Hemorragia Uterina Funcional

SANGRAMENTO UTERINOANORMAL Sandra de Morais Pereira MS/ UFRJ/ UNIFESOSangramento Uterino Anormal um sintoma e no um diagnstico. O padro individual de sangramento o que define normalidade ou anormalidade.

Relevncia Clnica: Responde por mais de 1/3 das consultasambulatoriais;Maior prevalncia nos extremos da vida reprodutiva.O estabelecimento de sua causa especfica que orienta a conduta teraputica.

2Padro menstrual:

Ciclo menstrual 21 a 35 dias; Fluxo Menstrual 2 a 6 dias; Perda sangunea 20 a 60 ml.

(Tratado de Ginecologia- Berek& Novak-2008

)Ciclo absolutamente normal. Nesta figura, pode-se visualizar a dinmica do ciclo menstrual e observar o sangramento menstrual aps a queda dos nveis de de E e P. Podemos ter em mente, que este o mesmo mecanismo que ocorre quando h interrupo do uso dos ACO ou da Terapia de reposio hormonal.3 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

4Menorragia: Intervalos regulares, com durao prolongada e fluxo excessivo

Metrorragia: Intervalos irregulares, com durao prolongada e fluxo normal

Menometrorragia: Irregulares, com durao prolongada e fluxo excessivo

Hipermenorria: Intervalos regulares, durao normal e fluxo excessivo

Tratado de Ginecologia- Berek& Novak-2008Padro Anormal de Sangramento

373 mulheres com fluxo intenso2432 mulheres com fluxo normalPerda de 3,6 semanas de trabalho/ano1.692,00 dlares/ano

ETIOLOGIA

Orgnico inclui gravidez e condies correlatas, doenas sistmicas, doenas plvicas, traumas e uso de medicamentos.Disfuncional -

8Sangramento Uterino DisfuncionalCONCEITO: Sangramento de origem uterina, na ausncia de:

gestao, doena plvica ou sistmica,

atribuda s alteraes nos mecanismos endocrinolgicos que controlam a menstruao.

Necessrio afastar todas as outras causas.

European Society for Human Reproduction and Embriology Sangramento diferente do habitual h alterao no volume, durao ou intervalo do fluxo menstrual

NENHUMA CAUSA ORGNICAIDENTIFICADA!!!Sangramento diferente do habitual h alterao no volume, durao ou intervalo do fluxo menstrual

NENHUMA CAUSA ORGNICAIDENTIFICADA!!!

DIAGNSTICO DE EXCLUSO!

DIAGNSTICO DE EXCLUSO!

9Diagnstico diferencialNa adolescncia: Anovulao;Anormalidades hematolgicas;Gravidez;Hormnios exgenos;Infeco;Endocrinopatias;Causas anatmicas; traumas, violncia sexual.

Diagnstico diferencialNo Menacme:Gravidez;Anovulao;Anormalidades hematolgicas;Plipos, leiomiomas e adenomiose;Hormnios exgenos;Infeco;Neoplasias.

Diagnstico diferencialNa Perimenopausa:Estrognios exgenos;Endometrite atrfica/vaginite atrfica;Plipos, leiomiomas e adenomiose;Hiperplasia endometrial;Neoplasias;Traumas.

SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL um diagnstico de Excluso13Fisiopatologia

Ao hormonal irregular sobre o endomtrioOvulatrio( menacme): durante a ovulao, polimenorria, descamao irregular do endomtrio, pr-menstrual.Anovulatrio : na adolescente, por imaturidade do eixo H-H-Onveis de FSH insuficientesProduo deficiente de estradiolNo ocorre o pico de LH

Mais comum aps a menarca e na pr-menopausaTodas as causas orgnicas j foram afastadas

14Resposta Endometrial Nos ciclos anovulatrios o sangramento superficial, na camada compacta do endomtrio, por deprivao estrognica. A ao proliferativa dos estrognios, endgenos ou exgenos, reepiteliza o endomtrio e interrompe o sangramentoNos ciclos ovulatrios a descamao da camada funcional universal, ordenada15SUDAnovulatrio - Extremos da vida Reprodutiva(80% -85%) MENARCA imaturidade do eixo hipotlamo hipfise ovrio CLIMATRIO falncia progressiva da funo ovariana

GERALMENTE NO ASSOCIADO ASINTOMAS DE TPM, RETENOHDRICAOUDISMENORRIA16SUDManifestaes Clnicas:

Sangramento de durao superior a 7 dias;Perda superior a 80ml/ciclo;Intervalo< 21 ou> 45 dias;Sangramento durante a relao sexual (sinusiorragia) ou intermenstrual.

ouimpressosubjetivade perdaaumentadade sangue(maisde 6 absorventescheiospordia).

17DIAGNSTICO DOCUMENTAR A PRESENA OU AUSNCIA DE OVULAO(CTB, DOSAGEM DE P4, USG)

ANAMNESE EXAME FSICOGoodmanA, Barbieri R, FalkS. UpTo Date, 2009Anamnese

Caracterizar o sangramento menstrual: Histria Menstrual Intervalo, Volume , Durao

Histria familiar (coagulopatias)Atividade sexual;Uso de medicamentos;Doenas Associadas;

Ateno nos casos de hipermenorria/ menorragia que requerem hemotransfuso

19Exame fsicoAvaliar peso e estatura;Sinais vitais, inclusive posio ortosttica;Palpao da glndula tireide;Sinais de hiperandrogenismo;Pesquisa de galactorria;Examinar a pele;Palpaoabdominal.obesidade Sinaisde hiperandrogenismo: hirsutismo, acne, alopcia.Acantose nigrans, equimoses, petquias(coagulopatias)20Exame fsicoExame da genitliaAvaliar sangramento oriundo da vulva, nus, colo, uretra;

Toque Bimanual:tero - volume, superfcie, mobilidade, dor. SUDNa maioria dos casos de SUD anovulatrio, anamnese (histria menstrual) e exame fsico minuciosos permitem iniciar tratamento antes de se solicitar exames complementares.

Speroff, 2005SUDHemograma CompletoCoagulograma ColpocitologiaUltrassonografia plvico ou transvaginalHisteroscopia com bipsia (ESHRE fatores de risco)TSH / ProlactinaBeta HCGPF Renal e HepticaHematcrito/ Plaquetas) (PTT / TAP / fator VIII ...)

23SUDAFASTAR:ADOLESCNCIA - DOENA HEMATOLGICAMENACME GRAVIDEZ TPICA E ECTPICAPERIMENOPAUSA CNCER DE ENDOMTRIORASTREAMENTO DE COAGULOPATIASSangramento menstrual intenso desde a menarca;

2. Sintomas:Hemorragia ps-partoSangramento operatrio ou associado a procedimentos odontolgicos

3. Dois ou mais dos seguintes sintomas:Equimoses (1 a 2/ ms);Epistaxe (1 a 2/ms);Gengivorragia frequente;Histria familiar de sintomas hemorrgicos.Munro MG, Critchley HOD and Fraser IS. Fertility and Sterility 2011; 95(7): 2204-08 Giordano - 3SUD PRESUMIDOFatores de risco para carcinoma de endomtrio: anovulao crnica, obesidade, nuliparidade, idade maior que 35 anos, diabetes mellitus, uso de TamoxifenoNOSIMBaixo risco para carcinoma de endomtrioAlto risco para carcioma de endomtrioTratamento ClnicoPersistncia do sangramentoParada do sangramentoInvestigao endometrialObservarInvestigao endometrial DiAGNSTICOUSG - TVAvaliao da cavidade uterina:

Abortamentos;Gestao molar;Gravidez em curso;Hiperplasia endometrial;Plipos;Miomas.

27HisteroscopiaPermite viso direta da cavidade Bipsia sob viso; Permite o planejamento teraputico mais exato e discusso com a paciente;Padro-ouro na avaliao do canal cervical e cavidade uterina;O exame pode ser gravado para rexame posterior.

RNMAlto custoMenor dependncia do examinadorDefinioProgramao cirrgicaAcurcia

TRATAMENTOTratamentoSINTOMASCAUSA ETIOLGICAAVALIAR RISCO/BENEFCIOSINTOMA: CONTROLE DO SANGRAMENTO AGUDOPREVENO DE RECORRNCIASPROTEO ENDOMETRIAL DAS HIPERPLASIAS31TratamentoANTI-INFLAMATRIOS NO HORMONAISReduz o sangramento por inibir a produo de prostaglandinas, inibindo a cicloxigenase, enzima responsvel pela converso do cido araquidnico em prostaglandinas.

cido Mefenmico 500mg Ibuprofeno 400mg Piroxican 20mg Diclofenaco 50mg

OBS:Mulherescommenorragia,sempatologiaorgnicaidentificadaPodem ser utilizados os inibidores da cicloxigenase 1 e 2, reduzem o sangramento cerca de 50%

32TratamentoAGENTE ANTIFIBRINOLTICOBloqueia enzimas no endomtrio que causam fibrinlise menorragia em 4 a 5 dias

cido Tranexmico(1g/dia)

Lethaby, A etal. TheCochraneLibrary, 2008. diascido Tranexmico 250mgcido Tranexmico 500mg 12 comprimidos4 comp 6/6h12 comprimidos2 comp33TratamentoPROGESTERONAInterrompe o efeito proliferativo do estrognio sobre o endomtrio, tornando-o secretor;Diminui o nmero de mitoses e sntese de DNA;Utilizar nas pacientes anovulatrias com ciclos irregulares (10 a 14 dias); Suspenso do medicamento 3 a 4 dias ocorre menstruao.No promove reepitelizao do epitlio nem, consequentemente, a interrupo do sangramentoCOMUNICAR PACIENTE Aps 10 a 14 dias SUSPENSO DO MEDICAMENTO 3 a 4 dias aps = CURETAGEMFARMACOLGICA (MENSTRUAOPROGESTAGENIOTERAPIAoAcetato de medroxiprogesterona de depsito 150mg NO DEVE SER UTILIZADO NO CONTROLE AGUDO DO SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL34TratamentoESTROGENIOTERAPIAEndomtrio hipotrfico / fino / frgilFormao cogulos nos capilares endometriais da camada basalRisco de tromboembolismo

evitar na histria pregressa de TVP35TRATAMENTOASSOCIAO E + P ou PLULA COMBINADATratamento de manuteno / Preveno recorrnciasEmergncia Contracepo

Parada do sangramento em 24 48h

SIU de ProgestoronaLevonorgestrel- 20 mcgdiariamenteo 75% menorragia

Tratamento HormonalAdolescnciaPara interromper o sangramentoPlulas combinadasEstrognios conjugadosPara manuteno/ preveno de novos episdiosProgestognioisolado na 2. FasePlulas combinadasManter o tratamento por 6 meses

TRATAMENTO NA ADOLESCNCIAAspectos Principais do tratamento hormonalSomente estrognio interrompe o sangramentoA resposta depende da dose, mas nunca imediataEsclarecer a paciente fundamental para o sucesso do tratamentoCorrigir a anemiaIntervir cirurgicamente em casos gravesRever o diagnstico se o tratamento no for bem sucedido

Prognstico (Adolescncia)

Bom: a instalao dos ciclos ovulatrios a cura fisiolgica.39TRATAMENTO NA PERIMENOPAUSA Afastar fatores de Risco

Tratamento hormonal ( P ou EP)SIU de progesterona

Ablao de endomtrio casos recorrentes ou refratrios hormonioterapia

Curetagem Uterinarecidiva ou sangramento de monta- HTP

Histerectomia situaes extremas com a prole constituda

Aps Estudo Endometrial:USG VHSC VHSC (invivel para todas aspacientes)

40IMPORTANTEControle do sangramento agudo;Preveno de recorrncias;Proteo endometrial das hiperplasias;Afastar cncer de endomtrio na perimenopausa;Afastar gravidez tpica ou ectpica no menacme;Afastar doena hematolgica na adolescncia.

CONCLUSO

Machado, LV. Hemorragia Uterina Disfuncional. In: Giordano, MG. Ginecologia Endcrina e da Reproduo. 2008

SE ISTO NO OCORRER, PORQUE NO DISFUNCIONAL!

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