Seguimiento de las condiciones de uso y

su efectividad Miriam Nieto Guindo

Serv. FarmaciaH. U. Virgen del Rocío

OBJETIVO…..Aprendamos métodos que

nos ayuden a garantizar un uso

adecuado de los medicamentos.

Qué medicamentos vamos a hacer seguimiento

¿ Deberemos priorizar….

su uso ha sido restringido a determinados grupos de pacientes o a determinadas situaciones clínicas

para asegurar una mayor eficacia, evitar efectos adversos, por motivos epidemiológicos, o por costes económicos.

¿Evalúa si las medidas establecidas están siendo eficaces?

¿ Audita si las recomendaciones de uso se están respetando?

¿ Se establecen medidas de seguimiento? ¿Desde la CFT, el Servicio de Farmacia ?

• Situación actual• Estrategias para realizar seguimiento de

condiciones de uso• Métodos que facilitan el cumplimiento• Métodos de análisis del grado de cumplimiento

• Evidencias en metodología• Algunas experiencias de nuestro hospital• Papel del farmacéutico en el seguimiento.

¿Qué se esta haciendo?

Guías y recomendaciones de Sociedades

Estudios realizados

Normas y Procedimientos SEFH Estrategias para la contención de costos en Farmacia de Hospital.

MODELOS IMPRESOS monitorización terapéutica.

PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS, VÍAS CLÍNICAS, etc. , de consenso interdisciplinario.

PROGRAMAS DE ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS.

ASHP Guidelines on medication-use evaluation

ASHP Technical Assistance bulletin on assesing cost-containment strategies for pharmacies in organized health-care settings

ASHP 2004

50556065707580859095

100

2001 2004

CFT

Formulary Manegement

Politicas Uso M.

Evaluacion Uso M.

Guias Practica Clinica

Programas Educacion enUso de M.

ASHP National Survey of PharmacyPractice in Hospital

English National Health Service

SITUACION ACTUAL

METODOLOGIAEVALUACION

METODOLOGIA

EXPERIENCIAS EN HUVR

PAPEL DEL FARMACEUTICO

a. Sistemas restrictivosI. Sistemas de petición especial: impreso.

Datos de evolución clínica, datos analíticos, antibiogramaHª farmacoterapéutica Facultativo que prescribe

INDICACIONES ABIERTAS / CERRADAS

Ventaja Educación, Información, Rapidez

Inconveniente Probable no adecuación

Prescripción a pacientes externos:Eritropoyetina, Tratamiento combinado de hepatitis C, Pegfilgastrim

Prescripción en pacientes hospitalizadosRasburicasa , Antibióticos, Antifúngicos, Factor VIIa uso “off label”

a.Sistemas restrictivos II. Sistemas de prescripción electrónica

a. Prescripción electrónica asistida

Nueva oportunidad para los farmacéuticos de hospital.

Poveda et al. Prescripción electrónica asistida: una nueva oportunidadpara liderar la gestión del conocimiento en farmacoterapia.Farm Hosp 2005; 29: 225-227

Ingresos hospitalarios disminuyeron un 19% en grupo intervención vs.control.

Disminuyen costes paciente-mes.

Using a Claims Data–Based Sentinel System to Improve Compliance With Clinical Guidelines:

Results of a Randomized Prospective Study. Am J Manag Care. 2005;11:93-102)

Las DDD de meperidina disminuyeron un 37.5%. Pasaron de ser una 20,8% de las prescripciones diarias de opiodes a 0.22%.

El cambio fue a costa de un aumento de hidromorphona. Que aumento de un 8.9% del total a un 29.5%, las dosis diarias de morfina no cambiaron.

Eliminating analgesic meperidine use with a supported formulary restriction. The American Journal of Medicine (2005) 118, 885-889

                     

a.Sistemas restrictivos

II. Sistemas de prescripción electrónica

b. Stop order

Duraciones de tratamiento

ketorolaco

III. Autorización por un clínicoPrescripción por facultativo autorizado: Especialidad, Jefe de servicio.Validación especialista

Antibióticos. Médicos infecciosos. Proteína C activada

b. Intervenciones educativas

I. Protocolos terapéuticos y Vías clínicas

Priorización de los diversos temas.Elección del grupo de profesionales que desarrollaran el protocolo.Búsqueda de la evidencia científica y valoración de la evidencia

científica.Resumen de los puntos clave- fácil manejoValidez y readaptaciones.Correcta difusión

ADECUACION A LA GUIA FARMACOTERAPEUTICA

VALIDADO POR LA CFT

DIFUNDIDO A TODO EL HOSPITAL PARA EVITAR VARIABILIDAD Y ERRORES

b. Intervenciones educativas

II. Formación Distribución de materiales educativos

Medida única poca utilidad Efecto de corta duración Mayor influencia cuando el tema es nuevo

Reuniones educativas Efecto disminuye con el tiempo

Visitas de extensión educativa (entrevista ) Modificar perfiles de descripción, de las medidas mas eficaces Importancia del entrevistador: entrenado, experto en el tema

Líderes de opinión locales Calificado por los colegas como “educativamente influyentes”

b. Intervenciones educativas

II. Formación Recordatorios (verbal, escrito, mail, internet)

Método para mantener los resultados en el tiempo

Auditoría- Retroalimentación Incrementa el grado de compromiso

- +

Receptores colectivos IndividualesFormato escrito VerbalSupervisión colega experimentado No colega experimentadoCostos, no incentivos personalizados Información clínica

personalizada

b. Intervenciones educativas

II. Formación

Clasificación de estrategias de mayor a menor efectividad 1. intervención educacional específica, 2. educación continuada,3. envío de material impreso y publicaciones científicas a los

facultativos4. implicación en el protocolo.

Grimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet. 1993 Nov 27;342(8883):1317-22.

SELECCIONAR LA ESTRATEGIA ADECUADA ESPECIFICAR LA DURACION DE LA ESTRATEGIA Nº VECES QUE SE VAN A REPETIR CADA ESTRATEGIA NECESIDAD DE HACER SEGUIMIENTO MAS ESTRECHO AL INICIO

Métodos educativosCOMUNICACIÓN / RELACIÓN

COMISION FARMACIA Y TERAPEUTICA¿Cómo se comunican las decisiones de la CFT?¿Qué métodos usa? E-mail, Notas informativas, protocolos, entrevistas¿A quien se dirige? Jefes Servicio, Área, todo staff¿Con que periodicidad? ¿Actualizaciones guía, memoria de la Comisión?

SERVICIO DE FARMACIA Contacto estrecho Técnicas de comunicación Programas activos de educación: notas informativas , carteles informativos

Utilización de los GRD

Sistemas de información

• Sistemas de información de la prestación farmacéutica en Andalucía:

Sistemas de información de prescripción ambulatoria

Establecimiento de circuitos de retroinformación sobre la evolución de los indicadores de URM contenidos en

Contrato Programa

Información trimestral a Jefes de Servicio/Unidad: Informe general de prescripción y eficicencia del Servicio Objetivos de Contrato Programa sobre URM e indicadores cuantitativos y

económicos del Servicio Evolución de los indicadores de prescripción respecto a los objetivos Resumen de indicadores individuales por facultativo Informe de medicamentos VINE más prescritos Listado de Novedades Terapéuticas no Relevantes más prescritas

Información individualizada dirigida a facultativos: Perfil individual de prescripción, con indicadores cuantitativos y objetivos de

CP Informe de medicamentos VINE más prescritos y posibles alternativas Listado de NTNR más prescritas Gráficos comparativos de la prescripción individual, respecto a determinados

indicadores, especialmente nº de recetas

2. Seguimiento de Uso (EUM)

DEFINICIONEstudios epidemiológicos descriptivosEstudios epidemiológicos descriptivosPrescripción, dispensación, consumo, cumplimiento Prescripción, dispensación, consumo, cumplimiento terapéuticoterapéuticoPoblación determinadaPoblación determinadaUso racional del medicamento Uso racional del medicamento

Información Identificar INTERVENIR

E. ConsumosE. PrescripciónE. Esquemas terapéuticosE. Factores prescripción

Medir los resultados de utilización Estudios multicéntricos

Tiempo de estudio, nº de sujetos

Valorar la adecuación de la prescripción Definición de los estándares de uso adecuado

Calidad de la información en las historias

clínicas

Dificultades para estudiar la infrautilizaciónLa incertidumbre sobre la efectividad y seguridad de los fármacos. Relevancia de los estudios de utilización de medicamentos. Farm Hosp 2005;29:221-24

2. Seguimiento de Uso (EUM)

SITUACION ACTUAL

METODOLOGIA

EVIDENCIAS????

EJEMPLOS

PAPEL DEL FARMACEUTICO

¿Cuál es el mejor método?

Changing Medication Use in Managed Care: A Critical Review of the Available Evidence. Am J Manag Care 2003;9:715-731)

Distribución material educativo escrito medida aislada

Participación desarrollo GPC

Feedback

Sesiones colectivas aportan mejoras moderadas en la calidad prescripción.

INEFICAZ

CONSENSO LOCAL

ACUMULATIVO , MEJORES RESULTADOSINDIVIDUALIZADA POR PACIENTE

MEJOR AUDIT PERSONAL.

COMBINACION ESTRATEGIAS

Elaborado en estudios en Primaria

Escaso nº de estudios con calidad aceptable

Estudios analizan estrategias múltiples , difícil evaluar el impacto de cada una de ellas.

Evaluación de resultados a corto plazo

Se necesitan estudios cuyos resultados sean calidad de vida y coste-eficacia de las intervenciones

Escasa información en cuanto a las políticas de restricción

con un drug formulary o incentivos económicos.

Conclusiones EPOCVisitas educativas a distancia: efectos sobre los

resultados de práctica profesional y de atención de la salud

18 estudios 13 ensayos dirigidos a modificar la practica de prescripción. Todas incluían otras intervenciones: materiales escritos y conferencias. Algunas visitas fueron reforzadas por medio de recordatorios o auditorías y devolución de la información.

En todos los ensayos se observaron efectos positivos sobre las prácticas.

Pocos estudios examinaron la relación coste-beneficio de la visita

Es necesario investigar para identificar las características clave de las visitas que son importantes para su éxito.

Conclusiones EPOCVisitas educativas a distancia: efectos sobre los

resultados de práctica profesional y de atención de la salud

1. Motivación / barreras

2. Dirigido a personas especificas

3. Desarrollar objetivos

4. Crear credibililidad /estímulos

5. Material educativo especifico

6. Repetición de mensajes claves

7. Reforzar con visitas posteriores

Conclusiones EPOC Efectos de la auditoria y la retroalimentación

(feedback) en la práctica profesional y las medidas de resultado de atención sanitaria

Estrategias eficaces para mejorar la práctica profesional.

Los efectos son generalmente de pequeños a moderados.

La efectividad es mayor cuando

el cumplimiento al inicio de la práctica recomendada es bajo

se proporciona la retroalimentación (feedback) con mayor

intensidad.

Conclusiones EPOCLíderes locales de opinión: efectos sobre la práctica

profesional y los resultados de la atención de la salud

6 de los 7 ensayos que midieron resultados de salud demostraron cierta mejoría para al menos una medida de resultado 2 ensayos, los resultados fueron estadísticamente significativos y

clínicamente importantes.

Limitaciones No esta clara la tarea de los líderes de opinión locales Es necesario realizar más investigaciones para determinar si es

posible identificar los líderes de opiniónCuestionario de Hiss

En qué circunstancias tienen la probabilidad de influir en la práctica de sus colegas

Conclusiones EPOCIntervenciones dirigidas a superar barreras

identificadas para el cambio: efectos sobre la práctica profesional y los resultados de la asistencia sanitaria

Manejo de la información Incertidumbre de los riesgos de un

procedimientoCuestiones socialesExpectativas del pacienteTrabas administrativasFalta de incentivos financieros

Conclusiones EPOCIntervenciones dirigidas a superar barreras identificadas para elcambio: efectos sobre la práctica profesional y los resultados de

la asistencia sanitaria

Un análisis de meta-regresión de un subconjunto de estudios incluidos, Mediante enfoque clásico estimó una OR combinada de 2,18 (IC del 95%: 1,09; 4,34), p = 0,026 favorable a las intervenciones

adaptadas. Sin embargo con un modelo Bayesiano la OR combinada de 2,27 (IC del 95%: 0,92; 4,75) que no fue

estadísticamente significativo.

Las intervenciones adaptadas para identificar prospectivamente las barreras pueden mejorar la atención y los resultados de los pacientes.

Limitaciones no fue posible determinar si las barreras fueron válidas, cuáles fueron las barreras más importantes, si se identificaron todas las barreras si la intervención elegida las había afrontado.

De acuerdo con la evidencia presentada en esta revisión, la efectividad de las intervenciones adaptadas es aún incierta y se necesitan ensayos más rigurosos que incluyan la evaluación de los procesos..

Algunas experiencias de nuestro hospital

Mejora en la utilización de Fentanilo transdermico1. Estudio de utilización e intervención prospectivo

4 meses en los servicios con dispensación de medicamentos mediante dosis unitarias.

44 pacientes incluidos:No prescripción morfina rescate: 47% (n=31)Rescate no adecuado: 17% (n=11) Dosis alta: 11% (n=7)Duplicidad, agonistas débiles: 8% (n=5)

Falta efectividad: 14% (n=9)Reacciones adversas: 5% (n=3)

45% pacientes naive a opioidesGil-Navarro MV et al. Seguimiento farmacoterapéutico en pacientes hospitalizados

en tratamiento con Fentanilo transdérmico. Revista de la Sociedad Española del Dolor 2006;13:en prensa

Mejora en la utilización de Fentanilo transdermico1. Estudio de utilización e intervención prospectivo

58 intervenciones33 fueron escritas (56,8%)25 orales (43,1%)

Aceptación global y por servicio 84,45%

49 intervenciones farmacéuticas aceptadas se resolvieron 47 (96 %)

Hubo 9 intervenciones que no fueron aceptadas, de las cuales 1 de los PRM se resolvió sin necesidad de haber realizado la intervención (11,11 %)

DEPRESIÓN RESPIRATORIAALERTA FDA

2. Decisión de la CFT de elaborar un protocolo de uso

INICIATIVA CFTSELECCIÓN GRUPO

DE TRABAJO (multidisciplinar)

Mejora en la utilización de Fentanilo transdermico

PROTOCOLOVía oral no disponibleDolor severo persistenteNo responde a AINEs + opiodes débilesTitulación previa con opioides (morfina)Ninguna contraindicación

1º día: Fentanilo + morfina c/4hDías posteriores: Fentanilo + morfina si dolor

+/- Otros analgésicosPautados (AINEs…)

Seguimiento estrecho 1ªs 72 horas (depresión

Respiratoria)

Seguimiento RAMtoxicidad

Seguimiento del dolor, número de dosis de morfina de rescate

Aprobación PROTOCOLO por la CFT

4. Nuevo estudio de seguimiento

Mejora en la utilización de Fentanilo transdermico

3. Difusión del protocolo e implantación.

Mejora del uso de la Eritropoyetina en anemia por QT

Se dispensó eritropoyetina a 171 enfermos

No indicación de inicio:•46% no habían recibido QT (67% hematológicos*).

•El 7% enfermos en tratamiento con QT, hemoglobina al inicio >10 g/dl.

Indicación de suspensión:•El 11% enfermos en tratamiento con QT alcanza niveles de hemoglobina > 12g/dl.•2 enfermos no consiguen respuesta a pesar de dosis máximas (300 U/kg/semana).

Inadecuada posología•El 9% enfermos en tratamiento con QT, debe duplicar la dosis prescrita.•10 enfermos prescrita posología semanal menor de la recomendada.

•Nieto M, Espejo E, Gil MV, Castillo A, Marin R, Bautista J. “Medication utilization evaluation of erytropietin in chemotherapy-induced anemia”. 40 th ASHP Midyear Clinical Meeting. Diciembre 2005. Las Vegas.

1. Estudio de utilización retrospectivo

- Quimioterapia actual o finalizada hace menos de 1 mes

- Hemoglobina < 10.5 mg/dL

- Si tras 4 semanas de tto con 150 UI/Kg 3vs el valor de Hb aumenta < 1 mg/dL, aumentar la dosis a 300 UI/Kg 3vs

- Si tras 4 semanas de tto con 300 UI/Kg 3vs el valor de Hb aumenta < 1 mg/dL, SUSPENDER

- El valor de Hb no debe superar los 12 mg/dL

Mejora del uso de la Eritropoyetina en anemia por QT

Se establecen condiciones de uso según GPC

S O L IC IT U D D E T R A T A M IE N T O C O N E R IT R O P O Y E T IN A E NP A C IE N T E S O N C O L Ó G IC O S Q U E R E C IB E N Q U IM IO T E R A P IA

D ia g n ó s t ic o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ H . U . V . R . E d a d _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ a ñ o s P e s o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ K g . T a l la _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ c m

F e c h a : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(P e g a r e t iq u e ta d e l e n fe r m o o re l le n a r to d o s lo s d a to s ) F a c u lta t iv o :

N o m b r e d e l e n fe r m o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ F irm a :

S e r v ic io _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N º H º _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

S e r v ic io P r e s c r i to r : O n c o lo g ía M é d ic a H e m a to lo g ía

O tr o : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

C R I T E R I O S D E I N D I C A C I Ó N : S Í N O Q u im io te r a p ia a c tu a l o f in a l iz a d a h a c e < 1 m e s T u m o r s ó l id o , l in f o m a ó m ie lo m a m ú l t ip le H e m o g lo b in a < 1 0 ,5 m g /d L ( 6 ,5 m m o l / L )

Q U I M I O T E R A P I A :

D A T O S A N A L Í T I C O S ( F e c h a d e la d e te r m in a c ió n : _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ ) :

H e m a to c r i to : %

H e m a t íe s : / m m 3

H e m o g lo b in a : m g /d L m m o l /L

P A U T A D E E R I T R O P O Y E T I N A : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U I 3 d ia s e n s e m a n a . D U R A C IÓ N : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

A C U M P L IM E N T A R P O R E L S E R V IC IO D E F A R M A C IA :

P R O C E D E L A D I S P E N S A C I Ó N

N O P R O C E D E L A D I S P E N S A C I Ó N :

M O T I V O :

F a r m a c é u tic o :

Seguimiento de las condiciones de uso de ácido zoledronico

1. Alerta FDA- Julio 2005 Reducción de dosis en IR (Cl < 60 ml/min) Dosificación según Cl No administrar si Cl < 30 ml/min Control f(x) renal previo administración Suspender si deterioro renal

2. Difusión HUVR

Intervención farmacéutica en el control de la función renal y ajuste de dosis en pacientes tratados con zoledronatoPrado E, Marín R, Nieto M, Gil MV. III Congreso de la SAFH, Granada 2007.

Resultados seguimiento inicial

Ajuste de la dosis de zoledrónico en función del aclaramiento de creatinina

del paciente con control intermedio

Sin necesidad deajuste

Con necesidad perosin ajustar

Con necesidad yajustado

Seguimiento de las condiciones de uso de ácido zoledronico

70,15%23,88%

5,97%

Seguimiento de las condiciones de uso de ácido zoledrónico

3.Fase de intervención del farmacéutico

4. Análisis postintervención Grupo A: Octubre- Diciembre de 2005

Grupo B: Octubre-Diciembre de 2006 Determinación de creatinina en la semana previaNecesidad de ajuste de dosis (Clcr < 60 ml/min)

37,72

8

0

10

20

30

40

Grupo A Grupo B

16

1

0 5 10 15 20

Grupo A

Grupo B

Papel del farmacéutico

                                         

EDUCACIONFormación.Grupos de trabajoInformación: Cuartillas, guías, emailProtocolos información mas especifica, añadir información clínica, recomendaciones evidencia, efectos adversos….

DISPENSACIONDispensación postvalidación (herramientas)

SEGUIMIENTO USOAntibiogramas, analíticas.Estudios a posteriori medicamentos (difícil control).

Papel del farmacéutico

IMPRESO DE PRESCRIPCIÓN DE RASBURICASA

Diagnóstico principal: LLA LMA LNH Otros:___________________________

A. Indicación: 1.- Gran masa tumoral:

Recuento de leucocitos > 50 x 109 /L o bien LDH > 500 UI/L.

y además

2.- Una de las siguientes característicasPaciente con elevado riesgo de sufrir síndrome de lísis tumoral:

Acido úrico >8 mg/dl o bien Creatinina > 2.0 mg/dL

B. Paciente con antecedentes de síndrome de lisis tumoral en ciclos previos.

**Todos los enfermos han de estar previamente en tratamiento con:Alopurinol (10 mg/Kg/día dividido en 3 dosis)Hidratación (aprox. 3 L/m2/día, salvo contraindicación)Bicarbonato sódico (para obtener un pH en orina >7)Otros datos de interés: _______________________________________________

RASBURICASA _________________ mg (0,15-0,2 mg/kg/24h)*Coste tratamiento/día: 560 euros (para 70 kg)*Ajustar dosis a multiplo de 1,5 mg (presentación de las ampollas).*Se aconseja la administracion en dosis unica, ya que existen datos que indican una eficacia similar.L a administración continuará hasta obtener niveles plasmáticos de ácido úrico normalizados (máximo 7 días).Facultativo: ____________________________________________ Sercicio: ____________A cumplimentar por el Servicio de Farmacia: Procede la dispensación No procede la dispensación:Motivo:

__________Farmacéutico:

Apellidos: ______________________________________

Nombre: ______________________________________

N.H.C: _______________________________________

(o pegar etiqueta identificativa del paciente

HOSPITALES UNIVERSITARIOS“VIRGEN DEL ROCIO”

41013 SEVILLA