigmoides 20.8%. Descendente-sigmoides 9.9%.

Transverso-sigmoides 4.2%.Pancolitis 7.3%.

Temprana: Hemorragia submucosa, nodularidad de la mucosa o mucosa no edematosa pálida.

Tardía: Mucosa eritematosa, patrón vascular escondido,

úlceras.

Distribución por segmentos, úlcera

lineal o longitudinal en el borde anti-

mesentérico.

Ulcera Rectal Solitaria

• Incidencia 1-3 : 100.000 habitantes.

• Edad: 10 a 83 años (20-35 años), >sexo femenino.

• >90% prolapso rectal de grado variable.

• > rectorragia (60%), salida de moco por el recto (18%) y dolor.

• 55% estreñimiento crónico.

• 20% se presentan con diarrea.

• 25% pueden llegar a ser asintomáticos.Rev. esp. enferm. dig. v.99 n.11 Madrid nov. 2007

Ulcera rectal Solitaria

• Colonoscopía: - Úlcera pequeña 57%.- 0.5-5 cm.- Superficial.- Rodeada de un halo eritematoso.- Fondo suele ser blanquecino, gris o

amarillento.

• 25% lesiones polipoides.

• 18% "parches" de mucosa hiperémica.

Rev. esp. enferm. dig. v.99 n.11 Madrid nov. 2007

Ulcera rectal Solitaria

• Cara anterior o antero-lateral del recto.

• Entre los 5 y los 10 cm del margen anal.

• Centrada sobre un pliegue rectal.

• 30% las lesiones son múltiples con afección a sigmoides y colon descendente.

• Tratamiento conservador y dieta.

Rev. esp. enferm. dig. v.99 n.11 Madrid nov. 2007

Angioectasias

• 30% sangrado agudo.

• 1-2% asintomáticos durante colonoscopía.

• 40-50% presentan con hematoquezia.

• Incidencia > edad, 2/3 en >70ª.

• Cambios degenerativos crónicos de obstrucción parcial intermitente en los vasos de la submucosa.

Lesiones planas, tipo helechoVasos sanguíneos estáticos que radian del

vaso central nutricio de 2–>10 mmMucosa aledaña pálida


Angioectasias

• FR para sangrado: edad avanzada, comorbilidades, múltiples angiectasias, consumo de anticoagulantes o antiagregantes.

• Presentación: sangre oculta en heces, melena, hematoquezia sin dolor.

• Sensibilidad colonoscopía > 80% _ Ciego y colon ascendente (54%)– Sigmoides (18%) – Recto (14%)


Angioectasias

Tratamiento:

• Sondas térmicas de contacto.

• Coagulación con Argón Plasma.

• Malformaciones vasculares grandes deben ser coaguladas primero en periferia y después en el centro (oblitera vasos nutrientes).


Neoplasias

• Cambios intestinales y pérdida de peso.

• 17% en px con STDB y se presenta como sangre oculta.

• Erosiones ulcerosas, tumor avanzado.

• Causa más frecuente de anemia ferropénica.

• Exacerbado por AINES.


Neoplasias

• Tumores en CD se presentan como sangre oculta en heces y deficiencia de hierro.

• Tumores en CI se presenta como hematoquezia.

• Pólipos colónicos > de 1cm: 5–11%.


Sangrado postpolipectomía

• Complicación más frecuente : 0.3- 6.1%. • Temprano/ Tardío.• Incidencia de 8.7:1000 procedimientos.

– Tamaño del pólipo > 10 mm (1%), 20 mm (6.5%).– Modo de corte del equipo (coagulación pura ).– Pólipo cortado inadvertidamente con asa fría.– Morfología del pólipo (pedunculado o lateral).– Comorbilidad (cardiovascular /renal).– Preparación intestinal.– Edad: >65 años.– Experiencia del endoscopista.– Sangrado leve inmediatamente durante la polipectomía.

Clin Endosc 2012;45:282-284 Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009)


Sangrado postpolipectomía

• Temprano (1.5 a 2.8%)– Masivo. – Inmediatamente posterior al

procedimiento.– Inadecuada hemostasia al

tallo del vaso.

• Tratamiento– Relazar-Presión.– Ligadura, termo coagulación

con o sin epinefrina y hemoclips.

• Tardío (hasta 28-30 días)– Caída de la escara en el sitio de

polipectomía.– Auto limitado.

• Tratamiento – De soporte (>70%) .– Ligar con asa el tallo.– Ligadura con bandas.– Inyección de adrenalina +

terapia térmica.– Clip. Clin Endosc 2012;45:282-284


Colopatía por AINES

• Incrementa riesgo de STDB incluyendo en enfermedad diverticular.

• 86% pacientes con STDB.

• Úlceras bruscamente demarcadas.

• Estenosis diafragmáticas (patognomónico):– Ileon terminal y colon derecho.– Múltiples.– Mucosa intermedia normal. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009)


Proctopatía por radiación

• 4 a 13% STDB.

• Pérdidas de sangre recurrente.

• Radiación: Endarteritis obliterante => Neovascularización => Múltiples telangiectasias en el recto.

• Coagular telangiectasias sangrantes.

• Múltiples sesiones.

• Argón plasma.

• Electrocauterio bipolar, sondas térmicas GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 79, No. 6 : 2014

Várices

• HP + STDB: 43 a 78%.

• Color gris-azulado, puede confundirse con pliegues de la mucosa.

• 18% sangrado severo.

• Tratamiento– Ligadura, – Escleroterapia e – Inyección intravariceal de

cianocrilato– TIPS

Takahiro Sato, (2011). Diagnosis and Endoscopic Treatments of Rectal Varices, Endoscopic Procedures in Colon and Rectum, Prof. Jose Ribeiro Da Rocha (Ed.), ISBN: 978-953-307- 677-5, InTech,

Otros

• 2.6% de px con VIH => SIDA + trombocitopenia mortalidad 28%.

• Frecuente en infección por oportunistas.

• STDA presente en 11 a 15%.

• EEI: 1.2 a 6% Crohn, 0.1 a 4.2% colitis ulcerativa (hospitalizaciones por sangrado), sangrado se auto limita en + 50%, recurrencia en 35%.


Dieulafoy

• Arteria:- Calibre persistente.- Expuesta.- Trayecto aberrante.- No sigue las ramificaciones

habituales.- Desvaneciéndose hasta llegar a

una microvasculatura capilar.

• Inyección de agentes esclerosantes, termocoagulación, AP, hemoclips, ligadura (más efectivos que inyección).

ENDOSCOPIA Vol. 22. Núm. 04. Octubre - Diciembre 2010.

Manejo

Algoritmos de manejo


Manejo

• La mayoría de los pacientes con sangrado crónico pueden ser manejados de forma electiva.

• Estabilizar hemodinámicamente.

• Sangrado severo + PG + comorbilidades: UTI.

• Antecedentes.


Severidad

• FC >100/minuto.

• PA sistólica <115 mmHg.

• Síncope.

• Exploración abdominal no dolorosa.

• Sangrado rectal (primeras 4h).

• Comorbilidades.

• Uso de Aspirina.

• Hto inicial <35%.

• Sangre franca al tacto.

• Son signos de STDB SEVERO.


Manejo

• EGD de emergencia en pacientes con HS e inestabilidad hemodinámica seguido de colonoscopía.

• Paciente estable: colonoscopía primero y después EGD (si la primera es negativa).

• Efectividad Dx de colonoscopía: 45-100%.

• Significativamente mas alta que radiología y angiografía.


Manejo

• Colonoscopía de urgencia: primeras 8 a 24 h.

• Aumenta la efectividad Dx y tratamiento.

• Terapia endoscópica se realiza en un 10 a 40% de los pacientes que se someten a endoscopía temprana.

• Hemostasia inmediata en 50 a 100% de los pacientes.


Manejo

• La terapia endoscópica es exitosa en:

• 29% en las primeras 12 h.

• 13% entre las 12 y 24 h.

• 4% entre las 24 y 48 h.

• 0% si se realiza después de las 48 h.


Tratamiento Endoscópico para sangrado agudo

Preparación

• Soluciones a base de polietilenglicol (oral o en SNG) 1L cada 30 a 45 minutos (evacuación sin materia fecal).

• Colonoscopía se realiza 1 a 2 h posterior debe ser completa hasta íleon terminal.

• La re-acumulación de sangre en el colon después de la preparación ayuda a identificar el sitio.


Compresión.

Termo coagulación.

Inyección de Epinefrina.

Clips y Ligadura endoscópica.

Argón Plasma.


Tratamiento no endoscópico

• Angiografía de arteria mesentérica.

• Embolización súper selectiva.

• Éxito del 85% en sangrado diverticular y 50% en sangrado por otras causas.

• Re-sangrado en 22%.

• Riesgos: nefrotoxicidad, infarto intestinal, hematomas (17%).


Cirugía

• Sangrado persistente o refractario.

• Hipotensión y choque que no responde.

• Sangrado persistente.

• Necesidad de más de 6 PG.

• Aumento de la mortalidad a mayor segmento de resección.


Manejo dirigido

Diagnosis and Management of Lower Gastrointestinal Bleeding: Etiologies, Medscape 2010

Sangrado de tubo digestivo bajo: abordaje endoscópico

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