SINDROME DOLOROSO REGIONAL COMPLEJO (SDRC)Dr. Norberto Bilbeny L.Medicina del DolorClnica Meds

EPIDEMIOLOGIA SDRC Historia de trauma, ciruga, inmovilizacin, o procedimientos como puncin venosa, inyeccin intramuscular.7-37% fracturas de muecas; 11-18% protesis total de rodilla; 10-29% esguinces; 8-18% post-contusiones; 3-24% post-quirrgico. Otros: Cncer de pulmn, mama, ovario, SNC. Infarto al miocardio. AVE.10% sin causa aparente.Mayor frecuencia en mujeres (4:1). Edad: 37-70 aos.Relacin extrem. sup/ inf. = 3:1Incidencia: 5.46 - 26 /100.000 ao (Sandroni et al., 2003. de Mos et al, 2007).

7% incidencia en este grupo traumatolgicoFactores de riesgo SDRC1:Fracturas de tobilloFracturas intrarticularesLuxacionesCo-morbilidades musculo-esqueleticas: AR; artrosis, lumbago)

Otros resultados:Similar proporcin de SDRC1 en extremidad superior e inferior.Similar proporcin de hombres y mujeres que desarrollan SDRC1.80% tienen sntomas al ao (v/s 22% Sandroni)

Criterios Diagnsticos Budapest SDRC Tipo I(Harden RN, Bruehl S et al, 2007)Dolor continuo (espontneo y/o evocado) regional, no sigue un trayecto nervioso, pero puede expandirse y es desproporcionado al evento inicial 2. El paciente debe reportar por lo menos un sntoma en 3 de 4 categoras grupales expresadas en el cuadro siguiente:

SntomasSensorialesHiperestesia y/o alodinia.VasomotoresTemperatura asimtrica y / o cambios de coloracin en piel y/o asimtricosEdema/sudomotorEdema y/o cambios en la sudoracin y/o asimetra en la sudoracinMotor/ trofismoDisminucin del rango de movilidad y/o disfuncin motora (debilidad, temblor o distona) y/o cambios trficos (piel, uas, pelo)

Criterios Diagnsticos Budapest SDRC Tipo I(Harden RN, Bruehl S et al, 2007)3. El paciente debe tener al menos un signo en 2 o ms de las 4 categoras: 4. No hay otro diagnstico que explique mejor los sntomas y signos.

SignosSensorialesHiperalgesia al pinchazo y/o alodinia (tacto superficial y/o presin somtica profunda y/o movimiento articular).VasomotoresTemperatura asimtrica y / o cambios de coloracin en piel y/o asimtricosSudomotor/edemaEdema y/o cambios en la sudoracin y/o asimetra en la sudoracinMotor/ trofismoDisminucin del rango de movilidad y/o disfuncin motora (debilidad, temblor o distona) y/o cambios trficos (piel, uas, pelo)

Diagnstico SDRC Tipo IResumenDolor continuo desproporcionado al evento inicial. Regional. No sigue un trayecto nervioso.

No hay otro diagnostico que explique el dolor continuo.

JJ Bonica. The Management of Pain,1990(Dolor,cianosis,frialdad,cambios trficos)(Atrofia cutnea,muscular,sea y anquilosis)14IIIIII1 a 3 meses6 a 9 meses3 a 6 meses(Dolor, edema, calor, sudoracin)Evolucin del SDRC 1

Se produce en el 20% de los pacientes con SDRCSe caracteriza por posturas fijas en flexin de dedos, muecas o piesDistonas en mano muestran un menor compromiso de los 2 primeros dgitosEn ext. inf. hay inversin y/o flexin plantar del pie. Puede haber pie en garraLa elongacin previa de los dedos afectados provoca una contraccin de dichos msculos.

Distonias en SDRC

DISTONIA SDRC Tipo I

PRUEBAS LABORATORIO E IMGENES NO HAY GOLD ESTNDAR. COMPLEMENTARIASRadiologaCintigrama sea trifsicoEvaluacin sensorial cuantitativa (QST)EMG, Vel. Conduccin y Pot. evocadosQ-SART (quantitative sudomotor axon reflex)TermografaBloqueo simpticoResonancia magnticaDiagnstico es clnico

Duracin promedio de los sntomas de 13 a 30 meses, con rangos que van desde algunos das hasta 20 aos.38% presentan alteracin funcional a pesar de la terapia fsica 7% presentan contracturas musculares severas que no responden al tratamiento y producen marcada incapacidad SDRC: Evolucin

Birklein F et al, 2012

NO HAY RELACION ENTRE FACTORES PSICOLOGICOS Y SDRCNO EXISTE UN PERFIL PSICOLOGICO

Rol de la inflamacin

Rol de la disfuncin vasomotora

Rol del SNCMarinus, 2011

Rol de la inflamacinAumento de la citoquinas inflamatoriasAumento de los neuropptidos SP y PRGC (inflamacin neurognica)Autoinmunidad (autoanticuerpos)Radicales libres (isquemia)

Rol de la disfuncin vasomotoraSistema nervioso simpticoDisfuncin endotelial

Rol cortical (SNC)Mapa somatotpico (sensaciones referidas)Mapa motor y propioceptivoAlteraciones de la percepcin corporal

TRATAMIENTO DEL SDRCManejo del dolorRehabilitacinEvaluacin y Terapia Psicolgica

Reha-bilitacionControl dolorPsico-terapiaDesensibilizacinReactivacinControl edemaRango movimientoFortalecimientoRehabilitacin vocacionalFrmacos: -opioides-gabapentina-Ad tricclicosBloqueos nervio:-regional-simpticoNeuromodulacinBloqueos neuroaxialesImagineriaAutohipnosisBiofeedbackTerapia relajacinModificacin conductualEvaluacin psicomtricaSntomas y signos de SDRCAnormalidades sensoriales, motoras, autonmicas, psicolgicasRestauracin funcional

MANEJO DEL DOLORTerapia farmacolgicaBloqueos anestsicos (efectivos, especialmente, para rehabilitacin y en dolor mantenido por el simptico)Infiltracin de PG con anestsicos locales (Dolor miofascial 2rio)

Resumen tratamiento farmacolgicoEtapa aguda:Aines, opioides, corticoides, neuromoduladores y antagonistas NMDA.Bifosfonatos Vitamina C, DMSO 50%, AcetilcisteinaBloqueo simptico y/o peridural continuo

Etapa crnica:Idem aguda mas: Estimulacin medular y baclofeno intratecal. Simpatectoma.

Cmo derivar a la Unidad de Medicina del Dolor?IC al Dr. Norberto Bilbeny o Dra. Alicia Olivares (Martes, Jueves y Viernes)

Kinesiologa: Klgo. Rodrigo Latorre; Klga. Karin Carrasco; Klga. Lorena Saez; Klgo. Andres ValladaresSalud Mental: Dra. Patricia Valencia; Ps. Paz Sobrino

**La sintomatologa descrita hasta ahora refleja lo que J.J. Bonica describe como la fase aguda de la enfermedad. La segunda fase corresponde a la fase distrfica, y se produce entre el tercero y el sexto mes despus del inicio de la enfermedad. La ltima fase de la enfermedad es la fase atrfica y se acompaa de cambios que pueden ser irreversibles.