Sedacion en VM Modo de ad

8/9/2019 Sedacion en VM Modo de ad

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Falla respiratoriasepsis

> 70%

Causas de ingreso a UCI

SDRA


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Objetivos de la sedacin en el paciente ventilado

Disminuir la ansiedad y el Dolor

Reducir el trabajo respiratorio

Permitir la adaptacin paciente-ventilador

Reducir el consumo de oxigeno


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dolor

CatecolaminaHipercoagulabilidad

HipercatabolismoDelirio

Isquemia miocrdica

ansiedad AgitacinStress postraumtico

DelirioAumento consumo de

oxigeno


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Ansiolisis Dolor Delirio

BZD+OPIACEO

20%-80%25%-33%

de

mencia

incidenciamortalidad

Ely EW,Inouye SKSK, BernardGR, et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validityAnd reliabilityof the confusion assessment method for the intensive care unit( CAM-ICU).JAMA2001;286:270310.

McCuskerMcCusker ,Cole,Cole M,AbrahamowiczM,Abrahamowicz M,etM,et al.Deliriumal.Delirium predictspredicts 1212 monthmonth mortality.ArchInternmortality.ArchInternMed2002;162:457Med2002;162:45763.63.


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Consecuencias de la sedacin en ventilacin mecnica

Prolongacin de los das de estada en VM

Aumento del riesgo de NAV

Aumento de la Morbimortalidad

The use of continuousThe use of continuous i.vi.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation MH. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation MH KollefKollef, NT Levy, TS Ahrens, R, NT Levy, TS Ahrens, RSchaiffSchaiff, D Prentice and G Sherman Chest 1998;114;541, D Prentice and G Sherman Chest 1998;114;541--548548


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Requerimientos para una sedacin efectiva y eficienteRequerimientos para una sedacin efectiva y eficiente

Idealmente cortaIdealmente corta

Sedante de accin rpida sinSedante de accin rpida sin metabolitosmetabolitos, barato y sin efectos colaterales, barato y sin efectos colaterales

Guiada por metas (protocolo)Guiada por metas (protocolo)

Ajustado segn escala de SedacinAjustado segn escala de Sedacin

Suspensin MatinalSuspensin Matinal

Que permita Ventilacin espontanea y colaboracin en KTRQue permita Ventilacin espontanea y colaboracin en KTR

Sin delirioSin delirio

KRESS JP, POHLMAN AS, OCONNOR MF, HALL JB. DAILY INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS IKRESS JP, POHLMAN AS, OCONNOR MF, HALL JB. DAILY INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS UNDERGOING MECHANICAL VENTILATION. N ENGL J MED 2000; 342:1471N CRITICALLY ILL PATIENTS UNDERGOING MECHANICAL VENTILATION. N ENGL J MED 2000; 342:14711477.1477.

SchweickertSchweickert WD,WD, GehlbachGehlbach BK,BK, PohlmanPohlman AS, Hall JB,AS, Hall JB, KressKress JP.JP. DailyDaily interruptioninterruption ofof sedativesedative infusionsinfusions andand complicationscomplications ofof criticalcritical illnessillness inin mechanicallymechanically ventilatedventilatedpatientspatients.. CritCrit CareCare MedMed. 2004;32(6):1272. 2004;32(6):1272--1276. PUBMED1276. PUBMED


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Llevando la sedacin a la practicaLlevando la sedacin a la practica

> 48 hrs

Meta y controlMeta y control

SuspensinSuspensin Pes uisaPes uisa ttotto

Frmacos?Frmacos?


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Chile 85% de esquemas deChile 85% de esquemas de sedacionsedacion en 144en 144 pctespctesBZD+BZD+ OpiaceoOpiaceo.. (Tobar E. Serena 2006)(Tobar E. Serena 2006)

BZD mas usadaBZD mas usada MidazolamMidazolam..

**

**JacobiJ,FraserGL,CoursinDB,etalJacobiJ,FraserGL,CoursinDB,etal.. ClinicalClinical practicepractice guidelinesguidelines forfor thethe sustainedsustained use ofuse ofSedativesSedatives andand analgesicsanalgesics inin thethe criticallycritically illill adult.CritCareMed2002;30:119adult.CritCareMed2002;30:11941.41.


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NeurotrasmisoresNeurotrasmisores del alerta corticaldel alerta cortical

LiberacionLiberacion de NE en Locusde NE en Locus cereuluscereulus


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InhibicionInhibicion corticalcortical

BZDBZDPPlPPlOHOH

ActivacionActivacion GABAGABAEnEn talamotalamo

dexdex


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2 y/o 3 compartimientos2 y/o 3 compartimientos3 compartimentos (2 fases de3 compartimentos (2 fases de

distribucin )distribucin ) AltamenteAltamente lipofilicolipofilico

98% unido a protenas98% unido a protenasplasmticasplasmticas

1/21/2 --

TT1/21/2((redistribredistrib) = 30) = 30--60 minutos60 minutos TT1/21/2((elimelim) = 4) = 4--7 horas7 horas

(compartimientos profundos(compartimientos profundospermiten acumulacin conpermiten acumulacin coninfusin prolongada).infusin prolongada).

VVdssdss = 2= 2--10 L/kg10 L/kg VVdd((peakpeak effecteffect) = 300 ml/kg) = 300 ml/kg

Cl = 20Cl = 20--30 ml/kg/min30 ml/kg/min

viejos: reduce Cl (disminuirviejos: reduce Cl (disminuirdosis)dosis)


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Sedacion Sedacion (GABA(GABA mimeticomimetico))

RapidamenteRapidamente titulabletitulable ,,rapidarapidarecuperacionrecuperacion parapara infusioninfusionen UCI: 4en UCI: 4 diasdias sedacionsedacion --> 10> 10minutosminutos recuperacionrecuperacion

CpCp parapara sedacionsedacion estableestable 9696

ProblemasProblemas::

Dolor en sitio de inyeccinDolor en sitio de inyeccin

Riesgo deRiesgo de bradicardiabradicardiacomparado con otros anestsicoscomparado con otros anestsicos((TramerTramer et al, 1997)et al, 1997)

NNH (NNH (numbernumber--neededneeded--toto--harmharm) =) =11.311.3

orasoras nono o eranc ao eranc a

2525--60 mcg/kg/min amnesia60 mcg/kg/min amnesia comparadocomparado concon midazolammidazolam ==oo mejormejor controlcontrol

MasMas rapidarapida recuperacionrecuperacion (y(yextubacionextubacion))

PCS,( patient controlledPCS,( patient controlledsedation), se hasedation), se ha reportadoreportadoefectivaefectiva

MiocloniasMioclonias ((thiopentalthiopental


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Metabolismo:gabaergiMetabolismo:gabaergi

coco In vivo es liposolubleIn vivo es liposoluble

A pH 4 es hidrosolubleA pH 4 es hidrosoluble

Metabolizado por faseMetabolizado por fase1 y 21 y 2

MetabolitosMetabolitos activosactivos((hidroximidazolamhidroximidazolam))

ExcrecionExcrecion renal 6renal 6--1111ml/kg/minml/kg/min


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GABAGABAAA ocupacin de receptorocupacin de receptorEfecto clnico:Efecto clnico:

>20%:>20%: ansiolisisansiolisis--

>50%:>50%:inconcienciainconciencia


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Agonista de receptoresAgonista de receptoresmu.mu.

Altamente liposolubleAltamente liposoluble 100 veces mas potente100 veces mas potente

que morfinaque morfina

debido a su capacidaddebido a su capacidadde de fastfast in y in y fastfast outouten la barreraen la barrerahematoencefalicahematoencefalica

MetabolizadoMetabolizado viavia CYCY--P450P450

16%16%--21%21% unionunionaproteinasaproteinas

Vida media 7 hrs (3Vida media 7 hrs (3--12)12)


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ActuaActua sobresobre

receptores mu.receptores mu. EscasaEscasa

liposolubilidadliposolubilidad

e a o smoe a o smohepaticohepatico 90%90%glucoronizacionglucoronizacion (3(3metabolitosmetabolitos), < 5%), < 5%

demetilaciondemetilacion Vida media 2Vida media 2--4 hrs4 hrs

SlowSlow in,in, slowslow outout


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El futuro de la sedacin en VMEl futuro de la sedacin en VM

NoNo gabaergicosgabaergicos

SedacinSedacin vigilvigil

Mayor atencin al dolorMayor atencin al dolor

otrosotros

Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM; et al, SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) StudyGroup. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA. 2009;301(5):489-499.

Girard TD, Kress JP, Fuchs BD; et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanicallyventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet.2008;371(9607):126-134.


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MENDSMENDS


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mendsmends


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ACM hombre de 49ACM hombre de 49aos historia de ELAaos historia de ELA

diagnosticada hace undiagnosticada hace unao.Tieneao.Tiene paraparesiaparaparesiaflaccidaflaccida yy respiracionrespiraciondiafragmatica.Ingresadiafragmatica.Ingresa aa

fallafalla respiratoria,serespiratoria,seintenta VNI que fracasaintenta VNI que fracasapor abundantepor abundantebroncorrea ybroncorrea y agitacionagitaciondeldel paciente.Sepaciente.Se intuba yintuba yconecta a VM.conecta a VM.

Cmo iniciamos laCmo iniciamos lasedacionsedacion??


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BHI 78 aos mujer.BHI 78 aos mujer. Ingresa por PancreatitisIngresa por Pancreatitis

aguda NHaguda NH SchockSchock 22 SDRA por lo queSDRA por lo que

re uiere VMre uiere VM

La paciente usabaLa paciente usabaalprazolanalprazolan 0.50.5mgrsmgrs/8hrs y/8hrs yClonazepanClonazepan 1mgrs por1mgrs porla noche.la noche.

OH ocasionalOH ocasional Fumadora de 30Fumadora de 30

cigcig//diadia.. Con que sedamos?Con que sedamos?


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FGU 56 aosFGU 56 aos

hombrehombre TEC grave porTEC grave por

ingresa eningresa englasgowglasgow 66

VMVM SedacionSedacion??


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Paciente 33 aos consumidor habitual dePaciente 33 aos consumidor habitual depasta base (20pasta base (20--4040 CigCig//diadia ) desde los 9) desde los 9aos.aos.

Ingresa por falla respiratoria aguda 2Ingresa por falla respiratoria aguda 2 aaNAC graveNAC graveFalla Cardiaca Derecha por HTTP severaFalla Cardiaca Derecha por HTTP severaDHCDHC


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La sedacin es necesaria pero. Ni tantoLa sedacin es necesaria pero. Ni tantoDebe hacerse segn protocoloDebe hacerse segn protocoloDebe ajustarse a la necesidades de cada paciente y patologaDebe ajustarse a la necesidades de cada paciente y patologaSe debe es uisar tratar el delirioSe debe es uisar tratar el delirioEl despertar y respirar es efectivoEl despertar y respirar es efectivoLaLa dexmedetomidinadexmedetomidina es tan eficaz y segura como otros frmacoses tan eficaz y segura como otros frmacosLa sedacin basada en analgesia esta por verseLa sedacin basada en analgesia esta por verse

Pharmacoeconomics Consequences Of Analgesia In Intensive Care Unit ICU

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