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 Sedación consciente en odontopediatría.El uso de midazolan por vía

intranasal, ¿una alternativa eficaz?

 

Resumen

“Sedación consciente” es la técnica farmacológica empleada en odontopediatría para modificar la conducta

del niño ansioso. El midazolam es un fármaco bastante aceptado en medicina y odontología por suscualidades sedativas y sus escasos efectos adversos. Sin embargo, es necesario un entrenamiento previo, así

como también un buen conocimiento y manejo de la droga. Saber elegir en cada caso la ruta de

administración es una de las claves del éxito en los tratamientos sedativos. El camino intranasal ha

demostrado ser rápido, seguro y de no requerir mucho tiempo para la recuperación del paciente ni de ayuno

 previo. No obstante, su uso no es muy generalizado probablemente por desconocimiento de la técnica y de los

estudios realizados al respectos.

Abstract

“Conscious sedation” is considered a pharmacologic technique used in pediatric dentistry to modify an

anxious child’s behavior. midazolam is greatly accepted in medicine and dentistry because of its sedative

qualities and few side effects related to it. To use this technique, it is necessary to have previous training and

knowledge on it. Selecting the administration route is very important on having success in sedative

treatments. The intranasal route has demonstrated to be fast, safe and time effective for the patient’s recovery.

It does not even require the patient to fast before treatment. Nevertheless, its usage is too generalized probably

 because of the lack of knowledge of the technique and limited research made on it.

Palabras Clave: Sedación consciente, midazolam, vía intranasal.

 

“Sedación consciente” es la técnica farmacológica de modificación de la conducta del niño, que permite la

disminución del nivel de conciencia, de manera que el paciente puede mantener permeable la vía aérea en

forma independiente y continua, respondiendo adecuadamente a los estímulos físicos y/o comandos verbales,

lo que indica la capacidad de reacción del individuo.1,2 Es una técnica muy empleada en odontopediatría

 porque permite reducir la ansiedad del niño (Fig. 1), facilitando así el trabajo del profesional. Además, influye

de modo positivo sobre la conducta del paciente cambiando la actitud del niño no cooperador y

transformándolo en un paciente receptivo al tratamiento dental.3

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Fig. 1. Niña ansiosa, incapaz de colaborar debido a su inmadurez psicológica. Candidata a sedación.

 

 No debemos pensar que el niño sedado no va a sentir dolor, sino que simplemente, controlará mejor su

ansiedad. Recordemos, que los sedantes utilizados actualmente no son analgésicos, por lo tanto, el paciente

deberá ser anestesiado si el tratamiento así lo exige. La sedación permite, la posibilidad de realizar una

anestesia local sin mayores complicaciones y con mayor aceptación del paciente.1

El fármaco utilizado en sedación consciente, idealmente debería ser de fácil manejo, poco tóxico y que posea

un antagonista específico capaz de revertir los efectos exagerados de la droga. Por ello, es necesario conocer 

la farmacodinámica del medicamento, la vía de administración mas conveniente según el caso, la dosis

adecuada para cada paciente, así como también, sus efectos adversos. De allí que la mayoría de investigadores

 prefieran un solo fármaco. 1,4,5,6,7

El medicamento que se está utilizando con bastante éxito tanto en medicina como en odontología es el

midazolan. Este compuesto de acción corta, ya que no posee metabolitos activos2,8 y de una potencia 2 a 3

veces superior al diazepan,1 se ha convertido en el medicamento de elección utilizado como sedante en los procedimientos odontológicos, sustituyendo rápidamente a los otros fármacos. Otra ventaja importante, es su

efecto amnésico, lo cual permite que el niño no recuerde los procedimientos realizados durante el efecto de la

droga, traduciéndose esto en cambios positivos en la actitud del niño hacia la odontología.9

Sin embargo, el midazolam debe ser utilizado con mucha prudencia ya que la sobredosis puede producir 

alteraciones cardiovasculares (hipotensión) y depresión del sistema nervioso central mucho mas temprana y

 profunda que la que se produce con el diazepan.1 Las principales reacciones adversas encontradas en laliteratura son: disminución de la frecuencia respiratoria, bradicardia y variaciones de la presión arterial,

llegando incluso a la muerte.10

La vía intranasal, es una de las formas que se pueden utilizar en la administración del midazolam y hademostrado ser efectiva y segura en reducir la ansiedad y el stress durante el tratamiento médico y dental de

niños no cooperadores.11 Esta vía es recomendada en odontopediatría, para evitar el miedo a la aguja o

cuando falla la administración oral en pacientes poco colaboradores.1

Los efectos sedativos del midazolan por vía intranasal han sido reportados tanto en pacientes

normales9,12,13,14 como en pacientes física y/o mentalmente impedidos15,16 señalando que la

administración por este medio produce una disminución significativa de la ansiedad13,17,18 lo cual se

traduce en la modificación de la conducta del niño no cooperador.12,15,17

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La dosis nasal recomendada por la mayoría de los investigadores4,11,12,13,15,19 a fin de evitar efectos

adversos de consideración9,15 es de 0.2 – 0.3 mg/kg de peso corporal. Sin embargo Al-Rakaf el al.12 al

utilizar dosis mayores a las propuestas (0.4 ó 0.5 mg/kg) obtuvieron también buenos resultados sin mayores

complicaciones.

La ruta intranasal es muy similar a la intravenosa en cuanto a cinética del fármaco, con la ventaja de ser 

menos traumante por no requerir de equipo punzante para su aplicación.1,11,13,15,19,20

Sin embargo, las molestias causadas por la instilación nasal del midazolam –según Fukuta et al.16- pueden

originar variaciones de la presión arterial y frecuencia cardiaca en pacientes adultos. Otro riesgo que se puede

 presentar es que el paciente tosa, estornude o ingiera parte de la dosis, por lo que se recomienda administrar el

medicamento por goteo, depositándolo lentamente en la parte interna de la mucosa del tabique nasal21

(Fig.2). Investigaciones recientes22 sugieren el empleo del atomizador en la aplicación de midazolam por vía

intranasal lo que permitiría optimizar la absorción del medicamento, alcanzándose el efecto ideal.

 

Fig. 2. Técnica de aplicación de midazolam por vía intranasal por medio de una jeringa.

 

En 1993, Karl et al.23 compararon la aceptación y eficacia del midazolam en niños, administrado

intranasalmente y por vía submucosa, y a pesar de haberse observado la misma eficacia por ambos sistemas,

la administración intranasal fue la menos aceptada por la sensación “quemante” que produce el primer 

contacto con la mucosa nasal, la cual luego de unos segundos desaparece, provocando molestias sólo al inicio

de su aplicación.

Las principales ventajas que presenta éste acceso y que lo distingue de la vía oral, tan empleada actualmente

en odontopediatría, son:El efecto farmacológico es de rápido inicio,9,12,14,15 ya que la droga se absorbe directamente a la

circulación central a través de la lámina cribosa, eludiendo la circulación enterohepática, con el consecuente

 paso directo del sedante al sistema nervioso central; apareciendo las concentraciones plasmáticas máximas del

fármaco a los 10 minutos de su administración.12,24,25 Así pues, el pico de actividad máximo del midazolam

 por vía intranasal ocurre de 10 a 15 minutos después de su administración, luego de los cuales, el paciente

estará somnoliento (Fig. 3). Y es a partir de los 30 minutos, cuando el efecto sedativo del fármaco comienza a

desaparecer.21

La recuperación del paciente del efecto sedante es en menor tiempo que los pacientes sedados oralmente.26 No requiere que el paciente acuda a la cita en ayunas,12 esto hace de ésta ruta una buena alternativa sobre

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todo en aquellos pacientes que llegan a la consulta por alguna emergencia o que no han cumplido

rigurosamente las indicaciones que se deben tener en cuenta previas a la sedación.

 

Fig. 3. Expresión característica de un niño sedado.

 

El año 2003, Castro26 realizó una interesante investigación, comparando la efectividad del midazolamadministrado por vía oral en un grupo de niños preescolares, con la efectividad de la misma droga

administrada intranasalmente a otro grupo de niños; todos ellos pacientes de la Clínica de Odontología

Pediátrica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, llegando a las siguientes conclusiones:

Ambas rutas de administración mostraron ser igualmente efectivas en cuanto a modificación de la conducta

del niño.

Los cambios fisiológicos (saturación de oxígeno, presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria)

 producidos en los niños de ambos grupos no salieron fuera de los límites normales.

 Ninguno de los pacientes de a ambos grupos, presentaron reacciones adversas.El tiempo de recuperación fue menor en el grupo de niños sedados por vía intranasal, que el grupo de niños

sedados por vía oral.

Recordemos que el éxito en un procedimiento de sedación, depende no solo del medicamento o de la ruta de

administración, son también importantes: la habilidad y experiencia del operador, la frecuencia de las

sedaciones en el mismo paciente y, lo que es mas importante aún, de la valoración del riesgo/beneficio.1

 

 Dra. María Elena Díaz PizánEspecialista en Odontología Pediátrica. Magíster en Estomatología. Docente de pregrado y postgrado del

Departamento Académico de Estomatología del Niño y del Adolescente. Facultad de Estomatología.

Universidad Peruana Cayetano Heredia.

 

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