SC.5

REPÚBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIV ERSITARIA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA

VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIÓN CIUDADANA DIRECCIÓN NACIONAL DE EXTENSIÓN DIVISIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO

N° de Control: ___________

Fecha: ____/____/________

Pág.1/4 Dirección Nacional de Extensión Formato: SC.5 División de Servicio Comunitario

ACTA DE CULMINACIÓN DEL SERVICIO COMUNITARIO

1. Datos de los Prestadores del Servicio Comunitari o:

APELLIDOS NOMBRES C.I. TELEFONO CARRERA SEMESTRE

2. Datos del Tutor Académico:

APELLIDOS Y NOMBRES C.I. CARGO TELÉFONO

3. Datos del Tutor Comunitario:

APELLIDOS Y NOMBRES C.I. COMUNIDAD/INSTITUCIÓN TELÉFONO

4. Denominación del Proyecto:





N° de Control: ___________

Fecha: ____/____/________


6. Cuadro de Autoevaluación del Prestador del Servi cio Comunitario:

Ponderación: 1= Deficiente 2= Regular 3= Bueno 4= E xcelente

CUALIDADES

NOMBRES

RESPONSABILIDAD Y HONESTIDAD

COMPROMISO CON EL

PROYECTO

PRO-ACTIVIDAD

APLICACIÓN DE SUS

CONOCIMIENTOS

INTERACCIÓN CON LA

COMUNIDAD

TOTAL PUNTUACIÓN

7. Cuadro de Evaluación Final por el Tutor Académic o:


CUALIDADES

NOMBRES


COMPROMISO CON EL

PROYECTO

PRO-ACTIVIDAD

APLICACIÓN DE SUS

CONOCIMIENTOS

INTERACCIÓN CON LA

COMUNIDAD

TOTAL PUNTUACIÓN

8. Cuadro de Evaluación del Tutor Comunitario:


CUALIDADES

NOMBRES


COMPROMISO CON EL

PROYECTO

PRO-ACTIVIDAD

APLICACIÓN DE SUS

CONOCIMIENTOS

INTERACCIÓN CON LA

COMUNIDAD

TOTAL PUNTUACIÓN





N° de Control: ___________

Fecha: ____/____/________


5. Ficha de Evaluación del Proyecto de Servicio Com unitario:

Ponderación: 1= Deficiente 2= Regular 3= Bueno 4= M uy Bueno 5= Excelente

Nº PARTES DEL PROYECTO EVALUACIÓN

1 Presentación

1.1 Membrete de la Universidad

1.2 Título del Proyecto

1.3 Apellidos y nombres de los prestadores del servicio comunitario, con sus respectivos números de cédulas de

identidad, sección que corresponda, nombre y apellido de los tutores, fecha de presentación.

1.4 Carta de aceptación de los tutores (Académico y Comunitario)

1.5 Índice

2 Planteamiento del Problema

3 Objetivos

4 Justificación

5 Metas

6 Cobertura Geográfica y Poblacional

7 Actividades y Tareas

8 Recursos

9 Tiempo

10 Cronograma de Actividades (Diagrama de Gantt)

11 Descripción de las Actividades

12 Población Beneficiada

13 Impacto generado en la Comunidad

14 Aportes del Proyecto

15 Memoria Fotográfica del Proyecto

16 Recomendaciones

17 Bibliografía

18

Anexos (Instrumentos utilizado, Actas de Asambleas, Carta de Aceptación del Proyecto, Mapas de

localización del área de influencia del proyecto, diagnóstico de la situación actual, árbol del problema, entre

otros)

19 Cuadro Resumen de Proyecto

TOTAL

______________________________________

FIRMA TUTOR ACADÉMICO





N° de Control: ___________

Fecha: ____/____/________


9. Calificación final de los Prestadores del Servic io Comunitario:

Ponderación (de menor a mayor): DEFICIENTE – APROBA DO – NOTABLE – EXCELENTE

APELLIDOS NOMBRES C.I. CALIFICACIÓN FIRMA DEL ESTUD IANTE

______________________________________ FIRMA Y SELLO DEL TUTOR COMUNITARIO

______________________________________ FIRMA TUTOR ACADÉMICO

______________________________________ FIRMAY SELLO COORDINADOR DE EXTENSIÓN

Anexos: Proyecto de Servicio Comunitario: Informe Final: _____ Copias de Actas de Consignación Mensual de Control de Asistencia y Evaluación de Rendimiento: Formato SC.4: _____ Cantidad: _____

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