SCREENING ONCOLOGICOSCREENING ONCOLOGICO

EN LA MUJEREN LA MUJER

del saberdel saber al consejo adecuado....al consejo adecuado....

DR JORGE A. MANERADR JORGE A. MANERAJEFE DPTO. CLINICA MEDICAJEFE DPTO. CLINICA MEDICA

SANATORIO BRITANICOSANATORIO BRITANICOROSARIOROSARIO

ETAPAS DE LA PRAXISETAPAS DE LA PRAXIS MEDICA CORRECTAMEDICA CORRECTA

• SABERSABER

• DECIDIRDECIDIR

• INFORMARINFORMAR

• ACONSEJARACONSEJAR

• EJECUTAREJECUTAR

• DEMOSTRARDEMOSTRAR

ELEMENTOS ESENCIALES DE LAELEMENTOS ESENCIALES DE LARELACION MEDICO-PACIENTERELACION MEDICO-PACIENTE

Concepto de autonomía del paciente.

Concepto de consentimiento informado.

Concepto de decisiones compartidas.

PARADOJA DEL SCREENINGPARADOJA DEL SCREENING

1 ) Devenido 1 ) Devenido actividad prioritariaactividad prioritaria en la prác- en la prác- tica clínica.tica clínica.

3 ) Beneficios apreciados empleando 3 ) Beneficios apreciados empleando pensapensa-- miento probabilísticomiento probabilístico ( pacientes general- ( pacientes general- mente no familiarizados ).mente no familiarizados ).

2 ) Pacientes generalmente 2 ) Pacientes generalmente no involucrados no involucrados directamente en las decisionesdirectamente en las decisiones..

4 ) Necesidad de promover 4 ) Necesidad de promover decisiones compardecisiones compar-- tidastidas ( cruciales en el campo de afecciones ( cruciales en el campo de afecciones asintomáticas ).asintomáticas ).

SCREENING ONCOLOGICOSCREENING ONCOLOGICO(NATIONAL CANCER INSTITUTE- PDQ. June 2001)(NATIONAL CANCER INSTITUTE- PDQ. June 2001)

El Screening es una manera de detectar entidades precozmente en personas asintomáticas.

Resultados positivos son usualmente no diagnósticos.Pero identifican personas de riesgo aumentado que requieren evaluaciones futuras.

El diagnóstico es la confirmación por biopsia en el estudio posterior a un Test de Screening positivo.

La primera evidencia de la utilidad de un Test es el incremento en el número de Ca. tempranos detectados seguido de un incremento de la sobrevida y más tarde en una reducción de la mortalidad por dicho tumor..

SCREENING ONCOLOGICOSCREENING ONCOLOGICOfactores de confusiónfactores de confusión

Siempre deberá demostrarse que la detección precoz aporta real y no aparente beneficio ya que :

1 ) La población voluntaria para screening podría ser más sana (“efecto del voluntario sano”)

2 ) La sobrevida podría incluir el tiempo mediado antes de que el Ca. fuese clinicamente detectable (“lead time bias”)

3 ) Los Ca. detectados podrían ser de crecimiento más lento y por tanto tener más sobrevida (“lenght bias”)

4 ) Sobrediagnósticos de Ca. clinicamente no significa-tivos

NECESIDAD CORRECTA INFORMACIONNECESIDAD CORRECTA INFORMACIONAL PACIENTE ACERCA DEAL PACIENTE ACERCA DE

1 ) Posibilidad ( o 1 ) Posibilidad ( o riesgo absolutoriesgo absoluto ) de desarro- ) de desarro- llar determinado Tumor.llar determinado Tumor.

2 ) 2 ) CalidadCalidad de los Test e de los Test e implicanciasimplicancias de sus de sus resultados ( + ) y ( - ).resultados ( + ) y ( - ).

3 ) Posibilidad de 3 ) Posibilidad de beneficiosbeneficios del Screening del Screening ( en términos de reducción de mortalidad ( en términos de reducción de mortalidad Ca-específica ).Ca-específica ).

4 ) Potenciales 4 ) Potenciales riesgosriesgos asociados al Screening asociados al Screening ( además de costos, disconfort e inconve-( además de costos, disconfort e inconve- nientes ).nientes ).

POSIBILIDAD A 10 AÑOS Y EN TODAPOSIBILIDAD A 10 AÑOS Y EN TODALA VIDA DE DESARROLLAR CANCERLA VIDA DE DESARROLLAR CANCER

30-40 40-50 50-60 60-70

MAMA% incidencia 10 a. 1,52 2,34 3,41 “” vida. 12,20

CERVIX ( inva. )% incidencia 10 a. 0,14 0,14 0,17 0,18 “” vida. 0,89

COLORECTAL% incidencia 10 a. 0,19 0,75 1,91 “” vida. 6,12

( adaptado 1993 NIH publication 93-2789 )

Probabilidad de desarrollo Cáncer en Mujeres

EEUU 1999-2001

DevCan: Probability of Developing or Dying of Cancer Software, Version 5.2 Statistical Research and Applications Branch, NCI, 2004. http://srab.cancer.gov/devcan

Sitio RiesgoTodos 1 in 3

Mamas 1 en 7

Pulmón-bronquios 1 en 18

Cólon y recto 1 in 18

Útero 1 en 38

Non-Hodgkin 1 en 56

Ovario 1 en 68

Melanoma 1 en 78

Pancreas 1 en 81

Vejiga 1 en 88

Cervix útero 1 en 130

CARACTERISTICAS OPERATIVAS ESTI-CARACTERISTICAS OPERATIVAS ESTI-MADA DE LOS TEST DE SCREENINGMADA DE LOS TEST DE SCREENING

**SensibilidadSensibilidad ** **EspecificidadEspecificidad *** ***VPPVPP

SENOGRAFIASENOGRAFIA 50-70 94-99 38 50-70 94-99 38

S.O.M.F.S.O.M.F. 25 90-98 5-11 25 90-98 5-11R.S.C.R.S.C. 45 100 100 45 100 100

PAPPAP 55-80 55-80 90-97 74 90-97 74

** Si tengo un Ca., cuál es la posibilidad de este Test de hallarlo?Si tengo un Ca., cuál es la posibilidad de este Test de hallarlo?

**** Si no tengo un Ca., cuál es la posibilidad de que este Test sea nor-Si no tengo un Ca., cuál es la posibilidad de que este Test sea nor- mal?mal?*** Si este Test es anormal, cuál es la posibilidad de que tenga un Ca.?*** Si este Test es anormal, cuál es la posibilidad de que tenga un Ca.? ( ARCH.INTERN.MED. 1996;156:1069-72 )( ARCH.INTERN.MED. 1996;156:1069-72 )

PROBABILIDAD ESTIMADA SCREENINGPROBABILIDAD ESTIMADA SCREENINGPREVENCION MUERTE POR CANCERPREVENCION MUERTE POR CANCER

Examen clínico mamarioExamen clínico mamarioy Senografía anualesy Senografía anuales 1/119-1/4341/119-1/434

S.O.M.F anual yS.O.M.F anual yR.S.C cada 5 añosR.S.C cada 5 años 1/98 1/98

PAP anualPAP anual 1/100 1/100

Sobrevida relativa* (%) durante tres periodos de tiempo

y sitio del Tumor

*Tasa de sobrevida relativa a 5 años basada en seguimiento. Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 1975-2001, Division of Cancer Control and Population Sciences, National Cancer Institute, 2004.

 

 

 

Site 1974-1976 1983-1985 1995-2000Todas las localizaciones 50 53 64

Mama ( mujeres ) 75 78 88

Cólon 50 58 63

Leucemia 34 41 46

Pulmón y bronquios 13 14 15

Melanoma 80 85 91

Linfoma Non-Hodgkin 47 54 59

Ovario 37 41 44

Páncreas 3 3 4

Próstata 67 75 99

Recto 49 55 64

Vejiga 73 78 82

MORTALIDAD E.E.U.U. / 2002

US Mortality Public Use Data Tape 2002, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2004.

1. Enf. Cardiovasculares 696,947 28.5

2. Cáncer 557,271 22.8

3. Enf. Cerebrovasculares 162,672 6.7

4. Enf.respiratorias bajas crónicas 124,816 5.1

5. Accidentes (lesiones no intencionales) 106,742 4.4

6. Diabetes mellitus 73,249 3.0

7. Influenza y neumonía 65,681 2.7

8. Alzheimer 58,866 2.4

9. Nefritis 40,974 1.7

10. Septicemia 33,865 1.4

Causa de Muerte Nº de Muertes

% deMuertes

MORTALIDAD ARGENTINA1997- 2001

Atlas de Mortalidad por Cáncer en la Argentina 1997- 2001 ( Agosto 2003 )

1. Enf. Cardiovasculares 473.943 33,4

2. Cáncer 266.546 18,8

Causa de Muerte Nº de Muertes

% deMuertes

Cambios en las tasas de Causa de Muertes en EEUU 1950 & 2002

1950 Mortality Data - CDC/NCHS, NVSS, Mortality Revised.2002 Mortality Data: US Mortality Public Use Data Tape, 2002, NCHS, Centers for Disease Control and Prevention, 2004

22.5

180.7

48.1

586.8

193.9

56.0

193.4

240.1

0

100

200

300

400

500

600

EnfermedadesCardíacas

EnfermedadesCerebrovasculares

Pneumonia/Influenza

Cáncer

1950

2002

Tasa por 100,000

Casos estimados de Cáncer - 2005 EEUU*

*Excluye Ca.cutáneo ( células basales o escamosas ) y Ca. in situ ( excepto vejiga ).American Cancer Society, 2005.

Hombres710,040

Mujeres662,870 32% Mama

12% Pulmón- bronquio

11% Cólon y recto

6% Utero

4% No-Hodgkin

4% Melanoma

3% Ovario

3% Tiroides

2% Vejiga

2% Páncreas

21% Todos otros sitios

Próstata 33%

Pulmón- bronquios 13%

Cólon y recto 10%

Vejiga 7%

Melanoma 5%

No Hodgkin 4%

Riñón 3%

Leucemia 3%

Cavidad oral 3%

Páncreas 2%

Todos otros sitios 17%

Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 1975-2001, Division of Cancer Control and Population Sciences, National Cancer Institute, 2004.

Tasas de Incidencia de Cáncer en Mujeres EEUU 1975-2001

0

50

100

150

200

250

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

Mama

Pulmón y bronquiosUtero

Ovario

Tasa por 100,000

Cólon y recto

Muertes estimadas por Cáncer 2005 (EEUU)

ONS=Other nervous system.American Cancer Society, 2005.

Hombres295,280

Mujeres275,000

27% Pulmón-bronquio

15% Mama

10% Colon and recto

6% Ovario

6% Pancreas

4% Leucemia

3% No-Hodgkin

3% Utero

2% Mieloma

2% Cerebro/ONS

22% Todos otros sitios

Pulmón-bronquios 31%

Próstata 10%

Cólon and recto 10%

Páncreas 5%

Leucemia 4%

Esofago 4%

Higado y conductos 3%

Linfoma 3%

no Hodgkin

Vejiga 3%

Riñón 3%

Todos otros sitios 24%

Tasas de Mortalidad por Cáncer en Mujeres EEUU 1930-2001

US Mortality Public Use Data Tapes 1960-2001, US Mortality Volumes 1930-1959,National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2004.

0

20

40

60

80

100

1930

1935

1940

1945

1950

1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

Pulmón y bronquios

Cólon & recto

Utero

Estómago

Mama

Ovario

Páncreas

Tasa por 100,000

Muertes estimadas por Cáncer 1997-2001 ( ARGENTINA )

.Atlas de Mortalidad por Cáncer- 2003( en Ca. de baja sobrevida- pulmón y páncreas- tasa mortalidad es buen sustituto de tasa incidencia )

Hombres Mujeres 20,4% Mama

10,7% Utero

9,0% Cólon and recto

6,9% Pulmón

5,5% Páncreas

4,0% Ovario

3,9% Estómago

3,1% Leucemias

3,0% Hígado

3,0% Vesícula

Pulmón-bronquios 35,0%

Próstata 16,3%

Cólon and recto 14,5%

Estómago 9,9%

Páncreas 7,8%

Esófago 7,0%

Leucemias 5,0%

Hígado 4,9%

Vejiga 4,8%

Laringe 4,6%

Screening Guidelines detección temprana Ca. Cervical American Cancer Society 2002

El Screening debe comenzar aproximadamente tres años despues de que la mujer inicie su actividad sexual vaginal, pero no después de los 21 años de edad.

El Screening debe ser efectuado anualmente con PAP o cada dos años usando test líquidos.

A la edad de 30 o más, mujeres que han tenido tres resultados seguidos normales pueden ser controladas cada 2 o 3 años. Sin embargo, puede sugerirse ser controladas anualmente si poseen ciertos factores de riesgo : HIV o inmunodeficiencias (ej transplantes, quimio o corticoterapia)

Mujeres de 70 años o mayores que han tenido tres o más PAP normales consecutivos en los últimos diez años pueden elegir detener su control.

El Screening luego de una histerectomía total (con remoción del cervix) no es necesario a menos que la cirugía fuera efectuada como trata-miento de un Ca. cervical

Screening Guidelines para la detección temprana del Ca. de Mama

American Cancer Society 2003

Senografías anuales son recomendadas comenzando a los 40 años y continuando hasta que la mujer goce de buena salud.

El Examen Clínico Mamario debe ser parte del periódico Examen de Salud , cada tres años para mujeres entre 20-39 años y anual- mente para mujeres de 40 y más.

Las mujeres deben conocer como son sus mamas normalmente y reportar precozmente cualquier cambio a sus médicos. El Autoexa- men Mamario es una opción para las mujeres comenzando a los 20 años.

Las mujeres con riesgo aumentado ( ej. historia familiar, tenden-cia genética, antecedente de Ca. mamario ) deben conversar con sus médicos acerca de los beneficios y limitaciones de iniciar el scree-ning senográfico en forma más temprana, tener exámenes adicio-nales ( ej. ecografías y RMN mamaria ) o tener exámenes más fre-cuentes..

SCREENING CA.MAMASCREENING CA.MAMA : :algunas “perlas”algunas “perlas”

Ca “del intervalo” :son Ca. diagnosticados dentro de los 2 años de un screening normal. Generalmente en jóve-nes , con alta actividad proliferativa y grado.

.

VALOR R.M.N.: útil para evaluar 1) prótesis, 2) estu-diar masas palpables luego de Cirugía o Radioterapia y 3 ) detección de Ca.ocultos ( a la Sx o Eco ) y con Mts. ganglios axilares 4 ) en portadoras mutaciones BRCA

Screening Guidelines para la detección tempranaDel Ca. Endometrio

American Cancer Society

Mujeres en menopausa

Al comienzo de la menopausa, mujeres de riesgo standartdeben ser educadas acerca de los riesgos y síntomas delCáncer Endometrial y fuertemente aconsejadas de infor-mar cualquier pérdida o sangrado inexperado.

Screening Guidelines para la detección precozDel Ca. Ovario

•Ningún Grupo de Expertos de EEUU ( U.S.P.S.T.F., Ameri-can College of Obstetricians and Gynecologist, American Colle-ge Of Physicians etc ) recomienda el screening rutinario en mujeres de riesgo standart asintomáticas ( los potencialesriesgos sobrepasan los posibles beneficios ).

•Un abordaje clínico práctico a la problemática del screening delCa. Ovario debe ser basarlo en la valoración del riesgo in-dividual.

•En mujeres con historia flamiliar de bajo riesgo, CA 125 anual y ECO transvaginal ( en las con CA 125 > 30 U/mL )•En las con historia alto riesgo, Genetista ( ej. test para muta-ción BRCA 1 y 2 ) y Gineco-Oncólogo

CA. OVARIOFACTORES DE RIESGO

El de más peso conocido es la Historia Familiar :

•Sme. de Ca. de Ovario FamiliarSme. Ca. Mama-Ovario (mutación BRCA 1 y BRCA 2 ) Sme. Lynch IISme Ca. Ovario sitio-específico

• Familiar 1º-2º grado con Ca. de Ovario

Otros :

• infertilidad• nuliparidad•Coito sin protección por más de 15 años

Screening Guidelines para la detección temprana Cancer Colorectal

American Cancer Society 2001 (2003)

Comenzando a la edad de 50 años, hombres y mujeres deben seguir uno de los siguientes esquemas de exámenes ( riesgo standart ) :

Una SOMF anual

Una RSC flexible cada cinco años

Una SOMF anual y RSC flexible cada cinco años *

Un Colograma opaco de doble contraste cada cinco años

Una Colonofibroscopía cada diez años

* Test combinados son preferibles a SOMF anual o RSC flexible sola cada cinco años.

Pacientes que son de moderado o alto riesgo para Cáncer Colorectal deben conversar con su médico acerca de un esquema de control diferente ( a partir 40 años, más frecuente y mediante CFC )

Consumo de TabacoEEUU 1900-2000

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

1900

1905

1910

1915

1920

1925

1930

1935

1940

1945

1950

1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

Year

Per

Cap

ita C

igar

ette

Con

sum

ptio

n

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Age

-Adj

uste

d Lu

ng C

ance

r D

eath

R

ates

*

US Mortality Public Use Tapes, 1960-2000, US Mortality Volumes, 1930-1959, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2002. Cigarette consumption: US Department of Agriculture, 1900-2000.

Consumo per cápita

Tasa mortalidad Ca. pulmón en Varones

Tasa mortalidad Ca. pulmón en Mujeres

Screening Guidelines para la detección tempranaCa. de Pulmón

American Cancer Society

No recomendaciones para la detección precoz en asintomáticos( La USPSTF concluye también que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra - 2004 )

En el 2001 se enfatizó la importancia de decisiones individualesinformadas en individuos de riesgo ( decisión personal de efectuar screening luego de la consulta con los profesionales )

Evidencia creciente de posible beneficio de la detección tempranacon TAC espiralada de baja dosis en fumadores actuales

Se recomienda que el citado screening sólo sea efectuado en CentrosEspecializados multidisciplinarios con experiencia en diagnóstico y seguimiento de esta patologia.

SCREENING Ca. PULMON- VALOR T.A.C.(N.ENGL.J.MED 2005;352:2714-20)

Aumento 600 % incidencia en mujeres últimos 80 añosEn ambos sexos sólo 15 % Estadío I al diagnóstico

Estudios observacionales valor TACJapón >15.000 sujetos 78 % Estadío IMulticéntrico >25.000 sujetos 82% Estadío INat. Lung Ca. Scree. Trial en curso, más de 50.000 suje- tos randomizados TAC o Rx torax anual por 3 años

Probables estrategias con hallazgosNódulos no calcif.< 1 cm control a los 3 meses ( otros con 0,5 cm repiten al año )P.E.T.Biopsia transtorácica con aguja

La U.S.P.S.T.F. (2003) no recomienda a favor ni en con-tra del screening.

SCREENING Ca. PULMON VALOR T.A.C.

Aunque el screening mediante T.A.C. parece

aumentar marcadamente el porcentaje de Ca.

diagnosticados en Estadío I en Fumadores,

no existen aún evidencias disponibles en tra-

bajos randomizados que demuestren real

disminución de la mortalidad.

UNA DISGRESION.....SCREENING Ca. PROSTATAROL DE LA MUJER

En algunos Estados de EEUU para solicitar PSA :

•firma consentimiento informado por el paciente•adecuada y completa información a la pareja

El PSA, proteína producida casi exclusivamente por laPróstata : •Enfermedades benignas-malignas de la Mama (mujeres)•Ca. Mama tratadas con acetato de megestrol.•Dosaje de su forma libre como herramienta para el diag- nóstico de Ca mamario.

( N.ENGL.J.MED 2000;343(12)890-1 )

GENETICA Y RIESGO TUMORALGENETICA Y RIESGO TUMORAL

Aumentan el riesgo :

• Genes supresores alterados (ej. mutación BRCA 1 / mama)• Mec. defectuoso reparación DNA (ej MSH2 / Ca. cólon)• Variación enzimas que metabolizan carcinogénicos (ej deficiencia glutation S transferasa M1 / Ca pulmón)

Temas a aclarar :

• Estimar el riesgo para mutaciones específicas• Definir Test “normal” y “anormal” (mutaciones sin riesgo)• Interpretación Test normal en individuos familias de riesgo• Definir si intervención disminuirá riesgos• etc., etc., etc.,

EL FUTURO.....EL FUTURO.....

• Aspectos éticos, sociales y legales relacio- nados con descubrimientos genéticos ( ej. Ci rugías profilácticas o quimioprevención en porta- doras de mutaciones genéticas )

• Desarrollo técnicas de identificación de pro- teinas séricas marcadoras de Tumor a etapas tempranas ( ej para Ca. Ovario )

• Desarrollo de nuevas técnicas de imágenes y su aplicación ( ej mamografía digital o PET en mama )

FINAL........FINAL........

....toda la vida del Hombre entre

la gente no es más que una lucha

por la oreja ajena....

Milan Kundera

...GRACIAS POR ESCUCHARME...!!