HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÙL VIGILANCIA EPIDEMIOLÒGICA

SEGURIDAD DEL PACIENTE ELEMENTO CLAVE DE LA CALIDAD

ASISTENCIAL

Lic. Martha Chauca Enero - 2015

LA ATENCION DE SALUD ES INSEGURA

Las intervenciones en la atención de salud se realizan para beneficio de los pacientes, pero también pueden causar daño.

La compleja combinación de procesos, tecnologías e interacciones humanas resultan en un elevado porcentaje de eventos adversos para el paciente.

c

Antecedentes

Es Segura la Salud?

Fuente: Estudio de Sistema de Seguridad según tasa de error, España 2001

Sistema Ideal :??????

UBICACIÓN ACTIVIDAD

Sistemas Peligrosos:

Saltos de Parapente, Carreras de Motociclistas y Hospitales

Sistemas Regulados:

Conducción Automóvil.

Sistemas Ultraseguros:

Energía nuclear, Ferrocarriles y Transporte aéreo.

Seguridad de los pacientes: Definición

«La Ausencia , Prevención o Minimización del daño producido en el proceso de la atención sanitaria»

Competencias claves en materia de seguridad de los pacientes

1. Aplicar los conocimientos, valores y aptitudes claves en el trabajo cotidiano.

2. Trabajar en equipo.

3. Comunicarse de manera eficaz

4. Identificar eventos adversos, darles respuesta, reportarlos y darlos a conocer

PRACTICAS ORGANIZACIONALES REQUERIDAS (POR /ROP)

Es una práctica esencial que la organización debe implementar para mejorar la seguridad de sus pacientes/usuarios y minimizar los riesgos.

Descripción General de las POR Ámbito de la seguridad POR

Cultura de la seguridad

Reporte de Eventos Adversos

Comunicación

Verificación del paciente/usuario.

Abreviaciones peligrosas

Conciliación de medicamentos .

Prácticas quirúrgicas seguras.

Transferencia de información del paciente en los puntos de transición.

Uso de Medicamentos Control de electrolitos concentrados.

Medicamentos de alto riesgo

Entrenamiento en bombas de infusión

Ámbito de la seguridad POR

Vida laboral

Programa de Mantenimiento Preventivo

Capacitación en seguridad del paciente

Control de infecciones

Administración oportuna de antibióticos profilácticos.

Higiene de manos.

Prácticas seguras de inyección.

Evaluación de Riesgo

Estrategia de prevención de caídas

Prevención de úlceras por presión

Profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV)

Descripción general de los POR

Cultura de seguridad 1. Reporte de Eventos Adversos

Los eventos a ser reportados responden a 10 categorías, de acuerdo a la

recomendación de la OMS:

Eventos relacionados con procedimientos clínicos.

Eventos relacionados con procedimientos no clínicos.

Eventos relacionados con accidentes del paciente. Eventos relacionados con medicación.

Eventos relacionados con la dieta.

Eventos relacionados con el laboratorio.

Eventos relacionados con información de la Historia Clínica.

Eventos relacionados con el material médico.

Eventos relacionados con el equipo biomédico.

Eventos relacionados con Infraestructura/Instalaciones.

La organización tiene un sistema de reporte y de seguimiento para eventos centinela, eventos adversos y cuasiaccidentales.

1. Cultura de seguridad

TIPO DE EVENTO CONSECUENCIAS

Tipo de evento

Y consecuencia

para el paciente

Cuasi evento

Evento adverso

Evento centinela

Daño

Magnitud del daño

Reporte de Eventos Adversos

1. Cultura de seguridad

Tipos de Eventos

CUASI EVENTO Evento o situación que podría haber producido un accidente, lesión o enfermedad a un paciente pero no ocurrió.

EVENTO ADVERSO Incidente inesperado o indeseable, relacionado directamente con la atención o los servicios prestados al paciente.

EVENTO CENTINELA Evento adverso que conduce a la muerte o pérdida importante y perdurable de la función (deterioro sensorial, motor, fisiológico, o psicológico.)

¿Letra o número?

Personal cansado/recargado de trabajo

Medicamentos distintos en envases parecidos

¿Por qué ocurren los errores?

Modelo del Queso Suizo (Modelo Reason)

Disparador (se recetó el medicamento incorrecto)

Modelo de Reason

Falla latente

(escaso personal)

Falla latente

(no hay

seguimiento de

Farmacia)

Falla latente

(escaso personal)

1a. Línea de defensa

(enfermera/o distraída/o)

2a. Línea de defensa

(farmacia)

3a. Línea de defensa

(enfermera/o atenta/o)

Evento adverso evitado

Fuente: Reason J. Error humano: Modelos y gestión, BMJ, 18 de

marzo de 2000. Cook R. Universidad de Chicago, 1991-99.

Análisis de un error centrado en

el sistema

CULTURA DE SEGURIDAD

No se trata de saber

¿Quién causó el

accidente, ?

Sino ¿ Qué lo causó? “Los errores médicos resultan habitualmente de la interacción compleja de múltiples factores. Rara vez se deben a la falta de cuidado o la inconducta de tal o cual persona.”

Lucien L. Leape, M.D

Se notará?

Usted cometió un error?

Sea el primero en

dar su versión

¿Puede

ocultarlo?

Sí

Sí

¿Puede culpar a alguien

más o a las

circunstancias?

No

Siéntese a esperar que

pase el problema

Sí

Ocúltelo antes de

que nadie sepa Sí

ocúltelo

No

Problema evitado

Hágase cargo del problema y evalué las

posibles consecuencias

Corríjalo e informe a las

personas afectadas

Investigue por qué ocurrió el

error

Dígale de inmediato a

un superior

Coopere pare corregir el

error y revisar los

procedimientos

Comparta su hallazgo y

mejore el proceso

Busque aprender de su

error

Usted cometió un error

Sí ¿Pueden ser

graves?

No

¿Hay una falla en

el sistema?

Sí

Problema resuelto

No

Analizando eventos adversos

EVENTO ADVERSO

Aprender del evento

Análisis retrospectivo

Prevenir el evento

Análisis prospectivo

Análisis integral de Eventos Adversos

1. Entender ¿ qué pasó? Reunir información (reporte del incidente, entrevistas, etc.) Elaborar una cronología detallada del incidente Revisar información de apoyo (políticas, procedimientos, literatura, etc.)

2. Determinar ¿cómo y por qué ocurrió?

Analizar la información recolectada

Emplear enfoque sistémico y tener

en cuenta factores humanos

Usar diagramas

Sintetizar los hallazgos

3. Determinar ¿qué acciones recomendar ?

y ponerlas en práctica.

Determinar qué acciones recomendar

Sugerir el orden y las prioridades

Preparar un informe.

Implementar las acciones recomendadas

Inicio

Hospitalización Quejas

Notificación

Evento CentinelaEvento Adverso Cuassi Accidente

Investigación del

evento

Informe sobre la

investigación

Fin

Plan de acción

Monitoreo y

seguimiento

Flujograma Notificación Evento Adverso

Fuente: Norma Técnica MSP-2014

OBJETIVOS DEL SISTEMA DE REPORTE:

Cultura de seguridad

1. APRENDER DEL EVENTO

2. PREVENIR RECURRENCIAS.

3. REFORZAR LA CULTURA DE SEGURIDAD

COMUNICACIÓN 1. Identificación del Paciente

Previene errores en la administración de medicamentos, transfusiones, pruebas, procedimientos y entrega de bebés equivocados.

Implementación de un protocolo de verificación de paciente para todos los servicios y procedimientos.

Comunicación 1. Identificación del Paciente

El personal de salud vigilará la

presencia del brazalete y

confirmará sus datos cada vez que se proceda a realizar algún

procedimiento relacionado con: Administrar medicación.

Medición de signos vitales.

Obtener muestras de

laboratorio.

Realizar transfusiones Intervenciones quirúrgicas

Realizar un proceso

invasivo. Exámenes de diagnóstico.

Otros relacionados con el

cuidado directo.

Método de identificación (HSVP):

Pulsera (Brazalete) - Datos de Identificación:

• 1 Nombre y Apellidos Completos

• N° Cédula de Identidad

Entre 2004 y 2006, se registraron 600.000 errores de medicación en el Programa MEDMARX de la farmacopea de los Estados Unidos, con un costo anual total de 3,5 billones de dólares. 5 % de esos errores fueron atribuidos al uso de abreviaturas.

Abreviaturas malinterpretadas pueden resultar en errores de omisión, dosis extras o inadecuadas, administración del medicamento equivocado.

COMUNICACIÓN 2. Abreviaciones Peligrosas

Identifica las abreviaciones, símbolos y designación de dosis que no deben ser utilizadas para evitar errores en la medicación.

Abreviaturas Peligrosas

Fuente: Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP)

LISTA DE ABREVIATURAS QUE NO SE DEBEN UTILIZAR

NO UTILIZAR PROBLEMA POTENCIAL UTILIZAR

U(unidad) Confusión con cero, el número “4” (cuatro), o “cc” Escribir unidad

IU(unidad internacional) Confusión por IV (intravenoso) o el número 10 (diez) Escribir unidad internacional

Q.D, QD, q.d, qd, (diariamente)

Q.O.D, QOD, q.o.d, qod

(cada día)

Se confunden entre sí.

El punto después puede ser confundido con una I y la O puede

ser con la I

Escribir diariamente

Escribir cada otro día

Cero Final (X.0 mg) Se olvida el punto final Escribir X mg

Escribir 0.X mg

MS

MSO4 y MgSO4

Puede significar Sulfato de Morfina o Sulfato de Magnesio

Se confunden la una con la otra

Escribir Sulfato de Morfina Escribir Sulfato de Magnesio

Ug

(por microgramos)

Confusión con mg (miligramos)

Resultado en doble dosis

Escribir mcg

H.S. por Media fuerza Confusión con half-strengh o hour sleep. Q.H.S.puede ser confundido con cada hora. Todos pueden resultar en un error de dosificación

Escribir Hora Sueño o 22 horas

S.C. o S.Q. Confusión con SL (sublingual)o con S every Escribir subcutáneo

c.c. Confusión con U (unidades) Escribir ml o c.c.

T.I.W (Por tres veces a la semana Confundir con tres veces al día o dos semanal

Resultando en sobredosis

Escribir 3 veces a la semana

D/C )para alta o descarga Interpretado como descontinuar todos los medicamentos que siguen (típicamente descontinuar medicamentos)

Escribir descargar

ABREVIATURAS ADICIONALES, ACRONIMOS Y SIMBOLOS

NO UTILIZAR PROBLEMA POTENCIAL UTILIZAR

>(mayor que)

<(menor que)

Malinterpretado com o el número (7) o la letra(l) Escribir mayor que

Escribir menor que

Abreviaciones para nombres de drogas Malinterpretado con Abreviaciones similares para múltiples drogas

Escribir los nombres de medicamentos en su totalidad

@ Confundido por el número 2 Escribir la palabra a

COMUNICACIÓN 3. CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS.

Conciliar los medicamentos administrados al paciente al momento de su ingreso a la organización (incluyendo el servicio de emergencia o las unidades de hospitalización), junto con el involucramiento del paciente.

Proceso diseñado para prevenir que se cometan errores al momento de la administrar medicamentos en los puntos de transición del paciente: -Ingreso -Transferencia. - Alta.

COMUNICACIÓN 4. PRÁCTICAS QUIRÚRGICAS SEGURAS.

Lista de verificación de Seguridad Quirúrgica de la OMS.

Realizar una verificación pre-operatoria (antes de iniciar el procedimiento).

El protocolo requiere un marcado preoperatorio del sitio preciso en donde se va a realizar la cirugía, usando una marca que no sea ambigua..

Desarrollar un proceso y un protocolo escrito para prevenir que se realicen cirugías en un lugar equivocado, con un proceso erróneo y en una persona incorrecta.

Formato de Verificaciòn de Cirugìa Segura 4. PRÁCTICAS QUIRÚRGICAS SEGURAS.

FORMATO DE LA LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA SEGURA

Fuente: OMS

COMUNICACIÓN 5. Transferencia de Información de Clientes en Puntos de Transición.

Durante las siguientes etapas:

Admisión (Ingreso)

Hospitalización. ( Entre áreas clínicas p.ej. Diagnóstico, tratamiento, seguimiento, etc.)

Transferencia a otras instituciones de salud.

Alta.

El equipo transfiere información eficazmente entre los proveedores en los puntos de transición.

Flujograma : Transferencia de Informaciòn

Fuente: Norma Técnica MSP 2014

USO DE MEDICAMENTOS 1. CONTROL DE ELECTROLITOS CONCENTRADOS

Los concentrados de electrolitos son:

Calcio.

Sulfato de Magnesio: concentraciones superiores al 20 %

Potasio: concentraciones superiores o iguales a 2mEq/ml.

Cloruro de sodio: concentraciones superiores al 0.9 %.

Acetato de sodio y fosfato de sodio.

Almacenar concentrados de electrolitos lejos de las áreas de atención al paciente.

USO DE MEDICAMENTOS 2. MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

Los medicamentos de alto riesgo que establece la OMS, incluyen : Agentes anti- trombóticos Agentes adrenérgicos Agentes de quimioterapia Electrolitos concentrados Insulina Narcóticos opiodes Agentes bloqueadores neuromusculares Agentes de sedación

Parar evitar este riesgo, el establecimiento de salud debe: • Identificar los medicamentos con una etiqueta roja. •Vigilar de manera cuidadosa su aplicación. •Los guarda en un lugar seguro, y restringe su acceso e indica qué personas lo pueden usar.

LLa organización implementa una estrategia integral para el manejo de medicamentos de alto riesgo.

USO DE MEDICAMENTOS

3. ENTRENAMIENTO EN BOMBAS DE INFUSIÒN.

La Organización proporciona formación permanente y efectiva para el personal de salud de todos los servicios en manejo de bombas de infusión.

VIDA LABORAL 1. PROGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO

Un programa eficaz de mantenimiento preventivo ayuda a la organización para garantizar que los dispositivos médicos, equipos médicos y tecnología médica son seguros y funcionales.

Ayuda a identificar y resolver posibles problema con los equipos.

VIDA LABORAL 2. CAPACITACIÓN EN SEGURIDAD DE LOS PACIENTES.

El Temario debe contemplar:

Aplicación de conocimientos, habilidades y valores fundamentales de seguridad del paciente al trabajo diario.

Trabajo en equipo.

Comunicación eficiente.

Reporte de eventos Adversos.

Control de Infecciones 1. HIGIENE DE MANOS

UNA BUENA HIGIENE DE MANOS REDUCE SIGNIFICATIVAMENTE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUD (IAAS)

Manos Visiblemente sucias higiene de manos con Agua y jabón

Usar Desinfectante a base de alcohol si las manos no están visiblemente sucias

Control de Infecciones 1. HIGIENE DE MANOS

Control de Infecciones 2. PRÁCTICA SEGURA DE INYECCIONES

Asegurar la disponibilidad de un equipo de inyección seguro. (Descartable)

Eliminación correcta de cortopunzantes.

Eliminar inyecciones innecesarias.

Control de Infecciones 3. ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS DURANTE UNA CIRUGÍA

Administración de antibióticos profilácticos para prevenir infecciones en el sitio quirúrgico

1. Administración de agentes antimicrobianos para profilaxis dentro de los 60 minutos previos a realizar la incisión de la piel.

2. Descontinuar la administración de los agentes antimicrobianos profilácticos 24 horas después de realizado el procedimiento quirúrgico.

Evaluación de Riesgos 1. Estrategia de prevención de caídas

Las caídas pueden conducir a lesiones en el paciente de

gran gravedad.

El equipo implementa y evalúa una estrategia de prevención de caídas para minimizar el daño del paciente ocasionado por las caídas.

CAÍDA PREVIAS No 0 PUNTOS

Si 1

Ninguno 0

Tranquilizantes 1

MEDICAMENTOS

Hipotensores (no

diuréticos) 1

Antiparkinsonianos 1

Antidepresivos 1

Otros medicamentos 1

Ninguno 0

DÉFICITS

SENSORIALES

Alteraciones visuales 1

Alteraciones auditivas 1

Extremidades (ictus) 1

ESTADO MENTAL Orientado 0

Confuso 1

Normal 0

DEAMBULACIÓN

Segura con ayuda 1

Insegura con ayuda/sin

ayuda 1

Imposible 1

Alto Riesgo

8 a 15

Mediano Riesgo

3 a 7

Bajo Riesgo

0 a 2

VALORACIÓN DE RIESGO DE CAÍDAS. Escala de J Dowton.

Fuente: Protocolo HSVP 2015

Evaluación de Riesgos 2. PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE PRESIÓN (UPP)

Estrategias de prevención:

•Evaluación y re-evaluación del riesgo.

•Plan de Intervención.

•Educación y Evaluación.

El equipo evalúa el riesgo de cada cliente para desarrollar una úlcera de presión e implementa intervenciones para prevenir desarrollo de UPP.

Evaluación de Riesgos 2. PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE PRESIÓN

Evaluaciòn del riesgo.

ESCALA DE NORTON DE RIESGO DE UUP.

ESTADO GENERAL

ESTADO MENTAL

ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA

4 BUENO 4 ALERTA 4 CAMINANDO 4 TOTAL 4 NINGUNA

3 DEBIL 3 APATICO 3 CON AYUDA 3 DISMINUIDA 3 OCASIONAL

2 MALO 2 CONFUSO 2 SENTADO 2 MUY LIMITADO

2 URINARIA

1 MUY MALO 1 ESTUPOROSO 1 EN CAMA 1 INMOVIL 1 DOBLE INCONTINENCIA

Clasificación de riesgo

Puntuación 5 a 9 Riesgo muy alto

Puntuación DE 10 12 RIESGO ALTO

Puntuación 13 14 Riego medio

Puntuación 15 A 20 Riesgo mínimo

Evaluación de Riesgos 3. Profilaxis Tromboembolismo Venoso

El desarrollo de Trombo embolismovenoso (TEV) se asocia a mayor mortalidad de los pacientes y es la causa prevenible más común de muerte hospitalaria.

La evidencia muestra que la incidencia de TEV puede reducirse sustancialmente o evitarse, al identificar a los pacientes que corren riesgo.

El equipo identifica a los clientes con riesgo médico y quirúrgico de tromboembolia venosa (Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar) y ofrece tromboprofilaxis adecuada.

Evaluación de Riesgos 3. Profilaxis Tromboembolismo Venoso

Fuente: Norma Tècnica MSP, 2014

La seguridad requiere nuevos modos de pensar y de actuar y el compromiso de transformarla en prioridad por parte de TODOS los niveles de la organización

GRACIAS