Sarcomas de partes blandas - Montpellier · páncreas, etc) y entre ellos también están los...

- 1 -

Sarcomas de par tes blandas

AutorDr. Daniel Debonis

Profesor Adjunto de Cirugía.

Jefe de División Cirugía Oncológica

Hospital de Clínicas, Buenos Aires.

Separata 48 sarcoma verde_Layout 1 27/05/14 13:14

ÍNDICE

- 2 -

Sarcoma de partes blandas

INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

ETIOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

ESTADIFICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

CIRUGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

RADIOTERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

QUIMIOTERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

ENFERMEDAD METASTÁSICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

SEGUIMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

FUTURO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Notas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24


SARCOMAS DE PARTES BLANDAS

INTRODUCCIÓN

Los sarcomas de partes blandas son un grupo heterogéneo de tumores malignos originados en

células del tejido mesenquimático. La clasificación que se emplea actualmente es la del 2002 de

la World Health Organization (WHO) basada en el tejido o célula de origen. En un futuro cer-

cano, los estudios genéticos moleculares modernos permitirán una reclasificación más específi-

ca, y así poder agruparlos según su pronóstico, ya que a pesar de la variedad histológica

muchos de ellos tienen un comportamiento similar. Por ahora, la localización anatómica, el

grado histológico y el tamaño son las variables que marcan la evolución clínica del paciente. La

diseminación metástasica es principalmente hematógena, y solo un 5% ocurre a nivel ganglio-

nar (epitelioide, rabdomiosarcoma, sarcoma de células claras, y angiosarcoma)

Constituyen menos del 1 % de los tumores malignos de los adultos. En los niños son más fre-

cuentes, representan el 7 % del total.

ETIOLOGÍA

La mayoría se estos sarcomas aparece espontáneamente sin una causa conocida. Sin embargo,

la mutación del gen TP53, que es un gen supresor que regula el ciclo celular y la apoptosis, ha

sido señalado como el origen posible de muchos tumores malignos (mama, melanoma, colon,

páncreas, etc) y entre ellos también están los sarcomas de partes blandas.

Se sabe que las radiaciones ionizantes aumentan el riesgo. La exposición a radiación es reco-

nocida como un inductor de sarcomas. Los porcentajes que se mencionan tienen una amplia

variación, entre 0.5 y 5.5 % (1). Existe una relación directa entre la dosis y el riesgo de desarro-

llar el sarcoma. El incremento varía entre 8 y 50 veces, en pacientes que han recibido radiote-

rapia por cáncer de mama, cuello uterino, ovario, testículo, y sistema linfático. Los tipos histo-

lógicos más comunes son el fibrohistiocitoma maligno, el angio y el linfangiosarcoma, y habi-

tualmente la mayoría de ellos son de alto grado. El período de latencia, en general, es mayor

a 5 años. (2)

- 3 -

Separata 2014 - Vol. 22 N° 5


Entre los agentes químicos etiológicos se mencionan como posibles la exposición a PVC (angio-

sarcoma hepático). Antiguamente el uso de pesticidas arsenicales inorgánicos y el empleo del

dióxido de torio como contraste para angiografía carotídea también han sido descriptos como

causa de angiosarcomas hepáticos.

Aunque sin pruebas fehacientes se mencionan otras drogas como posibles inductores, entre

ellos los esteroides anabólicos androgénicos, las dioxinas, y los clorofenoles.

El factor irritativo crónico es también un predisponente y, el ejemplo más concluyente ocurre

con el linfedema crónico severo, que fuera descripto en 1948 por Stewart y Treves (3). En el tra-

bajo se refieren a linfangiosarcomas (Fig 1 y 2), aunque también se han descripto angiosarco-

mas. En ambos casos se trata de tumores biológicamente muy agresivos.

El virus de Epstein-Barr ha sido señalado como posible causa de leiomiosarcomas, especialmen-

te en pacientes pediátricos e inmunocomprometidos (HIV) (4)

Genética

Existen alguno síndromes genéticos que se sabe predisponen al desarrollo de sarcomas. Los más

conocidos son el Li-Fraumeni y la enfermedad de von Reklinhausen. En este último caso la

mutación está en el cromosoma 17. Entre el 3 y el 15 % de estos pacientes desarrollan enfer-

medades malignas, y entre ellas se encuentra el neurofibrosarcoma.

Las alteraciones genéticas asociadas a sarcomas se agrupan en tres categorías:

- 4 -


Figura 1 Linfangiosarcoma miembro superior dere-cho sobre linfedema crónico

Figura 2 Linfangiosarcoma resecado en paciente conlinfedema crónico postmastectomía.


1- enfermedades genéticas que predisponen al desarrollo de sarcomas,

2- alteraciones genéticas discretas (cariotipo simple), y

3- alteraciones genéticas complejas (cariotipo complejo).

CLÍNICA

Pueden aparecer en cualquier parte del organismo y comprenden más de 50 tipos histológicos

diferentes. Son asintomáticos y de gran tamaño al momento de la consulta.

La edad promedio es de 56 años. Un 10 % se presenta en menores de 20 años y un 52 % en

mayores de 55. En el sexo masculino son más frecuentes (5).

Habitualmente se originan a partir de las fascias musculares. Las lesiones más superficiales que

se encuentran en el celular subcutáneo, deben ser evaluadas con cautela.

Si bien, la mayoría de los tumores de las extremidades son benignos, en el caso de los sarcomas

las recidivas locales y la mortalidad son elevadas cuando la extirpación inicial no se hace correc-

tamente. Por ello en casos de duda, lo ideal es tratar de identificarlo antes de la resección

(biopsia previa), ya que la técnica que se emplee para su resección es importante para asegu-

rar el mejor pronóstico.

El 60 % se ubica en las extremidades, el 20 % en el tronco, el 15 % en el retroperitoneo y el 8

% restante en cabeza y cuello.

Los subtipos histológicos difieren entre los adultos y los niños. En el adulto los más comunes y

en forma decreciente, son: fibrohistiocima maligno (30 %), liposarcoma (15%), leiomiosarcoma

(12 %), sarcoma sinovial (10 %) y los tumores malignos de la vaina de los nervios periféricos

(6%). (Fig 3,4,5,6,7,8)

En la niñez, el más común es el rabdomiosarcoma.

Teniendo en cuenta la baja incidencia de los sarcomas en general, y aceptando que practica-

mente el 50 % se ubica en los miembros (6) es común que al referirse a “sarcomas de partes

blandas” se lo haga pensando en estos últimos. Dentro de ellos, la ubicación más común es la

proximal (cadera/muslo y hombro). Como ya se ha mencionado son asintomáticos hasta el

momento en que, por su tamaño y/o ubicación, afectan estructuras vasculares y/o nerviosas pro-

vocando dolor, molestias o edema

La mayoría se presenta como enfermedad localizada, aunque un 10 % ya tiene diseminación

metástasica al momento del diagnóstico. La mayoría de las metástasis metacrónicas se manifies-

tan dentro de los primeros 3 años posteriores al tratamiento inicial. Para los sarcomas de las

extremidades el sitio más común de las metástasis es el pulmón, y se ven, especialmente, en los

tumores mayores de 5 cm, de alto grado nuclear y profundos (origen debajo de la fascia).

- 5 -



- 6 -


Figura 3 - Sarcoma sinovial (RMN)

Figura 4 Sarcoma Sinovial- Rx frente y perfil Figura 5 Sarcoma de vainas periféricas

Figura 6 Resonancia Magnética cervical Figura 7 Liposarcoma de muslo


DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Los estudios por imágenes deben realizarse antes que cualquier procedimiento invasivo, ya que

el edema y la hemorragia posterior pueden confundir la evaluación de la lesión primaria. Los

estudios a indicar serán acordes a la ubicación y extensión de la lesión.

Resonancia Magnética Nuclear

Es el método más empleado (7). Permite determinar la extensión de la lesión y planificar la

resección ya que identifica los márgenes del tumor y su relación con los compartimientos mus-

culares, neurovasculares y óseos.

La administración de contraste permitirá distinguir áreas necróticas, quísticas o mixoides, ayu-

dando a ubicar el sitio de tumor viable para realizar la biopsia.

Para evaluar la vascularización del tumor, la angioresonancia ha desplazado a la angiografía

como estudio de elección.

Es también un estudio de gran utilidad para el seguimiento luego del tratamiento definitivo, o

cuando se emplee quimioterapia y/o radioterapia neoadyuvante.

- 7 -


Figura 8 Resonancia magnética nuclear- Liposarcoma de muslo


Tomografía computada

Permite determinar la extensión de la lesión y la integridad de las zonas adyacentes, y es de

indicación, en especial, para quienes, por distintos motivos tienen contraindicada la resonancia

magnética nuclear.

Es uno de los métodos utilizados para realizar las biopsias por punción con aguja gruesa guia-

das por imágenes.

Se emplea para completar la estadificación preoperatoria, tanto a nivel torácico como abdominal.

Ecografía

La ecografía es útil en pacientes seleccionados y con operadores experimentados. Con Doppler

color se puede evaluar la vascularización, y también puede ser el método de imágenes para rea-

lizar la biopsia guiada con aguja.

PET (Positron Emisión Tomography)

Permite una evaluación funcional del metabolismo del tumor (PET) y su ubicación, al combinar-

lo con la tomografía computada (PET-CT).

Evalúa la zona más activa del tumor y puede detectar metástasis ganglionares o sistémicas no

sospechadas (8). La limitación más importante que tiene está relacionada con el tamaño de las

lesiones y la concentración del radionucleido.

Es muy útil para monitorear las respuestas a la quimioterapia y a la radioterapia, como también

para el seguimiento de la enfermedad.

DIAGNÓSTICO

Para llegar al diagnóstico de certeza, el método tradicional era la biopsia incisional o excisio-

nal. Las complicaciones, cuando las mismas se realizan en forma inadecuada (orientación, ubi-

cación de la incisión y técnica empleada para la extirpación o biopsia), conducen a una mayor

necesidad de radioterapia adyuvante y/o a un mayor porcentaje de amputaciones (9,10).

En la actualidad la punción con aguja gruesa es el método de elección, que puede realizarse en

forma directa o guiada por imágenes. Se debe tener presente que la cicatriz resultante de la

biopsia, por mínima que ella sea, debe ser incluida en continuidad con el tumor cuando se rea-

lice el tratamiento quirúrgico definitivo.

- 8 -



Es recomendable, al realizar la biopsia, contar con un patólogo, para evaluar por congelación

si el material obtenido con la aguja es suficiente para hacer el diagnóstico. El diagnóstico de

certeza solo se obtendrá en forma diferida. Asimismo se podrá apartar parte de la muestra para

diagnósticos moleculares, citometría de flujo y criopreservación (en caso que fuera posible).

CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA

La baja frecuencia se estos sarcomas plantea problemas a los patólogos quirúrgicos. Muchas

veces, para llegar al diagnóstico final, hace falta considerar aspectos clínicos, tinciones inmuhis-

toquímicas especiales y técnicas moleculares.

Desde el punto de vista clínico, la ubicación es importante, ya que en la región proximal de los

miembros los sarcomas más comunes son el fibrohistiocitoma maligno, el liposarcoma y el leio-

miosarcoma (12). En la parte distal lo son el epitelioide, el sinovial y el de células claras. La dise-

minación linfática es rara (aproximadamente 5 %), pero en los epiteliodes puede llegar hasta

el 15 %.

El grado nuclear, es un elemento fundamental para la estadificación. Es interesante señalar

que, la AJCC (American Joint Committee on Cancer), solo lo ha tomado en cuenta para la esta-

dificación de los sarcomas de partes blandas. De acuerdo con el National Cancer Institute, el

grado nuclear puede ser I, II ó III entendiendo por tales a: 1- los tumores bien diferenciados; 2-

los que tienen menos de un 15 % de necrosis y 3- los que tienen más de un 15 % de necrosis

respectivamente (11).

Si bien, en la actualidad la clasificación se hace sobre bases morfológicas, en un futuro cercano

se hará sobre los aspectos moleculares y cromosómicos. En algunos sarcomas como el rabdomio-

sarcoma, el alveolar, el de células claras, el sinovial y el liposarcoma mixoide, se han comproba-

do translocaciones cromosómicas con los correspondientes cambios genéticos.

ESTADIFICACIÓN

La clasificación más empleada es la del American Joint Committee on Cancer (AJCC), que apli-

ca el sistema TNM, con el agregado, que ya se ha mencionado, del grado nuclear. Este es uno

de los factores pronóstico más importantes

- 9 -



La localización anatómica, el grado histológico y el tamaño son las variables que marcarán la

evolución clínica del paciente.

La diseminación metastásica es principalmente hematógena, solo un 5% ocurre a nivel ganglio-

nar (epitelioide, rabdomiosarcoma, sarcoma de células claras, y angiosarcoma), y en general se

corresponde con enfermedad agresiva.

La estadificación de la séptima edición de la AJCC publicada en 2010 (13) dentro del item

“Sarcomas de Partes Blandas” excluye: el sarcoma de Kaposi, los tumores estromales gastroin-

testinales, los tumores desmoides y los fibrosarcomas infantiles. Tampoco es una buena estadi-

ficación para los sarcomas de duramadre, cerebro, y órganos parenquimatosos.

Este sistema de estadificación “no incluye” el sitio anatómico, sin embargo, el mismo debe ser

mencionado porque influirá en los resultados. Esto es particularmente cierto para cabeza y cue-

llo donde el grado nuclear es más importante que el tamaño, y también para el retroperitoneo

donde el gran tamaño de los mismos podría conducir a error.

Los sarcomas se pueden originar en tejido fibroconectivo, grasa, músculo liso o estriado, tejido

vascular, tejido neural periférico y tejido visceral.

El sitio de metástasis más común es el pulmón, salvo para los retroperitoneales, en los cuales el

sitio más frecuente es el hígado.

En la estadificación clínica (TNM), la T divide a los tumores en mayores o menores de 5cm, medi-

dos clínica y/o radiológicamente.

Para la estadificación de las metástasis la tomografía computada o la resonancia magnética

nuclear tienen validez.

En la estadificación el único elemento anatómico que se considera es el plano donde se ubican,

que puede ser superficial (en tejido celular subcutáneo) o profundo (debajo de las fascias). Por

definición los intratorácicos, intrabdominales y retroperitoneales se consideran profundos.

El grado nuclear debe ser establecido indefectiblemente.

TX: Tumor primario no puede ser evaluado

T0: No hay evidencia de tumor primario

T1: Tumor igual o menor a 5 cm

T1a: Tumor superficial

T1b: Tumor profundo

T2: Tumor mayor de 5 cm

T2a: Superficial

T2b: Profundo

- 10 -



NX: Los ganglios regionales no pueden ser evaluados

N0: Ganglios regionales sin metástasis

N1: Ganglios regionales con metástasis

M0: Sin metástasis a distancia

M1: Con metástasis a distancia

GX: Grado nuclear no puede ser evaluado

G1: Grado 1

G2: Grado 2

G3: Grado 3

Estadío IA T1a N0 M0 G1,GX

T1b N0 M0 G1,GX

Estadio IB T2a N0 M0 G1,GX

T2b N0 M0 G1,GX

Estadío II A T1a N0 M0 G2,G3

T1b N0 M0 G2,G3

Estadío II B T2a N0 M0 G2

T2b N0 M0 G2

Estadío III T2a,T2b N0 M0 G3

CualquierT N1 M0

Cualquier G

Estadío IV Cualquier T Cualquier N M1 Cualquier G

- 11 -



TRATAMIENTO

El tratamiento de los sarcomas de partes blandas requiere de un enfoque multidisciplinario

(radiólogo, cirujano oncólogo, oncólogo clínico, radioterapeuta, patólogo y expertos psicoso-

ciales) con experiencia en el tratamiento de estos tumores. Los resultados son mejores en los

centros que manejan un volumen importante de casos. En general, se considera, que los cen-

tros que tratan más de 50 sarcomas anualmente tienen un mejor enfoque, menos porcentaje

de amputaciones y mejor sobrevida. (17)

No obstante no todos los pacientes pueden ser tratados en centros tan específicos, de manera

que es importante que quienes realicen estos tratamientos respeten los lineamientos y las pau-

tas terapéuticas establecidas.

CIRUGÍA

La biopsia quirúrgica o la punción biopsia con aguja gruesa deben estar planeadas, de manera

tal que, las cicatrices respectivas queden incluidas en continuidad con la resección terapéutica.

En la actualidad se insiste en los procedimientos que preservan el miembro y la función (con o

sin radioterapia pre o postoperatoria). Cuando se compara la amputación versus la preserva-

ción de miembro + radioterapia, se observa que no hay diferencias en la sobrevida, aunque si,

un leve incremento de recurrencia local (14).

El tratamiento ideal es la resección local con un margen de tejido sano de 2 cm (incluyendo el

sitio de biopsia previa). El objetivo es la resección completa (R0). Los márgenes positivos están

asociados con una mayor tasa de recurrencias y una menor sobrevida (15). Si los márgenes fue-

ran negativos pero escasos es recomendable completar con radioterapia adyuvante.

En la actualidad la amputación se indica cuando, con el tratamiento conservador se anticipa un

mal resultado funcional o márgenes insuficientes.

En algunos casos la conservación de miembro con reconstrucción obtiene peores resultados que

la amputación con la respectiva prótesis.

No obstante, el porcentaje de amputaciones ha disminuido significativamente gracias a los bue-

nos resultados que se logran con: reemplazos vasculares, injertos óseos, de tendones y/o de ner-

vios, y colgajos libres para cubrir los defectos (fig 9,11)

Como ya se ha señalado la ubicación más frecuente es en la parte proximal de los miembros. La

dimensión y el compromiso de estructuras vecinas a veces exigen la realización de las llamadas

amputaciones mayores. Ellas son, en el caso del miembro superior la desarticulación interescá-

pulo torácica, y en el caso del miembro inferior la hemipelvectomía. En estas amputaciones, a

diferencia de las menores, la falta de estructuras óseas remanentes que puedan servir de apoyo

impiden la utilización de una prótesis.

Cuando la resección inicial fue realizada incorrectamente, sin tener en cuenta el tratamiento

quirúrgico final, en la re-resección se encuentra tumor en el 50 % de los casos. Esta es una ope-

- 12 -



- 13 -


ración que plantea un desafío para el cirujano, pues en general el tumor residual no es palpa-

ble para guiar la nueva resección, y por lo tanto se toman nuevos márgenes que pueden ser

inadecuados. De hecho, a pesar de hacerlas correctamente, estás re-resecciones tienen un

mayor porcentaje de recidivas locales y de metástasis a distancia (16)

La resección con márgenes negativos es la clave en el tratamiento de los sarcomas de partes

blandas. Históricamente la amputación tenía un rol importante, en la actualidad, como ya se

ha mencionado, se busca hacer tratamiento con conservación del miembro. La importancia de

los márgenes negativos es por el hecho que estos tumores tienen una pseudo cápsula que con-

funde al cirujano inexperto creyendo que ha realizado una resección satisfactoria.

Histológicamente se ha comprobado la presencia de tumor fuera de dicha pseudo cápsula.

Cuando el tumor es “enucleado” los porcentajes de recidiva local son del 80 %.

En síntesis, los principios básicos en el tratamiento quirúrgico son:

1- Incluir la cicatriz de la biopsia

2- Lograr márgenes negativos y suficientes

3- No incidir en el tumor ni próximo a su pseudo cápsula.

4- Realizar incisiones longitudinales (válido para los miembros)

5- Exteriorizar los drenajes en la zona próxima a la herida para que puedan ser incluidos en

el campo de la radioterapia postoperatoria

En el caso que el paciente presentara una recurrencia local, la misma deberá ser tratada con los

mismos criterios que la enfermedad primaria (Fig 9,10,11). Si bien, siempre se trata de ser con-

servador, en estas circunstancias, el porcentaje de amputaciones es mayor que en el tratamien-

to primario.

Figura 9: Reconstrucción conTRAM de Fibrohistiocitoma malig-no recidivado (post cirugía +radioterapia + quimioterapia)

Figura 10: Recidiva de fibrohistio-citoma maligno de antebrazo

Figura 11: Reconstrucción con col-gajo radial pediculado


RADIOTERAPIALa primera evidencia que demostró que la radioterapia era un método efectivo como trata-

miento adyuvante fue el trabajo prospectivo y randomizado del National Cancer Institute

publicado en 1982 (14). Se comprobó que permitía consolidar el tratamiento quirúrgico y redu-

cir el porcentaje de amputaciones.

Las guías del National Comprehensive Cancer Network (NCCN), recomiendan la radioterapia

adyuvante (postoperatoria) en: 1- los tumores de alto grado, ó 2- de bajo grado pero mayores

de 5cm, ó 3- cuando los márgenes fueran escasos o positivos.

La indicación de radioterapia en pacientes con márgenes positivos es muy controversial y solo

debería indicarse por excepción, ya que el tratamiento correcto sería la ampliación de los mis-

mos o, si fuera necesario, la amputación. Las comorbilidades y la negativa del paciente son los

motivos más comunes que justifican en estos casos el tratamiento radiante. Se debe recalcar

que la misma no compensa una resección subóptima. La recurrencia local es alta en pacientes

irradiados con márgenes positivos (19).

El objetivo de la radioterapia es mejorar el control local de la enfermedad. Su empleo puede

ser preoperatorio, para mejorar las posibilidades de resecabilidad, o postoperatorio para con-

solidar el tratamiento quirúrgico. En circunstancias de excepción se indica como tratamiento

paliativo en tumores irresecables.

El trabajo de O’Sullivan (18) comparó los beneficios de la radioterapia preoperatoria versus la

postoperatoria. Los resultados demostraron una pequeña ventaja en la sobrevida cuando el tra-

tamiento era preoperatorio, pero con un mayor porcentaje de complicaciones postoperatorias

(35 % en pre versus 17 % en post). Más allá de este estudio, el tema es un punto de controver-

sia.

Cuando la radioterapia es neoadyuvante, la resección quirúrgica recién puede realizarse entre

6 y 8 semanas después de concluida.

Una posible desventaja de la postoperatoria es que se puede retrasar por las eventuales com-

plicaciones de la cirugía.

La braquiterapia es también una opción posible. Debe ser utilizada por médicos con experien-

cia en su empleo en este tipo de tumores.

La radioterapia intraoperatoria, si se dispone de ella, es una nueva técnica de tratamiento

radiante. Sus resultados requieren ser evaluados en el contexto de trabajos prospectivos y ran-

domizados.

En investigación se encuentran las terapias secuenciales y los sensibilizadores a la radiación.

La IMRT (Radioterapia de Intensidad Modulada) y la de partículas cargadas, como la de proto-

nes, son también nuevas formas de tratamiento radiante que tienen mayor precisión, logrando

mejores resultados terapéuticos con una disminución significativa de los efectos colaterales.

- 14 -

Patologías otorrinolaringológicas más frecuentes en pediatría


QUIMIOTERAPIA

El rol de la quimioterapia tanto adyuvante como neoadyuvante en el tratamiento de los sarco-

mas de partes blandas es controversial. Las drogas que se han empleado son de gran toxicidad

(doxorubicina, ifosfamida y dacarbazina) y con resultados inciertos. La respuesta a la doxorubi-

cina es alrededor de 20 %, y con ifosfamida mejora al 34 % (37, 39). El agregado del DTIC mejo-

raría la respuesta pero también aumenta la toxicidad.

En general los trabajos publicados son de pocos casos, aunque hay un metaanálisis (Sarcoma

Meta-Analysis Collaboration (36) que mostró una reducción del 10 % en las recurrencias loca-

les y de un 4 %, (que no es significativo), en la sobrevida. Por otro lado la crítica al trabajo es

que incluye tumores de cualquier localización y, también a los de bajo grado, que tienen pocas

posibilidades de dar metástasis.

La quimioterapia podría ser de utilidad en los pacientes con metástasis o con grandes tumores,

de alto grado y profundos. Pero la indicación será siempre individual, teniendo en cuenta el

estado general y las comorbilidades del paciente.

Hay trabajos que han demostrado beneficios no significativos en el tiempo libre de enferme-

dad y en la sobrevida con quimioterapia (mesna, dacarbazina, ifosfamida y adriamicina) y

radioterapia neoadyuvante, pero con una severa toxicidad, principalmente hematológica. Estos

planes incluían 3 ciclos de adriamicina, ifosfamida y dacarbazina, luego radioterapia preopera-

toria, y luego de la operación, 3 ciclos más de quimioterapia. Estos esquemas solo deberán ser

evaluados en el contexto de estudios clínicos prospectivos y randomizados (20).

El empleo de quimioterapia neoadyuvante ofrecería ventajas teóricas, entre ellas: 1- evaluar la

respuesta en vivo y, luego, la respuesta patológica en la pieza quirúrgica resecada, 2- las resec-

ciones podrían ser menos agresivas, y 3- permitiría saber que pacientes responderán o no al

mismo esquema de quimioterapia postoperatoria.

Las desventajas son las complicaciones hematológicas y en la cicatrización.

Desde el punto de vista estadístico los trabajos no mostraron diferencias significativas en el

tiempo libre de enfermedad a los 5 años, ni en la sobrevida global (21).

SARCOMAS RETROPERITONEALES

Constituyen un tercio de los tumores retroperitoneales, y un 15 % de los sarcomas de partes

blandas. Los dos tercios restantes incluyen: tumores de testículo, linfomas, tumores de células

germinales, tumores adrenales funcionantes y no funcionantes, tumores renales y tumores pan-

creáticos.

- 15 -



Los pacientes concurren a la consulta mani-

festando sensación de plenitud, o síntomas

obstructivos del tubo digestivo o del árbol

urinario (Fig 12). Debido a que inicialmente la

sintomatología es imprecisa en general se

presentan en estados avanzados y con tumo-

res de gran volumen. Son más frecuentas en

la sexta década de la vida, con un leve predo-

minio en el sexo masculino. Histológicamente

dos tercios lo constituyen liposarcomas y leio-

miosarcomas, en general, de alto grado.

La sintomatología y el examen físico ayuda-

rán a definir los diagnósticos diferenciales.

Dentro de los recursos imagenológicos, la

tomografía computada con y sin contraste es

el mejor estudio. En estos tumores, la reso-

nancia magnética nuclear no agrega informa-

ción.

El diagnóstico de certeza en el preoperatorio

se puede obtener con una punción con aguja gruesa guiada por tomografía, pero su realiza-

ción solo estará justificada cuando el resultado pueda cambiar la conducta terapéutica. (22)

Se estadifican según AJCC, y por definición son considerados “profundos”.

El tratamiento es, de ser posible, la resección quirúrgica en block, incluyendo si fuera necesa-

rio órganos vecinos (situación no infrecuente). Sin embargo, a pesar de ello, y por su ubicación

es difícil lograr márgenes negativos. Los porcentajes de resección de órganos vecinos varía

entre 34 y 75 % según las series.

La resección completa se logra aproximadamente en el 80 % de los casos. Sin embargo, aún en

esos pacientes el porcentaje de recurrencias es alto (38).

En la serie estudiada por Lewis (23), la forma de presentación habitual fue una masa abdomi-

nal que en el 70 % de los pacientes media más de 10 cm .

Un 11 % se presenta con metástasis en pulmón y/o hígado.

La radioterapia adyuvante tiene indicaciones muy limitadas por los efectos colaterales sobre los

órganos vecinos. Podría ser de utilidad para disminuir las recurrencias locales y mejorar la

sobrevida (24).

La quimioterapia no tiene un rol terapéutico eficaz. (25). Se han intentado esquemas combina-

dos con quimio/radioterapia. Los resultados fueron inciertos y con mucha toxicidad e incluso

muerte (26)

- 16 -


Figura 12: Liposarcoma retroperitoneal


Debido a su localización, a la dificultad de obtener márgenes negativos, al tamaño y la exten-

sión de la enfermedad y a la imposibilidad de tratamientos adyuvantes por la vecindad de

estructuras nobles hacen que su pronóstico sea peor que el de los sarcomas de partes blandas

de las extremidades, con una sobrevida del 67 % a 5 años. No todos los sarcomas, aunque sean

de la misma histología evolucionan igual y ello dependería del perfil genético.

Las recidivas son de tratamiento quirúrgico. La resección completa en estos casos solo se logra

en el 57 %. Suelen ser más indiferenciadas que el tumor original y con peor pronóstico, sin

embargo debe intentarse pues mejora la sobrevida del paciente.

En aquellos sarcomas que se los considera irresecables, la cirugía paliativa tiene indicación

cuando hay obstrucciones intestinales o biliares, o hemorragias. Los pacientes para estas ope-

raciones deben ser cuidadosamente evaluados ya que estos procedimientos tienen una alta

morbimortalidad.

El seguimiento recomendado es con tomografía computada, que debe realizarse cada 3 o 6

meses (depende de la lesión inicial) durante los dos primeros años del postoperatorio.

ENFERMEDAD METASTÁSICA

La diseminación metástasica de los sarcomas de partes blandas es hematógena, siendo, en

orden de frecuencia, más comunes en pulmón, hígado y huesos (28,27). La diseminación linfá-

tica es poco común, menor al 5 %, excepto para algunos tipos histológicos como el rabdomio-

sarcoma en los niños y el epitelioide en los adultos. El 10 % tiene metástasis al momento de la

primera consulta, y un 25 % las desarrolla en su evolución (metacrónicas) (29).

Las metástasis pulmonares son más frecuentes en el leiomiosarcoma, y le siguen en orden

decreciente el pleomorfico indiferenciado, el liposarcoma y el sarcoma sinovial.

En el 20 % de los casos se presenta como una metástasis única. La metastasectomía es el trata-

miento indicado y la sobrevida posterior varía entre el 28 y 54 % (30).

Si en el futuro aparecieran nuevas metástasis y pudieran ser resecadas en forma completa, nue-

vamente el tratamiento sería quirúrgico. En esos casos la sobrevida también mejora (31)

Si fueran irresecables, aún con magros resultados y mucha toxicidad, el tratamiento es sistémi-

co. La combinación de doxorubicina, ifosfamida y dacarbazina lograron una respuesta comple-

ta del 10 %. Existen nuevas drogas como el gemcitabine y el dositaxel que serían más eficaces.

Habría una diferencia en la sobrevida entre los pacientes que tienen hasta 3 o más 3 metásta-

sis (32), y varios estudios han señalado la importancia del tiempo libre de enfermedad en la pre-

dicción de los resultados.

Si las metástasis se presentaran en el hígado, y fueran resecables, deben ser extirpadas. En esos

casos la sobrevida es de 31 % a 5 años (33).

- 17 -



La quimioterapia se la considera como un tratamiento complementario en aquellos pacientes a

los que se les ha resecado la metástasis, sin embargo el beneficio terapéutico no es claro (34)

En síntesis, difícil encontrar el mejor enfoque de tratamiento para el sarcoma metastásico, en

parte por la baja frecuencia de la enfermedad, y en parte por la heterogeneidad de la misma,

que lo hace aún más complicado.

SEGUIMIENTO

La guía del NCCN recomienda examen físico cada 3 a 6 meses durante 2 o 3 años y cada 6 meses

los dos años siguientes, y luego anualmente.

Para el “estadío I” tomografía computada cada 6 o 12 meses, para los “estadios II y III” cada 3

a 6 meses durante 5 años, y luego anualmente.

Periódicamente se pueden hacer estudios por imágenes (resonancia magnética nuclear o tomo-

grafía computada) del sitio donde se encontraba la enfermedad primaria. La ecografía, si bien

con menor sensibilidad, puede también ser de utilidad.

La detección de la recurrencia cuando todavía es resecable es importante para mejorar la sobre-

vida del paciente.

La sobrevida a 5 años según datos del Memorial Sloan Kettering Cancer Center y de acuerdo a

los estadíos se observa en la siguiente tabla:

Sin Recurrencias Sobrevida libre de enfermedad Sobrevida global

Estadio I 88 % 86% 90 %

Estadio II 82 % 72% 81 %

Estadio III 83 % 52 % 56

- 18 -



FUTURO

En los últimos 30 años poco ha cambiado en tratamiento de estos sarcomas. La investigación de

dirige a la biología molecular y a las aberraciones genéticas que se asocian a diferentes subti-

pos de sarcomas y podrán lograr nuevos agentes específicos. El caso del imatinib para lo GIST

(que no fueron tratados en esta reseña) muestran que el camino puede estar más en agentes

con blancos moleculares que en la adyuvancias citotóxicas.

La recomendación sería la formación de grupos de investigación que se focalicen en las carac-

terísticas moleculares de estos sarcomas.

Desde ese punto de vista, recientemente se los ha separado en dos grandes grupos: los que tie-

nen cariotipos simples, translocaciones simples o mutaciones puntuales, y los que tienen cario-

tipos complejos y aberraciones citogenéticas no específicas (dos tercios) (35).

A partir de este enfoque debería surgir una nueva clasificación que agruparía a los tumores

según su comportamiento biológico.

REFERENCIAS

1- Pierce SM, Recht A, Lingos TI et al.

Long-term radiation complications following conservative surgery and radiation therapy in patient with early

breast cancer.

Int J Radiant Oncol Biol Phys1992; 23:915-23

2- Davison T, Wesbury G, Harmer CL.

Radiation-induced soft-tissue sarcoma.

Br J Surg1986; 73: 308-9

3- Stewart FW, Treves N.

Lymphangiosarcoma in postmatectomy lymphedema: a report of six cases of elephantiasis chirurgical.

Cancer 1948; 1:64-81

4- Deyrup AT, Lee VK, Hill CE et al.

Epstein-Barr virus-associated smooth muscle tumors are distinctive mesenchymal tumors reflecting multiple

infections events: a clinicopathologyc and molecular analysis of 29 tumors from 29 patients.

Am J Surg Pathol 2006; 30:75-82

- 19 -



- 20 -


5- Toro, Travis LV, Wu HJ et al.

Incidence patterns of soft tissue sarcomas, regardless of primary site, in the Surveillance, Epidemiology and

End Results program, 1978-2001: an analysis of 26.758 cases.

Int J Cancer 2006;119:2922-30

6- Mann GB, Lewis JJ, Brenan MF.

Adult soft tissue sarcoma.

Aus N Z J Surg 1999; 69:336-43

7- Fadul D, Fatad L.

Advanced modalities for the imaging sarcoma,

Surg Clin N Am 2008; 88:521-537

8- IoannidisJPA, Lau J.

F-FDG PET for the diagnosis and grading of soft tissue sarcoma:a meta-analysis.

J Nucl Med 2003; 44:717-24

9- Mankin HJ, Lange TA, Spanier SS.

The hazards of biopsy in patients with malignant primary bone and soft-tissue tumors.

J Bone Joint Surg Am 1982;64: 1121-7

10- Mankin HJ, Mankin CJ, Simon M.

The hazards of the biopsy, revisited. For the Members of the Muskuloskeletal Tumor Society.

J Bone Joint Surg Am 1996; 78 (5):656-63

11- Wu JM, Montgomery E.

Classification and pathology.

Surg Clin N Am 2008;88: 483-520

12- Coindre J, Terrier P, Bui N,et al.

Prognostic factors in adult patientswith locally controlled soft tissue sarcomas: a study of 546 patients from

the French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group.

J Clin Oncol 1996; 14:869-77

13- American Joint Committee on Cancer,

Cancer Staging Handbook

Seventh Edition 2010, 345-355

14- Rosemberg SA, Tepper J, Glatstein E et al.

The treatment of soft tissue sarcoma of the extremities: prospective randomized evaluation of 1) limb sparing

surgery plus radiation therapy compared with amputation and 2) the rol of adjuvant chemotherapy.

Ann Surg 1982;196: 305-15


- 21 -


15- Pisters PW, Leung DH,Woodruff J et al.

Analysis of prognostic factors in 1041 patients with localized soft tissue sarcomas of the extremities.

J Clin Oncol 1996; 14:1679-89

16- Fiore M, Casali P, Rosalba M et al.

Pronostic effect of re-excision in adult soft tissue sarcoma of the extremity.

Ann Surg Oncol 2006; 13(1):110-7

17- Gutierres JC, Perez EA, Moffat FL et al.

Should soft tissue sarcomas be treated at high volume centers? An analysis of 4205 patients.

Ann Surg 2007; 245:952-8

18- O’Sullivan B, Davis A, Turcotte R et al.

Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft-tissue sarcoma of the limbs: a randomized trial.

Lancet 2002;359: 2235-41

19- Zagars GK, Ballo MT, Pisters PW et al.

Surgical margins and resection in the management of patients with soft tissue sarcoma using conservative

surgery and radiation therapy.

Cancer 2003; 97: 2544-53

20- Kraybill WG, Harris J, Spiro IJ et al.

Phase II study of neoadjuvant chemotherapy and radiation therapy in the management of high risk, high

grade, soft tissue sarcomas of the extremities and body wall.

Radiation Therapy Oncology Group Trial 9514. J Clin Oncol 2006; 24:619-25

21- Gortzak E, Azzarelli A, Buesa J et al.

A randomized phase II study on neo-adjuvant chemotherapy for hagh risk adult soft tissue sarcoma.

Eur J Cancer 2001:37(9):1096-103

22- Windham TC, Pisters PW.

Retroperitoneal sarcomas.

Cancer Control 2005;12(1):36-43

23- Lewis JJ, Leung D, Woodruff JM et al.

Retroperitoneal soft tissue sarcoma: analysis of 500 patients treated and follows at a single institution.

Ann Surg 1998; 228(3):355-365

24- Pawlik T. Pisters P, Mikula L et al.

Long-term results of two prospectivetrials of preoperative external beam radiotherapy for localized

intermediate or high grade retroperitoneal soft tissue sarcoma.

Ann Surg Oncol 2006;13(4):508-17


- 22 -

Patologías otorrinolaringológicas más frecuentes en pediatría

25- Woodall CE, Scoggins CR.

Retroperitoneal and visceral sarcomas issues for the general surgeon.

Ann Surg 2007; 73:631-5

26- Pisters PW, Ballo MT, Fenstermacher MJ et al.

Phase I trial of preoperative concurrent doxorubicin and radiation therapy, surgical resection and

intraoperative electron-beam radiation therapy for patients with localized retroperitoneal sarcoma

J Clin Oncol 2003; 21(16):3092-7

27- Gadd MA, Casper ES, Woodruff JM et al.

Development and treatment of pulmonary metastases in adult patients with extremity soft tissue sarcoma.

Ann Surg 1993; 218(6):705-12

28- Coindre J, Terrier P, Bui N, et al.

Prognostic factors in adult patients with locally controlled soft tissue sarcomas: a study of 546 patients from

the French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group.

J Clin Oncol 1996; 14:869-77

29- Stojadinovic A, Leung DH, Hoos A et al.

Analysis of the prognostic significance of microscopic margins in 2084 localized primary adult soft tissue

sarcomas.

Ann Surg 2002; 235(3):424-34

30- Van Gel AN, Pastorino U, Jauch KW et al.

Surgical treatment of lung metastases: the European Organization for Research and Treatment of cancer soft

tissue and Bone Sarcoma Group Study of 255 patients.

Cancer 1996; 77(4):675-82

31- Billingsley KG, Burt ME, Jara E et al.

Pulmonary metastases from soft tissue sarcoma: analysis of patterns of diseases and postmetastasis survival.

Ann Surg 1999; 229(5):602-610

32- Casson A, Putnam J, Natarajan G et al.

Five-year survival after pulmonary metastasectomy for adult soft tissue sarcoma.

Cancer 1992; 69(3):662-8

33- Adam R, Chche L, Aloia T Association Francaise de Chirurgie, et al.

Hepatic resection for noncolorectal non endocrine liver metastases: analysis of 1452 patients and

development of a prognostic model.

Ann Surg 2006:244-524-35

34- Mentzer S, Antman K, Attinger C et al.


Selected benefits of thoracotomy and chemotherapy for sarcoma metastatic to the lung.

J Surg Oncol 1993; 53:54-9

35- Borden E, Baker L, Bell R et al.

Soft tissue sarcomas of adults: state of the translational science.

Clin Cancer Res 2003; 9:1941-56

36- Sarcoma Meta-analysis Collaboration.

Adjuvant chemotherapy for localized respectable soft-tissue sarcoma of adults: meta-analysis of individual

data.

Lancet 1997; 350:1647-54

37- Canter R, Li Xuan Q, Maki R, Brennan M et al.

A Synovial sarcoma specific preoperative nomograms support a survival benefit to Ifosfamide-based

chemotherapy and improves risk stratification for patients.

Clin Cancer Res 2008 December 15; 14(24):8191-97

38- Singer S, Antonescu CR, Riedel E, Brennan M.

Histologic subtype and margin of resection predict pattern of recurrence and survival for

retroperitonealliposarcoma.

Ann Surg 2003; 238:358-371

39- Eilber FC, Brennan M, Eilber FR et al.

Chemotherapy is associated with improved survival in adult patients with primary extremity synovial sarcoma.

Ann Surg 2007; 246:105-113

40- Hueman M, Ahuja N.

Soft Tissue Sarcomas.

Surg Clin N Am 88 (2008)

- 23 -



- 24 -


NOTAS


Sarcomas de partes blandas - Montpellier · páncreas, etc) y entre ellos también están los...

Documents

Transcript of Sarcomas de partes blandas - Montpellier · páncreas, etc) y entre ellos también están los...