SAP Litoral Marzo 2009
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La gestión de casos en el manejo de los pacientes con Insuficiencia Cardíaca:
Experiencia del programa de IC
integrado Mar-SAP Litoral
SAP Litoral
Marzo 2009
Rosa Crespo Ronda
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2Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa
Gestión de casos complejos en Atención Primaria
Institut Català de la Salut
Programa piloto con 8 enfermeras2 en cada Servicio de Atención Primariaen el ámbito de Barcelona ciudad
2006 - 2007
Se incorporan a cada territorio nuevas unidades de atención a la complejidad, que integran enfermeras de enlace y gestoras de casos
20092008
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3Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa
Metodología de trabajo en la GC
Institut Català de la Salut
Planificaciónindividualizada de la atención
Pacto terapéutico
para obtener la
mejor situación de
salud posible
Aplicación de las guías de práctica clínica y
protocolos pactados
Integración de las intervenciones de los
implicados en el proceso
Sistematización de la evaluación
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4Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa
Metodología de trabajo en la GC
Institut Català de la Salut
Planificaciónindividualizada de la atención
Pacto terapéutico
para obtener la
mejor situación de
salud posible
Aplicación de las guías de práctica clínica y
protocolos pactados
Integración de las intervenciones de los
implicados en el proceso
Sistematización de la evaluación
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Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa5
Caso clínico tratado con metodología de
Gestión de casos
Rosa CrespoPrograma Gestión de Casos
Institut Català de la Salut
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Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa
Detección del caso
Coordinación entre Servicio de Cardiología
del Hospital del Mar y EAP Gòtic, por alta
hospitalaria, para dar soporte a tratº
Institut Català de la Salut
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Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa
Revisión del caso: Datos de la HCAP
Institut Català de la Salut
Ingresos y urgencias hospitalariosReagudización de la patología
Mal cumplimiento terapéutico:1998/99 “ha dejado de tomar medicación” 2003 no toma medicación desde 20012005 HTA mal controlada, no toma tratº
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Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa
Diagnósticos médicos
Diabetes mellitus 2 Insuficiencia cardíaca biventricular
Cardiopatía isquémica Insuficiencia venosa crónica: varices Hipertensión pulmonar Hematuria por angiomilipoma Hiperlipidémia HTArterial Síndrome prostático Tumor cutáneo en párpado
> 4 Patologías Crónicas
Institut Català de la Salut
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Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa
Tratamiento farmacológico
Adiro Trangorex Zarator 40 Plavix Seguril Hydrapres Omnic Nitroderm parches > 5 fármacos
Institut Català de la Salut
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Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa
Criterios de inclusión en GC
Edad (81 años) SI
Pluripatología SI
Polimedicación SI
Dependencia funcional SI
2 o más ingresos no planificados en hospital en los últimos 12 meses SI
Vive solo SI
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Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa
Escalas de valoración del paciente
AVD: Barthel 100 Lawton y Brody 7 Examen cognoscitivo: Pfeiffer 2 Índice Riesgo Social 14 Cuestionario Euro-Qol 15
Institut Català de la Salut
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Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa
Valoración de enfermeria
Manifestaciones de dependencia
Dieta poco adecuada.Horario y nutrientes
No tiene balanza para control del peso
Dificultad para conciliar el sueñoTrabajo nocturno: recepción pensión
Dificultad para la movilizaciónDisnea pequeños esfuerzos
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Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa
Aspectos familiares y del entorno
Vive solo en pensión, sin soporte familiar
Trabajo nocturno
Comedor social
Soporte de trabajadora familiar
No dispone de servicio de Teleasistencia
Institut Català de la Salut
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Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa
Diagnósticos de Enfermería
Manejo inefectivo del régimen terapéutico
Características definitorias: Elecciones ineficaces para cumplir los objetivos del tratº
Factores relacionados:Déficit de soporte social Complejidad del régimen terapéutico
Institut Català de la Salut
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15
Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa
NOC conocimiento del
régimen de tratº conducta de
cumplimiento
NIC acuerdos con el
paciente enseñanza
NOC / NIC
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Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa
Plan de intervención consensuado con UBA
Aumentar la adhesión al tratamiento: SPD
Revisión y actualización de prescripción farmacológica.
Activación Sistema Personalizado Dosificación (SPD).
Institut Català de la Salut
Aumentar servicio de soporte de TF:
Acompañamiento a visitas (Hospital, CAP).
Adecuar dieta y seguimiento tratamiento
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Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa
Plan de intervención consensuado con UBA
Aumentar la adhesión al tratamiento: SPD
Revisión y actualización de prescripción farmacológica.
Activación Sistema Personalizado Dosificación (SPD).
Institut Català de la Salut
Aumentar servicio de soporte de TF:
Acompañamiento a visitas (Hospital, CAP).
Adecuar dieta y seguimiento tratamiento
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Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, ProgramaAtenció Primària Barcelona Ciutat
Politmedicación,con indicios de incumplimiento
Propuesta de candidato a SPD
Actualización prescripción con la UBA
Administrativo introduce datos y actualiza entrega recetas
Farmacia: prepara, entrega y hace seguimiento
Entrega de recetas a farmacia cada 2 meses
Institut Català de la Salut
Sistema personalizado dosificación (SPD)
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Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa
Paciente y
cuidador
Equipo de Atención Primaria
Atención especializadaOdonto y Dermatología
Recursos socialesTF, comedor, catering
Farmacias SPD
Recursos comunitarios
Urgencias
Transporte sanitario
Pruebas diagnósticas
Salud mentalFisioterapia
Gestión Patologías Guías
Ayudas técnicas
Enfermera enlace y/o gestora de casos
Recursos utilizados en GC
Hospital del MarH de día, Rehabilitación,
Valoración multidisciplinar,Intervención intrahospitalariaInstituo Catalán de la Salud
Paciente experto
Call-Center
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Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa
Resultados 1
Institut Català de la Salut
Cumplimiento de visitas a CAP y Hospital Adherencia al tratº y al equipo sanitario Autocontrol y registro diario del peso
Adecuación del patrón del sueño y de la dieta Mejora notable de la movilidad Estabilización de patología y estado de salud Mejora percepción de calidad vida: EuroQol 80
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Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa
Resultados 2
Hospital 2007 2008
Ingresos planta 3 1
Urgencias 11 1
Visitas H Día 22 8
Institut Català de la Salut
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Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa
Diagnóstico de enfermería final
Manejo efectivo del régimen terapéutico
Institut Català de la Salut
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Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa
Gracias!!!!
Institut Català de la Salut