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Sumak Kawsay y salud

Dr. César Hermida Bustos*

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ANTECEDENTES

Los pueblos originarios andinos tienen, en sus culturas ancestrales, una claraconcepción sobre la salud ligada a la calidad de vida como vida en armonía,entre los seres humanos y con la naturaleza, y su equilibrio. Las comunidadeskichwas denominan “Ally Kawsay” al buen vivir en el medio natural, y“Sumak kawsay” al buen vivir con un sentido más integral, con la familia(“sumak ayllu”), la alimentación (“ally mikuy”), el trabajo (en relación con latierra fértil “sumak allpa”), y el dominio de los conocimientos (“runayachay”). El buen vivir se denomina Suma Qamaña o vivir bien en aymara, yÑande Reko, en guaraní.

En el Ecuador el “Sumak kawsay” de la cultura kichwa es el Enker Pujustinde la cultura shuar. Estas y otras concepciones ancestrales, deben conocersey fortalecerse, respetando la construcción de modelos de salud interculturaladecuados que incluyen aquellas de las trece nacionalidades indígenas:Chachi, Épera, Tsáchila, Awa, Siona-Secoya, Cofán, Waorani, Zápara, Shuar,Achuar, Shiwiar, Kichwas (amazónicos y andinos), así como aquellas de lospueblos afroecuatorianos (Diario Hoy, Suplemento 05 10 2008). Desde luegoestos aportes tienen que parangonarse con aquellos de la ciencia y tecnologíaoccidental, para producir una propuesta genuina de la nacionalidad mestizaecuatoriana que respete y aproveche los aportes ancestrales y aquellos críti-camente seleccionados de occidente, los cuales tienen ciertamente valoresde uso, pero también valores de cambio que sirven a la acumulacióncapitalista como mercancías, cuyo interés las comunidades ancestrales quierenevitar, constuyendo un paradigma diferente.

En los últimos años se ha explicitado en varios países el pensamientoancestral indígena referido al concepto de “Buen vivir” o “Vivir bien”. Setrata de la expresión de la armonía entre los seres humanos y el equilibrioentre éstos y la naturaleza, pero lejos de la sociedad consumista de mercado.Estos planteamientos, que tanto en Bolivia como en el Ecuador se hanincluido en las nuevas constituciones, exigen la construcción colectiva, desdeel propio concepto hasta el de sus políticas y sistemas, a fin de que se “ope-racionalicen” en la estructura misma de sus sistemas y servicios de salud.

En el Preámbulo de la nueva Constitución de la República del Ecuador(Constitución 2008), puede leerse que: “Nosotras y nosotros, el pueblosoberano del Ecuador, Reconociendo nuestras raíces milenarias, forjadas

*Facultad de Ciencias Médi-cas, Universidad de Cuenca.

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por mujeres y hombres de distintos pueblos, Ce-lebrando a la naturaleza, la Pacha Mama, de laque somos parte y que es vital para nuestra exis-tencia, Invocando el nombre de Dios y recono-ciendo nuestras diversas formas de religiosidad yespiritualidad, Apelando a la sabiduría de todaslas culturas que nos enriquecen como sociedad,Como herederos de las luchas sociales de libera-ción frente a todas las formas de dominación ycolonialismo, y con un profundo compromiso conel presente y el futuro, Decidimos construir Unanueva forma de convivencia ciudadana, en diver-sidad y armonía con la naturaleza, para alcanzarel buen vivir, el Sumak Kawsay; Una sociedad querespeta, en todas sus dimensiones, la dignidad delas personas y las colectividades; Un país demo-crático, comprometido con la integración latinoa-mericana -sueño de Bolívar y de Alfaro-, la paz, lasolidaridad con todos los pueblos de la tierra; y,En ejercicio de nuestra soberanía, en CiudadAlfaro, Montecristi, nos damos la presente Cons-titución de la República del Ecuador”.

En el Título VII, Régimen del Buen Vivir, Capí-tulo primero, Inclusión y equidad, Secciónsegunda, Salud, Art. 363, se señala que elEstado será responsable de “4. Garantizar lasprácticas de salud ancestral y alternativa medianteel reconocimiento, respeto y promoción del usode sus conocimientos, medicinas e instrumentos”.Y en el Art. 385: “El sistema nacional deciencia, tecnología, innovación y saberes an-cestrales, en el marco del respeto al ambiente, lanaturaleza, la vida, las culturas y la soberaníatendrá como finalidad: Generar, adaptar y difundirconocimientos científicos y tecnológicos. Recuperar,fortalecer y potenciar los saberes ancestrales. Des-arrollar tecnologías e innovaciones que impulsenla producción nacional, eleven la eficiencia y pro-ductividad, mejoren la calidad de vida y contribuyana la realización del buen vivir”. En el Art. 386: “Elsistema comprenderá programas, políticas, recursose incorporará las instituciones del Estado, univer-sidades… e institutos de investigación…”.

En el Plan Nacional para el Buen Vivir 2009-2013, objetivo 1, política 1-13 se establece “Impulsary apoyar el acceso al desarrollo y la difusión de co-nocimientos, saberes ancestrales, innovación, cienciay tecnología”, y en el objetivo 2, política 2-5: “Pro-mover la investigación científica, la innovación y elacceso a tecnologías para propiciar procesos soste-nibles de desarrollo”. El objetivo 3: “Mejorar la ca-lidad y condiciones de vida de la población”, esta-blece las políticas y metas correspondientes.

NECESIDADES HUMANAS EN LACULTURA ANCESTRAL DEL BUENVIVIR

Las necesidades humanas, entendidas como objetivasindividuales –nutrición, sexualidad y trabajo- queperfilan los estilos de vida singulares, subjetivasgrupales -vida afectiva, identidad, libertad, protec-ción, creación, recreación- que perfilan los modosde vida de la cultura, y, finalmente, aquellas deno-minadas mixtas que se refieren a la calidad de vidasocial garantizada por el Estado como garante dederechos mediante los servicios generales –agua,electricidad, teléfonos, vías- y servicios sociales –salud, educación, vivienda, bienestar social- ycuidado del ambiente, pueden permitirnos clarificarel concepto del Sumak Kawsay o buen vivir.

En las culturas ancestrales las necesidades humanas,y su satisfacción, tienen peculiaridades propias: elalimento, por ejemplo, es un producto colectivode la madre tierra, la cual, como naturaleza, debetener equilibrio y armonía con la sociedad, poreso se la debe cuidar, conocer sus secretos, su re-lación con los solsticios, los efectos del sol y laluna, las épocas y características de las lluvias, losvientos, cuándo colocar las semillas que fecundeny se fertilicen. Es la Pacha Mama la que generalos productos, con la influencia del sol, por esohay que celebrar la cosecha. La “Cruz Cuadrada”,que indica los puntos cardinales de la relacióncon el sol, que incluye los solsticios de septiembrepara las siembras tempranas en el Inti Raymi, oen diciembre, o en marzo con las celebracionesdel carnaval, o en junio con las cosechas que sefestejan con ritos de saludo al sol por los productosrecogidos, guardados, procesados, repartidos, pre-parados, mediante actividades grupales alegres yplacenteras, con música y risas, con mingas soli-darias. Todos saben sobre la preparación de losalimentos, rituales y cotidianos, dosis, aliños, pro-piedades, las carnes, las verduras frescas, las frutasdisponibles. La comida del alimento es actividadcolectiva, en la “pamba mesa”, en donde cadauno pone lo que tiene, de acuerdo a sus capaci-dades, pero se alimenta de acuerdo a sus necesi-dades. Se almacenan los productos para el restodel año o para períodos difíciles.

Sobre la sexualidad de las culturas ancestrales lacultura occidental conoce poco. Los aborígenes,por ejemplo, tenían varias mujeres e hijos, pero ala llegada de los españoles sólo una debía ser lalegítima y por ende los hijos de las otras se consi-derarían ilegítimos. Por influencia de la religión,

para los españoles, y luego para los criollos y mes-tizos, la sexualidad tuvo características de pecadocomo apetencias nocivas “de la carne”, cuyas in-fracciones llevarían a la condenación eterna.

Lo que sí conoció muy bien la civilización occidental,fue las relaciones de producción y consumo, puesla fuerza de trabajo aborigen fue utilizada y ex-plotada por los españoles y criollos, para quienesel trabajo manual era considerado poco digno.Más allá de la explotación individual del trabajo,incluso las acciones colectivas de “presta manos”y “mingas” se mantuvieron como ejemplo de so-lidaridad y fuerza grupal, aprovechándose de ellasdurante cinco siglos.

Los grupos subyugados, básicamente indígenas ycrecientemente mestizos, conocieron, a partir dela colonia, un Estado explotador e inmisericordeen manos de blancos económicamente poderosos.Los grupos no subyugados, acaso por distantes,como los de la Amazonía, se mantuvieron prácti-camente sin el Estado de la corona, y sin el de larepública.

La categoría necesidades humanas puede entoncesservir para asimilar la categoría buen vivir equi-parándola con la de calidad de vida, entendidaésta como satisfacción de las necesidades hu-manas.

En el Estado ecuatoriano, escenario de intereses yluchas de clases sociales, diferencias étnicas y degénero, se llega finalmente a establecer la Consti-tución del 2008 como fruto de una gran movilizaciónsocial. La misma plantea nuevos derechos comolos del agua, que no podrá ser privatizada, y la so-beranía alimentaria -que va más allá de la seguridadalimentaria referida a los aspectos cuantitativosde la misma-, y los derechos de la naturaleza. Deacuerdo a la propuesta, la nueva Constituciónlleva al concepto de calidad de vida para el planogeneral – social, el modo de vida grupal – culturaly el estilo de vida singular – individual-, sustentadoen la satisfacción de las necesidades humanas ob-jetivas, subjetivas y mixtas, como derechos.

Entendida la salud como esencia y manifestacióndel buen vivir, como calidad de vida colectiva, enel plano general social, en donde el Estado y elmercado la definen, y como modo de vida en elplano particular, grupal o cultural, y como estilosde vida en el plano singular o individual, ésta re-queriría un sistema de salud integral para aten-derla. Se trata de un nuevo paradigma de salud,

que supera el tradicional de la concepción biomé-dica de la cultura occidental.

El modelo biomédico occidental progresó nota-blemente en el campo curativo, contribuyendo ala hegemonía del poder “blanco” europeo, y sudominación colonial, y a la cultura expandida alos EUA, Canadá, Australia y otros, y a la subyu-gación sobre los pueblos pobres del mundo. Elmodelo permitió conocer exclusivamente el objetivomundo de las evidencias biológicas. Apenas enlos últimos años se propuso el análisis de las cate-gorías de necesidades humanas subjetivas. El co-nocimiento no es neutro, tiene que ver con elpoder hegemónico occidental, y por lo tanto sehalla a su servicio, en la guerra y en la paz, esepoder desconoce otras opciones, pues asume que

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su ciencia, la esencia de su cultura, es la única. ElEstado y sus instituciones han sido pirámides je-rárquicas, con la autoridad en la cúspide, dispo-niendo y ordenando, mientras abajo estaba lasubyugación y la obediencia. El médico, junto alpoder político y económico, por su prestigio y re-conocimiento, apoyó y fue apoyado siempre porel poder dominante.

Entre las culturas ancestrales y la occidental debenacer la nueva cultura mestiza e intercultural para“nuestra América” como ha planteado Martí y lohan hecho otros como Boaventura de SousaSantos (2008), William Ospina (2009), y RojasMix (2010). Las culturas ancestrales pueden aportarde manera significativa (aunque no todo en ellassea necesariamente virginal y bueno) a un nuevo

modelo en el que la cultura mestiza de nuestraAmérica asimile y produzca una nueva visión ypráctica, de equidad y respeto. El tema de lajusticia y los derechos, de equidad, incluida la deetnia, género, y generacional, es esencial en ella.

Cada cultura tiene su propio lenguaje, más alládel idioma. Dentro de las culturas -mestizas, eu-ropea, indígena-, el lenguaje está asociado alpoder. Igual sucede en salud, en donde el médicose ha atribuido el lenguaje de la verdad, lenguajesobre la enfermedad y la tecnología de sus servicios.No se trata de negar o destruir el poder de la me-dicina occidental con su verdad científica, es decirsus concepciones y servicios, construidas en 500años, ni de su competitividad. Se trata de buscarla resurrección de las concepciones ancestralessobre la salud, que han resistido esos 500 años, yde buscar una complementariedad con el pensa-miento válido de occidente, con el respeto yapoyo de lo ancestral, que ojalá, por sus razoneséticas y su integralidad, se torne hegemónica. Setrata de construir una nueva cultura mestiza de lasalud, propia, efectiva, humana, para que, en unplano de igualdad, las tres culturas aporten.

A partir de 1948, con la definición de salud de laOMS, ya se propone la “triada” del bienestarfísico, mental y social. Lo social constituye un pasomás avanzado, se refiere ahora a las nuevas leyesque le competen, diferentes de las leyes de lafísica y la biología. Aunque las explicaciones socialesse habían originado en el siglo anterior, en ladécada de 1850, en Londres, con la influencia deCarlos Marx (“El Capital”), de Carlos Darwin (“Ori-gen de las Especies”) y de John Snow (Epidemiolo-gía), apenas florecerían, en torno a la salud, unsiglo más tarde. Aquella década ratificó las con-cepciones eurocentristas de la economía, la biologíay la naciente epidemiología tradicional, pasandocincuenta años más tarde la posta a los EUA, queimpondría, con el Informe Flexner, el paradigmade la educación biomédica, propia del modelo ca-pitalista. El problema conceptual para el paradigmade la salud, en Occidente, fue que lo físico o bioló-gico, y a inicios del siglo XX también lo mental, secontinuaría explicando en el marco individual y or-gánico. La determinación social, luego de la inclusióndel tema con la definición de la OMS en 1948,apenas comenzó a estudiarse en la década de los70 en América Latina con la corriente de la medicinasocial liderada por Juan César García. Desde luegofue un salto reconocer que la salud no era sólo laausencia de enfermedad física, sino un bienestarmás integral que incluía lo social, pero no hubo

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una “integración” conceptual. La clínica individualy biológica se ligó al mercado mediante el desarrollotecnológico de equipos y medicamentos, y los mé-dicos continuaron formándose en el currículo dedicho paradigma, mientras lo mental tomó elcamino de lo emocional (el stress, la depresión, elpánico) y el bienestar social se constituyó en unaaspiración política independiente.

Se espera que la interculturalidad, con los aportesancestrales, contribuya a clarificar las relacionesduales cuerpo-subjetividad, y vaya más allá de loindividual, hacia las concepciones culturales y gru-pales, para entender la dualidad campo-ciudad ylas relaciones sociales del Estado con el mercado.Se trata de sacar al alma subjetiva de su contextoreligioso, y hacer que las concepciones de lo“social” no sólo expliquen la causalidad sino per-mitan “tratar” los problemas colectivos, crónicoso emergentes. Desarrollar los poderes subjetivos-objetivos de la mente, individual y colectiva,creando un mundo integral, nuevo y fascinante,por ejemplo corrigiendo las epidemias de adicciónque han fomentando gigantescas ganancias ensu tráfico mercantil, y reutilizar, por ejemplo, lasdrogas sagradas para el beneficio colectivo delbienestar físico, mental y social.

El planteamiento de la OMS de 1948, sobre losocial, resultó progresista, pues más allá de lo bio-lógico-mental, agregaba lo económico-social, lasrelaciones de producción-consumo, las desigualdadesy exclusiones, y, por primera vez, proponía oficial-mente la responsabilidad del Estado frente a losderechos, entre los cuales estaba el de la salud. Unnuevo concepto de salud nacía en un nuevo esce-nario de derechos humanos formalmente recono-cidos, pero en un Occidente todavía con poderespolíticos y económicos dominantes. Ahora apareceun nuevo escenario, en el cual puede renacer unnuevo concepto integrador de salud y sus servicios,en el seno de la interculturalidad, de la que AméricaLatina es, evidentemente, muy rica.

La práctica de la medicina ancestral fue difícil apartir de la Colonia y la República porque estabaprohibido por el pensamiento hegemónico religioso,que lo tachaba de brujería. Fernández (2004,Pág. 132), señala cómo, aún en pueblos mexicanosde finales del siglo XX, había el riesgo del ejercicioancestral de carácter inquisitorial, que podía llevarincluso a “la muerte por lapidación comunitaria”,por acusación de hechicería. Como sucedía milaños antes en Londres, recordando la novela ElMédico de Noah Gordon.

La ciencia occidental utilizó las plantas, otras sus-tancias y procedimientos, como medicación válida,igual que el modelo ancestral recurre a los cono-cimientos y tecnologías occidentales. Las dos ver-tientes pueden aportar con sus concepciones vá-lidas, dejando de lado cierta basura de charlatanería,presente siempre en la una y en la otra.

PROPUESTAS ANCESTRALES

En la Declaración de Quito de la reunión intercultural“Reconstrucción del Sumak Kawsay”, en 2009,se expuso que: “Ratificando que la salud es underecho y deber individual y colectivo del ser hu-mano en el ámbito social, cultural y espiritual, yreconociendo a las formaciones socioculturalescomplejas de los países de la Subregión Andina,signadas históricamente por profundas inequidadesy exclusiones que muestran graves asimetrías declase, de género, generacionales y de pertenenciaétnica, de invisibilización de los grupos diversosen particular de los Pueblos Originarios y Afro-descendientes, se tiene la compleja tarea de laconstrucción social e intercultural con identidad,que conlleve a transformaciones de paradigmasen nuestra conciencia como un desafío para todoslos sectores en el proceso de lucha y construcciónsocial y comunitaria de la salud”.

La ex Directora de Salud Intercultural del MSP es-cribió el siguiente mensaje electrónico para elcenso del 28 de noviembre de 2010 en Ecuador:“¿Por qué me identifico como indio?: La preguntaque nos van a realizar en el censo nacional essobre cómo nos autoidentificamos a nivel devalores y de nuestras costumbres, es decir a nivelcultural. No tiene nada que ver con el color de lapiel ni de nuestro fenotipo. La actual crisis sistémicadel mundo occidental y su modo de produccióncapitalista, la matriz modernidad/colonialidad,cuya principal manifestación es la crisis climática,amenaza con destruir todas las formas de vidadel planeta Tierra... es urgente cambiar el mundoy hacerlo desde una perspectiva civilizatoria, esdecir por fuera de la civilización occidental capita-lista. Esto sólo es posible desde otros paradigmas.Paradigmas que se evidencian en las resistenciasterritoriales de los pueblos y comunidades ances-trales, además, territorios que constituyen losprincipales sistemas donde se reproduce la vida(bosques tropicales, glaciares, montañas, páramos,mares, círculo polar...). Aquí son fundamentaleslas propuestas de los Pueblos Originarios, que in-cluyen los conceptos y enfoques sobre Madre

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Tierra o Madre Agua, distintos de 'recursos natu-rales'. La ‘crianza de la vida’: cría a la madretierra, y deja que ella te críe. La unidad entre Na-turaleza-Sociedad-Cultura. Los territorios comototalidad viviente, de unidad entre suelo-subsue-

lo-montañas y fuentes de historia-identidad-orgullo-cosmovisión, lejanos a los de parcela-cha-cra-tierra-mercancía. Soy indio porque creo quela única alternativa para todas las formas de vidaes el Sumak Kawsay, el Buen Vivir".

PARADIGMAS SOBRE LA SALUD Y EL AMBIENTE

Paradigmas: en la historia y filosofía de las cienciaspueden reconocerse cuatro dicotomías: la primeraque separa la razón subjetiva del cuerpo humanobiológico, la segunda el sujeto pensante de la rea-lidad, la tercera la realidad biológica de la social, yla cuarta el todo de las partes. La primera seremonta a la Grecia antigua, cuando “el discursoverdadero estaba ligado al ejercicio del poder, y laverdad residía en lo que hacía el discurso”, comoseñala Olmedo Llorente (2006). Más tarde las su-cesivas religiones monoteístas, judaísmo-cristianis-mo-islamismo, considerarían que Dios proveyó larazón como independiente y adicional al cuerpo.La segunda asume que el investigador es un ob-servador externo de la realidad. Kant sostenía quelos seres humanos no pueden conocer la esenciade la realidad sino sólo sus manifestaciones o fe-nómenos, mientras Hegel creía que sí era posibleconocer tanto la esencia como los fenómenos,pues éstos eran la manifestación de esa esenciaideal. Hasta que Marx, al replantear la propuestade Hegel, aseguró que era la materialidad de lapraxis la que generaba la teoría, y que, entre lasdos, existía una relación dialéctica. La tercera esmás moderna, al plantear Darwin la evolución delas especies revoluciona la biología y lleva, hasta elsiglo pasado a pensar que la realidad social puedeser entendida dentro de las mismas leyes biológicas.La cuarta dicotomía abre la posibilidad de creerque el todo se explica por las partes (inductivismo),y no que el todo explica a ellas (deductivismo). Lascuatro son dicotomías en cuanto las culturas hanseparado los elementos duales, es decir los com-ponentes diversos que en la realidad son comple-mentarios de una unidad. Las relaciones materialesgeneran, a partir del cuerpo biológico, la subjetividaddel pensamiento, las emociones y afectos, la vo-luntad, el sujeto pensante es, entonces, fruto de larealidad y forma parte de ella, las leyes socialessubsumen a las biológicas, del mismo modo queel todo es más que la suma de las partes porqueigualmente las subsume. Entre la razón del investi-gador (sujeto) y la realidad (objeto) el métodocientífico es una mediación (con su lenguaje, sumodo de pensar y transformar). El método, quepuede cambiar y ser rico y dinámico, requiere detécnicas, que se estandarizan. Los paradigmas omodelos surgen de esa mediación. En ese contextose reconocen diversas escuelas o modelos como elPositivismo u Objetivismo en donde lo crucial esel objeto -a conocerse en un solo plano empírico-,Racionalismo, en donde lo crucial es el sujeto -

modo subjetivista-, Pragmatismo, en donde locrucial es la praxis –que puede llevar al Instrumen-talismo y a la Fenomenología que se halla cons-truida por el “yo” y las comunidades de “yos”(Breilh, notas de clase).

Desde mediados del siglo XX se inicia en Francia,con Bachelard, la epistemología moderna (Olmedo2006, Pág. 109). Dominique Lecourt sostiene que“Bachelard negaba a la filosofía el derecho a decirla verdad de las ciencias y asumía el deber de decirla verdad de ‘La Verdad’ de los filósofos”, comoseñala Canguilhem (1970, Pág. IX), quien estudiala noción de “norma”, mientras Foucault (médicoalumno de Canguilhem, como éste lo fue de Ba-chelard) sostiene que “ningún discurso científicose explica por sí mismo, sino que se recrea enmedio de las condiciones de lo que se puedepensar, conocer y decir en un momento históricodeterminado” (Breilh, 2003, Pág. 96), y proponeel análisis de la institucionalidad social, planteandonuevos enfoque como que “la medicina no debeser sólo el ‘corpus’ de las técnicas de la curación ydel saber que éstas requieren; desarrollará tambiénun conocimiento del hombre saludable, es decir,a la vez una experiencia del hombre no enfermo,y una definición del hombre modelo” (Foucault,1966, Pág. 61). Estas propuestas, que cuestionanla teoría de las ciencias, provocan, desde Bachelard,lo que denominan una “ruptura epistemológica”,es decir la necesidad de nuevas teorías, nuevosmodelos de pensamiento. Unos años más tarde,en los Estados Unidos de Norteamérica, ThomasS. Kuhn (1962, Pág. 28) sistematiza el conceptode “paradigma” como un esquema de pensamientoestablecido por los investigadores de la sociedadpara explicar los fenómenos. Kuhn plantea que lahistoria de la ciencia no es gradual y acumulativa,sino puntuada por una serie de “paradigmas”,que él clarifica (en 1947) a partir del pensamientode Aristóteles cuando habla del “movimiento”como “crecimiento”, mientras Galileo y Newtonse referían exclusivamente a un “cambio de posi-ción”. Señala que en las crisis se cambia el para-digma, pasando de la “ciencia normal” a la “cienciaextraordinaria” en la que se desconfía de las reglasde resolución normales, proliferan teorías especu-lativas, e incluso a veces se recurre al análisis filo-sófico. Propone que los paradigmas o modeloscientífico-técnicos, al resultar limitantes en el campometodológico, deben ser rotos y remplazados pornuevos. “Llamo paradigmas a las realizacionescientíficas universalmente reconocidas que, durantecierto tiempo, proporcionan modelos de problemasy soluciones a una comunidad científica. (…) Quizá

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la ciencia no se desarrolla por medio de la acumu-lación de descubrimientos e inventos individuales.(…) Hay insuficiencia de las directrices metodoló-gicas. (…) Los principales puntos de viraje del des-arrollo científico están asociados a los nombres deCopérnico, Newton, Lavoisier y Einstein. (…) Ciencianormal es la investigación reconocida por la co-munidad científica. (…) Pero es difícil hacer que lanaturaleza se ajuste a un paradigma. De ahí quelos enigmas de la ciencia normal sean tan difíciles”(Kuhn, 1995, Págs. 13, 22, 24, 27, 33, 210).Explica que esa crisis de paradigmas constituye laestructura de las revoluciones científicas. El cambiode paradigma o revolución científica es una nueva“matriz disciplinar”, un “mundo diferente”.

Damiani señala (s/f. Págs. 72 y 79), sobre el empi-rismo positivista y el hipotético deductivo, que“el paradigma metodológico empírico analítico,cientista, naturalista, se basa en los postuladosdel realismo, del positivismo (unidad metodológicade la ciencia) de la explicación causal y del empi-rismo (…) Los empiristas mantienen que un enun-ciado teórico adquiere sentido sólo a través delprincipio de verificación; sólo a través del análisisde la sensación, de la experiencia y de la observaciónes posible decidir su verdad o falsedad. (…) Deacuerdo con el supuesto realista… la realidad,que existe con independencia del sujeto investi-gador, es organizada como sistema de regularidadesempíricas, objetivas, observables, medibles, cons-tantes y predecibles. La realidad, tanto naturalcomo social, se expresa de acuerdo a generaliza-ciones empíricas. (…) El modelo empírico analíticode investigación en ciencias sociales descarta lahipótesis metodológica según la cual existen dife-rencias fundamentales entre las denominadasciencias naturales y las ciencias sociales. (…) Hayun método científico único, válido para todas lasciencias fácticas, con independencia de su respectivoobjeto de estudio. Este método es, el hipotéticodeductivo (inductivo progresivo) cuyo objetivo esel descubrimiento de leyes generales hipotéticasy predictivas que subsumen los acontecimientos ylos hechos particulares”.

Pero la ciencia se mueve actualmente en un mundode incertidumbre, lo cual puede ser ejemplificadocon las palabras de Boudon (2001, Vol. 18, No. 3,P 371-378): “Para el círculo de Viena, una buenateoría es…una serie de proposiciones no contro-vertidas. Para Popper…la que en principio podríaser falsada. Para algunos…la que puede ser expre-sada en forma matemática. Para otros, la que usalas técnicas estadísticas más sofisticadas. Y aún

para otros muchos, no existen criterios de cientifi-cidad de las teorías, y los mitos son tan buenoscomo las explicaciones científicas. (…) Necesitamosmayor claridad sobre qué es una teoría científica”.Samaja explica que la base cognitiva (teórica) del“proceso de la ciencia, (es el) ‘marco epistémico’.Este engloba a la noción de paradigma que sustentóT. Kuhn. (…) La Ciencia, como ese sistema de co-nocimiento o creencias que se rige por ciertos cá-nones de validación y apela a ciertos artificios dedescubrimiento, no es totalmente autónoma…está parcialmente abierta a todos los otros sistemascognitivos o culturales en los que los seres humanosprocesan sus diversos tipos de praxis. (…) Ningunoincluye, como objeto de investigación epistemoló-gica, al sujeto viviente e histórico… al sujeto pro-tagónico” (Samaja, s/f, Págs. 140-141).

Categoría determinación: La interpretación dela realidad tiene dos corrientes, la primera lasconcepciones entre el todo y las partes -que re-percuten en el orden social- y la segunda el ordenindividual. ¿Qué es primero, el todo (macro) o laspartes (micro)?: El modelo “estructuralista” proponeque el todo, mientras que el “empírico”, laspartes. El modelo “dialéctico” propone que de-pende, si se trata de la génesis o de la reproducción,pues la génesis empuja mientras la estructura re-produce: el orden genético, productivo, va desdelo micro a lo macro, el orden estructural (repro-ductivo) va de lo macro a lo micro. La incertidumbrese opone a la determinación de lo estructural. Enel pensamiento cartesiano el todo es la suma delas partes. La calidad de vida social, y como con-secuencia el modo de vida grupal y cultural, esestructural, pero el estilo de vida es individual ytiene autonomía relativa. El movimiento individuales simple, en el espacio cotidiano o doméstico. Elmovimiento social es complejo. El todo es másque la suma de las partes. En el Reduccionismo setiende a reducir a lo simple: la salud a la enferme-dad, a lo empírico fenoménico, los determinantesde la salud a los “factores” de la enfermedad, enuna secuencia de reducción que es la “fragmen-tación” (Breilh, Notas de clase). En el reduccionismoeste fenómeno es producido por una causa, ovarias causas o “factores”, y en ese terreno in-ductivista se quiere explicar el todo. La propuestahipotético deductiva sistematiza tres dominios, elsingular individual, el particular o grupal, y elsocial o general. Éste es, en realidad, el determinantede los otros niveles de la realidad, que es naturaly social, como un todo, y que ejerce la determina-ción sobre la realidad particular y singular. Noexisten, por lo tanto, “determinantes sociales”

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independientes y aislados, como factores causantesde carácter múltiple, cuya suma constituya la rea-lidad, como sostiene, por ejemplo, la Comisiónde Determinantes sociales de la OMS (OMS,2005). Enrique Leff señala (Leff 2000, Pág. 9) quela “categoría de totalidad, el predominio universaly determinante del todo por encima de las partes,constituye la esencia del método de Marx, y que(citando a Lukács) el predominio de la categoríade la totalidad es el soporte del principio revolu-cionario en la ciencia”.

Considerando los paradigmas como modelos in-terpretativos más importantes en la determinaciónde la salud y el ambiente, el pensamiento posi-tivista ha querido explicar la salud humana res-tringiéndola exclusivamente al mundo biológicoindividual de la enfermedad, que es el campo dela clínica. Con este paradigma se ha intentado ex-plicar el mundo social a partir de la biología, porejemplo desde los estudios etológicos, con la so-ciobiología, que tuvo presencia a fines del siglopasado. Estas explicaciones, válidas para el mundobiológico y sus leyes, no sirven para las sociedadeshumanas, en donde la determinación radica enlas leyes sociales que se relacionan con aquellas ylas subsumen. Como señalan Lewontin y Kamin(2010, Pág. 11), “la dialéctica no abstrae, demanera independiente, las propiedades de laspartes, sino que ve la asociación de ellas con eltodo, pues de dicha asociación provienen. Laspropiedades de las partes y del todo se codeter-minan unas a otras. Las propiedades de los sereshumanos no existen por sí solas, sino que nacende la vida social, y la naturaleza de esa vida sociales una consecuencia de los seres humanos”.Toledo y González rechazan el determinismo pro-puesto por algunos “ecólogos sociales” que “en-tienden la dinámica de las sociedades con supuestosy metodologías propias de la etología o de la eco-logía de poblaciones… la historia sería natural yla sociobiología su entramado teórico. (…) Se hapropuesto entender la relación entre naturaleza yla sociedad como un proceso co-evolutivo, enque ambas interaccionan a lo largo del tiempo,siendo imposible entender una sin el concurso dela otra. (Se) reconoce un principio esencial: ladoble determinación de ambos mundos… el sis-tema social es una parte más de los sistemas na-turales”. Toledo y González, en su obra El meta-bolismo social: las relaciones entre la sociedady la naturaleza, en El paradigma ecológicoen las ciencias sociales (2005), proponen la ca-tegoría de metabolismo social en la relación so-ciedad-naturaleza, pero puntualizamos que la re-

alidad va más allá de las transformaciones ener-géticas e incluye también los afectos y emocionessubjetivos de la sexualidad y de las relaciones ar-mónicas entre los seres humanos y la naturaleza.La solidaridad humana, en el cuidado de la madretierra y en la perspectiva del buen vivir no consu-mista, puede constituirse en un nuevo paradigmano capitalista.

La revolución agraria de hace siete u ocho milaños, al establecer el modo de vida agrícola y ga-nadero, cambió la producción y el paisaje: losseres humanos iniciaron un metabolismo “social”,al tomar, para el suyo, la energía de los otrosseres vivos. La revolución industrial de hace dos-cientos años profundizó el modo de vida capitalistaobteniendo la energía de todas las fuentes delentorno, físicas y biológicas, transformándolas.Este hecho, que incluye la relación entre la energíaendosomática o doméstica, propia de las sociedadesprecapitalistas, y la exosomática o industrial,muestra la determinación sobre los ambientesfísicos y biológicos en estos tiempos del capitalismo.El capitalismo se inicia antes de la revolución in-dustrial, pues, como dice Marx (El Capital, 1946,Pág. 610), “en Inglaterra, la servidumbre habíadesaparecido ya, de hecho, en los últimos añosdel siglo XIV. En esta época, y más todavía en eltranscurso del siglo XV, la inmensa mayoría de lapoblación se componía de campesinos libres, due-ños de la tierra que trabajaban (los terrenos co-munales, o ‘common’)”. Efectivamente, tambiénacá en la actual América, cuando los peninsularesllegaron en el siglo XVI, ya traían, junto con laambición del oro, el concepto de mercancía comovalor de cambio: un pedazo de terreno o unamina podían valer como un caballo o una casa.Como Funtowicz y Marchi señalan en su CienciaPosnormal (2000, Pág. 57 a 59), “al mismotiempo que Europa conquistaba nuevos mundos,la ciencia moderna conquistaba la naturaleza:ambas conquistas están interrelacionadas”.

A diferencia del paradigma único que proponíaque la enfermedad, como fuerza destructiva delproceso saludable de la vida, se debía exclusiva-mente a causas biológicas (parásitos, bacterias,virus) o a múltiples causas (biológicas, conductuales,sociales), es decir ya no solo factores externossino comportamientos o situaciones que provo-caban la enfermedad, desde el siglo anterior sepropone el enfoque de determinación social: larelación social de los seres humanos con los demásy con la naturaleza, determina lo grupal cultural yfinalmente lo individual, aunque éstos también

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tengan relación con ella. Los determinantes cons-tituyen las expresiones de esa determinación. Yano el modelo de un mundo antropocéntrico conel ser humano “dominando” a la naturaleza -po-niéndola a su servicio-, sino un mundo que protegeal ambiente como parte consustancial de la relaciónsociedad-naturaleza. Se evitarían las falencias delas nuevas tendencias destructivas como la revo-lución verde en la agricultura, que al utilizarnuevos equipos y sustancias, destruye a la postreal propio ser humano y a la naturaleza. Arturo Es-cobar en su libro La invención del tercer mundo(2007, Pág. 45) expresa que “la fe en la ciencia yla tecnología, fortalecida por las nuevas cienciassurgidas del esfuerzo bélico… desempeñó unpapel importante en la justificación del nuevo dis-curso del desarrollo. En 1948… (se) expresó estafe diciendo: ‘… el progreso humano depende deldesarrollo y la aplicación en el mayor grado posiblede la investigación científica… El desarrollo de unpaís depende ante todo de un factor material:primero, el conocimiento, y luego, la explotaciónde todos sus recursos naturales’ ”.

COMPLEJIDAD DE LA SALUD Y EL AMBIENTE

Morin (2010) sostiene que “hasta mediados delsiglo XX la mayoría de las ciencias tenían comomodo de conocimiento la especialización y la abs-tracción, es decir la reducción del conocimientode un todo al de sus partes… su concepto claveera el determinismo… y la aplicación de la lógicamecánica. (…) (El conocimiento) debía ‘construirseen relación con el contexto’. La información, la ci-bernética (con sus mecanismos de retroacción yregulación) y los sistemas (con su organización enla que el todo es más que la suma de las partes)serían las teorías que ofrecerían una vía de accesopara la reforma del pensamiento”. Agrega quelas organizaciones necesitan ser alimentadas conenergía, o sea, necesitan consumir, “disipar”energía para mantenerse. En el caso del serviviente, éste es bastante autónomo para extraerenergía de su entorno, e incluso para extraer in-formaciones e incorporar su organización (a loque Morin llama autoecoorganización). “El para-digma de complejidad puede enunciarse tan sen-cillamente como el de la simplicidad: mientras

este último impone separar y reducir, el paradigmade complejidad preconiza reunir, sin dejar de dis-tinguir. El pensamiento complejo es, esencialmente,el pensamiento que integra la incertidumbre y escapaz de concebir la organización. …Es capaz dereunir, contextualizar, globalizar, pero reconociendolo singular y lo concreto”. Enrique Leff, en Pensarla complejidad ambiental (s/f Pág. 23) aseguraque la civilización occidental tiene a la cienciacomo uno de sus baluartes, pero que ésta planteóla “dominación de la naturaleza, la economizacióndel mundo e implantó la ley globalizadora y tota-lizadora del mercado. (…) El pensamiento de lacomplejidad ha abierto nuevos abordajes para en-tender la articulación de procesos materiales, másallá de los límites de comprensión que ofrecen losparadigmas científicos y la razón instrumental, in-corporando los valores al saber e internalizando elriesgo y la incertidumbre a la concepción de unaciencia ‘posnormal’”. La realidad requiere un pen-samiento complejo, es decir nuevos paradigmasintegradores, que incluyan procesos y relacionesen nuevos espacios de carácter político, que per-mitan no sólo un entendimiento sino una gestióndesde una perspectiva de ruptura. Las disciplinascríticas cono la agroecología, en donde los ecosis-temas agrícolas, “los ciclos minerales, las trans-formaciones de la energía, los procesos biológicosy las relaciones socioeconómicas son estudiados yanalizados como un todo” (Altieri, 2009, Pág. 69)constituye un buen ejemplo. Y está el aporte de laConstitución ecuatoriana, en donde “uno de loselementos claves en la concepción del Buen Vivires la integralidad, la vida concebida como untodo indivisible” (Larrea, 2010, Pág. 26). CatherineWalsh puntualiza (2008, Págs. 214-240) que “loque más llama la atención es que la pauta con-ceptual de cambio venga de los pueblos de raízancestral, históricamente excluidos en la cons-trucción del Estado, la sociedad y la nación, y deque sean éstos los que ahora –con sus conceptosde interculturalidad, plurinacionalidad, el bienestar colectivo y el sumak kawsay- proporcionenla base para la refundación del Estado, la sociedady el país para todos”. La alternativa es trabajar,desde el dominio ético de la calidad de vida -dere-chos humanos y derechos de la naturaleza-, eldominio particular cultural con el principio delbuen vivir, y el dominio individual de la promociónde la salud, su protección y su reparación.

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