SARM. UN PROBLEMACOMUNITARIO Y HOSPITALARIO

Dr. D. Carlos Lapresta MorosServicio Medicina Preventiva

Hospital universitario Miguel ServetZaragoza

2ª REUNIÓN CIENTÍFICA DE LA SOCIEDAD NORTEDE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA

Mortality after Staphilococcus Aureus bacteraemia in twoacute hospitals in Oxfordshire, 1997-2003: cohort study

David H Wyllie, Derrick W Crook, Tim E A Peto

Conclusion: The Spread of MRSA has greatly increasedthe overall number of cases of S. Aureus bacteraemiaand has contributed to short term mortality after Saureus bacteraemia

JAMA. Agosto 2006

Community-associated MRSA: Superbug at our doorstepMichael Hawkes, Michelle Barton, John Conly, Lindsay Nicolle, Clare Barry,

Elizabeth L. Ford-Jones

Conclusion: While the potential for a devastating influenzapandemic has captured the imagination of the medical communityand the population at large, another epidemic is currently raging inthe United States and has already made inroads in Canada. Toaddress this urgent problem, new guidelines for the managementand prevention of CA-MRSA have been developed.

CMAJ. Enero 2007

MICROBIOLOGÍA DEL SARM

Familia MicrococcaceaeGénero StaphylococcusCocos grampositivos dispuestos en racimos, inmóviles, no

esporulados, sin cápsula visible

Resistencia a los agentes externos

En la naturaleza

flora normal de la piel y mucosas

MECANISMOS DE RESISTENCIAANTIMICROBIANA DEL S. AUREUS

ANTIBIÓTICO DIANACELULAR

GENES DERESISTENCIA

MECANISMO DE RESISTENCIA

β-lactámicos β-lactamasas Bla-Z Hidrólisis enzimática del nucleo β-lactámico

PBP2a mecA Baja afinidad para PBPsAminoglucósidos RNAr 30S aacA-aphD. aadA,

aadD, aadD, aphA,aphC, spc, strA.

Modificación por acetiltransferasas,adeniltransferasas o alteraciónribosomal de las fosfotransferasas

Fluoroquinolonas DNA girasa gyrA /gyrB, norA, grlA(ó parC)

Mutaciones en los genes de la DNAgirasa, bombas de expulsión, muta-ciones en el gen de la DNAtopoisomerasa IV

Glucopéptidos ComplejosD-Ala-D-Ala

DesconocidoVan A

Secuestro por la pared celular

Macrólidos,lincosamidas

RNAr 50S ermA, ermB, ermC,msrA

Metilación del RNAr.Bombas de expulsión

MICROBIOLOGÍA DEL SARMRESISTENCIAS ANTIMICROBIANAS

Presencia de SCCmec

Modificación PBPs-PBP2a

Resistencia a meticilina

Resistencia a los ß-lactámicos

Multirresistencia a otros antibióticos

DIFERENCIAS ENTRE EL SARM COMUNITARIO(CA-MRSA) Y EL SARM RELACIONADO CON EL

SISTEMA SANITARIO (HA-MRSA)

• Adquisición comunitaria• Población sana• Niños y jóvenes• Infecciones piel y tejidos

blandos, neumoníanecrotizante

• SCCmec tipo IV• Sensible a otros

antibióticos• Gen PVL• Agr III• Replicación más rápida

• Adquisición nosocomial ocomunitaria relacionadacon el sistema sanitario

• Enfermedad de base• Enfermedad avanzada• Bacteriemias, infecciones

quirúrgicas• SCCmec tipo I, II, III• Cepas multirresistentes• No gen PVL• Agr I, II• Menor velocidad de

replicación

HISTORIA DEL SARM EN HOSPITALES

Meticilina: se introduce en 1959. Permite controlar infeccionespor S. Aureus.

Aparición primeras cepas resistentes a meticilina (Inglaterra,Jevons y Knox, 1961).

Primer brote por SARM (Reino Unido, Stewart, 1963).

Esta primeras cepas de SARM resistencia intrínseca a todoslos ß-lactámicos.

A finales de los 80 cepas de SARM con resistencia a otrosmuchos grupos antibióticos: macrólidos, lincosamidas,cloranfenicol… (Schaefler, 1989).

Recientemente casos de SARM en EEUU con resistencia dealto nivel a Vancomicina (CDC 2002, Chang 2003, CDC 2004).

HISTORIA DEL SARM EN HOSPITALES EN ESPAÑA

Primer brote en una Unidad de Neonatología de SanSebastián (Pérez Trallero, 1981).

Aumento del porcentaje de Staphylococcus aureusresistente a la meticilina del 4,5% en 1990 a cifras del 40%en 1999 (Asensio, 2002).

Últimos años disminución de resistencia en los hospitalesde gran tamaño y un aumento en hospitales menores, sobretodo en los de menos de 500 camas, y de estos ainstituciones más pequeñas como geriátricos y centros decrónicos.

HISTORIA DEL SARM EN LA COMUNIDAD

EEUU: primeras cepas de CA-MRSA a finales de 1990s, soncasos en niños no relacionados con el ámbito sanitario y sin losfactores de riesgo típicos (Herold 1998; Gross-Schulman, 1998). Lamuerte de cuatro niños en Minessota y Norte de Dakota por cepasde CA-MRSA (CDC, 1999) indican el peligro potencial y la altavirulencia de estas Cepas.

ESPAÑA: los últimos trabajos reflejan un aumento de SARM deprobable origen comunitario (estudios hospitalarios) que varía desdeel 5% en el año 86 al 17,8% en el 2002 (Cuevas, 2004). Todavía nose han realizado en España estudios de infecciones de SARM en lacomunidad ni de los posibles factores de riesgo relacionados con lacolonización por SARM en la comunidad.

EPIDEMIOLOGÍA DEL SARM

SARM nosocomial

SARM en Centros de Larga Estancia (CLE)

SARM en la comunidad

EPIDEMIOLOGÍA DEL SARM NOSOCOMIAL

Introducción del SARM en el hospital:

Caso índice (inadvertido): Paciente colonizado o infectado en otrohospital o CLE (lo + frec). Individuo de la comunidad. Personal quetrabaja en otro centro con pacientes colonizados o infectados.

Establecimiento de un reservorio:

Pacientes colonizados o infectados (lo + frec), personal sanitario(colonización transitoria de las manos) o ambiente inanimado.

Mecanismo de transmisión eficiente:

Manos personal sanitario contaminadas de forma transitoria (hastavarias horas), se elimina con lavado habitual de manos.

Huésped con determinados factores de riesgo:

•Estancia hospitalaria prolongada, especialmente en UCI•Tratamiento prolongado con antibióticos de amplio espectro•Enfermedades subyacentes graves•Uso de catéteres, sondas urinarias o traqueostomías•Cirugía

EPIDEMIOLOGÍA DEL SARM EN CLE

Introducción del SARM en el hospital:

Traslado de pacientes desde hospitales de agudos.

Establecimiento de un reservorio:

Pacientes colonizados/infectados.

Mecanismo de transmisión eficiente:

Manos personal sanitario.

Huésped con determinados factores de riesgo:

Los mismos y mayor limitación funcional.

Diferentes tipos de centros: hospitales de convalecencia,residencias geriátricas...Diferentes de centros de agudos: asistencia menosespecializada, población de mayor edad y más debilitada...Existe un flujo constante de pacientes entre ambos

EPIDEMIOLOGÍA DEL SARM EN LA COMUNIDAD

Mayor parte casos SARM en comunidad relación con:•Hospitalización reciente•Tto antibiótico prolongado•Contacto con personas hospitalizadas

También descritos casos de:•Transmisión a partir de animales•Transmisión por animales

Importante papel de colonizados nasales (reservorio deSARM en la comunidad).Conocimiento del SARM en la comunidad en su mayorparte de estudios realizados en el ámbito hospitalario.

L´Heriteau, 1999; Jones, 2002; Van Duijkeren, 2004; Kitai, 2005

ORIGEN DE LA INFECCIÓN POR SARM

Adquisición (transmisión cruzada)

Portador

Infección/Colonización

SARM

Situación en España

Situación en Europa

SAMR en el mundo

EPIDEMIOLOGÍA DEL SARM:SITUACIÓN EN ESPAÑA

0

1

2

3

4

5

Acinetobacter baumannii 1,4 1,5 2,2 2 1,5 2,1 2 3,1 2,6 2,8 3,1 2,8 2,6 2,5

SARM 0,4 1,4 2,3 2,1 1,7 1,3 1,8 2 2,5 3,4 3,1 3,5 4,8 4

Candida albicans 2,4 3 2,7 2,5 2,3 3 2,9 3,1 3,8 3,2 3,3 2,9 3,1 3,6

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

PREVALENCIA DE INFECCION NOSOCOMIAL POR PATÓGENOS SELECCIONADOSEPINE 1991-2003. Prevalencia (%) de infección nosocomial por microorganismo

EPIDEMIOLOGÍA DEL SARM:SITUACIÓN EN ESPAÑA

PORCENTAJE DE STAPHILOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINAEPINE 1991-2003. Porcentaje sobre el total de S. Aureus

0

10

20

30

40

50

Inf. Nosocomial 4,7 14,1 25,5 21,8 19,1 17,8 24,5 24,9 28,5 40,2 36 37 45,4 41

Inf. Comunitaria 2,7 5,8 4,1 7,2 7,3 4,3 7,1 4,2 9,8 15,6 17,4 14,5 23,5 28,3

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

EPIDEMIOLOGÍA DEL SARM:SITUACIÓN EN ESPAÑA

Nº hospitalesTotal infecciones

Estafilococo aureus

Nº infecciones

SAMR (%)

Andalucía 41 825 122 (14,8)

Aragón 10 299 142 (47,5)

Asturias 14 331 44 (13,3)

Baleares 7 159 50 (31,4)

Canarias 8 253 70 (27,7)

Cantabria 3 251 45 (17,9)

Castilla - La Mancha 14 280 81 (28,9)

Castilla - León 20 812 218 (27)

Cataluña 64 1416 346 (24,4)

Extremadura 7 143 28 (19,6)

La Rioja 2 62 17 (27,4)

Galicia 22 862 172 (20)

Madrid 25 1038 343 (33)

Murcia 9 152 19 (12,5)

Navarra 5 123 17 (13,8)

Valencia 28 659 168 (25,5)

País Vasco 17 637 93 (14,6)

Total 296 8302 1976 (23,8)

Fuente: EPINE1993-2003

Bouza, 1988; Rodríguez, 1992; Díaz, 1994; Cercenado, 1997; Cuevas, 2004

EVOLUCIÓN DE LOS PORCENTAJES DERESISTENCIAS DEL S. AUREUS EN ESPAÑA

EVOLUCIÓN DE RESISTENCIAS DEL S. AUREUSEN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET

RESISTENCIAS ANTIBIÓTICAS DEL S. AUREUS

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

1995 0,60% 16,67%

1996 0,00% 30,00%

1997 1,76% 0,00% 44,73%

1998 0,77% 42,11% 53,28%

1999 0,00% 33,33% 58,40%

2000 2,31% 42,86% 55,95%

2001 0,00% 57,14% 43,41%

2002 0,00% 46,15% 50,00%

2003 3,07% 21,05% 48,26%

2004 0,00% 52,17% 42,16%

VANCOMICINA CIPROFLOXACINO METICILINA

EPIDEMIOLOGÍA DEL SARM:SITUACIÓN EN EUROPA

EARSS. European Antimicrobial Resistance Surveillance System. 2006

EPIDEMIOLOGÍA DEL SARM:SITUACIÓN EN EL MUNDO

Grundmann H et al. The Lancet. Junio 2006

Estimaciones de prevalencia basadas en llevados a cabo a partir de 1998† Estimaciones de prevalencia basadas en estudios basados en un único hospital‡ Estimaciones de prevalencia basadas en estudios llevados a cabo entre 1993 y 1997

Evolución incidencia cepas resistentes

Antimicrobianos aprobados en USA, 1983-2004

LA IMPORTANCIA DE LA VIGILANCIA Y CONTROL EN EL SARM

IDSA (Infectious Diseases Society of America), October 2005

PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SARM

Objetivos de las medidas de control:– Evitar la diseminación del SARM

• Screening de contactos frecuentes

• Medidas higiénicas

– Eliminar su reservorio

• Pacientes infectados o colonizados

• Contactos portadores

• Fómites

PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SARM:SCREENING

• El cribado activo para SARM permite adelantar elinicio de las medidas de control en portadores.

• El beneficio no está claramente cuantificado y difieresegún:

– Unidad estudiada– Método de cribado– Prevalencia de portadores en la población

• Objetivos:– Reducir autotransmisiçon– Reducir transmisiçon cruzada

Huang et al. Journal of infectious Diseases. February 2007

CDC. Marzo 2006

PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SARM:EVITAR LA DISEMINACIÓN

PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SARM:EVITAR LA DISEMINACIÓN

Colonización•Mupirocina/ Ácido fusídico cada 8h durante 5 días•A partir de las 72 horas de finalizado el tratamiento sepuede tomar muestras.

•Para poner fin a las medidas adicionales deben darse trescultivos consecutivos negativos separados por unasemana

Infección•Evitar el uso inapropiado y excesivo de terapia antibiótica•Limitar el uso de glucopéptidos a situaciones donde se hademostrado su efectividad. Si es posible, evitar terapiasprolongadas

•Reducir uso de antibióticos de amplio espectro, sobre todocefalosporinas de tercera generación y flourquinolonas

PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SARM:ELIMINAR EL RESERVORIO DE SARM

PUNTOS CLAVE EN LA GESTION DE PACIENTESCOLONIZADOS/INFECTADOS POR SAMR

La colonización por SAMR no es motivo para no admitir a un

paciente en un hospital ni en un CLE si este dispone de los

mecanismos de manejo adecuados para estos pacientes.

La colonización por SAMR no requiere alargar la

hospitalización. El alta domiciliaria o a un CLE puede y debe

realizarse en las condiciones de garantía necesarias. En

pacientes infectados ,el alta hospitalaria dependerá únicamente

de su estado de salud, quedando sujeta al juicio del médico que

lo atienda.

PUNTOS CLAVE EN LA GESTION DE PACIENTESCOLONIZADOS/INFECTADOS POR SAMR

Cuando uno de estos pacientes es dado de alta a un CLE u otra

institución, esta deberá recibir la información adecuada sobre el estado

del paciente antes de realizarse el traslado. El cultivo negativo no

debería ser requerido para ello.

Puesto que el estado anterior de portador, los múltiples reingresos y

el traslado de instituciones con alta prevalencia de SAMR son los

principales factores de riesgo para desarrollar un SAMR en el hospital,

estaría justificado el screening de pacientes que cumplan estas

características,reduciendo así los gastos por días de aislamiento y de

ingreso en el hospital, así como la extensión nosocomial e

indirectamente la incidencia en la comunidad.

PUNTOS CLAVE EN LA GESTION DE PACIENTESCOLONIZADOS/INFECTADOS POR SAMR

En definitiva, los cuidados de salud deben ser vistos

como un continuum en el que los pacientes puedan ser

trasladados entre los diferentes niveles de cuidados acorde

con sus necesidades médicas.

CUESTIONES A DEBATIR (I)

Todos los profesionales sabemos de la posibilidad deextensión de los patógenos entre los distintos reservorios.Tenemos también presente la magnitud del problema de laaparición de nuevos patógenos en hábitats humanos. Sinembargo sorprende la escasez de estudios realizados ennuestro país que fijen su atención sobre este nuevoproblema.

La más que descrita transmisión entre reservorios,podría dar lugar a la aparición de nuevas cepas con lavirulencia y letalidad del nuevo SARM comunitario y lasresistencias antimicrobianas características del SARMnosocomial ya conocido.

Muchos son los trabajos publicados acerca de las medidascontrol de este organismo en sus distintos hábitats, sinembargo son solo unos pocos los que hablan acerca de lasmedidas necesarias para atajar la transmisión entre losdistintos reservorios.

Todos los autores coinciden acerca la necesidad descreening en pacientes con factores de riesgo al ingreso enel hospital, ¿por qué el Sistema Sanitario Español no reflejaestas medidas aportadas por la evidencia científica?.

¿Cómo podríamos coordinar los sistemas de vigilanciapara evitar la extensión del SARM en nuestra comunidad?.

CUESTIONES A DEBATIR (II)

GRACIAS POR SU ATENCIÓN