Scores en UCI
-
Upload
carlos-martin-yafac-risco -
Category
Documents
-
view
1.027 -
download
5
Transcript of Scores en UCI
Sistemas de puntuación de severidad
• Sistemas que han sido diseñados para
determinar cuantitativamente la magnitud de
una enfermedad
• Establecer al mismo tiempo pronóstico y
curso.
• Implementar control de calidad
Classifying Scoring Systems
General Scores Specialised & Surgical Intensive Care – Preop evaluation
Trauma Scores Therapeutic Intervention Nursing Scores
• SAPS II expanded & predicted mortality• APACHE II & predicted mortality• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)• MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)• ODIN (Organ Dysfunctions &/or Infection)• MPM (Mortality Probability Model)• LODS (Logistic Organ Dysfunction System)• TRIOS (Three days recalibrated ICU outcome Score)
• Lung resection score• EUROSCORE• ONTARIO• Parsonnet score• System 97 score• QMMI score• POSSUM (physiologic & operative severity score for the enUmeration of mortality & morbidity)• IRISS score• GCS
• ISS (Injury Severity Score)• RTS (revised trauma score)• TRISS (trauma injury severity score)• ASCOT (a severity characterization of trauma)• 24h – ICU Trauma Score
• TISS (therapeutic intervention scoring system)• TISS – 28 (simplified TISS)
• APACHE II
• (DE Knaus WA and cols Crit Care Med 1985;13:818) (Evaluación
de la salud crónica y fisiológica aguda
del ingles Acute Physiologic and Chronic
Health Evaluation)
• Es el mas usado en la actualidad .
APACHE II• Es un sistema especifico de
enfermedad.
• Las variables que mide son edad tipo de ingreso ,evaluación crónica y 12 variables fisiológicas .
• Fue validado en 5815 ingresos en UCI de 13 hospitales
• APACHE III • (de Knaus WA and cols CHEST 1991;100:1619)
• Se diseño para mejorar los resultados
del APACHE II empleando para ello una
muestra mucho mayor.
• En la actualidad es un producto con un propietario comercial.
• Es un sistema desarrollado en 17440 ingresos en 40 hospitales, cuenta con 18 variables
APACHE
• El APACHE y sus posteriores mejores , (APACHE II,III) se basan en el concepto de que la gravedad de la enfermedad de un paciente cdo ingresa en UCI viene determinada por su reserva fisiológica y la magnitud de la alteración fisiológica
APACHE II
• Se introdujo en 1985 e incorporaba muchos
cambios importantes en el sistema original
APACHE II .
• El numero de variables fisiológicas se redujo de
34 a 12 (puntos previos como osmolaridad
plasmática ,acido láctico y anergia fueron
borrados).
• Los puntos asignados a IRA se duplicaron , y se
concedió mas peso a SCG.
• Además de estos cambios se añadieron los
puntos que reflejaban la importancia del
estado quirúrgico se añadieron para reflejar su
asociación independiente con el riesgo de
muertes
• Elimino el cuestionario sobre el estado previo de
salud y se otorgaron puntos de riesgo para demostrar
el descenso en la reserva fisiológica por la edad y
enfermedades crónicas.
• El APACHE II• consiste en una puntuación numérica que
varia de 0 a 71 , y se divide en tres partes1. Puntos que miden la amplitud de la
alteración de 12 medidas fisiológicas (APS)2. Puntos por edad
3. Puntos por enfermedad crónica• La puntuación se obtiene con los peores
valores del primer día de UCI.
• El APACHE II se valido con los datos recogidos entre 1979-1982 de 5815 ingresos en UCI de 13 hospitales
• El APACHE II se a utilizado en estudios sobre
pronostico y control de casos en ensayos
terapéuticos
• Su capacidad para estratificar a los pacientes
en grupos bien definidos con riesgos
discretamente distintos de morir en un
hospital, se ha usado para realizar estudios
sobre resultados clinicos de pctes con diversas
enfermedades
• También se ha usado como control en ensayos terapéuticos para asegurar que tanto el grupo de tto como el control tengan enfermedades de gravedad equivalente
• Su puntuación puede usarse para predecir riesgo de muerte en grupos de pctes con diversos diagnósticos en UCI
APACHE
• Crit Care Med. 1981 Aug;9(8):591-7.
• APACHE-acute physiology and chronic
health evaluation: a physiologically based classification system.
• Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper
EA, Lawrence DE.
APACHE• El Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE)
viene siendo diseñado y actualizado desde 1981 por Knaus y colaboradores.
• La versión inicial, hoy conocida como APACHE I: 34 variables disponibles al ingreso en UCI, o para ser recogidas como
máximo durante las primeras 32 horas de estancia.
• 1985, APACHE II 14 variables: 12 variables fisiológicas de las primeras 24 horas de estancia en UCI, más la edad y el estado
de salud previo.
• 1991, APACHE III, no ha conseguido mejorar su antecesor, que sigue plenamente vigente.
APACHE
• El APACHE y sus posteriores mejores , (APACHE II,III, IV) se basan en el
concepto de que la gravedad de la enfermedad de un paciente cdo ingresa
en UCI viene determinada por su reserva fisiológica y la magnitud de la
alteración fisiológica
APACHE
El estado de salud del paciente en los 3-6 meses previos al ingreso, estratificándolo en cuatro grupos:
• A: Buena salud previa sin limitación funcional• B: Leve a moderada limitación de la actividad, debida a
problemas de salud crónicos• C: Restricción seria pero no incapacitante de la actividad,
producida por problemas crónicos de salud• D: Restricción grave de la actividad por la enfermedad,
incluyendo a los pacientes encamados o ingresados en instituciones sanitarias
Knaus WA, Zimmerman JE et al. APACHE –acute physiology and chronic healt evaluation: a physiologically classification system. Crit Care Med 1981; 9: 591-597.
PRONOSTICO
Puntos APACHE Mortalidad hospitalaria
0-5 2,3 %
6-10 4,3 %
11-15 8,6 %
16-20 16,4 %
21-25 28,6 %
26-30 56,4 %
>31 70 %
ESTADO DE SALUD PREVIO DEL PACIENTE Y SU RESPUESTA
ESTADO DE SALUD PREVIO AL INGRESO
PROBABILIDAD DE MUERTE EN UCI
PROBABILIDAD DE MUERTE EN EL HOSPITAL
A 7,3% 12%
B 5,9% 12%
C 10,5% 16,5%
D 11,7% 25%
APACHE II 1985 Knaus et al
VARIABLES FISIOLOGICAS
• Temperatura rectal• Presión arterial media• Frecuencia cardiaca• Frecuencia respiratoria• Oxigenación• PH arterial• Sodio sérico• Potasio sérico• Creatinina sérica• Hematocrito• Recuento leucocitario• Puntuación de Glasgow para el coma
Knaus WA, Draper EA et al. APACHE II: A severity of dissease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818-829.
EDAD≤ 44 años 0 puntos
45-54 años 2 puntos
55-64 años 3 puntos
65-74 años 5 puntos
> 75 años 6 puntos
Tipo de paciente Estado de salud previo Puntos
Paciente no quirúrgico
Fracaso orgánico crónico o inmunodepresión 5
Sin fracaso e inmunocompetente 0
Cirugía urgente Fracaso orgánico crónico o inmunodepresión 5
Sin fracaso e inmunocompetente 0
Cirugía programada Fracaso orgánico crónico o inmunodepresión 2
Sin fracaso e inmunocompetente 0
ESTADO PREVIO
APACHE II Y MORTALIDAD HOSPITALARIA (%)
Puntos 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 > 35
Pte medico.
4 7 14 24 40 52 72 82
P. quirurg. 2 4 7 12 30 36 72 88
• SAPS II • (puntuación simplificada de la fisiología aguda, del ingles Simplified Acute
Physiologic Score) (De LeGall and cols JAMA 1993; 270-2478)
• Se desarrollo de una muestra 13152 ingresos en UCI en 12 países emplea 17 variables,
• incluyendo 12 medidas fisiológicas edad y tipo de ingreso, y la presencia de SIDA ,cancermetastasico, o neoplasias malignas hematologicas
• MPMII• I(Lemeshow S et al. Mortality probability models (MPM II) based on an
international cohort of intensive care patients. JAMA 1993;270:2478-86)
( Modelo de probabilidad de mortalidad ;del ingles Mortality Probability Model)
• desarrollado a partir de 19124 ingresos en UCI en 12 paises efectua mediciones al ingreso, incluye 03 variables cronicas ,05 diagnosticos agudos, y otras 03 variables (Reanimacion preingreso,VM,e ingreso medico o quirurgico programado)
• EL MPM24 utiliza 13 variables ,05 de las cuales se usaron al ingreso, se hacen mediciones alas 24,48,72 hrs para estimar la probabilidad de mortalidad
• TISS (Cullen et.al. 1976)
• (Therapeutic Intervention Scoring System).
• Cuantifica la cantidad de cuidado que se le ofrece al paciente critico.se basa en la medicion de 76 actividades de enfermeria,tecnicas de monitoreo,procedimientos de reanimacion y tecnologia.
• Esta mide la severidad de la enfermedad en forma indirecta al cuantificar el nivel de servicios provistos al paciente .
• SOFA• El análisis de los componentes de
puntuación de un sistema de disfunción orgánica como el
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment = Evaluación Secuencial de Falla Orgánica)
• proporciona una descripción exacta del estado de enfermedad del paciente.
En la actualidad existen 4 escenarios en los cuales se emplean los sistemas de gravedad : En investigación clínica: para comparar estudios controlados , para determinar tamaño de muestras, para aleatorizacion por severidad de enfermedadEn administración:para describir utilización de recursos en UCI ,para describir agudeza de enfermedad y para guiar reembolzos,idemnizaciones o presupuestos Evaluación de Actuaciones en UCI: Calidad de cuidado, comparación de resultados entre UCIs de diferentes regiones y con diversas características de trabajoMedición de Pronósticos en Pacientes Individuales y para guías de cuidados:decisiones sobre intensidad del cuidado, decisiones sobre iniciar o suspender un tipo de cuidado
SOFA(Sequential Organ Failure Assessment = Evaluación
Secuencial de Falla Orgánica)
• Desarrollo en 1994 durante una conferencia
de consenso organizado por la sociedad
europea de Cuidados Intensivos y Medicina de
Emergencias
• en un intento de proveer un medio de
descripción cuantitativa y objetiva del grado
de falla orgánica relacionado a sepsis.
• Fue publicado en 1996.
• Inicialmente denominado sistema de
evaluación de falla orgánica relacionado a
sepsis
• demostró posteriormente que este sistema
describía adecuadamente la presencia o
ausencia de disfunción-falla en otro tipo de
pacientes.
• Ha sido validado en retrospectivamente en la
base de datos del estudio Europeo
norteamericano(ENAS)
• y prospectivamente en pacientes criticamente
enfermos no seleccionados de 40 UCIs
incluyendo pacientes con trauma.
• Se han publicado mediciones derivadas de este
sistema de puntuación ,lográndose una
descripción mas detallada de los patrones de
disfunción orgánica en el tiempo en pacientes
críticamente enfermos
• Evalua 06 sistemas :
– Respiratorio(Pa/FiO2)
– Coagulacion(Plaquetas)
– Hepatico(Bilirrubinas)
– Cardiovascular(PAM;DOPA,ADREN,NORAD)
– Nervioso Central(SCG)
– Renal(Diuresis –Creatinina)
• Una puntuación de 0 se asigna ala función
normal,hasta una puntuación de 4 para el valor
mas alterado
• Así se puede evaluar la función orgánica
individual y monitorizarla en el tiempo y se
puede calcular una puntuación global
• Una puntuacion SOFA total alta(SOFA Máximo)
y un delta de SOFA alto(SOFA Total máximo-
SOFA total a la admisión)
• ha sido relacionada con una peor evolución , y
se ha demostrado que la puntuación total se
incremente en los no supervivientes.
SOFA score(1994)
PUNTAJEPaO2/FiO2
(torr)Plaquetas(x103/mm3)
Bilirrubinas(mg/dL)
Hipotensión arterial(dosis = µg/kg/min)
GlasgowCreatinina(mg/dL) o Diuresis
0 >400 >150 <1,2 No hipotensión 15 < 1,2
1 < 400 < 150 1,2 a 1,9 PAM< 70 13 a–14 1,2 a 1,9
2 < 300 <100 2,0 a 5,9Dopa< 5 ó Dobu. Cualquier dosis
10 a–12 2,0 a– 3,4
3< 200 con
VM<50 6,0 a– 11,9
Dopa>5 ,Epi< 0.1,Noerepi<0.1
6 a 93,5 a– 4,9
(D< 500 cc / día)
4< 100 con
VM<20 > 12
Dopa> 15,Epi>0.1,Norepi>0.1
< 6> 5,0
(D< 200 cc/ día)
SOFA Score (1994)
SOFA(Sequential Organ Failure Assessment = Evaluación Secuencial de
Falla Orgánica)
• Desarrollo en 1994 durante una conferencia de consenso
organizado por la sociedad europea de Cuidados Intensivos
y Medicina de Emergencias
• en un intento de proveer un medio de descripción
cuantitativa y objetiva del grado de falla orgánica
relacionado a sepsis.
• objetivo inicial no era predecir el resultado sino describir una secuencia de complicaciones en el enfermo crítico
• Fue publicado en 1996.
• Inicialmente denominado sistema de evaluación de
falla orgánica relacionado a sepsis
• demostró posteriormente que este sistema describía
adecuadamente la presencia o ausencia de
disfunción-falla en otro tipo de pacientes.
SOFA
• Evalua 06 sistemas :
– Respiratorio(Pa/FiO2)
– Coagulacion(Plaquetas)
– Hepatico(Bilirrubinas)
– Cardiovascular(PAM;DOPA,ADREN,NORAD)
– Nervioso Central(SCG)
– Renal(Diuresis –Creatinina)
• Una puntuacion SOFA total alta(SOFA Máximo) y un
delta de SOFA alto(SOFA Total máximo-SOFA total a la
admisión)
• Ha sido relacionada con una peor evolución , y se ha
demostrado que la puntuación total se incremente
en los no supervivientes.
Escala KarnofskyKarnofsky DA, Abelman WH,Graver LF, et al. The use of nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinom. CANCER 1948; 1: 634-56.
• Permite conocer la capacidad del paciente
para poder realizar actividades cotidianas.
• Es un elemento predictor independiente de
mortalidad, tanto en patologías oncológicas y
no oncológicas.• Sirve para la toma de
decisiones clínicas y valorar el impacto de un
tratmiento y la progresión de la enfermedad del
paciente
Score SIMPLIFICADO AGUDA FISIOLÓGICOS
SCORE DE PROBABILIDAD DE INFECCIÓN(IPS: INFECTION PROBABILITY SCORE)
Peres Bota D, Mélot C, Lopes Ferreira F, Vincent JL. Infection Probability Score (IPS): A methodto help assess the probability of infection in critically ill patients. Crit Care Med 2003;31:2579-
84.
• La IDSA/ATS 2007 / guías consenso identificado dos criterios principales
para la admisión directa a una unidad de cuidados intensivos (UCI): shock
séptico que requieren apoyo vasopresor y necesidad de ventilación
mecánica . La presencia de cualquier de criterio requiere cuidados intensivos
CPIS• Puntuación clínica infección pulmonar : datos combina clínicos, fisiológicos, radiográficos, y
microbiológicos en un resultado numérico
• La validación inicial de la ECIC encontró que una puntuación mayor que
correlaciona con NAV seis.
• Estudio prospectivo de cohortes, sensibilidad y especificidad de sólo el 60
y el 59 por ciento, respectivamente.
CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI DE INTUBACIÓN DIFÍCIL
Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LV, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D, et al. A clinical sign topredict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985;32:429-34.
- Samsoon GLT, Young JRB. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987;42:487-90.
MONITOREO DE LA SEDACION• Varios sistemas de puntuación han sido desarrollados, que utilizan varios
criterios para determinar la profundidad de la sedación. – Escala de Evaluación de Actividades Motoras (MAAS),
– escala de sedación-agitación (SAS), – Escala de Agitación Bizek (BAS),E
– Escala COMFORT, (NIÑOS)– Escala de Sheffield,
– Escala de sedación de Ramsay – Herramienta de evaluación de la sedación Minnesota (MSAT),
– Escala de agitación-sedación de Richmond (RASS)
Las escalas de SAS, MAAS, MSAT, y RASS son instrumentos válidos y confiables para la evaluación de la profundidad de la sedación en adultos que reciben ventilación
mecánica Y en estado crítico.
La escala de Ramsay fue desarrollado como una herramienta de investigación, pero puede ser clínicamente útil.
• Introducida por Teasdale y Jennet en 1974, para cuantificar el nivel de conciencia
después de un trauma craneo-encefálico.• Su uso se ha extendido para la valoración de
pacientes con disminución del nivel de conciencia por otras causas.
SISTEMA PIRO • La Predisposición (P) del paciente condiciona su posible evolución
desfavorable: factores genéticos, la patología subyacente o enfermedades coexistentes.
• La Infección (I), El agente patógeno causal, la cantidad de inóculo, su localización y su extensión, el retraso en la implantación de un tratamiento antibiótico eficaz o el error en la selección de la antibioterapia empírica.
• La Respuesta (R) La liberación de mediadores de la inflamación (proinflamatorios y moduladores de la inflamación)
• La Disfunción Orgánica (O) El número de órganos disfuncionantes o en fallo que supone un mayor consumo de recursos y esfuerzo terapéutico.
Vincent JL. Sepsis definitions. Lancet Infect Dis 2002; 2: 135
SISTEMAS DE EVALUACIÓN DE LA GRAVEDADAPACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)Knaus et al en 1981 La afectación fisiológica (APS: Acute Physiology Score)
• Cardiovascular: 7 variables (frecuencia cardiaca, presión arterial media, presión venosa central, evidencia de infarto agudo de miocardio, presencia de arritmias, lactato sérico y pH sanguíneo)
• Respiratorio: 3 variables (frecuencia respiratoria espontánea, P(A-a)O2 con FiO2 1 y paCO2).
• Renal: 3 variables (diuresis diaria, BUN sérico y creatinina sérica)• Gastrointestinal: 6 variables (bilirrubina, amilasa, albúmina, fosfatasas alcalinas,
GOT y anergia a pruebas de estimulación cutánea)• Hematológico: 4 variables (hematocrito, plaquetas, leucocitos y tiempo de
protrombina).• Séptico: 4 variables (temperatura rectal, hemocultivos positivos, cultivos
positivos para hongos y cultivos positivos de LCR).• Metabólico: 6 variables (glucosa, calcio, sodio, potasio, bicarbonato y
osmolaridad plasmática)• Neurológico: 1 variable (Glasgow Coma Score)
SAPS (SIMPLIFIED ACUTE PHYSIOLOGY SCORE)
• Edad • Frecuencia cardiaca • Presión arterial sistólica • Temperatura corporal • Débito urinario • Hematocrito • Recuento leucocitario • Glucosa plasmática • Urea plasmática • Potasio plasmático • Sodio plasmático • Bicarbonato sérico • Glasgow Coma Score
Le Gall JR, Loira P et al. A simplified acute physiology score for ICU patients. Crit Care Med 1984; 12: 975-977.
Puntos SAPS Mortalidad %
5-6 10,7±4,1
7-8 13,3± 3,9
9-10 19,4± 7,8
11-12 24,5± 4,1
13-14 30,0± 5,5
15-16 32,1± 5,1
17-18 44,2± 7,6
19-20 50,0± 9,4
≥21 81,1± 5,4
en 8 UCIs de Francia
• 13.152 pacientes de 137 UCIsLe Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993; 270: 2957-2963.
MPM (Mortality Probability Model)
• Se desarrolló en un único hospital, con una muestra de 755 pacientes.
• Su modificación posterior (MPM II) se basó en un estudio internacional con 12.610 pacientes y fue validado en otra muestra posterior de 6.514 pacientes
• Edad• Alteración fisiológica aguda: • Coma o estupor • Frecuencia cardiaca ≥ 150 ppm. • Tensión arterial sistólica ≤ 90 mmHg • Ventilación mecánica • Fracaso Renal Agudo • Arritmias cardiacas graves • Accidente cerebrovascular • Sangrado gastrointestinal • Efecto masa craneal • Reanimación cardiopulmonar previa al
ingreso • Estado crónico de salud:
– Insuficiencia renal crónica – Cirrosis – Neoplasia metastásica
• Tipo de paciente: • Paciente médico o quirúrgico urgente
Edad Parámetros evaluados al ingreso: Cirrosis Neoplasia metastásica Efecto masa craneal Paciente médico o quirúrgico urgente Parámetros evaluados a las 24
horas de tratamiento: Coma o estupor profundo a las
24 horas Creatinina > 2 mg/dl Infección confirmada Ventilación mecánica a las 24
horas del ingreso PO2 < 60 mmHg Tiempo de Protrombina
MPM (Mortality Probability Model)
MPM 0 MPM 24
SISTEMAS DE VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD EN PACIENTES SÉPTICOS
• SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)
0 1 2 3 4
Respiratorio:pO2/FiO2
> 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200* ≤ 100*
Renal:creatinina/
Diuresis
< 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 ó< 500 ml / d
≥ 5 ó< 200 ml / d
Hepático:bilirrubina
< 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 ≥ 12
Cardiovascular:PAM/FVA
Nohipotensi
ón
PAM < 70 DA ≤ 5 óDBT
DA > 5 óN/A ≤
0,1
DA > 15 óN/A >
0,1
Hematológico:plaquetas
> 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20
Neurológico:Glasgow
15 13-14 10-12 6-9 < 6
SOFA mayor a 15 la mortalidad esperada es superior al 90%, sensibilidad del 30,7%, especificidad del 98,9%
MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)
MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)
MODS: Disfunción orgánica múltiple y mortalidad
Puntuación Mortalidad (%)
0 0
1-4 1
5-8 3
9-12 25
13-16 50
17-20 75
Marshall JC y col. Crit Care Med 1995; 23: 1638-1652
IPS (INFECTION PROBABILITY SCORE)
Puntuación de probabilidad de infección (puntos IPS)
0 1 2 3 6 8 12
Tª corporal ºC ≤ 37,5 > 37,5
FC (ppm) ≤ 80 81-140 > 140
FR (rpm) ≤ 25 > 25
Leucocitos (x103/mm3)
5-12 > 12 < 5
PCR (mg/dl) ≤ 6 > 6
SOFA score ≤ 5 > 5
El punto de corte es 13 puntos con un valor predictivo positivo de 72,2% y un valor predictivo negativo del 95,9% .
Bota D, Melot C, Ferreira F, Vincent JL. Infection Probability Score (IPS): A method to help assess the probability of infection in critically ill patients. Crit Care Med 2003; 31: 2579-2584