SEMINARIOSEMIOLOGÍADOCENTE:DR.CARLOSFLORES.

RESIDENTE:DRA.MARCELAFIGUEROAJULIO2009

SD.MENÍNGEO Conjuntodesignosysíntomasquetraducenlaexistenciadeun proceso irritativo, generalmente inflamatorio, en lasleptomeningesylíquidocefalorraquídeo.

MENINGITIS Es una inflamación de las meninges que puede tenercompr. encefálico directo (encefalitis) o indirecto(vasculitis).

 Continenterígido:↑RiesgoHTEeinfecciones Clínica: cefalea, fiebre, compr. conciencia y/oconvulsiones,signosmeníngeos

SIGNOSMENÍNGEOS

 Rigidezdenuca

 SignodeBrudzinski(larigidezseveradelcuelloproducequelasrodillasycaderadelpacienteseflexionencuandoseflexionaelcuello)

 SignodeKerning(paravalorarlairritaciónmeníngea,elpacienteendecúbitosupinoconlascaderasflexionadasesincapazdeextenderlasrodillassindolor).

MENINGISMO(SíndromedeDupre;Pseudomeningi;s)

 Condiciónquesecaracterizaporrigidezdenuca,cefalea,yotros síntomas que sugieren irritaciónmeníngea, pero sininflamación real de las meninges (meningitis). La presióndel líquido cefalorraquídeo puede elevarse pero elcitoquímicoesnormal(PL).

SD.PARAMENÍNGEO: En relación a las menínges, por contigüidad focosparameníngeos (abscesos, sinusitis, otitis, mastoiditis,empiema subdural, encefalitis) estigmas periféricos deendocarditisinfecciosaylesionesdepiel.

¿QUÉHACERFRENTEAUNPCTECONSOSPECHADEMENINGITIS?

  ANAMNESIS:  Edad  Tiempodeevolución  Factorespredisponentes:heridas(TEC),MAV,inmunodepresión(DM,VIH,drogas),Procedimientos(iatrogenia)

  EXAMENFÍSICO:  Rash(meningococo,virusherpes,gramnegativos).  Evaluarsgfocalesneurológicosysginfecciosos(otitis,sinusitis)

  LABORATORIOyPL:  Generales:(hemograma,VHS,PCR,glicemia,HCT,RXtorax).  LCR:Citoquímico,Citológico,GramyCultivo.

ESTUDIOLCR  Citoquímico:BuscarpredominioPMNomononuclear  Citológico:Paracarcinomatosismeníngea,linfoma,leucemia  TincióndeGramycultivo(sirecibeantibióticossenegativiza)

  Estudioscomplementarios(guardarmuestra)  Testdelátex:Muchomássensibleyrápidoendetectarbacteriasqueel

cultivooelgram(poraglutinacióndeantígenosespecíficos),menornegativizaciónsiusaantibióticos.

  ADA:SiexistesospechadeinfecciónporTBColinfoma.  PCR:mássensibleyespecífico,útilenTBCypanelviral.  Tincióncontintachina:Paracriptococo.  VDRLypruebastreponémicas(adicional):sífilis.  Cultivo:BacilodeKoch.

ESTUDIOLCRRealizarTACantesdePL  NorealizarPLencasode:

  Signosfocales  Focoparameníngeo(otitis,sinusitis,mastoiditis).  Rápidocompromisodeconciencia(deterioroGSG)  Crisiscomiciales:tónicaoprolongada(esperar30min)  Shockséptico(priorizar)  SospechaHSA

  Contraindicaciones:  DatosdeHTEoherniaciónprogresivaolesionesconefectodemasa  Fondodeojonoconcluyente,consospechaHTE(cataratas,asimetría).  Alteracionesdelacoagulabilidad.

CLÍNICASEGÚNETIOLOGÍA  Meningitisbacterianas:náuseas,vómitos,sudoraciónprofusa,debilidad

muscular,mialgias, fotofobia y signos deHTE, con coma, hipertensión,anisocoriaybradicardia.

  Dosterciosdelospacientesconmeningitisbacterianasepresentancon la tríada clásica: fiebre, rigidez de nuca y alteración del estadomental,peroprácticamentetodostendríanunodeellos.

  Meningococo:erupcionescutáneasdetipopetequial.  Meningitistuberculosa:alteracióndelosparescraneanos (comprometemáslabasedelcerebro)meningitiscrónicas

  Meningitis vírales: preguntar por cuadros infecciosos previos(respiratorio,abdominal),buscarsignosysíntomasdeinfecciónintestinal(náuseas,vómitos,dolorabdy/odiarrea),mialgias,anorexiayastenia.

SEGÚNGRUPOETÁREO  Ancianosyniños:cuadrooligosintomáticooconmanifestaciones

inespecíficas(confusióneirritabilidad).

Neonatos < 1 mes S. agalactiae. E. coli. L. monopytogenes

Niños 1 mes - 5 años N. meningitidis S. pneumoniae H. influenzae*

Edad 5 a 19 años N. meningitidis

Adultos hasta 65 años

Adultos > 65 años e inmunosuprimidos

S. pneumoniae N. meníngitidis

S. pneumoniae L. monocytogenes N. meningitidis

La frecuencia ha descendido tras el uso de la vacuna de polisacárido conjugado

TIPOSDELCR/MENINGITIS:BACTERIANA VIRAL CRÓNICA/QUIMICA PARAMENÍNGEA

LCRturbio LCRclaroAC‐PCR

LCRlevementeturbioCoagulosfibrina

LCRclaro

Células‐‐‐1000‐5000

Células‐10‐10000

Células‐‐100‐1000

Células10‐1000

PredominioNeutrófilos(Polimorfonucleares)

PredominioMononuclear

PredominioMononuclear

PredominioNeutrófilos(Polimorfonucleares)

Proteinas‐‐>200 Proteinas‐45‐200 Proteinas:100a300↑ Proteinas:45‐200

Glucosaˉˉ(<50%,diabéNcos<30%)

GlucosaN GlucosaNo↓ GlucosaN

Meningococoenjóvenesyenadultos,Haemophilusinfluenzaeen<5años,Neumococo>60,gramnegaNvosancianoseinmunodeprimidos

Virales:enterovirus(70%),paroNdiNs,HSV,HIV,LCM.EncefaliNsvirales,virusherpessimple(HSV)

TBC,criptococo,hongos(leptospira,espiroquet),carcinomatosis,linfomaQuimica:HSA,(lamasfrecuente),albúmina↑,craneofaringoma,metrotrexatointratecal

Abscesoencefálico,abscesoepidural,empiemasubdural.

CAUSASDESÍNDROMEMENÍNGEOAGUDO:Infecciosas:  Meningitisbacteriana(Meningococo,Neomococo,H.influenzae, M.pneumoniae,etc).  Meningitisvírica:enterovirus,herpesvirus,VIH.  Meningitisporespiroquetas(T.pallidum,leptospiras).  Meningitisparasitaria(amebas,Strongyloides).  Focosinfecciososparameningeos(abscesocerebral,sinusitis,mastoiditis).  Encefalitisvírica.  Endocarditisbacterianaagudaconemboliacerebral.

Noinfecciosas.  MeningitisdeMollaret,Meningitisporfármacos.Meningitisquímicas.  Neoplasiasprimariasymetastásicas,Enf.deBehcet.Sarcoidosis.LES.

CAUSASDESÍNDROMEMENÍNGEOCRÓNICO:Infecciosas:  Meningitistuberculosa.MeningitisBrucelar.  MeningitisCriptocococica.Meningitissifilítica.  EnfermedaddeLyme.MeningitisporLeptospiras.  Meningitisporcándida.  Toxoplasmosis.Actinomicosis.Cisticercosis.Triquinosis.

Noinfecciosas:  Neoplasiasprimariasometastásicas.  Sarcoidosis.EnfermedaddeBehcet.  VasculitisdelSNC.  Meningitislinfocíticacrónicabenigna.

MANEJO Controlsignosvitales,O2,posiciónFowler,hidrataciónparenteral Manejodelshock Mantenerperfusióncerebral(evitarhiperventilación) Anticonvulsivantessiaparecencrisisconvulsivas Manejohidroelectrolítico(peligrosd.SIADH‐hipovolemia) ManejodeEdemaCerebral:Manitol AislamientoytratamientodecontactossoloenmeningitispormeningocococonRifampicina,ciprofloxacinooceftriaxona(Emb).

 Control:PLlíquidocefalorraquídeoen1semana.

USODECORTICOIDESYAISLAMIENTO

  Recomendamos el uso deDexametasona (0,15mg/kg cada 6 h) por2‐4 días indicado antes o simultáneamente con la primera dosis deantibioticoterapiayaquedisminuyelamortalidadcuandoelagentecausalesNeumococo,oenpacientesconindicacionesdemalpronostico.

  Aislamientopreventivo:24horasparaH.Influenzae,Meningococo.

Cor;costeroidesparalameningi;sbacterianaaguda.VandeBeekD,deGansJ,McIntyreP,PrasadK.TheCochraneLibrary,

2008Issue2.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,Ltd.

  El análisis de subgrupos para los Microorganismos causales demostró que loscorticosteroides redujeron la mortalidad en pacientes con meningitis debida aStreptococcuspneumoniae(RR0,59;ICdel95%:0,45a0,77)ylapérdidagravede la audiciónenniños conmeningitisdebidaaHaemophilus influenzae (RR0,37; IC del 95%: 0,20 a 0,68); el análisis de subgrupos para los pacientes conmeningitismeningocócicamostróunatendenciafavorablenosignificativaenlamortalidad(RR0,71;ICdel95%:0,31a1,62).

Conclusionesdelosautores  Entérminosgenerales, loscorticosteroidesredujeronsignificativamente las tasas

de mortalidad, la pérdida grave de la audición y las secuelas neurológicas. Enadultosconmeningitisbacterianaadquiridaenlacomunidad,eltratamientoconcorticosteroides debe administrarse junto con la primera dosis del ATB. Engeneral, los corticoides no aumentaron de manera significativa los eventosadversos.

DIAGNÓSTICOSDIFERENCIALES

Lapresenciade:  Convulsiones  Signosdehipertensiónendocraneana  Alt.estadodeconciencia(Glasgow<12)  Inestabilidadhemodinámica

• Hipoglucemia.• Trastornoshidro‐electrolíticos.• Procesosexpansivos,otros.

CRITERIOSDEINGRESOAUCI