Seguridad del paciente
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Plan Nacional por la Seguridad del PacientePlan Nacional por la Seguridad del Paciente2006 – 20082006 – 2008
(R.M. 676-2006/MINSA)(R.M. 676-2006/MINSA)24.07.0624.07.06
Dirección General de Salud de las Personas
Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud
Dra. Fresia Cárdenas GarcíaDra. Fresia Cárdenas García
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYOLima - Perú
Noviembre, 2006
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ANTECEDENTES
PROPOSITO
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECIFICOS
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ANTECEDENTES ANTECEDENTES
Calidad en el Sistema de Salud
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Sistema de Gestión de la Calidad en Salud (RM 519-2006-SA/DM))
Componente:Garantía y Mejoramiento de la CalidadProceso:Seguridad del Paciente
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El Ministerio de Salud como integrante de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, teniendo que cumplir una serie de actividades forma el Plan y la viabilizacion de estas actividades a través del Comité Técnico para la Seguridad del Paciente (RM 143-2006/MINSA).
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Documentos
Organización Personal
AuditoríasGestión de Compras
Control del Proceso
Gestión de Errores
Equipamiento
Mejora Continua
InfraestructuraBioseguridad
Sistema de Gestión de la Calidad
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POLÍTICA POLÍTICA
PROCESO PROCESO
PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO
REGISTROREGISTRO
Regulaciones Vigentes
Estándares
Diseño propio
Evidencia Científica
DOCUMENTOS (POI)
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PROPOSITO PROPOSITO
Calidad en el Sistema de Salud
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Fortalecer los Servicios de Salud como lugares cada vez mas seguros para la atención de los pacientes. Reduciendo los eventos adversos en los usuarios del Sistema Nacional de Salud.
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Calidad en el Sistema de Salud
OBJETIVO GENERAL OBJETIVO GENERAL
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Reducir los eventos adversos en los usuarios del sistema de salud nacional contribuyendo a hacer de los servicios de salud lugares seguros para la atención de los pacientes.
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OBJETIVOS ESPECIFICOS OBJETIVOS ESPECIFICOS
Calidad en el Sistema de Salud
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1. Generar y fortalecer un mecanismo de registro y seguimiento local de eventos adversos en el 100% de los hospitales de tercer nivel y en el 20% de los hospitales de segundo nivel.
2. Fortalecer competencias técnicas en el análisis de los eventos adversos y propuesta de mejoras correctivas en los hospitales seleccionados.
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3. Establecer un mecanismo de aprendizaje colectivo para prevención y manejo de los eventos adversos en los hospitales seleccionados.
4. Adaptar, difundir e implementar las Buenas Practicas de Atención en la Seguridad del Paciente en los establecimientos de salud según su nivel de complejidad con la finalidad de prevención.
5. Lograr la participación de los usuarios del sistema.
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Calidad en el Sistema de Salud
ESTRATEGIAS ESTRATEGIAS
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1. Involucrar al personal de salud en el proceso de identificación y reporte voluntario, confidencial y de vigilancia activa.
2. Armonizar los sistemas de registro existentes, incorporando análisis integrales.
3. Crear compromisos en el nivel político, en el nivel de gestión de los establecimientos, de los gremios y de los centros de formación de personal de salud en la reducción de los eventos adversos.
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4. Involucrar al usuario del establecimiento de salud en prevención de los eventos adversos.
5. Fomentar la investigación operativa.
6. Priorizar las acciones en torno al binomio madre – niño y la atención de emergencia.
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DEFINICION DE EVENTO DEFINICION DE EVENTO
Calidad en el Sistema de Salud
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EVENTO
Desviación del procedimiento establecido que puede comprometer o no,
la seguridad, calidad, efectividad, eficiencia del producto o
servicio.
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Cualquier evento previsible y evitable que pueda causar el uso inapropiado de la medicación o dañar al paciente, bajo el control del mismo o de un profesional de la salud.
Institution for Safe Medication PracticesInstitution for Safe Medication Practices
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HISTORIA NATURAL DEL EVENTO ADVERSO
HISTORIA NATURAL DEL EVENTO ADVERSO
Calidad en el Sistema de Salud
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Inicio del Detección ClínicaInicio del Detección Clínica EA precoz del EA del EAEA precoz del EA del EA
SALUDSALUD
ENFERMEDADENFERMEDAD
CuraciónCuración
SecuelasSecuelas
MuerteMuerte
PrevenciónPrevenciónprimariaprimaria
PrevenciónPrevenciónsecundariasecundaria
PrevenciónPrevenciónterciariaterciaria
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Calidad en el Sistema de Salud
MODELO TEORICO MODELO TEORICO
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Riesgos Riesgos asistencialesasistenciales
Efectos AdversosAdversos
EvitablesEvitables InevitablesInevitables
NegligenciasNegligencias
Casi Casi AccidentesAccidentesLit igiosLit igios
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Calidad en el Sistema de Salud
LA HISTORIA DE UN ERROR LA HISTORIA DE UN ERROR
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Enfermero toma medicación prestada
de otro enfermo
El sistema de fax para solicitar medicación se daña
El tubo del sistema para obtener medicamentos se daña
El enfermero da al
paciente un medicamento al que es alérgico
El paciente muere
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¿Cuales sonlos EA
en mi EESS?
¿Cómo resolverlos?
¿Cómo aprendo de los demás?
Promoción de las Buenas Practicas
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¿Cuales sonlos EA
en mi EESS?
1. Llevar a cabo reuniones de sensibilización al personal de salud en el tema de seguridad del paciente.
2. Diseño de un sistema de identificación, registro, reporte, notificación, procesamiento y análisis.
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¿Cómo resolverlos?
Análisis de Causa raíz
Análisis modal de fallas y efectos
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¿Cómo aprendo de los demás?
Quienes son testigos de un EA sacan lecciones de esta experiencia.
¿Deben los demás profesionales pasar por la misma experiencia para aprender?
Casos estudio sobre EA
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BUENAS PRACTICAS BUENAS PRACTICAS
Calidad en el Sistema de Salud
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Error de Identificación Error de Identificación
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Mejore la exactitud en la identificación del paciente para eliminar procedimientos, cirugías y medicación errados, así como eliminar las cirugías con lugar equivocado.
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Dosis Unitaria Dosis Unitaria
![Page 35: Seguridad del paciente](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022060123/559702521a28ab5d4f8b45c9/html5/thumbnails/35.jpg)
Mejore la seguridad en el uso de medicamentos mediante la implementación del sistema de dispensación en dosis unitarias.
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Higiene de Manos Higiene de Manos
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Implemente la práctica correcta de higiene de manos.
![Page 38: Seguridad del paciente](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022060123/559702521a28ab5d4f8b45c9/html5/thumbnails/38.jpg)
Buena Prescripción Buena Prescripción
![Page 39: Seguridad del paciente](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022060123/559702521a28ab5d4f8b45c9/html5/thumbnails/39.jpg)
Implemente buenas prácticas de prescripción. utilizando los 5 pasos correctos. Pacientes, Medicamentos, Dosis, Hora y Vía correctos.
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Supervisión Efectiva Supervisión Efectiva
![Page 41: Seguridad del paciente](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022060123/559702521a28ab5d4f8b45c9/html5/thumbnails/41.jpg)
Mejore los niveles de supervisión al personal asistencial con énfasis en el personal en entrenamiento.
![Page 42: Seguridad del paciente](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022060123/559702521a28ab5d4f8b45c9/html5/thumbnails/42.jpg)
Gestión de riesgos
“Debe estar dirigida al aseguramiento de altos estándares de atención, creando un ambiente en el cual la excelencia clínica florezca”.
![Page 43: Seguridad del paciente](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022060123/559702521a28ab5d4f8b45c9/html5/thumbnails/43.jpg)
La gestión de riesgo implica
• Asumir que van a ocurrir eventos adversos.• Hacerse cargo por ello.• Tener la certeza de que un gran porcentaje
de ellos son evitables.• Trabajar en la prevención de eventos
adversos “evitables”.
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Gestión de riesgo. Definición
• Conjunto de acciones que aunque no garanticen laausencia de eventos adversos, tratan de agotar sus
posibi l idades de ocurrencia dentro de costossostenibles.
• Los errores y/o eventos adversos t ienen que traducirse en información úti l que pueda anticiparlos
y/o prevenirlos en el futuro.
"Sólo COMUNICANDO nuestros errores, podremosaprender de ellos".
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![Page 46: Seguridad del paciente](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022060123/559702521a28ab5d4f8b45c9/html5/thumbnails/46.jpg)
ERROR
DAÑO
MUERTE