Sd coronarios1

Enfermedad isquémica coronariaAteroesclerosis

Dr. Ricardo Velásquez Uceda

Anatomía de la circulación coronaria

C. Coronaria: Antecedentes HistóricosC. Coronaria: Antecedentes Históricos

17681768 Heberden describe por primera vez

19031903 Einthoven introduce la electrocardiografía

19121912 Henwich hace descripción completa al cuadro clínico del infarto

19181918 Smith describe primera ligadura experimental y cambios electrocardiográficos

19201920 Pandea modificaciones clásicas del infarto en humanos

Factores de Riesgos y CondicionantesFactores de Riesgos y Condicionantes

No Modificables

edad

sexo

genético

Factores Condicionantes

Obesidad

Sedentarismo

Stress

Infecciones

Homocisteina

Modificables

Dislipidemia

Tabaquismo

Hipertensión

Diabetes

Cuadros ClínicosCuadros Clínicos

Angor Crónico Estable

Infarto Agudo Miocardio

Angina Inestable

¿Que es la enfermedad coronaria?

La enfermedad coronaria se desarrolla lentamente durante muchos años y mata instantáneamente (muerte súbita) en 1/3 de los casos.

Los vasos sanguíneos que llevan Oxígeno y nutrientes al propio músculo cardíaco (o miocardio) forman una corona que rodea al corazón (de ahí el nombre de arterias “coronarias”).

La enf. coronaria comienza cuando en estas pequeñas arterias se desarrollan las llamadas placas de ateroma, que son depósitos de colesterol, calcio y otras sustancias en las paredes de las arterias ( ateroesclerosis), comprometiendo en mayor o menor grado el flujo de oxígeno y nutrientes al propio corazón, con efectos que varían desde una angina de pecho ,un Infarto de Miocardio, hasta una insuficiencia cardiaca.

FISIOPATOLOGIA DE LOS SINDROMES CORONARIOS AGUDOS

• Existen varias diferencias patogénicas que determinan el tipo específico de síndrome coronario agudo (SICA) que se desarrolla.

La severidad del daño de la placa, la carga trombótica en el momento de la ruptura y

el vasospasmo

papel fisiopatológico determinante en la presentación clínica de los diferentes síndromes coronarios agudos.

Depende de varios factores:

• Severidad del daño de la placa: la cual puede ser desde una ligera fisura hasta una ruptura profunda con formación de una úlcera extensa.

• Factores trombogénicos locales y sistémicos en el momento de la ruptura de la placa: estos determinan la magnitud del trombo que se forme y su persistencia en el lugar de la placa inestable .

http://bvs.sld.cu/revistas/med/vol45_3_06/f0110306.jpg

Factores Patogénicos de la AteroesclerosisFactores Patogénicos de la Ateroesclerosis

Daño endotelial

Proliferación

Inflamación

Factores trombogénicos locales

• Tamaño de la rotura.

• Sustrato trombogénico.

• Trombo residual.

• Irregularidades de la superficie.

• Grado de estenosis.

• Vasoconstricción

Factores trombogénicos sistémicos

• Concentraciones elevadas de catecolaminas.

• Concentraciones de colesterol, lipoproteína (a) e hiperhomocisteinemia.

• Alteraciones en la fibrinólisis, función plaquetaria, coagulación, concentraciones de fibrinógeno y factor VII.

Vasoconstricción

• Forma parte de los factores trombogénicos locales y contribuye a la isquemia en:

a. Sitio de la placa inestable o en zonas adyacentes a ellas, y

b. A nivel de la microcirculación coronaria.• El vasospasmo en la zona de la ruptura de la placa

puede producir oclusión coronaria intermitente, lo cual fue demostrado en estudios donde se utilizó estreptoquinasa intracoronaria.

• Las causas de esta vasoconstricción coronaria están relacionadas con un factor dependiente del endotelio (disfunción endotelial), así como otros factores dependientes de plaquetas y trombina.

• El endotelio normal libera sustancias con acción vasodilatadora (Prostaciclina)y otras con efecto vasoconstrictor (óxido nítrico:factor relajante del endotelio) y factor hiperpolarizante derivado del endotelio.

• El factor vasoconstrictor fundamental segregado por el endotelio es la endotelina 1.

• En condiciones fisiológicas hay un predominio de las sustancias vasodilatadores, especialmente dependientes de la liberación de ON.

• La disfunción endotelial comienza por infiltración de lípidos en el endotelio vascular (LDL-C).

• En los SICA, en la zona de la lesión culpable y adyacente se produce un aumento de la liberación de endotelina 1 y disminuye la liberación de sustancias que median vasodilatación dependiente del endotelio, el resultado de ello es un vasospasmo coronario en la zona de la lesión, además de un aumento del tono vasomotor al nivel de la microcirculación.

• El tromboxano A2 y la serotonina(vasoconstrictores), son liberados por las plaquetas adheridas al trombo.

• La trombina adherida al trombo es también un potente vasoconstrictor coronario que actúa directamente sobre las fibras musculares lisas.

• En los SICA se produce una obstrucción al libre flujo coronario por una factor fijo o anatómico dado por los cambios geométricos que sufre la placa al inestabilizarse así como el trombo sobreañadido, y por un factor dinámico que produce vasoconstricción tanto en el sitio de la lesión como distal a ella .

Factores trombogénicos locales

Tamaño de la rotura

• Experimentalmente, cuando se exponen las capas subendoteliales de la pared arterial a la sangre circulante en condiciones que simulen una estenosis coronaria significativa (fuerzas de cizalladura elevadas) se induce la agregación plaquetaria, pero el trombo resultante es lábil y se puede desprender fácilmente del sustrato y dejar pequeños trombos murales.

• Sin embargo, cuando se exponen capas arteriales más profundas se produce un trombo plaquetario denso y difícilmente desprendible del sustrato.

Tamaño de la rotura

• Desde un punto de vista clínico, la erosión superficial de una placa producirá un estímulo trombogénico relativamente limitado y la respuesta trombótica puede no provocar más que un trombo mural que pueda posteriormente organizarse y contribuir al crecimiento asintomático de la lesión, pero un daño más profundo en la lesión provocará una respuesta trombótica mayor con compromiso del flujo distal y desencadenar un cuadro isquémico coronario.

Sustrato trombogénico

• La respuesta trombótica también se ve influenciada por componentes de la lesión aterosclerótica que queden expuestos tras la erosión o rotura de la placa.

• El núcleo lipídico es hasta 6 veces más trombogénico que la matriz rica en fibras de colágeno.

• Las placas que contengan un núcleo lipídico amplio no son sólo las más vulnerables a la rotura, sino que, además, una vez rotas son también las más trombogénicas.

Sustrato trombogénico

• Aunque se desconoce el componente responsable de la alta trombogenicidad del núcleo lipídico, se sospecha que la existencia de factor hístico procedente de la degradación de macrófagos cargados de lípidos puede ser clave en el inicio de la coagulación tras la rotura.

• La presencia de factor hístico en el núcleo lipídico se ha demostrado con inmunohistoquímica en placas obtenidas tras endarterectomía carotídea y, lo que es más importante, utilizando un test funcional se ha demostrado que el factor hístico encontrado en el núcleo lipídico es activo y capaz de poner en marcha la cascada de la coagulación y la agregación plaquetaria

Grado de estenosis

• La respuesta trombótica tras la rotura de una lesión aterosclerótica dependerá también del grado de estenosis y de los cambios geométricos bruscos que sigan a la rotura.

• La existencia de fuerzas de cizalladura elevadas en las estenosis predispone a la agregación plaquetaria y al depósito de fibrinógeno en la zona del daño vascular.

• Además, si la rotura sucede en el vértice de la estenosis, el trombo será más rico en plaquetas y menos susceptible de ser lisado por agentes trombolíticos que el trombo que se forme en la zona distal de la estenosis.

Irregularidades de la superficie

• Además del grado de estenosis y la composición de la placa, la rotura de la cápsula fibrosa provoca irregularidades dentro de la luz vascular que pueden de por sí estimular el desarrollo de trombosis.

• En estudios de perfusión ex vivo de placas ateroscleróticas aórticas se ha demostrado que la presencia de flaps microscópicos, disecciones, fisuras y rugosidades en el lugar de la rotura también influyen en la trombogenicidad de la pared.

• A medida que estas irregularidades son mayores se producen alteraciones del flujo sanguíneo sobre la superficie con un flujo más turbulento que probablemente contribuyan a incrementar el depósito de plaquetas y fibrinógeno.

Trombo residual

• Después de la lisis de un trombo arterial existe una predisposición a la trombosis recurrente y reoclusión.

• El trombo residual puede sobresalir hacia la luz e incrementar la estenosis y facilitar así el depósito de plaquetas y fibrinógeno.

• El trombo, además, es muy trombogénico en sí mismo. La exposición de la trombina contenida en el trombo al torrente circulatorio estimula la agregación plaquetaria, activación de la coagulación y retrombosis.

• Experimentalmente, sólo la utilización de agentes directos antitrombina ha logrado abolir el crecimiento del trombo tras la rotura vascular.

Factores trombogénicos sistémicos

Además de los factores locales, existen evidencias tanto experimentales como clínicas de que

determinados factores sistémicos puedan inducir estados de hipercoagulabilidad que potencien la

trombosis tras la rotura de una lesión aterosclerótica.

Concentraciones elevadas de catecolaminas

• La activación plaquetaria y la generación de trombina pueden verse potenciadas por el sistema nervioso simpático.

• El efecto trombogénico de la adrenalina parece estar relacionado con la activación de otros factores como la serotonina, el adenosindifosfato (ADP) o el tromboxano A2.

• Sin embargo, el efecto de la noradrenalina en la función plaquetaria es más controvertido. Un estudio experimental reciente ha demostrado efectos contrapuestos entre adrenalina y noradrenalina en la trombosis coronaria.

Concentraciones elevadas de catecolaminas

• La actividades como fumar o el estrés mental, en las que predomina un aumento de la adrenalina, estarían asociadas con mayor riesgo de trombosis, mientras que en actividades como el ejercicio, donde se eleva sobre todo la noradrenalina, existiría una disminución del riesgo de trombosis.

Concentraciones de colesterol, lipoproteína (a)

y otras alteraciones metabólicas • La hipercolesterolemia se asocia con

hipercoagulabilidad e incremento de la reactividad plaquetaria.

• El mecanismo por el que las concentraciones elevadas de colesterol influyen en la formación aguda de trombos se desconoce.

• Se sabe que la apo (a), que es una proteína presente en la lipoproteína (a), tiene una estructura muy similar a la del plasminógeno, y hay evidencias que sugieren que existe una inhibición competitiva entre lipoproteína (a) y plasminógeno, lo cual predispone a aquellos pacientes con concentraciones altas de lipoproteína (a) a presentar más complicaciones trombóticas.

Concentraciones de colesterol, lipoproteína (a)

y otras alteraciones metabólicas

• Un estudio angiográfico reciente ha demostrado que aquellos pacientes con progresión rápida de la enfermedad presentan más frecuentemente concentraciones elevadas de lipoproteína (a).

• Por otro lado, en los pacientes con angina inestable y en la fase aguda del infarto de miocardio se ha observado una disminución en las concentraciones de la apo A-1, proteína asociada a la superficie de las lipoproteínas de alta densidad (HDL [high density lipoprotein]), por lo que se ha sugerido que las HDL, además de intervenir en eliminar acumulaciones de colesterol de las lesiones, también pueden prevenir la formación de trombosis intracoronaria.

• En concreto, las HDL podrían estabilizar la prostaciclina a través de una función recientemente descubierta en la apo A-1, denominada factor estabilizador de la PGI2.

• Otras alteraciones metabólicas, como la diabetes, pueden aumentar la reactividad plaquetaria y estimular la coagulación, quizás a través de un aumento plasmático del cofactor de Von Willebrand u otros factores plasmáticos, o mediante alteraciones en el contenido lipídico de las membranas secundario a alteraciones en las lipoproteínas.

Alteraciones en la fibrinólisis, función plaquetaria, coagulación, concentraciones de fibrinógeno y factor VII

• Todas las consideraciones anteriores sobre los efectos de las catecolaminas, colesterol o diabetes que incrementan la agregación plaquetaria y la coagulación y, consecuentemente, la incidencia de síndromes isquémicos, indican que las alteraciones en la activación plaquetaria y la coagulación son en sí mismas factores de riesgo en pacientes con enfermedad cardiovascular


• Un incremento en la agregación plaquetaria inducida por trombina puede ser un marcador de futuras complicaciones coronarias o progresión de la enfermedad.

• Hay pacientes en los que tras un período de estabilización, después de un proceso isquémico agudo, persiste una generación continua de trombina y se ha sugerido que esta actividad pudiera ser desencadenante de isquemias recurrentes.

• Otras proteínas hemostáticas como el fibrinógeno y el factor VII se han considerado como posibles factores trombogénicos.


• Las concentraciones elevadas de fibrinógeno se asocian de forma independiente con enfermedad coronaria, en particular con la incidencia de infarto de miocardio.

• Las concentraciones elevadas de factor VII se han asociado con una incidencia mayor de infarto de miocardio.

• Ambas proteínas se elevan progresivamente con la edad, la obesidad, la hiperlipemia, la diabetes, el tabaco o el estrés emocional, por lo que pueden ayudar a explicar parcialmente el efecto de otros factores de riesgo sobre la enfermedad aterosclerótica.

Otros factores

• En los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST, la elevación de la troponina y la complejidad angiográfica de la lesión coronaria causante se relacionan con el incremento de la PCR.

• Así la actividad inflamatoria, tanto de la pared vascular como del foco de necrosis, podría estar implicada en la patogenia de la elevación de los marcadores de inflamación .

• En 1985, Bevilacqua y otros demostraron que las citocinas estimulaban el endotelio, que se hacía más adhesivo para los leucocitos.

• Esta observación desarrolló una revolución en el entendimiento de la patogenia de la inflamación, y estudios posteriores corroboraron que el endotelio es el centro de los acontecimientos que permiten el desarrollo de la lesión inflamatoria.

• La adhesión de los leucocitos circulantes al endotelio vascular es el paso fundamental para su extravasación durante la inflamación.

• Este proceso está mediado por la molécula de adhesión E-selectina.

• Las moléculas de adhesión endoteliales pueden desprenderse de la superficie celular a la circulación y sus valores solubles pueden reflejar su expresión sobre la superficie endotelial.

• La respuesta inflamatoria aguda es un importante componente en la patogenia del daño miocárdico durante el síndrome coronario agudo y la disfunción endotelial está especialmente relacionada con el reclutamiento de los leucocitos durante la formación de la lesión aterosclerótica .

Disfunción endotelial

avanzada.

• Se produce vasoconstricción, las células endoteliales incrementan la expresión de VCAM e ICAM-1 que facilita la adhesión de monocitos y plaquetas a los vasos. Los mediadores inflamatorios causan apoptosis de las células endoteliales y las células musculares lisas, y producen proteinasas como las MMP-2 reguladas por las lipoproteínas oxidadas y las citocinas. Las MMP-2 contribuyen a activar la agregación plaquetaria, junto con los gránulos liberados por las propias plaquetas (TXA2, ADP y FG2). Las células apoptóticas liberan FT activado que desencadena la cascada de la coagulación. El FT interactúa con el FVII, activa el FX, que activa la conversión de protrombina a trombina. Finalmente, se genera fibrina que, junto con las plaquetas activadas, crean la estabilidad suficiente para la formación del trombo mural. El FT activado por los factores de riesgo sistémicos contribuye a la actividad procoagulante de las lesiones ateroscleróticas y a la formación del trombo.


Consecuencias clínicas de la rotura de la placa

• No siempre la rotura de una lesión coronaria produce un cuadro de isquemia aguda.

• En estudios de autopsias se ha demostrado que existe rotura de lesiones coronarias hasta en el 9 % de los sujetos que han fallecido por causas no cardíacas y hasta en un 22 % de los sujetos con diabetes o hipertensión.

• En la aorta abdominal se encuentran muy frecuentemente cápsulas fibrosas rotas con intensa actividad inflamatoria, y también se observan roturas asintomáticas de placas carotídeas hasta en un 20 % de las autopsias en pacientes ancianos.

Consecuencias clínicas de la rotura de la placa

• La mayoría de las roturas de placas provocarían la formación de un trombo mural, no oclusivo y asintomático, seguido de un proceso inflamatorio de reparación que pudiera contribuir al crecimiento rápido de la lesión (fase 3).

• La progresión de las lesiones coronarias hacia formas avanzadas capaces de producir los síntomas suele ser impredecible y frecuentemente no lineal como cabría esperar de la acumulación de lípidos y de la proliferación celular.

• Aunque la mayoría de las roturas de lesiones ateroscleróticas pudieran ser pequeñas y contribuir a un crecimiento episódico de la lesión, ocasionalmente puede formarse un trombo capaz de comprometer el flujo arterial y provocar cuadros de isquemia aguda.

• En los cuadros de angina inestable, una pequeña erosión o fisura en una placa aterosclerótica puede producir cambios bruscos en la geometría de la estenosis y provocar cambios en el patrón de la angina.

Episodios transitorios de oclusión trombótica podrían provocar angina de reposo.

• Este trombo suele ser lábil y la oclusión temporal, quizá no más de 15-20 min.

• La vasoconstricción puede contribuir a reducir el flujo coronario distal de forma importante en los pacientes con angina inestable.

• En los casos de infarto de miocardio sin onda Q, un daño más severo de la lesión provocaría una oclusión trombótica más duradera, quizás hasta de 1 h.

• La cuarta parte de los pacientes con infarto sin onda Q puede tener la arteria responsable ocluida durante más tiempo, pero el territorio miocárdico suele estar irrigado por ramas colaterales.

• La resolución de un posible vasospasmo asociado puede ser importante en la patogenia del infarto sin onda Q.

• En el infarto con onda Q, una rotura todavía mayor provoca la formación de un trombo de gran tamaño, estable y persistente que interrumpe de forma brusca el flujo coronario durante más de 1 h, produciendo la necrosis transmural del miocardio correspondiente.

• La lesión coronaria responsable del infarto es, con frecuencia, sólo de leve a moderadamente estenótica antes de que sobrevenga la oclusión.

• La rotura y trombosis más que la severidad de la lesión, el principal determinante de la oclusión aguda del vaso, y con mucha menor frecuencia la trombosis puede ser el resultado de una erosión superficial en una lesión severamente estenótica.

• La historia natural de los síndromes coronarios agudos es el reflejo de la evolución de la rotura y trombosis de la placa aterosclerótica.

•

• La estabilización correspondería a la reparación de la rotura, la acentuación de la angina correspondería a la presencia de trombos lábiles, el infarto de miocardio sin onda Q, a una oclusión más o menos transitoria, y el infarto transmural, a la existencia de un trombo oclusivo persistente.

• Es la composición de la placa más que el tamaño, el principal determinante de la vulnerabilidad, rotura y trombosis de las lesiones ateroscleróticas y, además, esta historia natural puede verse alterada por la presencia de circulación colateral o alteraciones en el tono vasomotor coronario.

Estructura de la placa arteriosclerótica coronaria

• Cualquier explicación de los síntomas de la enfermedad arteriosclerótica debe comenzar en la placa .

• Una placa arteriosclerótica coronaria está compuesta por un núcleo lipídico, separada del lumen vascular por una cápsula de tejido fibroso o fibromuscular, que a su vez está cubierto por endotelio vascular usualmente disfuncionante.

Etapas o fases en el desarrollo de las lesiones ateroscleróticas definidas por el

Comité de Lesiones Vasculares de la Sociedad Americana de Cardiología.


• La cápsula de la placa tiene una elevada concentración de colágeno fibrilar tipo I densamente organizado.

• Dentro de las lagunas que forma el tejido conectivo hay células musculares lisas responsables de la producción de la matriz proteica del tejido conectivo incluyendo la colágena.

• El tejido de la cápsula presenta determinadas características morfológicas que sugieren que es capaz de soportar considerable estrés tensil sin fracturarse.

• El grosor de la cápsula en una misma placa varía ampliamente, pudiendo ser uniforme (delgada o gruesa), o por el contrario tener áreas gruesas y delgadas.

• El núcleo lipídico puede, en un extremo ocupar una proporción relativamente pequeña del contenido de la placa, o en el otro extremo ocupar un volumen considerable de la misma.

• El núcleo es esencialmente acelular y no contiene colágeno lo que implica que si los lípidos son removidos de la placa queda un espacio potencial en el interior.

• Existen placas que no tienen prácticamente contenido lipídico, en ellas predomina el tejido fibroso, lo cual ocurre sobre todo en placa que produce estenosis coronarias significativas.

• Estudios de trombogenicidad relativa de los diferentes componentes de la placa confirman que el núcleo lipídico es el sitio más activo que estimula la formación de un trombo.

• Rodeando al núcleo lipídico hay numerosos macrófagos, su número varía ampliamente de una placa a otra aun en un mismo individuo .

Formas de producirse la inestabilidad de la placa

• Erosión o denudación del endotelio que cubre la cápsula fibrosa de la placa con la consecuente formación de un trombo.

• Ruptura de la cápsula fibrosa de la placa, fundamentalmente de las placas blandas, con núcleos ricos en lípidos. En este caso la sangre penetra al núcleo de la placa formando un trombo (hemorragia intraplaca).

• La relación entre ruptura de la placa y erosión endotelial aislada es de 3:1.

Mecanismo 1: Erosión o denudación del endotelio.

• Ocurre sobre todo en placas con estenosis severas.

• Más frecuente en la arteria descendente posterior.

• Se ve más en jóvenes y mujeres.

• Al producirse la erosión endotelial se produce exposición de fibras colágenas y de factor hístico, lo que produce adhesión y activación plaquetaria.

• La propia pérdida del endotelio constituye un estímulo para la regeneración endotelial, el cual suele ser disfuncionante, con predisposición a la vasoconstricción.

• Si la denudación endotelial es amplia, además de la activación plaquetaria se produce depósito de fibrina con la formación de un trombo mayor.

Mecanismo 2: Ruptura de la cápsula fibrosa de la placa con daño profundo de la íntima.


• Al producirse la ruptura de la cápsula fibromuscular de la placa (que inevitablemente produce destrucción endotelial), la sangre penetra en el núcleo lipídico de la placa y se pone en contacto con las fibras colágenas y el factor hístico.

• El grado de daño en la placa puede ser variable; en el mejor de los casos, la ruptura de la cápsula es pequeña y a pesar de que la placa se expande por la entrada de sangre al núcleo lipídico, el cambio en su geometría es discreto.



• En el otro extremo se encuentra la ruptura amplia de la cápsula fibrosa, que permite la entrada suficiente de sangre al núcleo lipídico para la formación de un trombo en expansión que se proyecta hacia la luz del vaso, produciendo rápidamente una estenosis significativa y limitando de forma importante el flujo distal.

• Por otro lado, la ruptura de la cápsula puede ser múltiple con extrusión del contenido de la placa hacia el lumen vascular.

Estadíos del proceso de ruptura de la placa

• Un estadio inicial que se caracteriza por la entrada de sangre hacia el núcleo de la placa a través de la ruptura de la cápsula fibromuscular, a este estadio se le ha llamado hemorragia intraplaca, hematoma de la placa, disección hemorrágica o trombosis intraplaca.

• El componente fundamental del trombo intraplaca son las plaquetas, en mucha menor proporción, fibrina y eritrocitos.


• El siguiente estadio es la formación de un trombo en el área donde se rompe la cápsula, o sea, entre el núcleo de la placa y el lumen vascular.

• Este trombo, al cual se le denomina trombo mural o transicional, impide el ingreso de más sangre al núcleo de la placa (excepto cuando la ruptura de la cápsula es completa y se forma una úlcera que comunica directamente el núcleo lipídico con la luz vascular).


• Este trombo mural o transicional está en contacto directo con el flujo sanguíneo de la arteria por lo cual se pueden producir embolismos dístales predominantemente plaquetarios.

• El componente fundamental del trombo mural es la fibrina, pero la superficie externa está cubierta por una placa activa de plaquetas.


• El estadio final lo constituye la formación de un trombo oclusivo que en su parte proximal está compuesto por fibrinas y plaquetas en iguales proporciones, pero inmediatamente distal a ella hay predominio de células rojas entremezcladas con una malla de fibrina.

• En la angina inestable se produce ruptura de placa con formación de un trombo mural directamente expuesto al lumen vascular.

• La evolución ulterior del trombo mural se relaciona con el balance entre factores que promueven e inhiben la trombosis.

• La superficie activa del trombo mural está cubierta por una capa activa de plaquetas, debajo de la cual hay una densa capa de fibrina.

• La relativa ineficacia de los medicamentos trombolíticos sugiere que esta capa de fibrina es difícilmente asequible a estos medicamentos y que los fármacos antiplaquetarios desempeñan un papel fundamental al actuar sobre la superficie activa del trombo, evitando la progresión hacia un trombo oclusivo.

• Si en el momento de la fractura de la placa y formación del trombo mural predominan los factores que promueven la trombosis (factores trombogénicos locales y sistémicos), la tendencia será hacia la formación de un trombo oclusivo.

• En la angina inestable (específicamente la angina de reposo), se pueden producir oclusiones totales transitorias entre 10 y 20 min.

• En el IMA transmural (IMA Q), la oclusión total es más persistente, por lo general mayor de 1 h y expresa el balance desfavorable entre factores que promueven e inhiben la trombosis a favor de los primeros, en este caso también tiene un peso importante la severidad del daño en la placa, por lo general mayor en el IMA Q, llega incluso a la ulceración de la placa, menor en la angina inestable e intermedio en el IMA no Q.

• Estudios de autopsias y de material obtenidos de aterotomias en pacientes con angina estable e inestable, muestran determinadas características de la placa que la hacen más susceptibles a la inestabilidad, entre ellas tenemos:

• Núcleo de la placa predominantemente lipídico, que ocupa gran porción del volumen total de la placa.

• Que la cápsula fibromuscular de la placa sea delgada.

• Incremento del número de macrófagos intraplaca (foam cell).

• Número reducido de células musculares lisas .

• Si todos o la mayoría de estos factores coinciden en una misma placa, esta tiene un riesgo alto de inestabilizarse, así, cada uno de estos parámetros que determinan la vulnerabilidad de la placa son relativamente independientes, o sea, no están directamente vinculados, de este modo es posible que una placa tenga alto contenido lipídico, pero tenga una cápsula fibrosa gruesa y el contenido de macrófagos sea reducido, por lo que en general tendrá poco peligro de ruptura.

• Un paciente individual puede tener una o varias placas con características vulnerables para la ruptura y ocasionalmente puede presentar enfermedad multivaso con varias estenosis significativas y no presentar ninguna placa vulnerable.

• No existe en la actualidad ningún método clínico preciso para determinar el número ni las características de la placa aunque se están haciendo progresos en este sentido con introducción del US intracoronario.

Factores que promueven la extensión del trombo mural

Factores que promueven la extensión del trombo mural

• Espasmo local o distal.

• Aumento del fibrinógeno y/o factor VII.

• Aumento de la actividad del inhibidor tipo 1 del activador hístico del plasminógeno.

• Flujo reducido.

• Estenosis severa.

• Severidad del daño en la placa.

Factores que inhiben la extensión del trombo mural

• Flujo sanguíneo alto.

• Grado de lisis natural (prostaciclina, ON, etc.).

Mecanismos de ruptura de la Mecanismos de ruptura de la placaplaca

• La fractura de cualquier tejido biológico depende de 2 variables: por un lado el estrés que actúa sobre un tejido y por otro, la resistencia mecánica de este tejido.

• Estudios sobre el estrés circunferencial que actúa sobre la pared arterial en sístole, muestran que la distribución del mismo es desigual en presencia de un núcleo lipídico, este al ser blando y deformable no puede soportar el estrés circunferencial al que es sometido, entonces es redistribuido sobre la cápsula, especialmente sobre áreas relativamente pequeñas de la misma cuya posición va a estar en dependencia de la rigidez de la cápsula en relación con la íntima subyacente y por el ángulo circunferencial que ocupa el núcleo.

Mecanismos de ruptura de la Mecanismos de ruptura de la placaplaca

• De este modo, en determinados sitios de la cápsula el estrés circunferencial que actúa sobre ella llega a ser de 7 u 8 veces el normal, especialmente en aquellos lugares donde la cápsula es fina (se ha comprobado que en una misma placa el grosor de la cápsula es desigual y variable), el núcleo subyacente es rico en lípidos (cristales de colesterol) y la estenosis no es significativa.

• Estos sitios de la placa son mecánicamente ineficientes y por tanto más propensos a la ruptura.

• En la resistencia mecánica de la placa, se ha visto que la infiltración de macrófagos en la cápsula, así como la pérdida de colágeno en la misma, son 2 factores que contribuyen al debilitamiento de ella y por tanto, resulta más susceptible a la inestabilidad.

• La cápsula fibromuscular que cubre la placa es una estructura biológica en estado dinámico, en la cual existe un balance en la síntesis de fibras colágenas por las células musculares lisas y su degradación por metaloproteinasas liberadas por macrófagos (colagenasas, elastasas, gelatinasa B, etc.).

• La pérdida de células musculares lisas o la supresión de la síntesis de fibras colágenas por efecto de citoquinas (como interferón y liberadas por linfocitos) puede reducir la concentración de fibras colágenas en la cápsula y debilitarla.

• Cuando aumenta el número de macrófagos se produce un incremento localizado de su actividad proteolítica por la liberación de metaloproteinasas antes citadas, que digieren la matriz fibrosa de tejido conectivo que constituye la cápsula; estas áreas coinciden con los puntos de la cápsula donde es más probable la ruptura de la placa.

• Hay un factor inflamatorio interno dentro de la propia placa (en el cual desempeñan un papel relevante los macrófagos activados) que inician el debilitamiento y la autodestrucción de la cápsula y que unido al factor externo (estrés circunferencial que actúa sobre la pared vascular), contribuyen a la inestabilidad de la placa.

Dinámica de la formación del núcleo lipídico

• El núcleo lipídico de la placa constituye el factor aislado más importante que influye en la vulnerabilidad de una placa para la ruptura.

• Está constituida por una acumulación de cristales de colesterol que forma aun espacio dentro de la matriz de tejido conectivo; los lípidos se derivan en su mayor parte de macrófagos muertos (foam cells) en las márgenes del núcleo lipídico acelular que liberan LDL-C oxidada que originalmente habían captado vía scavenger receptor.

• En una menor proporción, la LDL-C se encuentra ligada a proteoglicano y fibrinógeno sin haberse incorporado anteriormente a macrófagos.

• No está claro cómo los lípidos crean un defecto en la matriz de tejido conectivo.

• Pudiera tratarse simplemente de un hecho mecánico pasivo, en el cual los lípidos se abren paso separando las fibras colágenas.

• Sin embargo, estudios morfológicos sugieren qué mecanismo es más activo produciendo destrucción del tejido conectivo por metaloproteinasas liberados por macrófagos.

• Los macrófagos raramente ocupan toda la circunferencia del núcleo lipídico y pueden estar totalmente ausentes en algunas placas con importante contenido lipídico .

ATEROSCLEROSISAFECCION VASCULAR MULTIPLE

Ateroesclerosis

• Lesión focal de arterias grandes y medianas.

• Enfermedad de la íntima (llamadas ateromas o placas ateromatosas

• Implica: endurecimiento arterial por "lípidos". Atero significa engrudo (aspecto de la papilla ateromatosa, rica en colesterol) y esclerosis significa endurecimiento.

• Existen por lo menos 6 hipótesis para explicar la fisiopatología de la ateroesclerosis, y aunque ninguna es completamente excluyente y falsa por completo, se considera que finalmente es una hipótesis unificadora de estas 6 la respuesta definitiva.

• Existen por lo menos 6 hipótesis para explicar la fisiopatología de la ateroesclerosis, y aunque ninguna es completamente excluyente y falsa por completo, se considera que finalmente es una hipótesis unificadora de estas 6 la respuesta definitiva.

Hay 6 teorías :

1 H. INSUDATIVA O INFILTRATIVA ( ANITSCHKOW).

2. H. DE LA INCRUSTACION (ROKITANSKI).3. H. DE LA REACCION FRENTE A LA INJURIA

(VIRCHOW).4. H. MONOCLONAL.5. H. DE LA MASA CELULAR INTIMAL.6. H. HEMODINAMICA

1. HIPOTESIS INSUDATIVA O INFILTRATIVA (ANITSCHKOW)

• Las LDL son ingresadas a la íntima por las células endoteliales, pero esta hipótesis no explica la causa.

2. HIPOTESIS DE LA INCRUSTACION (ROKITANSKI)

• Inicialmente un pequeño trombo mural se organiza y forma placas que se expanden por repetición del fenómeno de trombogénesis.

• Si bien esto explica el fenómeno de progresión de las lesiones y oclusión vascular, no explica cómo existe AE en los niños.

HIPOTESIS DE LA REACCION FRENTE A LA INJURIA (VIRCHOW)

Llamada de degeneración y proliferación. Explica por qué proliferan las cél. musculares lisas:• Plaquetas y monocitos que se acumulan en el sitio de la

injuria vascular producen factor de crecimiento que estimulan a la célula muscular lisa .

Esta hipótesis se llama así porque este fenómeno funciona en la reparación vascular fisiológica.

4. HIPOTESIS MONOCLONAL• La cápsula fibrosa de la placa contiene cél. musculares

lisas que llegan desde la media y proliferan. • Son monoclonales, y crecerían en forma aberrante, sin

un control o regulación.• La causa de esta proliferación podría involucrar :- Virus oncogénico (EVB y CMV en placas AE)- Un mutágeno circulante (lípido oxidado).

5. HIPOTESIS DE LA MASA CELULAR INTIMAL• Dq. acumulación focal de cél. musculares lisas en íntimas

normales en sitios de bifurcación vascular (sobre todo en coronarias), en la infancia.

• Estas acumulaciones coinciden con el sitio de futura localización de las placas AE.

• Posteriormente, la hiperlipidemia y la HTA actuarían sobre estas masas para formar placas AE.

6. HIPOTESIS HEMODINAMICA

• La hipertensión aumenta la severidad de las lesiones.

• Esto está apoyado por el hecho de que no existe ateromatosis de vasos pulmonares (que manejan bajas presiones).

HIPOTESIS UNIFICADORAHIPOTESIS UNIFICADORA• MASA CELULAR INTIMAL (cél. musculares atrapadas

en la íntima, proliferan)• CEL. DE LA MASA SON MONOCLONALES.• GENERAN UN TEJIDO CONECTIVO ( especial para

que se depositen lípidos)• INSUDACION LIPIDICA PRODUCE INJURIA• ACUMULACION DE MACROFAGOS Y PLAQUETAS• SECRECION FACTORES DE CRECIMIENTO Y

ATRAPAMIENTO DE MAS LIPIDOS.

HIPOTESIS UNIFICADORAHIPOTESIS UNIFICADORA• PROGRESION LESION ENDOTELIAL.

• FALLA ANTICOAGULACION: PLAQUETAS PRODUCEN FACTOR CRECIMIENTO SIGUE PROLIFERACION CEL. MUSCULARES LISAS.

• Ac. grasos liberados de la rotura de cél. espumosas (macrófagos y cél. musculares) son necrotizantes y favorecen la formación del ateroma.

• Neoformación de colágeno favorece la esclerosis.

Factores de riesgo

• Las principales consecuencias de la aterosclerosis son la isquemia y el infarto de los tejidos distales (p. ej., del miocardio, del cerebro, de las extremidades) y la formación de aneurismas con su posible ruptura.

• Esquema que ilustra las tres capas que constituyen la pared de una Esquema que ilustra las tres capas que constituyen la pared de una arteria de tipo muscular (calibre mediano).arteria de tipo muscular (calibre mediano).

• Estructura de una arteria normal. En el espacio subendotelial es

donde se lleva a efecto el proceso ateroscleroso.

Micropartículas en enfermedad atero-trombótica

¿Que son las micropartículas ?

Son fragmentos de membranas celulares pueden ser liberados de diferentes células: sanguíneas, endoteliales y musculares lisas

Las micropartículas resultan de un proceso de exocitosis que transloca fosfatidilserina desde dentro a fuera de la membrana celular.

El tamaño de estas MP va desde 0,1-1 m e incluso < 0,1 m y ellas expresan en su superficie fosfatidilserina, marcadores antigénicos de la célula de origen y también se ha mostrado la presencia de factor tisular.

Estados patológicos

•Síndrome coronario agudo•Púrpura trombocitopénico inmune•Púrpura trombocitopénico trombótico•Sepsis•Síndrome antifosfolípidios•Esclerosis múltiple•Etc.

Mediadores

•Anticuerpos•Citoquinas inflamatorias•Hipoxia/ Isquemia•Efectos mecánicos:Viscosidad•Toxinas•Complemento•Etc

Activación Apoptosis Lisis

Ca 2+

Efectos de las Micropartículas

Apoptosis de células musculares ocurre durante el desarrollo y la progresión de la placa aterosclerótica

Las micropartículas derivadas de células apoptóticas poseen alta actividad procoagulante, la trombogenicidad de la placa.• evento isquémico o infarto agudo la miocardio (IAM). •Mallat y col examinaron el rol de la célula apoptótica in situ en la promoción de trombogenicidad de la placa.

•FT es clave en la iniciación de la coagulación. •En vaso normal la expresión de FT (adventicia)• FT en la placa aterosclerótica, ha sido demostrado que es el mayor determinante de la trombogenicidad de esta. •El FT es dependiente de la concentración de fosfatidilserina

•Boulanger y col. demostraron que las MP circulantes de pacientes con IAM causan una severa disfunción endotelial en vasos sanguíneos sanos, ya que afectan la vía de transducción del oxido nítrico (NO).

•El NO derivado del endotelio es el mayor mediador involucrado en la relajación. El estudio sugiere que en pacientes con IAM NO pero sin cambios en la expresión de NO sintasa.

•Los datos demostraron que las MP pueden afectar el post-receptor de la vía de transducción del NO.

•Las MP presentes en sangre periférica de estos pacientes con IAM disminuyen la relajación mediada por NO

• disfunción endotelial respuesta vasodilatadora lo que se observa tras el infarto al miocardio.

•MP a isquemia miocárdica y posterior oclusión coronaria.

•MP llevan componentes citoplasmáticos como fosfolípidos aniónicos, con potencial procoagulante y los receptores de la superficie celular podrían ampliar el proceso de coagulación por interacción de estos con plaquetas o células proinflamatorias.

•Se ha hipotetizado que las MP podrían unirse a plaquetas formando agregados MPE-plaquetas el que contribuiría a la formación del trombo.

•Esto se ha comprobado in vitro y posteriormente en sangre periférica de sujetos con enfermedad coronaria estable e IAM.•La formación de estos agregados sería calcio dependiente.

•Los sujetos con enfermedad coronaria estable muestran un gran número de estos agregados versus los sujetos control al relacionarlo al daño crónico.

•PAI-1 puede promover la formación de MPE con potencial procoagulante.

•Estudios con animales de experimentación han mostrado que PAI-1 aumenta el número de MPE.

•Ratones deficientes en PAI-1 3 veces la expresión de estas MP•Si a ratones deficientes se les administraba PAI-1 se ve recuperación en la expresión de MP. •Este fenómeno requiere de cantidades suprafisiológicas de PAI-1, lo que se puede encontrar en pacientes con disfunción endotelial.

•Así PAI-1 podría servir in vivo como iniciador del proceso de formación de MP con actividad procoagulante la tasa de formación de trombina.

•Además trombina puede estimular la síntesis de PAI-1, lo que aumentaría aún más la liberación de estas MP a la circulación promoviendo así la formación de trombos.

•Se ha sugerido que la hipertensión arterial (HTA) confiere un estado protrombótico caracterizado por anormalidades de la función endotelial y activación plaquetaria

•MP derivadas de endotelio o plaquetas, jugarían un rol en el daño o injuria vascular.

•Preston y col, realizaron un estudio en 3 grupos de sujetos• HTA severa no controlada, leve no controlada y normotensos.

•MPE eran elevados en HTA severo y más bajos en HTA leve. •Observó también una asociación positiva de MPE con el nivel absoluto de presión sistólica y diastólica.

• MPP se vieron elevadas en HTA severa pero no en HTA leve y el grupo normotenso.

•También se encontró correlación positiva de MPP con nivel absoluto de presión sanguínea, sugiriendo que las MPP pueden ser un marcador del efecto de la presión sanguínea sobre la actividad plaquetaria.

1. Uno de los métodos más utilizados es el que utiliza AnexianV/protrombinasa captura micropartículas por unión a anexina V + calcio, Posterior a la captura se realiza una identificación del tipo de MP (MPP, MPE, etc) Inconveniente una proporción de MPE no se unen a anexina V.

2. Otro método es el uso de centrifugación en gradientes de densidad.3. La citometría de flujo es hasta ahora la más utilizada esta se basa en

los antígenos que quedan presentes en estas MP una vez que son liberadas.

Inconveniente citometría de flujo, no detectan partículas de <0,1 um.

Métodos para determinar micropartículas

•Un nuevo método el cual se basa en un ensayo inmunofluorimétrico que detecta el antígeno GPIIb.

•Usa anticuerpos monoclonales para GPIIb(CD41) conjugado con biotina y otro marcado con el ión europio obteniendo una amplia sensibilidad.

•Previo al ensayo se debe realizar una ultracentrifugación o filtración de plasma.

•Así lo que se verá principalmente es el antígeno ubicado en las partículas.

•Lo importante de esta metodología es que a diferencia de la citometría de flujo se pueden usar muestras congeladas y es independiente del tamaño de la partícula.

Métodos para determinar micropartículas

• El Síndrome coronario agudo, SCA, conjunto de lo que tambien conocemos como Infarto de Miocardio/angina inestable, es el estadio más critico de una enfermedad, la aterosclerosis coronaria que es responsable de la muerte de mucha gente en el mundo occidental

• La enfermedad aparece asociada a factores de riesgo como: El tabaco, la Hipertensión Arterial, la hipercolesterolemia y la Diabetes Mellitus y por tanto ligada a algunos habitos de vida como alimentación inadecuada y obesidad.

• La existencia de estos factores de riesgo no explica por si sola la presencia de la enfermedad y hay otos componentes (genéticos, infecciones,respuesta inflamatoria o autoinmune), no muy bien conocidos.

Epidemiologia.Epidemiologia.

Fisiopatología:ATEROTROMBOSISFisiopatología:ATEROTROMBOSIS

• Un proceso de lesión mecánica, inflamación, reparación y cicatrización, desequilibrada por factores de riesgo.

• Ese proceso tiene lugar en un territorio delicado: ese desequilibrio tiene importantes consecuencias

Factores de riesgo Clásicos

• Tabaco• Hipertensión • Colesterol• Diabetes

Otros:• Genéticos, Inflamatorios• Trombogénicos

Factores de riesgo de la Factores de riesgo de la aterosclerosis coronariaaterosclerosis coronaria

Los leucocitos, los macrófagos:Los leucocitos, los macrófagos: Acuden movidos por los estímulos del sistema inmunitario y la inflamacion

El Endotelio:El Endotelio: El endotelio sano produce sustancias antiagregantes plaquetarias y vasodilatadoras

El colesterol:El colesterol: circula en la sangre englobado en lipoproteinas de baja densidad (LDL). Las de alta (HDL) lo transportan al higado para metabolizarse

Las plaquetas:Las plaquetas: Se adhieren al colágeno, Se agregan utilizando fibrinogeno. Cuando se agregan producen vasoconstricción e inducen la generación de trombina

La trombina:La trombina: Hace que el fibrinógeno fibrinógeno se haga fibrina fibrina, englobando hematies y mas plaquetas

El factor tisular:El factor tisular: Contenido en los macrofagos y otras células, es un poderosísimo estímulo para el sistema de coagulación

Daño en el Daño en el endotelioendotelio

• Entrada de LDL bajo endotelio. • Atraccion de leucocitos• Deposito de una capa de plaquetas

REPARACION REPARACION con mas o menos cicatriz

Los leucocitos sacan LDL a la circulación

Los leucocitos se cargan de lipidos (celulas espumosas). Incapaces de ir captando todo el colesterol, se hinchan y se necrosan . El LDL se oxida desencadenando una compleja respuesta inflamatoria.

PLACA VULNERABLEPLACA VULNERABLE

Evolucion a

PLACA ESTABLEPLACA ESTABLE con cápsula gruesa y colesterol cristalizado

Poco HDL o mucho LDL

SuficienteHDL

REGRESION

Daño en la Cápsula de

PLACA VULNERABLE PLACA VULNERABLE

(mecánico, inflamatorio)

• Contacto de factor tisular con la sangre

REPARACION REPARACION (cicatrización) o

PLACA ESTABLEPLACA ESTABLE

Capa de plaquetas, mínimo trombo

TROMBO TROMBO OCLUSIVOOCLUSIVOPlaquetas+ trombina+fibrinay hematies

TROMBO MURAL TROMBO MURAL O LABIL. O LABIL. Isquemia. Gran crecimiento de la placa,

Progresión de la lesion

Posible isquemia continuada. Puede seguir

vulnerablevulnerable, Puede embolizar

Gran daño en la cápsula o factores

trombogenicos

PLACAPLACACOMPLICADACOMPLICADA

La oclusión coronaria completa determina daño miocárdico irreversible La oclusión coronaria completa determina daño miocárdico irreversible de un modo tiempo-dependientede un modo tiempo-dependiente

El modo en el que podemos establecer que se ha producido El modo en el que podemos establecer que se ha producido necrosis miocárdica es la determinación de los niveles en necrosis miocárdica es la determinación de los niveles en

plasma de distinto marcadores biológicos de daño miocárdicoplasma de distinto marcadores biológicos de daño miocárdico

• El Sindrome Coronario Agudo es la consecuencia de la complicación trombótica de una placa de Ateroma, habitualmente del tipo “vulnerable”

•La lesión aterosclerótica, en sus distinas fases de evolución está originada por un proceso de lesión endotelial, reparación, inflamación, cicatrización, interferido por la presencia de circunstancias derivadas de los factores de riesgo

• La consecuencia extrema de la complicación trombótica de la placa es la obstrucción completa de la arteria con el consiguiente daño miocardico (infarto de miocardio)

• La oclusión coronaria determina un riesgo importante de morir en los días siguientes, sobre todo en los momentos inmediatos a la obstrucción, antes de llegar al hospital.

• Las consecuencias del daño miocárdico condicionan el desarrollo de complicaciones como arritmias e insuficiencia cardiaca y mortalidad, a medio y largo plazo, sobre todo en los pacientes en que fracasa el tratamiento de reperfusión y más si los factores de riesgo no se mantienen bajo control

Fisiopatología ResumenFisiopatología Resumen

• Muerte súbita• Angina inestable• Infarto de miocardio

SCA: las consecuencias de la complicación trombótica de una placa de ateroma

Definiciones

•Isquemia Miocárdica :

Disminución de la oxigenación del miocardio debida a inadecuada perfusión, lo cual produce un desbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno: Lleva al desarrollo de circulación colateral.

•Infarto Miocárdico :

Ocurre cuando hay una brusca disminución en el flujo coronario como consecuencia de una oclusión trombótica de una arteria llevando a necrosis del tejido miocárdico, después de isquemia miocárdica prolongada.

Manifestaciones clínicas de la isquemia miocárdica

• Angina Crónica

• Angina Vasoespástica

• Angina Inestable

• Infarto del Miocardio

• Insuficiencia Cardíaca

• Muerte Súbita

Oclusión Completa

Oclusión Incompleta

IAM Q Angina Inestable / IAM noQ

•No hay tanta diferencia desde el punto de vista causal entre un tipo y otro de SCA (IAM con q, sin q, angina inestable)

• La oclusión coronaria no es un hecho puntual y estable sino discontinuo, muchas veces con revascularización espontánea

• Mientras que diagnostico diferencial entre IAM y Angina inestable se basa en la evolución de marcadores biológicos y por tanto es “a posteriori”,

la conducta terapéutica inmediata hay la conducta terapéutica inmediata hay que basarla, sin embargo, en la que basarla, sin embargo, en la presunción de oclusión coronariapresunción de oclusión coronaria completa y esa solo nos la da el ECGcompleta y esa solo nos la da el ECG

Nueva terminología en Síndromes Coronarios Agudos (SCA)

ACS, acute coronary syndrome; MI, myocardial infarction; UA, unstable angina; NSTEMI, non–ST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary intervention.Cannon CP. J Thromb Thrombolysis. 1995;2:205-218.

Terapéuticaantitrombótica

Angina estable

Anginaestable

TrombolisisAngioplastiaprimaria

Minutoshoras

Díassemanas

STEMIUA/NSTEMIAtherothrombosisTérmononuevo

Término antiguo

Ruptura De placa

IM no Q IM Q

in

FisiopatologíaFisiopatología

Angor Crónico: Desbalance oferta y oferta y demandademanda

Infarto Agudo: Trombo Oclusivo (trombo trombo rojorojo: fibrina)

Angina Inestable: Trombo Sub Oclusivo (trombo blancotrombo blanco: plaquetas) y Espasmo

Enfermedad Coronaria

Formas de presentación:

• Asintomática• Angina crónica • Sindrome Coronario agudo:

– Angina inestable

– IAM no Q

– IAM Q

– Muerte súbita

Angina Estable

• Dolor precordial que recurre bajo circunstancias similares con frecuencia similar en el tiempo.

• Síntomas usualmente comienzan con baja intensidad, se incrementan en 2 – 3 minutos hasta un total de < de 15 minutos(episodios de > de 30 minutos sugieren IAM)

Estudio Angina Estable

Cuadro clínico

ECG Test de Provocación

Cintigrama Mioc

Eco Stress

Coronariografía

.

(+)

Test de Esfuerzo

ANGINA INESTABLE• Reducción del flujo sanguíneo miocárdico

causado la mayoría de las veces por un trombo generado en un accidente de placa.

• Rara vez puede ser causado por espasmos coronarios o por enfermedades que elevan las demandas de O2 (Hipertiroidismo, fiebre,

anemia, feocromocitoma etc.)

Estudio Síndrome Coronario Agudo

Cuadro clínico

ECG

Coronariografía

Normal SD ST

Enzimas Cardiacas

Angina Inestable Infarto Miocárdico

(+)(-)

ID ST

Test de ProvocaciónIAM Q IAM NO Q

Manifestaciones clínicas de la isquemia miocárdica

• Angina Crónica

• Angina Vasoespástica

• Angina Inestable

• Infarto del Miocardio

• Insuficiencia Cardíaca

• Muerte Súbita

Mecanismos Insuficiencia cardíaca isquémica

• Insuficiencia cardíaca crónica– Infarto extenso o remodelamiento post IM– Múltiples infartos– Hibernación miocárdica

• Insuficiencia cardíaca aguda– Necrosis extensa– Isquemia extensa. – Estupor miocárdico

Muerte súbita e isquemia• Las enfermedades cardiovasculares

representan la principal causa de muerte en el mundo occidental.

• La mitad de las muertes CV son súbitas.• La enfermedad coronaria es responsable del

80% de la muertes súbitas• Estas pueden ocurrir:

– en las primeras horas del infarto– en los primeros años post infarto– por isquemia severa en quienes no han tenido infarto

Clasificación del Angor InestableClasificación del Angor Inestable

Presentación Clínica

II Angor de reciente comienzo (<2 meses)

Angor crónico progresivo

IIII Angor de reposo en el último mes pero no en las últimas 48 hrs.

IIIIII Angor de reposo en las últimas 48 hrs.

Etiología

AA Secundaria (tirotoxicosis, fiebre, infecciones, arritmias,etc)

BB Primaria: etiología coronaria

CC Post Infarto: desde 48 horas hasta 15 días post IAM

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Definición de IAM(Representa el 85% de los síndromes coronarios agudos)

Es la formación de una zona de necrosis o muerte celular, localizada en un sector del miocardio (capa muscular del corazón ), debida a anoxia tisular ( ausencia de oxigeno en un tejido ) producida más frecuentemente por la interrupción brusca del flujo sanguíneo coronario, a causa de la oclusión trombótica de una arteria coronaria ya estrechada por aterosclerosis.

Los síntomas suelen aparecer cuando se ocluye el 75% del vaso.

Factores de riesgo Aterogénico Antecedentes familiares : familiares de 1º grado con IAM,

Muerte Súbita, Angor, HTA, ACV. Sexo : Masculino y mujer en menopausia tiene mayor riesgo. Edad : Mayor prevalencia en el varón a partir de la 4ª década

y en la mujer de la 5ª ( en mayores de 65 años la cardiopatía

isquémica es la 1ª causa de mortalidad ).

Colesterol elevado ( hipercolesterolemia ) HIPERTENCIÓN ARTERIAL !!! Diabetes Mellitus. Obesidad. Alcoholismo. Hiperuricemia. Factores Protrombóticos. Estrés.

TABAQUISMO !!! Cocaína Dieta ( rica en ácidos grasos saturados ) Sedentarismo.

No modificables :No modificables :

ModificablesModificables : :

ErradicablesErradicables : :

Fisiopatología del IAM:

• El IAM ocurre por una oclusión trombótica en una arteria coronaria estenótica por ATEROESCLEROSIS.

• La lesión vascular es favorecida por tabaquismo, hipertensión, y acumulación de lípidos.

Infarto Agudo al Miocardio: Mecanismos

• 1- Trombosis sobre placa de Ateroma en Art. Coronaria ( “Accidente de placa”)

• 2- Disección y Hemorragia en zona de placa ateromatosa

• 3- Espasmo Coronario prolongado

• 4- Embolía Coronaria

Secuencia de eventos en IAM:

• El IAM ocurre cuando una placa de ateroma se fisura, rompe, o ulcera y cuando las condiciones (locales o sistémicas) favorecen trombogénesis.

• Promueven la agregación plaquetaria: colágena, ADP, epinefrina, serotonina.

• Liberación de tromboxano A2.

¿CÚALES SON LOS FACTORES RELACIONADOS CON EL DESARROLLO DE UN INFARTO AGUDO

DEL MIOCARDIO?

• El tabaco.

• La dislipemia: alteraciones en el colesterol y triglicéridos.

• HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

• Diabetes Mellitus

• La obesidad

• La historia familiar de cardiopatía isquémica.

Trombos intracavitarios

Presentación clínica del IAM

Factores desencadenantes

El dolor del IAM suele aparecer en Reposo aunque también puede desencadenarse por:

Ejercicio físico intenso,

Estrés emocional,

Después de una comida muy abundante,

Por Exposición a Frío intenso o Por enfermedad concomitante.

Cuadro Clínico del IAM:

• Factores Precipitantes: Ejercicio vigoroso, estrés emocional, enfermedad o cirugía concomitante.

• Mayor frecuencia por la mañana (ritmo circadiano), incremento en tono simpático e incremento en la tendencia a la trombosis entre las 6 y las 12 horas.

Dolor en el IAM:

• El DOLOR es el síntoma más común, profundo y visceral, con pesadez, opresión, ardor. Es más severo y de mayor duración que la Angina de pecho.

• Porción central del tórax y epigastrio, con irradiación a los brazos.

• Menos común: Abdomen, espalda, cuello y maxilar inferior.

Presentación Clínica:

• Como “indigestión” (dolor subxifoideo).• Puede irradiar a región occipital pero no

irradia abajo del ombligo.• Debilidad, sudoración, náusea, vómito,

ansiedad. • Infartos silenciosos:

Pacientes con Diabetes, Edad avanzada.

IAM en el Anciano:

• Disnea súbita que puede progresar al edema pulmonar

• Síncope, confusión

• Arritmia

• Embolismo periférico

• Hipotensión arterial inexplicable

Diagnóstico Diferencial:

• Pericarditis Aguda

• Embolismo Pulmonar

• Disección Aórtica

• Osteocondritis

• Enf. Acido Péptica

• Sx. Tako-Tsubo

IAM, Examen Físico:

• Palidez, frialdad de extremidades

• Dolor prolongado (>30’) con diaforesis

• Taquicardia y/o hipertensión (25% de los IAM anteriores).

• Bradicardia y/o hipotensión (>50% de infartos diafragmáticos).

IAM, Examen Físico:

• Apex disquinético (IAM anterior)

• S4 ó S3

• Ruidos cardiacos disminuidos

• Desdoblamiento paradójico del S2

• Soplo sistólico apical transitorio

• Frote pericárdico

Diagnóstico de IAM:

• Definitivo: Dolor típico, severo > 30 minutos, que no mejora con Nitratos

• Posible: Signos de sofocación, indigestión, síncope, disnea, falla cardiaca.

Marcadores Séricos en IAM:

• Troponinas cardiacas específicas T (TncT) e I (TncI): Aumentan > 20 del valor normal. Los niveles pueden permanecer elevados por 7 (cTnI) a 14 días (cTnT) después del IAM.

• Mioglobina: Es una de las primeras que aumenta después del IAM pero no es específica, y es excretada pronto en la orina.

Marcadores Séricos en IAM:

• Daño Miocárdico inespecífico: Leucocitosis Polimorfonuclear, Dura de 3 a 7 días, hasta niveles 12,000 a 15,000 Velocidad de Sedimentación Globular: pico la primera semana y permanece por 1-2 semanas.

Marcadores de Inflamación:

• Interleucina 1-B• Interleucina 6• Factor de necrosis tumoral alfa• Selectinas: VCAM-1, ICAM-1• PCR-as (alta sensibilidad)• Amiloide sérico (AS-A)• Fibrinógeno• Homocisteína• Lipoproteína-a (Lp-a)

Presentación clínica del IAMSignos y Síntomas clásicos

Normalmente el primer síntoma del IAM es el Dolor.

Características del dolor :

Forma: Dolor intenso opresivo, profundo, con sensación de aplastamiento,

continuo o intermitente que no cede con nitritos sublinguales, ni con el reposo.

Cuando: Es más frecuente en horas de la mañana, en las 1ª horas tras levantarse.

Duración: Prolongado, usualmente más de 30 minutos ( si dura más de 10 o 15 min,

empezar a preocuparse ) Localización: Retroesternal o Precordial (porción central del tórax), a veces aparece en el epigastrio, en la extremidad superior en el abdomen.

Irradiación: Suele irradiarse al hombro y brazo izquierdos, a la región del maxilar

inferior ( cuello, mandíbula, etc. ), a veces al dorso o al abdomen y

(muy raro) al hombro y brazo derechos.

Dolor de pecho del IAM

Signos y Síntomas acompañantes

El dolor puede ir acompañado de :

– Disnea ( Dificultad para respirar ).– Síntomas Vegetativos: Sudoración fría, Nauseas, Vómitos, etc. – Ansiedad. – Mareos. – Vértigo. – Breve pérdida de conciencia. – Angustia, Sensación de muerte inminente, Debilidad. – Aumento de la FC. – Hipotensión. – Distensión venosa yugular. – Disminución de la intensidad de los ruidos cardíacos.– Presencia de R3 y R4. – Estertores pulmonares.

Irradiación del dolor del IAM

Diagnóstico del IAM

Clínica.

ECG ( Supradesnivel del segmento S-T de más de 0.1 mv en por lo menos dos derivaciones contiguas ( DII-DIII o V2-V3,etc.), o presencia aguda o presumiblemente aguda de Bloqueo completo de Rama Izquierda ( BCRI ) que enmascara el ECG y deja ver el supradesnivel S-T ).

Enzimas cardíacas elevadas ( CPK MB, Tropnina T, troponina I, LDH, GTO, Mioglobina ).

Complicaciones del IAMEléctricas : ARRITMIAS (FV) Alteraciones en la formación o conducción del estímulo eléctrico.

Isquémicas : SHOCK CARDIOGÉNICO, se define como una reducción aguda y prolongada de la perfusión tisular (irrigación de los tejidos) por caída del volumen minuto cardíaco (cantidad de sangre que el corazón bombea en un minuto).

Mecánicas : Insuficiencia cardíaca, rotura cardíaca, expansión y aneurisma.

Hematológicas : Embolia sistémica, formación de trombos murales ( en la pared del corazón ).

Otras : Pericarditis, Sme. de Dressler, Psicosis.

Diferencias entre el dolor del IAM y el de origen muscular o funcional

El dolor de origen muscular o funcional :

Es fácilmente definible como un dolor agudo y punzante.

La localización es variada, pero siempre superficial, de límites bien definidos, el paciente lo puede señalar con un dedo.

Aumenta con la palpación de la zona dolorosa, con los cambios posturales y movimientos respiratorios ( tos, estornudos etc... )

La duración en gral. es prolongada (días) con pocas variaciones.

Se alivian con reposo, analgésicos, antiinflamatorios, etc…

Pueden existir antecedentes de traumatismo.

Principales localizaciones del dolor musculoesquelético.

a) Cervicodorsalgias.

b) Costocondritis (síndrome de Tietze).

c) Algias costales.

d) Herpes zoster.

Valoración inicial del ECG de 12 derivacionesValoración inicial del ECG de 12 derivaciones

Elevación del Elevación del ST, ST, y bloqueo de y bloqueo de rama izq. rama izq. presumiblementpresumiblemente e nuevo.nuevo.

Depresión del ST o inversión de la onda-T: ECG fuertemente sospechoso de isquemia

ECG No -diagnóstico: sin cambios en el segmento S-T o en la onda-T

Clasificar a los pacientes con dolor torácico en uno de los 3 grupos dentro de los 10 primeros minutos del arribo

¿Qué buscar en el EKG? ¿Qué buscar en el EKG?

Cuadro clínico sugestivo Cuadro clínico sugestivo IAMIAM

línea Basal Elevación de segmento ST = 4.5 mm

Punto J más 0.04 segundos

más Elevación ST >1 mm en 2 o 3 derivaciones continuas

Desplazamiento negativo del ST

Secuencia de cambios ECG en el IAM

CATEGORÍA ECG ART. CULP M 30 d M 1 a

Ant. extenso ST V1-6 BR ADA Prox 19.6% 25.6% DI,aVL < septal

Anterior ST V1-6 ADA prox. 9.2% 12.4%

<1a Diagonal

Anteroseptal ST V1-4 ADA >1a Diag 6.8% 10.2% Lateral ST I aVL V 5-6 Diagonal 6.8% 10.2%

Inferior+VD ST II, III, aVF+ ACD prox 6.4% 8.4%

V3R-V4R

Inferior ST II-III, aVF ACD distal 4.5% 6.7%

Posterior ST V 1-4 R V1 Circunfleja

ST V4-7R

*Steinhubl S Topol Ej Basada en GUSTO-1Publicado en PortalesMedicos.com

Antman EW and Braunwald E

A MioglobinaB TroponinaC CK-MBD Troponina luego de angina inestableAntman EW and Braunwald E

Indicaciones Test de EsfuerzoIndicaciones Test de Esfuerzo

CLASE I Paciente con sospecha de enfermedad coronaria o antecedente de

infarto Evaluación de la capacidad funcional en pacientes con angina

crónica o post infarto. Evaluación post revascularización

CLASE II Diagnóstico de angina típica o atípica en mujeres Evaluación en pacientes con angina variante Evaluación de pacientes con enfermedad coronaria conocida estable Evaluación de hombres asintomáticos < 40 años en labores

especiales

Indicaciones Test de EsfuerzoIndicaciones Test de Esfuerzo

CLASE III Evaluación de pacientes extrasistoles ventriculares, sin

evidencia de enfermedad coronaria. Evaluación de pacientes con enfermedad coronaria y BCRI,

síndrome de pre-excitación , tratamiento digitálico.

Indice de Gravedad en PEGIndice de Gravedad en PEG

Duración del ejercicio limitada por los síntomas menor a 6

METs

Incapacidad de aumentar la presión sistólica > 120mmhg o

caída sostenida en más de 10mmhg durante el esfuerzo.

Depresión del segmento ST > 2mm a baja carga y que

persiste por más de 5 minutos en postesfuerzo.

Angina severa durante el esfuerzo.

Taquicardia ventricular sostenida

Contraindicaciones Prueba EsfuerzoContraindicaciones Prueba Esfuerzo

Angina inestable con dolor de reposo reciente

Arritmias ventriculares no controladas

Insuficiencia Cardiaca no compensada

Bloqueo A - V avanzado

Miocarditis o Pericarditis aguda

Estenosis aórtica severa

Miocardiopatía hipertrofica severa

Hipertensión no controlada

Rest (Lead V4) J Point (mm)

Exercise 2:50

Exercise 4:30

Exercise 1:30

ST Slope mV/s)

ST Level (mm)

Utilidad de la Ecocardiografía en Cardiopatia Utilidad de la Ecocardiografía en Cardiopatia CoronariaCoronaria

Ecocardiografía de Reposo Evaluar función ventricular Evaluación de la motílidad segmentaria Evaluación de complicaciones Evaluar presencia de trombos

Ecocardiografía de estrés Evaluación de zonas isquémicas Evaluación de Miocardio hibernado Evaluar reserva funcional

Ecocardiografía intracoronaria

Indicaciones de Angiografia CoronariaIndicaciones de Angiografia Coronaria

CLASE I Inadecuada respuesta al tratamiento médico Angina inestable Angina Prizmetal Angina Clase I o Clase II con:

– Test de esfuerzo +++

– Historia de infarto o hipertensión con cambios del ECG

– Intolerancia al tratamiento médico

– Episodios de edema pulmonar agudo

Previo a cirugía vascular mayor si los test invasivos son positivos Resucitación cardiaca

Indicaciones de Angiografia CoronariaIndicaciones de Angiografia Coronaria

CLASE II– Cualquiera angina en los siguientes grupos:

– Mujeres < 40 años con test no invasivo +

– Hombres < 40 años

– Pacientes < 40 años con infarto previo

– Pacientes que requieren cirugía mayor no vascular

Angina Clase III y IV que mejora con tratamiento médico Pacientes que no pueden ser evaluados por otras técnicas

Criterios para Trombolisis CoronariaCriterios para Trombolisis Coronaria

Dolor al pecho sugerente de infarto Elevación del segmento ST > 1 minuto en dos derivaciones

contiguas Imagen nueva de BCRI Inicio de los síntomas < 12 hrs.

Cardiopatía isquémicaCardiopatía isquémica

Infarto de miocardio

Angina de pecho

Cardiopatía isquemica crónica

Muerte súbita

Cardiopatía isquémicaCardiopatía isquémica

Infarto de miocardio

Angina de pecho

Cardiopatía isquemica crónica con IC

Muerte súbita

Cardiopatía isquemicaCardiopatía isquemica

Cambios agudos de la

placa ateroscleróticasuelen precipitar eventos de

cardiopatía isquemica aguda

por ruptura y trombosis

Patogenia

Cardiopatía isquemicaCardiopatía isquemica

La inflamación juega papel

importante en el desarrollo

y progresión de la aterosclerosis

Patogenia

La proteína C reactiva se consideramarcador de actividad inflamatoria

y predictor de riesgo coronario

Placa aterosclerotica fisurada(sin trombo)

Placa aterosclerotica fisurada(sin trombo)

Trombosis coronaria aguda sobre placa fisurada

Patogenia infarto agudo de miocardioPatogenia infarto agudo de miocardio

Estenosis aterosclerótica+

Trombosis+

Agregación plaquetaria+

Espasmo vascular

Demanda cardíaca

9

Infarto agudo de miocardioInfarto agudo de miocardio

10



Coronaria descendenteanterior izquierda

40 a 50%Pared anterior V.I.Porción anterior del tabiqueCircunferencia del apex

Coronaria derecha

30 a 40%Pared inferoposterior del V.I.Porc. Posterior del tabiquePared infero post. V.D.

Coronaria circunfleja izquierda

15 a 20%Pared lateral del V.I.excepto el apex

11

Infarto agudo

Infarto antiguo

12

1° día1° día

13

4 días4 días

14

1 semana1 semana

15

3 semanas3 semanas

16

Infarto antiguoInfarto antiguo

Evolución del Infarto de miocardioTiempo macro micro M.E.

0 a ½ h nada nada hinchazón mit.

½ a 4 h nada ondulación rotura sarcolema fibras densidad mit.4 a 12 h moteado necrosis oscuro coagulativa

1 a 3 días pardo infiltrado neutofilos amarillento 1 sem. Reblandecimiento amarillento fagocitosis bordes rojizos

2 a 8 sem. Cicatriz gris. colágeno

Complicaciones del IMAComplicaciones del IMA

Disfunción contráctil

Arritmias

Rotura miocárdica

Pericarditis fibrinosa o fibrinohemorragica

Trombos murales

Aneurisma ventricular

Disfunción de músculos papilares


Ruptura miocárdica


Ruptura músculo papilar


Pericarditis fibrinosa


Trombo mural


Aneurisma ventricular

Cardiopatía isquemica crónicaCardiopatía isquemica crónica

Insuficiencia cardíaca progresivacomo consecuencia de

daño miocárdico isquemico

Hipertrofia miocárdicaFibrosis difusa

Infartos antiguosAterosclerosis coronaria

Muchas GraciasMuchas Gracias

Por no FumarPor no Fumar

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