Savia dependientes

8/18/2019 Savia dependientes

1/6

ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS S.A.S.

4. Apellidos y nombres completos

65. Correo electrónico empresa: 66. Fecha ingreso a la empresa 67. Tipo salario 68. Ingreso base cotización

74. Observaciones

76. Fi rma del cotizante y documento de identidad 77. Firma del empleador por Decreto 1485 78. Firma y sello del empleador

80. Código del Asesor:

Dependencia económica: bajo lagravedad de juramento declaro que el(los) beneficiario(s) reportado(s)depende(n) económicamente de mí.Decreto 1703/2002. Art. 3

75. Documentación

F M

69. AFP 71. Ingreso base de cotización 72. Cotización70. ARL

Importante: en el momento que decida no continuar con los servicios de salud debe reportar la novedad de retiro en la última planilla de pago, el nohacerlo le genera mora de cotizaciones.

73. Informaciónexclusiva contratista

V. Información del Empleador y/o Entidad Pensionadora

IV. Información para Beneficiarios UPC adicional

VI. Información exclusiva Trabajador Independiente o Contratista

VII. Declaraciones juramentadas (diligencie solo para hijos mayores de 18 años, padres, cónyuge o compañero(a) permanente)

0. Fecha de radicación

I. Tipo de Trámite A. Afiliación

A. Afiliación

B. Novedad

B. Novedad

1. Tipo de afiliación

Individual Colectiva

2. Clase de afiliación

Nuevo Reingreso Reintegro Traslado

3. Tipo de cotizante Código de Novedad

II. Datos Cotizante

III. Información de Beneficiarios

Apellido 1 Apellido 2 Nombre 1 Nombre 2

5. TD 6. No. de identif icación

13. Nivel educativo

18. Barrio 19. Zona

3 2 .

S e x o

3 3 .

P a r e n t e s c o

3 8 . U P C

3 9 . T i p o

d i s c a p a c i d a d

C .

C ó d .

N o v e d a d

B e n e f i c .

3 5 . N i v e l

e d u c a t i v o

20. Ciudad/Municipio 21. Cód. Ciudad/Municipio 22. Departamento 23. Celular

14. Etnia 15. Grupo poblacional 16. Código ocupación 17. Dirección de residencia (según factura de servicios públicos)

7. Fecha de nacimiento 8. Sexo 9. Estado civil 10. Tipo de discapacidad 11. Nombre IPS 12. Código IPS

24. Teléfono

29.TD

25. Correo electrónico 26. EPS anterior 27. Código EPS anterior 28. Mes de aporte

B e n e f i c i a r i o

B e n e -

f i c i a r i o

4 0 .

O c u p a c i ó n

4 1 .

E t n i a

4 5 .

Z o n a

4 2 .

G r u p o

P o b l a c i o n a l

30. No. deidentificación


36. EPS anterior

37. Cód.EPS

anterior

34. Fecha de nacimiento

Año Mes DíaApellido 1

Cónyuge ocompañero(a)

Cónyuge o compañero(a)

Apellido 2 Nombre 1 Nombre 2

B1

B1

B1 B2

B3 B4

B1 B2

B3 B4

B2

B2

B3

B3

B4

B4

43. Dirección de residencia

53. TD

60 AFP 62. Dirección empresa (entrega correspondencia a talento humano)61. Cargo 63. Ciudad empresa 64. Teléfono

54. No. de identificación 55. DV 56. Nombre o razón social 57. Dependencia 58. Centro de costos 59. ARL

Beneficiario Beneficiario

44. Barrio 46. Teléfono 47. Ciudad 48. Departamento 49. Nombre IPS51. Clase de afiliación beneficiarios50.

CódigoIPS Nuevo Reingreso Reintegro Traslado

52. UPC adicional

Fecha de inicio UPC Fecha de inicio UPCValor mensual de la UPC Valor mensual de la UPC

Conviviencia: bajo la gravedad de juramento, como cotizante declaro que convivo hace meses con el (la) Sr(a)

identificado(a) con (tipo documento)

Identificación de cónyuge o compañero:

número

expedida en (Cotizante firma en el numeral 77)

Firma del compañero(a) permanente

AG

CT

B1

B2

B3

B4

CA CC CE CN CP DJ DP EC FP HC ML MP PA RC RM RP RD SD TI CD TP CI

No. documento

VIII. Observaciones y Anexos

IX. Indicaciones (Antes de firmar lea con atención y marque en el cuadro S (si) o N (no), estos campos son de diligenciamiento obligatorio).

Decreto 1485, Art. 14, numeral 14. “Las personas con nuevos contratos de trabajo o

vinculación laboral deberán escoger al momento de su vinculación la Entidad

Promotora de Salud a la cual estarán afiliados. Si pasado este término no eligiere, el

empleador escogerá en su nombre la Entidad Promotora de Salud y procederá a

afiliarlo. Esta afiliación se considerará válida por un período de tres (3) meses, que

podrá prolongarse hasta un (1) año si el trabajador no manifiesta en este período

otra decisión.” En consecuencia, cuando el empleado no elija la EPS al momento de

su vinculación laboral, el empleador firmará por él en el campo correspondiente.

REPÚBLICA DE COLOMBIASISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

(Lea las instrucciones que se encuentran al respaldo antes de diligenciar este formato)

Distribución gratuita. Prohibida su venta

Formulario Único de Afiliación y Novedades a la EPSRégimen Contributivo

RECUERDE DILIGENCIAR EL ESTADO DE SALUD AL RESPALDO DE ESTA PÁGINA

Todo niño que nazca quedará automáticamente como beneficiario de la Entidad Promotora de Salud a la cual esté afiliada su madre de acuerdo a lo establecidoen el artículo 163 parágrafo 2 de la Ley 100 de 1993. Original: EPS / Copia 1: empleador - entidad pensionadora / Copia 2: afiliado

• Declaro que he sido informado (a) clara y concisamente a través de los medios informativos de estaEPS en todos los aspectos referentes al diligenciamiento de este formato, proceso de adición debeneficiarios y tarifas de UPC.

• Declaro que la EPS me entregó la Carta de Derechos del Afiliado y el Paciente y me informó que

cualquier actualización la puedo consultar en la página web de la EPS o en la central telefónica.

• ¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la Carta deDerechos y Deberes del Afiliado y del Paciente?

• ¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la Carta deDesempeño donde se presenta de manera clara su puesto en el ranking?

• ¿Leyó el contenido de la carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente?

• ¿Leyó el contenido de la Carta de Desempeño de la EPS?

• ¿Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la información fue asesorado adecuadamente por la EPS?

• Declaro que en caso que se incumplan los pagos de UPC adicional, esta EPS podrá declararinsubsistentes los plazos y cuotas que constituyen la mora y así mismo exigir el pago inmediato

judicial o extrajudicialmente.

• Autorizo a esta EPS el envío de información por correo electrónico y al celular por mensaje de texto.

COD. FO-GA-12

79. Espacio para sello de radicado

Uso exclusivo de la EPS


2/6

Bajo la gravedad de juramento declaro que la información suministrada y consignada en este formato corresponde rigurosamente a la verdad y no hay omisión

de la misma. Autorizo a la EPS para solicitar a cualquier médico, profesional de la salud, centro hospitalario y otros, las historias clínicas y demás informaciónde mi estado de salud y el de mis beneficiarios. Firmo para constancia a los días del mes de de

5

Declaración del Actual Estado de Salud POS


3/6




74. Observaciones




75. Documentación

F M










A. Afiliación

B. Novedad

B. Novedad






II. Datos Cotizante




13. Nivel educativo

18. Barrio 19. Zona

3 2 .

S e x o

3 3 .

P a r e n t e s c o

3 8 . U P C

3 9 . T i p o


C .

C ó d .

N o v e d a d

B e n e f i c .

3 5 . N i v e l

e d u c a t i v o




24. Teléfono

29.TD



B e n e -

f i c i a r i o

4 0 .

O c u p a c i ó n

4 1 .

E t n i a

4 5 .

Z o n a

4 2 .

G r u p o




36. EPS anterior

37. Cód.EPS

anterior






B1

B1

B1 B2

B3 B4

B1 B2

B3 B4

B2

B2

B3

B3

B4

B4


53. TD






52. UPC adicional





número



AG

CT

B1

B2

B3

B4


No. documento




























COD. FO-GA-12




4/6


5/6




74. Observaciones




75. Documentación

F M










A. Afiliación

B. Novedad

B. Novedad






II. Datos Cotizante




13. Nivel educativo

18. Barrio 19. Zona

3 2 .

S e x o

3 3 .

P a r e n t e s c o

3 8 . U P C

3 9 . T i p o


C .

C ó d .

N o v e d a d

B e n e f i c .

3 5 . N i v e l

e d u c a t i v o




24. Teléfono

29.TD



B e n e -

f i c i a r i o

4 0 .

O c u p a c i ó n

4 1 .

E t n i a

4 5 .

Z o n a

4 2 .

G r u p o




36. EPS anterior

37. Cód.EPS

anterior






B1

B1

B1 B2

B3 B4

B1 B2

B3 B4

B2

B2

B3

B3

B4

B4


53. TD






52. UPC adicional





número



AG

CT

B1

B2

B3

B4


No. documento




























COD. FO-GA-12




6/6

14. Etnia: Diligencie el código de acuerdo a la etnia que pertenezca:

II. Datos Cotizante:

4. Apellidos y nombres completos: Diligencie según el ordenestablecido.

5. TD: Diligencie el tipo de documento del cotizante:

6. No. de identificación: Diligencie el número de documento deidentificación.

7. Fecha de nacimiento: Diligencie los datos de la fecha de nacimientoen números.

8. Sexo: Diligencie (F) si es femenino; (M) si es masculino.9. Estado civil: Diligencie el estado civil de acuerdo a las siguientes

siglas:

10. Tipo de discapacidad: Si presenta alguna discapacidad diligenciela letra correspondiente

15. Grupo poblacional: Diligencie el código de acuerdo a la poblaciónque pertenezca:

16. Código de ocupación: Diligencie el código de 4 dígitos de suocupación actual. Este listado, que se basa en la clasificacióninternacional uniforme de ocupaciones adaptada para Colombia CIUO- 88 A.C., lo puede descargar de la página web:www.saviasaludeps.com. En los casos que no aplique se debe usarel código 9998.

17. Dirección de residencia: Diligencie la dirección de residencia deresidente, que aparece en la factura de servicios publicos sinabreviaturas.

18. Barrio: Diligencie el barrio que corresponde a la dirección deresidencia del cotizante.

19. Zona: Diligencie U si es urbana o R si es rural.

20. Ciudad/Municipio: Diligencie el nombre de la ciudad o municipio.

21. Código de ciudad/municipio: Diligencie de acuerdo con la tabla 3.Códigos de ciudad/municipio.

Cód.

06

07

Pensionado

Vejez / Invalidez

Sustitución

Cód.

03

05

15

16

20

21

42

Independiente

Independiente

Contratista

Desempleado con subsidio

de Caja de Compensación F.

Agremiado

Estudiantes (Rég. Especial

Ley 789/2002)

Estudiantes de postgrado en

salud

Independiente bajos ingresos

Dependiente

Empleado

Servicio doméstico

Madre comunitaria

Aprendiz Sena etapa lectiva

Funcionario público sin tope

máximo IBC

Aprendiz Sena en etapa productiva

Profesor establecimiento particular

Entidades o universidades públicascon régimen especial en salud

Cooperativa de Trabajo Asociado

Cotizante miembro de la carreraDiplomática o consultor de un paísextranjero o funcionario de

organismo multilateral no sometidoa legislación colombiana

Beneficiario fondo de solidaridadpensional

Concejal amparado por póliza ensalud

Empleo de emergencia Decreto016 de 2011

Dependiente aportante SistemaGeneral de Participaciones

Dependiente Ley de Primer Empleo1429

Aprendiz SENA etapa lectiva Leyde Primer Empleo 1429

Aprendiz SENA Etapa ProductivaLey de Primer Empleo 1429

Cód.

01

02

04

12

18

19

22

30

31

32

33

34

44

47

48

49

50

Cédula de ciudadanía

Tarjeta de identidadPasaporte

Registro civil

NIT

Cédula de extranjeríaCarné diplomático

MSI

1

35

7

2

46

9

Soltero (a)

Separado (a)

Casado(a)

Viudo (a)

Unión libreSO

SE

CA

VI

UL

Física Neuro - Sensorial MentalF N M

Parentesco

Cónyuge

Hijo

Padre

Suegro

Hermano

Nieto

Grupo Familiar

Parentesco

Abuelo

Tio

Sobrino

Bisnieto

Bisabuelo

Beneficiario sin vínculo

Cód.

CY

HI

PA

SU

HN

NI

Cód.

AB

TI

SO

BI

BS

BV

Integral Fijo Variable1 2 3

Novedad

Adición de beneficiarios

Corrección de nombreso apellidos

Cambio o correciónde identificación

Actualización de dirección

Actualización de teléfono

Modificación IBC

Novedad

Unificación de grupo familiar

Disolución del grupo familiar(en caso en que loscónyuges sean cotizantes)

Cambio de cabeza de familia

Retiro por fallecimiento

Retiro beneficiarios

Cód.

01

08

09

10

11

12

Cód.

13

14

15

16

18

Instrucciones de diligenciamiento Formulario Único de Afiliaciones y Novedades a la EPS

No definido

Básica primaria

Media académica(bachillerato básico)

Normalista

Tecnológica

Especialización

Doctorado

Preescolar

Básica secundaria

(bachillerato básico)

Media técnica(bachillerato técnico)

Técnica profesional

Profesional

Maestría

1

3

5

7

9

11

13

2

4

6

8

10

12

Indígena

Raizal (San Andrésy Providencia)

Negro(a), Mulato(a),Afrocolombiano(a) oAfro descendiente

ROM (gitano)

Palenquero deSan Basilio

Ninguno de losanteriores

1

3

5

2

4

6

Desplazados

Carcelarios

Otros

Migrantes

Gestantes

Desconocido(sin información)

1

3

5

2

4

6

Diligencie el formulario en letra imprenta, legible, clara, sin borrones nitachones. Datos y firmas en tinta negra. Diligencie en cada casilla unaletra, número, cruz o caracter, sin salirse de la cuadrícula y sin tocar loscontornos. Use siempre mayúsculas. Los datos se deben diligenciar comoaparecen en el documento de identidad. Los campos sombreados sonpara diligenciamiento del asesor o la EPS.

0. Fecha de radicación: Corresponde a la fecha de radicación delformulario.

I. Tipo de trámite: Marque con una X el tipo de trámite que va a realizarA. Afiliación o B. Novedad.

A. Para afiliaciones

1. Tipo de afiliación: Marque con una X el tipo de afiliación, individual (Sila afiliación se hace directamente por iniciativa del cotizante con laEPS) o colectiva (Si la afiliación se hace por medio de una agrupadoraautorizada por la Superintendencia Nacional de Salud).

2. Clase de afiliación: Marque con una X la clase de afiliación, (Nuevo)Usuario que ingresa por primera vez al SGSSS o se retiró hace más de6 meses de la EPS; (Reingreso) Usuario con retiro e ingreso en elmismo mes o durante el mes inmediatamente anterior. (Reintegro) retirado entre dos y seis meses, (Traslado) Usuario trasladado de otraEPS.

3. Tipo de cotizante: Diligencie el código de acuerdo con la siguientetabla:

22. Departamento: Diligencie el departamento.

23. Celular: Diligencie el número de celular del cotizante.

24. Teléfono: Diligencie el número de teléfono de residencia del cotizante.

25. Correo electrónico: Diligencie el correo electrónico del cotizante.

26. EPS anterior: Diligencie el campo con el nombre de la última EPS a lacual estuvo afiliado(a).

27. Código EPS anterior: Diligencie el código de la EPS de acuerdo conla tabla 1. Códigos de EPS.

28. Mes de aporte: Diligencie primer mes de aporte por este trabajador,tenga en cuenta lo estipulado en el decreto 1670 de 2007.

lll. Información de beneficiariosNota: Siempre diligencie en la primera línea los datos del cónyuge o

compañero(a), posteriormente los demás beneficiarios.

29. TD: Diligencie el tipo de documento del beneficiario según tabla del

numeral 5 de este instructivo.30. No. De identificación: Diligencie el número de documento de

identificación completo.

31. Apellidos y nombres completos: Diligencie los apellidos y nombresde los beneficiarios a afiliar, según el orden establecido en cada filaB1, B2, etc. Recuerde que debe diligenciar siempre en la primeralínea, B1, los datos de su cónyuge o compañero (a) en caso de ser unode los beneficiarios.

32. Sexo: Diligencie (F) si es femenino; (M) si es masculino.

33. Parentesco: Diligencie el código del parentesco de acuerdo con lasiguiente tabla:

11. Nombre de IPS: Diligencie el nombre de la IPS donde desea seratendido.

12. Nombre de IPS: Diligencie el código de la IPS según la tabla 2. Códigos de IPS.

13. Nivel educativo: Diligencie el código según el máximo niveleducativo alcanzado de la siguiente tabla:

34. Fecha de nacimiento: Diligencie los datos de la fecha de nacimiento.

35. Nivel educativo: Diligencia el máximo nivel educativo alcanzadosegún la tabla del numeral 13.

36. EPS anterior: Diligencie el campo con el nombre de la última EPS a lacual estuvo afiliado(a) el beneficiario(a).

37. Código EPS anterior: Diligencie el código de la EPS de acuerdo conla tabla 1. Códigos de EPS.

38. UPC: Marque con una X, s i el beneficiario que esta relacionando en lalínea es beneficiario UPC adicional.

39. Tipo de discapacidad: Si presenta alguna discapacidad diligenciecon la letra correspondiente, según tabla del numeral 10 de esteinstructivo.

40. Código de ocupación: Diligencie el código de 4 dígitos de laocupación actual de sus beneficiarios. Este listado, que se basa en laclasificación internacional uniforme de ocupaciones adaptada paraColombia CIUO - 88 A.C., lo puede descargar de la página webwww.savia salud.com. En los casos que no aplique se debe usar elcódigo 9998.

41. Etnia: Diligencie el código de acuerdo a la etnia que pertenezca cadauno de sus beneficiarios, según tabla del numeral 14 de esteformulario.

42. Grupo poblacional: Diligencie el código de acuerdo a la poblaciónque pertenezca cada uno de sus beneficiarios, según tabla delnumeral 15 de este formulario.

43. Dirección de residencia: Diligencie la dirección de residencia delBeneficiario sin abreviaturas, “sólo si es diferente a la del cotizante".

44. Barrio: Diligencie el barrio de residencia que corresponde a ladirección registrada del beneficiario, "sólo si es diferente a la delcotizante".

45. Zona: Diligencie U si es urbana o R si es rural, “sólo si es diferente ala del cotizante".

46. Teléfono: Diligencie el número de teléfono de residencia delbeneficiario “solo si es diferente al del cotizante".

47. Ciudad/Municipio: Diligencie el nombre de la ciudad o municipio deresidencia del beneficiario “solo si es diferente al del cotizante".

48. Departamento: Diligencie el departamento en el que se ubica elmunicipio “solo si es diferente al del cotizante".

49. Nombre de IPS: Diligencie el nombre de la IPS de su elección.

50. Código de IPS: Diligencie el código de la IPS según la tabla 2.Códigos de IPS.

51. Clase de afiliación Beneficiarios: Marque con una X la clase deafiliación de cada beneficiario, de la misma forma del numeral 2.

IV. Información para beneficiarios UPC adicional

Si es adición de UPC adicional marque en B. Adición. Diligencie elcapítulo ll. los datos del cotizante y en el capítulo lll. diligencie los datos delbeneficiario UPC, y marque con una X en el numeral 38.

Si la UPC no es adición y se radica al mismo tiempo con la afiliación delcotizante, registre en el capítulo lll los datos del beneficiario UPC y marquecon X en el numeral 38.

52. UPC adicional: Marque con una X el número de beneficiario (B2, B3,B4,) donde relacionó el beneficiario que afiliara en calidad de UPCadicional, y diligencie la fecha de inicio de vigencia y valor de la UPCadicional.

V. Información del empleador y/o entidad pensionadora

53. TD: Marque el tipo de documento del empleador según tabla delnumeral 5 de este instructivo.

54. No. de identificación: Diligencie el número de identificación completodel empleador o pagador de pensión.

55. DV: diligencie el dígito de verificación.

56. Nombre o razón social: Diligencie el nombre de la empresa o elnombre completo de la entidad pensionadora.

57. Dependencia: Diligencie la dependencia si la empresa solicitócreación de dependencias.

58. Centro de costo: Indique centro de costo asociado a la dependencia.

59. ARL: Relacione la Administradora de Riesgos Laborales a la cual estáafiliada la empresa.

60. AFP: Relacione la Administradora de Fondos de Pensiones a la cualestá afiliado el empleado.

61. Cargo: Diligencie el cargo que desempeña el trabajador.

62. Dirección empresa: Diligencie la dirección donde se recibe lacorrespondencia de talento humano o de nómina.

63. Ciudad empresa: Diligencie la ciudad que corresponde a la direccióndonde labora el empleado.

64. Teléfono empresa: Diligencie el teléfono de la sucursal donde laborael empleado.

65. Correo electrónico empresa: Diligencie el correo electrónicogenérico del área encargada de afiliaciones de la empresa.

66. Fecha Ingreso a l a empresa: Diligencie la fecha en números.

67. Tipo de salario: Marque tipo de salario del cotizante.

68. Ingreso base de cotización o mesada pensional: Diligencie en lacasilla la cifra correspondiente al salario base mensual del empleado ola mesada del pensionado.

VI. Información traba ador independiente o contratista69. AFP: Diligencie la Administradora de Fondos de Pensiones a la cual

está afiliado, si no se encuentra afiliado, diligencie ninguna.

70. ARL: Diligencie la Administradora de Riesgos Laborales a la cual estáafiliado, si no se encuentra afiliado diligencie ninguna.

71. Ingreso base de cotización: Diligencie el valor mensual decotización.

72. Cotización: Diligencie el valor a cancelar mensualmente.

73. Información exclusiva contratista: Indique la fecha de inicio delcontrato de prestación de servicios.

VII. Declaraciones juramentadasEn caso de requerir declaración de dependencia económica o declaración juramentada de convivencia, diligencie estos campos y marque con una Xsegún corresponda. Su firma al final del formulario confirma lasdeclaraciones marcadas y/o diligenciadas.

Si tiene beneficiarios que dependen económicamente de usted, no olvidemarcar con una X el cuadrante de Dependencia económica.

Si va a afiliar como beneficiario (a) a su compañero (a) permanente,diligencie los datos del cuadrante Convivencia, y en el cual sucompañero(a) debe firmar.

VIII.Observaciones y anexo74. Observaciones: Use este campo para el registro de B. Novedades, o

si requiere escribir información adicional.

75. Documentos recibidos: Registre la cantidad y tipo de documentosrecibidos de cada afiliado en la línea correspondiente, según tabla 4.Códigos soportes.

IX. Indicaciones (ESTOS CAMPOS SON DE DILIGENCIAMIENTOOBLIGATORIO NO PUEDEN ESTAR EN BLANCO)

Lea con atención cada una de las autorizaciones y declaraciones. MarqueX en S (Si) o N (No).

Es importante que como cotizante confirme la veracidad de la informaciónque se reporta en este capítulo.

76. Firma del cotizante y documento de identidad: Registre la firma ynúmero de documento de identidad del cotizante. Recuerde su firmaes la evidencia de la veracidad de la información diligenciada.

77. Firma del empleador por Decreto 1485: Registre la firma de lapersona a quien el empleador autoriza como responsable de la

información del formato, y en nombre del trabajador cuando aplica elDecreto 1485, Art. 14, numeral 14.

78. Firma y sello del empleador: Registre la firma de la persona a quienel empleador autoriza como responsable de la información contenidaen el formato. En el caso de ser pensionado o independiente nodiligencie este espacio.

79. Espacio para sello de radicado: Campo para el sello de recibido. Esde uso exclusivo de cada EPS.

80. Código de asesor: Diligencie el código del colaborador de ventas.

B. Para novedadesSi usted desea agregar un beneficiario a su grupo familiar o hacer algunanovedad a su afiliación, marque una X en el capítulo l. Tïpo de trámite enel campo B. Novedad, y adicionalmente diligencie el código de novedad en el campo B. Novedad, si la novedad aplica para el cotizante, o en elcapítulo III. Información de beneficiarios en el campo C. Cód NovedadBeneficiarios, si la novedad es para alguno de los beneficiarios, deacuerdo a los códigos de la siguiente tabla:

Si la novedad a realizar es:

01. Adición de beneficiarios: Diligencie completamente el numeral III.Información de beneficiados y código de la novedad según tabla denovedades.

08. Corrección de nombres o apellidos: Para corrección de nombre(s) oapellido(s) diligencie los datos correctos con el respectivo código denovedad en el numeral l. campo B. para cotizante, y en el numeral III. Campo C. para beneficiarios. No olvide indicar nombres o apellidoscon los que registra actualmente el cotizante y/o beneficiado a corregiren base de datos de la EPS en el numeral 75 de observaciones. Anexe copia del documento de identificación correspondiente a lacorrección.

09. Cambio o corrección de identificación: Para corrección deidentificación diligencie la correcta con código de novedad en elnumeral l. Campo B. para cotizante, en el numeral III. Campo C. parabeneficiarios. No olvide indicar número de identificación con el queregistra actualmente el cotizante y/o beneficiario a corregir en la basede datos de la EPS en el numeral 75 de observaciones. Anexe copiadel documento de identificación.

10. Actualización de dirección: Diligencie Ia dirección a modificar en elnumeral ll. con el respectivo código de novedad en el numeral l. campoB. para cotizante, y en el numeral III. Campo C. para beneficiarios.

11. Actualización de teléfono: Diligencie el teléfono a modificar en elnumeral ll. con el respectivo código de novedad en el numeral l. campoB. para cotizante, y en el numeral III. campo C. para beneficiarios.

12. Modificación de IBC: En el numeral VI. campo 72. escriba el nuevoingreso base de cotización (IBC). Con el código de la novedad en elnumeral l. datos del cotizante campo B.

13. Unificación de grupo familiar: En el numeral III. en el campo B1cónyuge o compañero(a), diligencie los datos completos delcompañero(a) y/o cónyuge con el código de la novedad en el campo C. Anexe copia del registro civil o partida de matrimonio y/o eldiligencimiento del campo de Convivencia en el campo VI.Declaraciones juramentadas y la firma de su compañero(a).

14. Disolución del grupo familiar: En el capítulo III. Información debeneficiarios, en el campo B1 cónyuge o compañero(a), diligencie losdatos completos del ex compañero(a) o ex cónyuge con el código dela novedad en el campo C. Cód Novedad Beneficiarios. Presentar Actao Sentencia de divorcio, o declaración juramentada de no convivencia,firmada por los dos cónyuges.

15. Cambio de cabeza de familia: En el numeral III. en el campo B1

cónyuge o compañero(a), diligencie los datos completos del nuevocabeza de familia con el código de novedad en el campo C.

16. Retiro por fallecimiento: Si el fallecimiento es del cotizante diligencieel numeral l. campo B. Si el fallecimiento es de un beneficiariodiligenciar los datos del numeral III. Campo C., indique fecha defallecimiento en el numeral 75 observaciones. Anexe registro dedefunción.

18. Retiro de beneficiarios: Diligencie en el numeral III. los datos delbeneficiario a retirar con el código de la novedad en el campo C. Escriba el motivo del retiro en el numeral 75. Observaciones. Anexedocumento soporte.

Para cualquier inquietud sobre el diligenciamiento del formulario,documentos reglamentarios vigentes para la afiliación de cotizante y/obeneficiario y carta de derechos de los afiliados y de los pacientes ingresea la página web o comuníquese a la Central Telefónica.

Recuerde diligenciar la declaración actual del estado de salud POSpara usted como cotizante y para cada uno de sus beneficiarios, alfinal de la declaración debe firmar, como veracidad de la informaciónsuministrada en la declaración por cada uno de las personas a afiliar.

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