saturnismo laboral
-
Upload
marcelo-arias -
Category
Documents
-
view
209 -
download
2
description
Transcript of saturnismo laboral
INTOXICACIÓN CRÓNICA POR PLOMO
IMPACTO CLÍNICO BIOQUÍMICO EN EXPOCIÓN LABORAL
Autor: Arias, Marcelo
García, María Fernanda
Título: Enfermedad Profesional Saturnismo
Director: Dra. Echegaray, Liliana
Co - Director: Dr. García, Raúl Alberto
Unidad Académica: Universidad Católica de Cuyo
Palabras Claves : Saturnismo; Plomo, Marcador Biológico de Exposición; Marcadores Bioquímicos; Marcadores Inmunológicos.
Disciplina: Medicina, Bioquímica, Toxicología Laboral, Higiene y Seguridad Laboral.
Campo de Aplicación : Fábrica de acumuladores, Fábrica de cerámicos, Minería, Fábrica de municiones, Revestimiento de cables, Fábrica de láminas de protección contra los Rx, Fábrica de pinturas y pigmentos.
1
INTRODUCCIÓN
Los metales constituyen el principal grupo de sustancias tóxicas con mayor
incidencia sobre la salud, a través de la exposición ambiental y ocupacional. Para la
“USS. Agency for Toxic Substancies and Disease Registry”, el plomo ocupa el primer
lugar de la lista de metales pesados con mayor incidencia en la salud1, 2.
Se encuentra en fábricas de pinturas, fundiciones de plomo, fábrica de baterías,
soldaduras, en el agua por las cañerías, fabricación de cerámicas y vidrio, gases
provenientes de caño de escapes, minería, municiones, exposición a naftas2, 3, 8
El Pb se absorbe por vía respiratoria y digestiva; la vía percutánea es válida e
importante solo para los compuestos orgánicos que son liposolubles2, 4. La primera es la
más importante en el medio laboral, ya que se inhala humos, vapores y polvos.
Se elimina principalmente por riñón (80%), y secundariamente por saliva, sudor,
pelo y materia fecal. La lentitud de excreción y la no biodegradación conducen a
bioacumulación y, consecuentemente, mayores efectos tóxicos5.
Se considera expuesto al riesgo de plomo a todo trabajador que durante más de
30 días al año ejerce su actividad laboral en un ambiente con una concentración
ambiental de plomo superior o igual a 40 ug/m3 de aire, referido a 8 horas diarias y 40
semanales; en relación al nivel de plumbemia, aquel que presenta un valor igual o
mayor a 40 ug/dl en el caso de hombres y 30 ug/dl en el caso de mujeres en periodo
fértil2, 4, 6, 7.
El valor límite de la concentración ambiental de plomo se establece en 0.15 mg/m3
de aire referido a 8 horas diarias y 40 semanales, mientras que el de plumbemia se
establece en 30 ug/ dl. Si estos niveles son superados se debe alejarse al trabajador
del puesto habitual y de la exposición en general4, 6, 7.
Mecanismo de acción - Farmacodinámica
Los mecanismos de toxicidad de este elemento son básicamente dos4,6:
a.- Sustitución de metales esenciales, como calcio (Ca), hierro (Fe), zinc
(Zn), cobre (Cu); desplazando estos metales en numerosos tejidos, por ejemplo, en
2
huesos y sistema nervioso, da lugar a distintas patologías. A causa de poseer un radio
atómico similar al del Ca, penetra por los canales de este elemento en las membranas
celulares, principalmente del sistema nervioso9, 10, 11, 12, 13.
El desplazamiento de Ca en las mitocondrias conduce a insuficiencia
respiratoria celular y déficit energético (de ATP), y el del Ca de la calmodulina, bloqueo
de las enzimas que esta proteína activa10, 12, 13.
b.- inhibición de numerosas enzimas, lo que da lugar a distintos trastornos
según la enzima y su localización. El plomo cuando se hallan en forma iónica,
reaccionan con el ion sulfuro (S=), formando sulfuros metálicos extraordinariamente
estables y, consecuentemente, al unirse a los grupos tioles o sulfuros (SH-) de proteínas
y enzimas, estas quedan inactivas o inhibidas6, de la que se derivan numerosas
repercusiones patológicas. entre las enzimas que se encuentran inhibidas podemos
mencionar, ATPasa, las enzimas biotransformadora, d-aminolevulínico dehidratasa
(ALA-D), coproporfirinógeno-oxidasa, ferroquetalasa, adenilato ciclasa la piridimina- 5
nucleotidasa (5-PN)6, 14.
Manifestaciones Clínicas Generales
Los expuestos crónicamente pueden tener ribete de Burton que aparece en el 30
% de los pacientes intoxicados15, que es una línea de color pardo o negra sobre la
encía a nivel de reborde dentario, debido a la formación de sulfuro de plomo y restos
alimenticios en putrefacción. En el extendido de sangre se observa punteado basófilo
en los hematíes16; esto resulta de una inhibición de la piridimina- 5 nucleotidasa (5-PN) 14; que es una enzima citosólica que degrada el ARN, por lo este que se acumula el en
el citoplasma.
3
Figura 1. Relación de las manifestaciones toxicas por el plomo y la plombemia g/dl
MuerteEncefalopatía
anemia marcada
disminución de la longevidad
disminución de la síntesis de hemoglobinaneuropatías periférica
infertilidad en hombresnefropatías
aumento de la presión arterial sistólica
aumento de la coproporfirina urinaria ALA
disminución de la agudeza auditiva
aumenta la protoporfirina eritrocitaria (varones)aumenta la protoporfirina eritrocitaria (mujeres)
En la figura 1 se representa la correlación entre distintos niveles de plomo en sangre
en el humano expresados en microgramos de plomo por decilitro de sangre (ug/dl) y
distintas alteraciones patológicas observadas tanto en adultos. (adaptado de Klaassen
C. 200117).
Efectos tóxicos
Efectos cardiovasculares:
La exposición crónica a plomo produce hipertensión secundaria, arritmias,
miocarditis y fibrosis18. Existe mayor riesgo de mortalidad por enfermedades
cardiovasculares20.
La intoxicación con plomo causa hasta causaría hasta el 2% de casos de
hipertensión arterial8.
Se estima que un aumento al doble en los niveles de plomo en la sangre se asoció
con un aumento pequeño pero significativo de la presión arterial de 1.0/0.6 mmHg en un
meta-análisis de estudios en la población general y en individuos expuestos2.
150
100
50
40
30
20
10
4
Se han postulados diversas teoría que intentan explicar la hipertensión asociada al
plomo, entre la que se destacan un incremento de al actividad simpática
Westerink2002, el descenso de la expresión de los receptores adrenérgicos en el
musculo liso vascular y un incremento de estos en el tejido renal (Tsao D. 2000, Vaziri
N., 2004), la existencia de una inhibición de los factores relajantes (Carmignani, 2000;
Marquez M., 2001; Vaziri N. 1999), y un aumento de la actividad de la enzima
convertidora de angiotensina (Yaoxian D, 2001). Existen trabajos en que se le atribuye
que el metal produce una inhibición de la guanilato ciclasa soluble en el musculo liso
vascular (Curtois E., 2003; Marquez M., 2001) provocando un incremento de la
proliferación del musculo liso de los vasos y la reducción del mecanismo vasodilatador
mediado por oxido nítrico (NO) (Dorman R., 1999). También ha surgido evidencia de
que dosis bajas de plomo (0,1 a 100 ppm) producen aumento de la síntesis de radicales
libres (Curtois E., 2003; Marquez M., 2001, Vaziri N. 1999) lo que produce una
disminución de la biodisponibilidad del oxido nítrico.
Psiconeurotoxicidad:
El plomo es neurotóxico periférico y central, entre los mecanismos por los cual
causa daños en el sistema nervioso, podemos mencionar la peroxidación de lípidos, la
excitotoxicidad, las alteraciones en la síntesis, el almacenamiento y la liberación de
neurotransmisores (Ferrer A, 2003). Se le atribuye implicancia en la expresión y el
funcionamiento de receptores, las alteraciones en el metabolismo mitocondrial, la
interferencia con los sistemas de segundos mensajeros, los daños a las células
cerebrovasculares, la astroglía y la oligodendroglía, que causan defectos en la
mielinización(). Altera también, los canales ASIC (del inglés Acid Sensing Ion Channel)
que toma capital importancia en el daño de las neuronas periféricas (Garza A. -Carbaja
A., 2007Wemmie J Vukicevic M).
Los niveles de plomo en sangre pueden dar síntomas psiquiátricos presentándose
como cambios de carácter, irritabilidad, confusión, angustia, ansiedad y hostilidad. Se
considera que una plumbemia de 2.8 µg/dl puede asociarse a un 14% de probabilidad
de que se presenten estas manifestaciones (Rajan P; 2007 Dec 15;166(12):1400-8.
5
Epub 2007 Sep 6). Mientras que la dificultad en el aprendizaje, hiperactividad, y
cefaleas, encefalopatía y neuropatía periférica (Sanz Gallén P, 1988) son las formas
neurológicas más frecuentes.
Una de las áreas del Sistema Nervioso Central que exhibe mayor daño tras la
exposición pudiendo llegar aproducir es el hipocampo (agency for toxic substances and
disease registry, 2009, Hisamitsu) que explicaría parte de la sintomatología Vukicevic M
La encefalopatía es más habitual en los niños Lidsky T ya que ésta se debe a las
concentraciones de plomo en el momento de la exposición, siendo así de esta
mandera menos frecuente en el adulto (Poma P. 2008, Klaassen C. 2001). Las lesiones
de ésta parecen asentar sobre los capilares con necrosis de las células endoteliales
que tienen como consecuencia alteración en la permeabilidad vascular que posibilita
necrosis de neuronas con macrófagos que se encargan de eliminarlas y posterior
astrocitosis reactiva. En adultos suele producirse frecuentemente una
monomíoneuropatía (Batuman V, 1993). Normalmente se trata de nervios con gran
actividad motora como el radial. La neuropatía motora es más propensa a manifestarse
en corto plazo de exposición pero altas concentraciones de plomo.
Nefrotoxicidad:
Es una complicación que se da potencialmente en expuestos en exposiciones
prolongadas de 25 a 30 años y a niveles de exposición altos. La severidad de la
exposición al plomo se relaciona directamente con los efectos en el riñón, es un potente
inhibidor de procesos metabólicos, su capacidad para producir nefrotoxicidad radica en
que pueden entrar en las células tubulares ya sea solo o unido a metalotioneina.
Una exposición severa por un periodo breve se la asocia con alteraciones
reversibles de la función tubular proximal que se manifiestan con aumento de excreción
de glucosa, fosfatos, proteínas y cilindros (Agency of Toxic Substances and Disease
Registry, 2007; Talamoni M. 2004). Sin embargo, exposiciones continuas o repetidas
pueden conducir a nefropatía crónica (nefritis intersticial), que es generalmente
irreversible ( Wedeen, 2003, p. 495). Esto puede deberese que elplomo forma un
complejo plomo- proteína que se considera causante del daño a nivel tubular ((
6
Wedeen, 1975 y 2003) .También ocasiona un incremento en la reabsorción tubular
del ácido úrico, produciendo hiperuricemia y gota (Lin JL., 1994).
No existe alguna prueba de diagnóstico de daño renal temprano. Pero, para
evaluar la condición renal se emplea la creatinina en sangre y la prueba de la
depuración de la creatinina, ya que en algunos estudios describen un aumento
acelerado de la creatinina o disminución de la depuración de ésta cuando la plumbemia
es menor de 60 μg/dL (Staessen J., 1996; Tsaih S. 2004). Un aumento de diez veces
de la concentración del Pb en sangre se asocia con una disminución de 10 ml del
clearence de creatinina por minuto (Arnold R., 2009).
Hematológicos
La presencia del plomo disminuye la producción del núcleo hem, afectando
simultáneamente la de hemoglobina, debido a la inhibición de la dehidratasa del ácido
d-amino levulínico Kelada, S, 2001, reppeto 95, poma, 2 y la actividad de la
ferrochelatasa; ocasionando como consecuencia aumento del ácido d amino levulínico,
en sangre y plasma, así como también de la protoporfirina libre. Esta alteración de la
síntesis del núcleo hem afecta otros procesos biológicos del sistema nervioso, renal,
endocrino y hepático (Agency of Toxic Substances and Disease Registry, 2007).
Se estima que un nivel de plomo en sangre de 50 μg/dL en adultos con exposición
ocupacional y de alrededor de 40 μg/dL en niños, representan el umbral de anemia
(Agency of Toxic Substances and Disease Registry., 2007).
La anemia no es una manifestación temprana de la intoxicación con plomo; solo
se hace evidente con exposiciones altas y prolongadas. En casos de exposición
crónica, el plomo la produce, una anemia hipocrómica y normocítica o microcítica
asociada a reticulocitosis. También puede ocasionar anemia hemolítica (Poma. P.
2008).
Genito sexuales y reproductivo
El impacto de la exposición crónica al plomo en el varón, incluye reducción de
la libido, alteración en la espermatogénesis (reducción en cantidad y motilidad, e
incremento de formas anormales de los espermatozoides) (Lawrence C. 1999), daño
7
cromosómico, función prostática anormal y cambios en los niveles de testosterona;
todos ellos relacionados con la infertilidad (Hsu P., 1998; 1997).
En el líquido seminal de varones expuestos ocupacionalmente al plomo, se
observa oligozoospermia, teratozoospermia y astenozoospermia (El-Zohairi E., 1996;
Lin S., 1996; Alexander B., 1996; 1998; Sokol R., 1990; Aziz N., 1998).
Robins et al. hallaron asociaciones significativas entre un mayor porcentaje de
espermatozoides con morfología anormal y altos niveles de plomo en sangre, en
trabajadores de una planta de baterías en Sudáfrica, e igualmente una relación directa
entre alteraciones en la movilidad de espermatozoides y tiempo de exposición al plomo,
finalmente un aumento en el porcentaje de espermatozoides inmóviles asociado con
niveles altos de protoporfirina de zinc, que es un marcador de niveles altos de plomo
en sangre (Robins T., 1997).
Varias publicaciones demostraron que incluso una exposición moderada al plomo
puede reducir la fertilidad en los varones y aumentar los casos de abortos espontáneos
en sus esposas (Telisman S., 2000). Así mismo, se han descrito alteraciones
endocrinas y reproductivas con infertilidad en ambos sexos, abortos, prematuridad y
anomalías congénitas. (OIT,1983)
Inmunotoxicidad
La exposición crónica o subcrónica a las sustancias químicas, incluso en
cantidades subtóxicas, puede afectar a los diferentes constituyentes del sistema
inmunitario (Piñeiro A. 1998). Así, pueden observarse alteraciones en el peso,
celularidad e histología estructural de los órganos linfoides, cambios en el número de
los linfocitos circulantes y en las proporciones de las inmunoglobulinas (Queiroz M.
1994), todo lo cual puede reflejarse en reacciones anormales a dichas sustancias o a
otras relacionadas con ellas (reacciones cruzadas) o bien como un aumento de la
susceptibilidad frente a las infecciones oportunistas debido a inmunodepresión
(Undeger U. 1996).
Existe abundante bibliografía actual sobre la capacidad inmunodepresora de
derivados orgánicos o sales inorgánicas de Pb, cuya administración a animales en
8
proporciones no tóxicas disminuye sus defensas a las infecciones cuando
posteriormente se les inoculan virus y bacterias. Se ha observado que la exposición al
Pb2+ desacelera la síntesis de anticuerpos, al parecer por afectación de las células de
memoria. Aunque no se ha logrado evidencia directa, se supone que los efectos
inmunosupresores del Pb2+ se debe a su capacidad para formar ligandos con las
proteínas antigénicas.
La hidrosolubilidad de las sales metálicas permite su reacción con las proteínas
séricas para formar antígenos y modificar la inmunidad humoral, en tanto que la
liposolubilidad de los compuestos orgánicos permite su transporte a través de las
membranas y su acumulación en timo y linfocitos, y afectación de su función, con
modificación de la inmunidad mediada por células (Kimber I. 1986).
En otro aspecto, la exposición del plomo, puede llevar al desarrollo de alergia
tanto en adulto como en niños pero con más frecuencia en éstos últimos (Raquel G. A.,
2002). Los metales pueden modular el sistema inmune y la exposición ocupacional es
asociada frecuentemente con reacciones de hipersensibilidad a través de sus acciones
en el balance linfocito CD4 T helper 1 y linfocito CD4 T herper 2 (Th1/Th2) y la
sobreproducción de inmunoglobulina E (IgE). (Sprietsma J., 1997).
Hueso
El sitio primario de almacenamiento de plomo en el organismo es el hueso.
En adultos, los huesos y dientes contienen 94% y en niños 73% de la cantidad total de
plomo del cuerpo (17). El plomo no se distribuye uniformemente en estos tejidos, pero
tiende a acumularse en regiones con la calcificación más activa durante la exposición.
En los niños, el plomo tiende a acumularse en el hueso trabecular, mientras que en los
adultos se acumula en ambas cortical y trabecular (18).
Parece que existen 2 compartimientos fisiológicos en los huesos: el compartimiento
inerte (almacena plomo por décadas) y el compartimiento lábil (intercambia fácilmente
su contenido de plomo con la sangre) (1). Bajo ciertas circunstancias, el plomo del
compartimiento inerte vuelve a entrar a la sangre y a otros tejidos. La movilización del
plomo del compartimiento inerte a la sangre aumenta en condiciones de deficiencia de
9
calcio, como durante el embarazo, lactancia, menopausia, condiciones de estrés,
enfermedades crónicas, hipertiroidismo, enfermedad renal, fracturas y edad avanzada.
Este componente inerte permanece como una fuente endógena de plomo que puede
causar niveles elevados de plomo en sangre años después que la exposición al metal
ha pasado. Por lo que, los síntomas pueden aparecer en ausencia de exposición actual
al plomo. En la mayoría de los casos, los niveles de plomo en sangre representan una
mezcla de exposición actual y contribución endógena de exposiciones anteriores. Pero,
una exposición aguda puede acompañarse brevemente de niveles sanguíneos muy
elevados y causar síntomas de toxicidad. (Poma)
El plomo en hueso, es un indicador que refleja la exposición acumulada a plomo, a
diferencia de la concentración en sangre completa que refleja la exposición ambiental
reciente. Además es un biomarcador de exposición, tanto de dosis interna como de
dosis biológica efectiva para tejidos como el óseo.
Luz Helena Sanín 1998;40:359-368.
Carcinogenicidad
La Internacional Agency for Research on Cancer (IARC), cataloga el plomo
inorgánico en el grupo IIA, siendo probable agente cancerígeno en humanos (IARC) (1)
y el elemental dentro en el grupo III como no clasificable como agente cancerígeno para
los seres humanos(IARC)(2), (Camean A 2006).
Marco Legal
Ley N° 24.557 RIESGOS DEL TRABAJO
10
Criterios para la vigilancia de los trabajadores expuestos al plomo inorgánico
(Albiano, N, 1999).
La vigilancia de la población expuesta se hará semestralmente por medio de
plumbemia (Pbs), o protoporfirina esritrocitaria(PPE) y ácido delta amino levulínico en
orina(ALA U) y anualmente examen clínico general (con orientación neurológica y
cardiovascular), hemograma, orina (Beta-2-microglobulina), uremia y creatininemia.
Conclusión
- debería ser posible prevenir la neuropatía dirigiendo una buena higiene industrial y
una estrecha monitorización para identificar al expuesto al plomo antes de que ocurran
las manifestaciones.
Objetivos Generales:
Asociar los niveles de indicadores de exposición de los trabajadores expuestos y
la sintomatología clínica que puedan presentar.
Asociar los niveles de indicadores de efecto de los trabajadores expuestos y la
sintomatología clínica que puedan presentar.
Objetivos Específicos:
Comparar los niveles de plomo de los trabajadores expuestos laboralmente con
su sintomatología.
Comparar los niveles de IgA, IgM, IgG, C3, C4, CD4 y CD8 de cada trabajador
con los años de exposición laboral.
Comparar los niveles de plomo de los trabajadores de fábrica de baterías y los
trabajadores ceramistas.
Comparar los niveles de plomo en sangre y orina de los trabajadores expuestos
con otros marcadores bioquímicos.
Verificar el uso de elementos de protección personal.
Determinar si cumplen con la ley de Higiene y Seguridad Laboral.
Verificar si cumplen con los exámenes periódicos obligatorios.
11
Relacionar los niveles de plomo con el tiempo de exposición.
Proponer medidas que tiendan a disminuir los riesgos.
Diseñar un programa de capacitación para los trabajadores.
Hipótesis de Trabajo
Los trabajadores expuestos laboralmente al plomo presentan niveles sanguíneos y
urinarios que se correlacionan con la sintomatología y otros biomarcadores asociados
con el efecto tóxico que genera sobre el sistema nervioso central, sistema
hematopoyético, sistema renal, sistema cardiovascular, renal, sistema inmune y sistema
reproductivo, originando daños a nivel celular.
.
12