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1!

Sedación y Analgesia: Agentes Nuevos y

Viejos!

Rodrigo Mejía, MD, FCCM!

XXII Curso Internacional de Pediatria!

Agentes!

•  Etomidato!

•  Ketamina!

•  Remifentanil!

•  Propofol!

•  Dexmedetomidine!

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•  Posible uso en procedimientos de corta duración en donde no se anticipa stress fisiológico por varias semanas!

•  Dosis: 0.2-0.3mg/kg luego 0.1 mg/kg q 5min!

•  Efecto 10-20 segundos. Duración 4-10 min.!

•  Efecto rápido, corta duración, estabilidad hemodinámica!

•  Disuelto en 35% propilenoglicol. Riesgo de toxicidad con infusiones prolongadas!

Etomidato!

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Steroidogenesis.svg!

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•  Transfusiones globulos rojos!•  Etomidato!4.1 +/- 4.4 vs. FM 0.67 +/- 1.5 p 0.01!

•  Tiempo estadia hospitalaria!•  Etomidato!13.9 +/- 9.5 vs. FM 6.4 +/- 4.4 p 0.007!

•  Tiempo estadia UCI!•  Etomidato !8.1 +/- 7.2 vs. FM 3 +/- 2.4 p 0.01!

•  Dias en ventilator!•  Etomidato !6.3 +/- 6.5 vs. FM 1.5 +/- 0.8 p

0.007!

Hildreth et. al. Journal of Trauma 65(3) p. 573 Sept 2008

Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 2009; 67 : 45-50

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4!

Jabre, P. Lancet 2009; 374: 293–300!

Brierley, J. Crit Care Med 2009;37:666-668!

The 2007 update now states that etomidate is not recommended for children with septic shock unless it is used in a randomized controlled trial format. For now, the majority of the committee uses atropine and ketamine for invasive procedures in children with septic shock."

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Ketamina!

•  Sedante disociativo con potentes propiedades analgésicas y amnésicas!

•  Bloqueo de los receptores de N-Metil-D-Aspartato inhibiendo la neurotransmición exitatoria!

•  Acción rápida y duración corta.!

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Ketamina!•  Efectos fisiológicos (dependiente de la

dosis)!

•  Ansiolítico!

•  Analgésico!

•  Cambios perceptivos y amnesia!

•  Sedación disociativa!

•  Broncodilatador!

• Nistagmus!

Ketamina!

• Dosificación:!

•  Ketamina 0.5-1mg/kg. Repetir dosis 0.5mg/kg a los 5 min. o iniciar infusión continua 1mg/kg/h!

• Midazolam 0.1 mg/kg para reducir efecto neurosiquiatrico!

•  Atropina 0.01 mg/kg!

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Ketamina!•  Efectos adversos:!

•  Alucinaciones!

•  Delirio!

•  Hipertensión!

•  Taquicardia!

•  Laringoespasmo!

•  Aumento de secreciones!

•  Aumento presión intracraneana!

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• Objetivo: evaluar el tiempo total de sedación en niños recibiendo dos regímenes de sedación para la inserción de un catéter venoso central!

• Métodos: Estudio prospectivo, randomizado doble ciego comparando el uso de midazolam/fentanil (M/F) vs. midazolam/ketamina (M/K)!

•  Resultados: 57 pacientes, (28 M/F, 29 M/K), tiempo mediano de sedación M/F y M/K 97 vs. 105 min (P=0.67). !Lucas Da Silva, P. Pediatric Anesthesia 2007. 17: 358-363!

•  Resultados (cont.): M/F: midazolam 0.24 ± 0.11 mg/kg y fentanil 1.68 ± 0.83 mcg/kg y el grupo M/K recibió midazolam 0.26 ± 0.09 mg/kg y ketamina 1.40 ± 0.72 mg/kg. Complicaciones menores M/F 3.5% vs. M/K 20.7% (P=0.03). M/F disminución frecuencia respiratoria!

•  Conclusión: tiempo comparable de sedación. Mayor numero de complicaciones menores M/K!Lucas Da Silva, P. Pediatric Anesthesia 2007. 17: 358-363!

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Remifentanil!• Opioide de acción ultra rápida 250X mas

potente que morfina!

•  Efecto intenso con buena estabilidad cardiovascular!

•  Eliminación mas rápida en < 2 años!

•  Inyección rápida no recomendable. Tórax rígido !

•  Dosis: 0.1-0.25mcg/kg. !

•  Infusión continua: 0.25-0.5mcg/kg/min!

Remifentanil!•  Acción: 1 minuto. Recuperación 3-10 min!

•  No se acumula en infusión continua!

•  No tiene metabolitos activos!

•  Metabolismo por estearasas plasmáticas!

•  Síndrome de abstinencia se presenta luego de 10 min de suspender luego de infusión continua!

•  Iniciar otro opiode antes de suspender!

•  Beneficios: !

•  Ventilación mecánica mas corta, salida UCI mas temprana!

•  Evaluación neurológica rápida en TBI!

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Propofol!

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Propofol!

•  Agente hipnótico no barbitúrico de acción distribución con caracteristicas de recuperación rápida!

•  Suspendido en emulsión. Requiere inyección rápida en vena grande!

•  Dosis: 0.5-2mg/kg dosis de carga seguido por infusión de 25-75 mcg/kg/min!

Propofol!•  Acción 30-60 segundos. Duración 10 min!

•  Efecto analgésico mínimo. Requiere administración de opioide adicional: fentanilo!

•  Efectos adversos: !

•  Hipotensión, bradicardia.!

•  Acidosis metabólica, arritmias y muerte en infusiones >24h!

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Propofol!•  Síndrome por infusión de propofol!

•  Mortalidad 30%!

•  Mecanismo: alteración a nivel mitocondrial impidiendo la entrada de ácidos grasos. Falla energética global generando acidosis láctica!

•  Arritmia mas plasma lipémico, hepatomegalia, acidosis metabólica, rabdimiolisis con mioglobinuria!

•  Riesgo: Infusiones >48h, > 83mcg/kg/h!

•  Monitoreo: ECG y gas arterial!

Dexmedetomidine!•  Alpha 2 agonista selectivo!

•  Sedante con características analgésicas y amnésicas mínimas!

•  Depresión respiratoria mínima!

•  Preserva función neutrófilos a diferencia de agonistas GABA (Midazolam)!

•  Efecto protector contra lesiones hipoxico-isquemicas !

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Dexmedetomidine!•  Disminuye la necesidad de opiodes y otros

sedantes en un 20%!

•  Dosis: Dosis de carga 1mcg/kg puede causar vasoconstricción!

•  Dosis mantenimiento 0.3-2mcg/kg/h!

•  Efectos adversos!

•  Hipotensión, bradicardia!

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Oxido Nitroso!

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16!

Muchas Gracias!