RONALD RODRÍGUEZ MONTOYA

MEDICO INTENSIVISTA - HVLE

“Todos los pacientes críticos tienen derecho a un adecuado manejo del dolor cuando lo necesiten”.

La sedación y la analgesia son parte integral en elmanejo de los pacientes críticos.

Los objetivos son proporcionar un nivel óptimo de comodidad con seguridad, reduciendo la ansiedad y la desorientación, facilitando el sueño y controlando adecuadamente el dolor.

DOLOR: Experiencia física y emocional causada por un daño actual o potencial

ANALGESIA: Ausencia de sensación del dolor a estímulos nocivos

SEDACION: Inducción a un estado de relajado y tranquilo, en el que está libre de ansiedad.

1. Sedación consciente.

2. Paciente con delirio.

3. Pacientes con ventilación mecánica (VM).

4. Pacientes con TOT, sin VM.

5. Pacientes en proceso de retirada del tubo

endotraqueal y del VM.

6. Pacientes traumatizados

7. Paciente neurológico y neuroquirúrgico.

8. Paciente con insuficiencia renal o hepática.

Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R.Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone.

Br Med J.1974;2:656-9.

DEFINICION: Presencia de movimientos frecuentes de la cabeza, brazos, piernas y/o desadaptación al ventilador.

CAUSAS:ALCOHOL (delirium tremens y alucinosis)ESTIMULANTES: marihuana y alucinógenos. MEDICAMENTOS: atropina, corticoides, fenitoína,

barbitúricos, antidepresivos tricíclicos.CAUSAS TÓXICO-ORGÁNICAS: epilepsia, hematoma

subdural, ACV, encefalopatía hipertensiva, hemorragia subaracnoidea, sepsis, psicosis puerperal, hipoglucemia, insuficiencia hepática o renal.

DE ORIGEN PSICÓGENO

AGITACION

Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation ofthe Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients.

Crit Care Med. 1999;27:1325-9.

Ely EW. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS).

JAMA. 2003;89:2983-91

DEFINICION: Depresión mínima del nivel de concienciaque permite al paciente mantener su vía aérea

permeable.

CUANDO USAR:Cuando requiera evaluación neurológica frecuenteDurante el acoplamiento a la VM no invasiva,Para la adaptación a las modalidades espontáneasde ventilación invasiva.Durante el proceso de retirada de tubo orotraqueal.

QUE USAR:Fentanilo, propofol o midazolam.

SEDACIÓN CONSCIENTE

DEFINICION: Alteración de la conciencia con inatención, acompañada de alteraciones cognitivas y/o de percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo (horas o días) y fluctúan con el tiempo.

LOS CAMBIOS COGNITIVOS: Alteraciones de la memoria, desorientación, agitación o habla confusa.

LAS ALTERACIONES DE LA PERCEPCIÓN: Alucinaciones (usualmente visuales), ilusiones y/o delusiones.

DEMENCIA: se define como una alteración de la memoria y la alteración cognitiva asociada a ella. Se desarrolla en meses o años y empeora progresivamente.

DELIRIO

Ely EW. Delirium in mechanically ventilated patients:validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU).

JAMA. 2001;286:2703-10.

“La sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del delirio fueron, respectivamente: 80 y 96% para el médico y 83 y 96% para la enfermera”.

MEDIDAS GENERALES:

S Adecuar la sedación; evitar sedación excesiva, monitorizarla, interrumpirla diariamente, evitar relajantes neuromusculares

a realizar traqueostomía tempranas Optimizar el manejo del dolor

e Adecuar la relación sueño-vigiliai Retirada precoz de catéteresd La estimulación visual y auditiva.v Minimizar en lo posible el ruido y la luz artificial.

Con estas intervenciones se reduce hasta en un 40% la incidencia del delirio

El es el medicamento ideal.Es una butirofenona con efecto antipsicótico que no suprime el reflejo respiratorio y actúa como antagonista dopaminérgico; además, tiene un efecto sedante

DOSIS: 2,5 a 5 mg intravenosos, con intervalos de 20 a 30 minutos, hasta el control de los síntomas.Infusión de 5 y hasta 25 mg por hora

PACIENTE CON TUBO OROTRAQUEAL, SIN VM

Usar fármacos con bajo riesgo de producir depresión respiratoria y efectos adversos hemodinámicos graves.

QUE USAR:

LORACEPAM: Es considerado el fármaco de elección para la sedación prolongada. PROPOFOL: Si se requiere un rápido despertar, como en el paciente neurológico.HALOPERIDOL: es el fármaco preferido en el delirio.

NO FARMACOLOGICAS:Explicar al paciente: cual es la situación,

que esperamos su colaboración y los pasos a seguir.

Reducir los ruidos y la intensidad de la iluminación.

FARMACOLOLOGICOS:No usar midazolam o lorazepamSe puede utilizar: morfina o fentanilo

PACIENTE EN RETIRADA DE TOT y VENTILACION MECANICA

PACIENTE EN VENTILACION MECANICA

HIPOVENTILACIÓN : Acidosis respiratoria

HIPERVENTILACIÓN: hipocapnia

HIPOXEMIA por asincronía

Aumento de la presión intratorácica, con disminución :› Del retorno venoso, › Del volumen minuto cardíaco y› De la presión arterial.Aumento del consumo de O2 por el aumento de la

actividad de los músculos esqueléticos y respiratorio

BENZODIAZEPINAS :MidazolanDiazepanLorazepan

SEDANTES HIPNOTICOS:Propofol

∝ AGONISTAS:Dexmedetomidina

OPIODES:FentaniloRemifentaniloCodeínaMorfina.

BUTIROPENONES:Haloperidol

Se recomiendan opioides como analgésicos.

MORFINALa dosis de carga recomendada es de 0,05

mg/kg administrada en 5 a 10 minutos.

La mayoría de los adultos requieren una infusión desde 2-3 mg por hora, hasta 4 a 6 mg por hora.

Es el agente analgésico de elección para los pacientes ventilados con inestabilidad hemodinámicaNo produce liberación de histamina.En infusión continua de 1 a 2 μg/kg por hora, tras una o más dosis de carga de 1 a 2 μg/kg.Acumulación en infusión prolongada

Todas las parenterales causan amnesia anterógrada y no tienen actividad analgésica.

DIACEPAMNo se recomienda:5.Causa con frecuencia dolor y tromboflebitis.6.La administración en forma de bolos puede llevar a una sedación excesiva.7.La administración en infusión aumenta su vida media.8.llegando a ser hasta de siete días en algunos pacientes.9.Requiere dilución en un volumen grande.

Ansiolítico, anticonvulsivante.Metabolismo hepático y eliminación renalCOMO USAR: 0,2 mg/kg, que puede repetirse en bolos de 0,07 mg/kgEl inicio de la sedación es a los 2’ y dura de 30 a 60’

EFECTOS ADVERSOS:Episodios de hipotensión, especialmente con dosis de inducción y en pacientes con severa vasoconstricción, hipotermia o hipovolemia. Con dosis altas y en sedaciones prolongadas se puede presentar SÍNDROME DE DEPRIVACIÓN (convulsiones, temblor, confusión, ansiedad, agitación, alucinaciones, taquicardia y fiebre)Su uso prolongada produce acumulación.

Es un agente anestésico intravenoso.Propiedades sedantes, hipnóticas.Amnesia anterógrada, status epiléptico, reduce la

hipertensión endocraneana.COMO USAR:Bolo de 2 a 2,5 mg/kg. Infusión de 0,5 mg/kg por hora,

que se aumentará 0,5 mg/kg cada 5 a 10 minutosComienzo de la acción del propofol es rápido tras el bolo

(1a 2 min.) y su efecto es breve (10 a 15 min.)EFECTOS ADVERSOS:Descenso de la presión arterial.Se adm. en una solución lipídica, lo cual implica un

importante aporte calórico (1 kcal / ml). Prolongación del QT.SIND.DE INFUSIÓN: acidosis metabólica, hiperkalemia y

rabdomiolisis

JUSTIFICACION: Disminuir la aparición de complicaciones y el tiempo de VM.La duración media de la VM en el grupo experimental fue de 4,9 días y en el grupo control de 7,3 días.La estancia en la UCI fue de 6,4 y 9,9 días, respectivamente.La incidencia de complicaciones; como la retirada accidental del tubo endotraqueal, fue del 4 y 7%, respectivamente.Menor incidencia de neumonías, sinusitis, bacteriemia ytrombosis venosa profunda.

La suspensión diaria de la sedo-analgesia no debe hacerse de rutina en los pacientes con hipertensión intracraneal y con inestabilidad hemodinámica.

INTERRUPCIÓN DIARIA DE LA SEDO - ANALGESIA

Nejm 2000

PACIENTE NEUROCRITICO

El PROPOFOL y el MIDAZOLAM son igualmente efectivos en la sedación del paciente neurocrítico en función de sus efectos hemodinámicos sistémicos y cerebrales.

TIOPENTAL SÓDICO como una medida terapéutica reservada para HTE refractaria al tratamiento médico.

POLITRAUMATIZADOS

NO USAR MORFINA en el paciente con insuficiencia renal y diálisis.

Se recomienda el uso de REMIFENTANILO.Se recomienda el uso de FENTANILO, comenzandocon una dosis de carga más baja en pacientes conFG inferior a 50 ml/minuto.Se recomienda el uso de MIDAZOLAM sólo paraperíodos inferiores de 48 a 72 horas, reduciendo ladosis a un 50%.

NO USAR MIDAZOLAM EN INFUSIÓN

Se recomienda el uso de REMIFENTANILOSe recomienda el uso de FENTANILO, reduciendosu dosis de mantenimiento.

Se sugiere el uso de MORFINA en dosis reducidas y fraccionadas

Se recomienda el PROPOFOL como hipnótico de elección en dosis de 50 μg/kg por minuto en el manejo de pacientes con insuficiencia hepática fulminante que requieren IT y control de la hipertensión endocraneal.

GRACIAShttp://ucienfermeria.blogspot.com