María del Pilar Gutiérrez LópezEspecialista Gerencia

Especialista Salud Familiar

RESOLUCION 1446 DE RESOLUCION 1446 DE 20062006

Define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud

OBJETO DE LA RESOLUCIONOBJETO DE LA RESOLUCION

Definir y establecer condiciones y procedimientos para disponer de información

1. Realizar seguimiento y evaluación de la gestión de la calidad de la atención en salud en el SOGCS

2. Brindar información a los usuarios para elegir libremente con base a la calidad de los servicios

3. Ofrecer insumos para la referenciación por calidad que permita materializar los incentivos de prestigio del Sistema

Niveles de operación del sistema Niveles de operación del sistema de información para la calidadde información para la calidad

Monitoría del Sistema

Establece indicadores trazadores de obligatoria implementación y reporte por parte de las IPS y EPS, monitorean la calidad de la atención y el desempeño de los diferentes actores del SOGCS

Las instituciones acreditadas deben implementar indicadores de seguimiento, que sirven como trazadores del grado de permanencia de las condiciones evaluadas y orientan las visitas de seguimiento e información a los usuarios

Niveles de operación del sistema Niveles de operación del sistema de información para la calidadde información para la calidad

Monitoría Externa Entre los diversos actores del SOGCS, se puede

proponer y utilizar indicadores de calidad adicionales con el objeto de evaluar la calidad y promover acciones de mejoramiento en áreas específicas

Niveles de operación del sistema Niveles de operación del sistema de información para la calidadde información para la calidad

Monitoría Interna

Es obligatorio hacer monitoría de indicadores de calidad y vigilar el comportamiento de los eventos adversos los cuales son definidos voluntariamente por la institución

Son de obligatorio cumplimiento e implementación los indicadores de seguimiento a riesgo establecidos en el Sistema Único de Habilitación.

PRINCIPIOS DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA LA CALIDAD 

Gradualidad

Sencillez

Focalización

Validez y confiabilidad

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías, basadas en evidencia científicamente probada, que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias

EVENTO ADVERSO Lesión o daño no intencional al paciente, causada por la

administración de los cuidados en salud mas que al proceso patológico, que conduce a una hospitalización, prolongación de una estancia hospitalaria, a una morbilidad al momento del egreso o a la muerte

EVENTO ADVERSO

Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño

Prevenible:Prevenible:

Resultado no Resultado no deseado, no deseado, no

intencional, que se intencional, que se habría evitado habría evitado mediante elmediante el……

CLASIFICACION

No Prevenible:No Prevenible:

Resultado no deseado, Resultado no deseado, no intencional, que se no intencional, que se presenta a pesar delpresenta a pesar del

cumplimiento de los estándares del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un cuidado asistencial disponibles en un

momento determinadomomento determinado

DESASTRES

Acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso

ATENCIÒN INSEGURA

Deficiencia no intencional para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases de planeación o de ejecución

FALLA DE LA ATENCIÒN EN SALUD

Riesgo: probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra

Error: Falla en una acción planeada o la utilización de un plan equivocado para ser completada como se intentaba o

el uso de un plan erróneo para lograrla

Incidente: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente y que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se

incorporan fallas en los procesos de atención

Complicación: Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del

paciente

1. Tipo de incidente2. Resultados para el

paciente

3. Características del paciente

4. Características del incidente

5. Factores/peligros contribuyentes

6. Resultados para la organización

7. Detección 8. Factores atenuantes

9. Medidas de mejora10. Medidas adoptadas para

reducir el riesgo

1O CLASES FUNCIONALES

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL EVENTO

ADVERSO

Factores relacionados con el profesional de la salud Comunicación paciente y equipos de salud Formación y destreza Exceso de confianza, delegación de responsabilidad Ausencia del seguimiento Inadecuada historia clínica Perdida de autonomía entre médicos Actitud del equipo de salud Fatiga y estrés

NO TODOS LOS EVENTOS ADVERSOS SON PRODUCTO DE ERRORES

NO TODOS LOS ERRORES CONDUCEN A EVENTOS ADVERSOS…