Seguridad del paciente: protocolo Londres

8/7/2019 Seguridad del paciente: protocolo Londres

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ANLISIS DE LA VALIDEZ DEL INSTRUMENTO DE TAMIZAJE DEL PROYECTO IBEAS Y PROPUESTA DEINSTRUMENTO AJUSTADO A LOS REQUERIMIENTOS DE LA ESTRATEGIA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

DE COLOMBIA

Herramienta 5:Proceso sugerido para la

investigacin y anlisis de eventos

adversos (Protocolo de Londres) 36

INTRODUCCIN

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Traduccin con modificaciones por los doctores Julio Portocarrero y Sergio H. Luengas del Centro de Gestin Hospitlaria, del documentoSystem Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety ResearchUnit, Imperial College London, UK).

37 Para efectos de este documento incidente clnico es un trmino para referirse a errores o eventos adversos que ocurren durante elproceso clnico asistencial.

El protocolo de Londres es una versin revisada y actualizada de un documentoprevio conocido como Protocolo para Investigacin y Anlisis deIncidentes Clnicos37. Constituye una gua prctica para administradoresde riesgo y otros profesionales interesados en el tema.

La nueva versin se desarroll teniendo en cuenta la experiencia en investigacin deaccidentes, tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han avanzado

enormemente en su prevencin. Su propsito es facilitar la investigacin clara y objetivade los incidentes clnicos, lo cual implica ir mucho ms all de simplemente identificar lafalla o de establecer quin tuvo la culpa.

Por tratarse de un proceso de reflexin sistemtico y bien estructurado, tiene muchams probabilidad de xito que aquellos mtodos basados en tormenta de ideas casualeso en sospechas basadas en valoraciones rpidas de expertos. No reemplaza laexperiencia clnica, ni desconoce la importancia de las reflexiones individuales de losclnicos. Por el contrario, las utiliza al mximo, en el momento y de la forma adecuada.

El abordaje propuesto mejora el proceso investigativo porque:

Aunque muchas veces es fcil identificar acciones u omisiones como causa inmediatade un incidente, un anlisis ms cuidadoso, usualmente, descubre una serie deeventos concatenados que condujeron al resultado adverso. La identificacin deuna desviacin obvia, con respecto a una buena prctica, es apenas el primer pasode una investigacin profunda.

Enfoque estructurado y sistemtico significa que el campo y alcance de unainvestigacin es planeado y, hasta cierto punto, predecible.


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MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

Cuando el proceso investigativo se aborda de manera sistemtica, el personalentrevistado se siente menos amenazado.

Los mtodos utilizados fueron diseados, pensando en promover un ambiente deapertura, contrastan con los tradicionales basados en sealamientos personales yasignacin de culpa.

Este protocolo cubre el proceso de investigacin, anlisis y recomendaciones. No sobrainsistir en que la metodologa propuesta tiene que desligarse, hasta donde sea posible,de procedimientos disciplinarios y de aquellos, diseados para enfrentar el maldesempeo individual permanente. En salud, con mucha frecuencia, cuando algo salemal, los jefes tienden a sobre dimensionar la contribucin de uno o dos individuos y aasignarles la culpa de lo ocurrido. Esto no quiere decir que la inculpacin no puedaexistir, lo que significa es que esta no debe ser el punto de partida, entre otras cosas,

porque la asignacin inmediata de culpa distorsiona y dificulta una posterior investigacinseria y reflexiva. Reducir efectivamente los riesgos implica tener en cuenta todos losfactores, cambiar el ambiente y lidiar con las fallas por accin u omisin de las personas.sto, jams es posible en una organizacin cuya cultura antepone las consideracionesdisciplinarias. Para que la investigacin de incidentes sea fructfera, es necesario quese realice en un ambiente abierto y justo.

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE INCIDENTES CLNICOS

La teora que soporta este protocolo y sus aplicaciones se basa en investigaciones

realizadas fuera del campo de la salud. En aviacin y en las industrias del petrleo ynucleares, la investigacin de accidentes es una rutina establecida. Los especialistasen seguridad han desarrollado una gran variedad de mtodos de anlisis, algunos delos cuales han sido adaptados para uso en contextos clnico - asistenciales.

Este protocolo se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason(figura 1).

Figura 1. Modelo organizacional de causalidad de incidentes clnicos.


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HERRAMIENTA 5: PROCESO SUGERIDO PARA LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE EVENTOS ADVERSOS(PROTOCOLO DE LONDRES)

De acuerdo con este modelo, las decisiones que se toman en los niveles directivo ygerencial de la organizacin se transmiten hacia abajo, a travs de los canalesdepartamentales, y finalmente afectan los sitios de trabajo, creando las condiciones quepueden condicionar conductas inseguras de diversa ndole. Las barreras se diseanpara evitar accidentes o para mitigar las consecuencias de las fallas. stas pueden serde tipo fsico, como las barandas; natural, como la distancia; accin humana, como laslistas de verificacin; tecnolgico, como los cdigos de barras; y control administrativo,como el entrenamiento y la supervisin.

Durante el anlisis de un incidente, cada uno de estos elementos se consideradetalladamente y por separado, comenzando por las acciones inseguras y las barrerasque fallaron, hasta llegar a la cultura y procesos organizacionales. La primera actividaddel proceso de anlisis es siempre la identificacin de las acciones inseguras en que

incurrieron las personas que tienen a su cargo ejecutar la tarea (piloto, controlador detrfico areo, cirujano, anestesilogo, enfermera, etc). Las acciones inseguras sonacciones u omisiones que tienen al menos el potencial de causar un accidente o eventoadverso. El paso siguiente es considerar el contexto institucional general y lascircunstancias en que se cometieron los errores, las cuales son conocidas como factorescontributivos. stas son condiciones que predisponen a ejecutar acciones insegurasrelacionadas con carga de trabajo y fatiga; conocimiento, pericia o experienciainadecuados; supervisin o instruccin insuficientes; entorno estresante; cambios rpidosal interior de la organizacin; sistemas de comunicacin deficientes; mala o equivocadaplaneacin o programacin de turnos; mantenimiento insuficiente de equipos e

instalaciones. Todos estos factores son condiciones que pueden afectar el desempeode las personas, precipitar errores y afectar los resultados para el paciente.

A la cabeza de los factores contributivos, estn los del paciente. En cualquier situacinclnica, las condiciones de salud del paciente juegan un papel determinante sobre elproceso de atencin y sus resultados. Otros factores del paciente son su personalidad,lenguaje, creencias religiosas y problemas psicolgicos, todos los cuales pueden interferirla comunicacin adecuada con los prestadores. La forma en que una determinada funcinse planea y la disponibilidad de guas y pruebas de laboratorio pueden, igualmente,afectar la calidad de atencin. Los factores del individuo (prestador) tales como

conocimiento, experiencia, pericia, cansancio, sueo y salud, tanto fsica como mental,son condiciones que, dado el escenario propicio, pueden contribuir a que se cometanerrores. La atencin en salud es cada da ms compleja y sofisticada, lo que hacenecesaria la participacin de ms de un individuo en el cuidado de cada paciente eimprescindible la adecuada coordinacin y comunicacin entre ellos; en otras palabras,la atencin de un paciente en la actualidad depende ms de un equipo que de un individuo.Por este motivo, todo el personal de salud debe entender que sus acciones dependende otros y condicionan las de alguien. Los ambientes fsico (ruido, luz, espacio) y social(clima laboral, relaciones interpersonales) de trabajo son elementos que pueden afectarel desempeo de los individuos. Las decisiones y directrices organizacionales, originadas

en los niveles gerencial y directivo de la institucin, afectan directamente a los equiposde trabajo. stas incluyen, por ejemplo, polticas relacionadas con uso de personaltemporal o flotante, educacin continua, entrenamiento y supervisin, y disponibilidad


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de equipo y suministros. La organizacin, a su vez, se desempea en un entorno delque no puede sustraerse. Tal es el caso del contexto econmico y normativo y de susrelaciones con instituciones externas. La tabla 1 resume los factores contributivos quepueden influenciar la prctica clnica.

Tabla 1. Factores contributivos que pueden influenciar la prctica clnica.

Cada uno de estos niveles de anlisis puede ampliarse con el fin de profundizar en laidentificacin de los factores contributivos mayores. Por ejemplo, cuando se identificaun problema de comunicacin, debe precisarse si ste es de naturaleza vertical(profesional senior con profesional junior, mdico con enfermera, etc) u horizontal (mdicocon mdico, enfermera con enfermera, etc), si es por la calidad de la informacin escrita

(legibilidad y suficiencia de las notas), o si se trata de disponibilidad de supervisin osoporte adecuados.

Este marco conceptual facilita el anlisis de los incidentes, en la medida que incluyedesde elementos clnicos relacionados con el paciente, hasta factores del ms alto nivelorganizacional y de su entorno, que pueden haber jugado algn papel causal. Por estemotivo, es til como gua para investigar y analizar incidentes clnicos.

En la prctica diaria, las fallas activas acciones u omisiones- que ocurren durante laatencin de pacientes, son debidas a olvidos (no recordar que debe realizarse un

procedimiento), descuidos (tomar la jeringa equivocada), equivocaciones (errores dejuicio) y, rara vez, desviaciones deliberadas de prcticas seguras, procedimientos yestndares explcitos. Cualquiera de estas fallas constituye una accin insegura.


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El protocolo de Londres, por motivos culturales y de implicaciones legales, prefierereferirse a las acciones inseguras como Care Delivery Problems (CDP). Nosotrospreferimos seguirlas llamando acciones inseguras.

Tal como se dijo antes, el primer paso en la investigacin de un incidente clnico es laidentificacin de la accin o acciones inseguras, para luego analizar las circunstanciasen que ocurri u ocurrieron, es decir, identificar los factores que contribuyeron opredispusieron a dicha conducta.

CONCEPTOS FUNDAMENTALES

Accin insegura. Conducta que ocurre durante el proceso de atencin en salud,usualmente por accin u omisin de miembros del equipo. En un incidente pueden estar

involucradas una o varias acciones inseguras.Las acciones inseguras tienen dos caractersticas esenciales:

1. La atencin se aparta de los lmites de una prctica segura.

2. La desviacin tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un eventoadverso para el paciente.

Ejemplos de acciones inseguras:

1. No monitorizar, observar o actuar.

2. Tomar una decisin incorrecta.

3. No buscar ayuda cuando se necesita.

Contexto clnico. Condicin clnica del paciente en el momento en que se ejecut laaccin insegura (hemorragia severa, hipotensin progresiva). sta es informacin crucialpara entender las circunstancias del momento en que ocurri la falla.

Factor contributivo. Condiciones que facilitaron o predispusieron a una accin insegura:

Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones.

Ausencia de protocolos.

Falta de conocimiento o experiencia.

Mala comunicacin entre los miembros del equipo asistencial.

Carga de trabajo inusualmente alta o personal insuficiente.


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INVESTIGACIN Y ANLISIS DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)

En la figura 2 se ilustra la secuencia de pasos a seguir para investigar y analizar unincidente clnico, es decir, tanto un error como un evento adverso.

El proceso bsico de investigacin y anlisis est bastante estandarizado. Fue diseadopensando en que sea til, y pueda usarse tanto en incidentes menores, como en eventosadversos graves. No cambia si lo ejecuta una persona o un equipo grande de expertos.De igual manera, el investigador (persona o equipo) puede decidir que tan rpido lorecorre, desde una sesin corta hasta una investigacin completa que puede tomarvarias semanas, que incluya examen profundo de la cronologa de los hechos, de lasacciones inseguras y de los factores contributivos. La decisin acerca de lo extenso yprofundo de la investigacin, depende de la gravedad del incidente, de los recursos

disponibles y del potencial aprendizaje institucional.

Figura 2. Ruta para investigar y analizar incidentes clnicos.

Identificacin y decisin de investigar. Es obvio que el proceso de investigacin yanlisis de un incidente supone un paso previo: haberlo identificado. Detrs de laidentificacin est el inmenso campo del reporte de los errores y eventos adversos,el cual, como se ha discutido en otros documentos, slo ocurre en instituciones quepromueven activamente una cultura en la que se puede hablar libremente de lasfallas, sin miedo al castigo, en donde no se sanciona el error pero s el ocultamiento.Una vez identificado el incidente, la institucin debe decidir si inicia o no el proceso.En trminos generales, esta determinacin se toma teniendo en cuenta la gravedad

del incidente y el potencial aprendizaje organizacional. Independientemente de loscriterios que se utilicen, toda organizacin debe hacer explcito los motivos y lascircunstancias por las que se inicia una investigacin.


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Seleccin del equipo investigador. Hay que reconocer que un proceso complejocomo ste requiere, adems de conocimiento y experiencia en investigacin deincidentes, conocimiento y experiencia clnica especfica. Idealmente, un equipoinvestigador debe estar integrado por 3 a 4 personas lideradas por un investigador.Las personas con competencias mltiples son muy tiles en estos equipos, siemprey cuando cuenten con el tiempo necesario. Un equipo debe contar con:

Experto en investigacin y anlisis de incidentes clnicos. Punto de vista externo (miembro de Junta Directiva sin conocimiento mdico

especfico). Autoridad administrativa senior (Director Mdico, Jefe de Enfermera, etc). Autoridad clnica senior (Director Mdico, Jefe de Departamento, Jefe de Seccin,

especialista reconocido, etc).

Miembro de la unidad asistencial donde ocurri el incidente, no involucradodirectamente.

Es posible que para investigar un incidente menor, una persona con competenciasmltiples (investigador, autoridad administrativa y clnica) sea suficiente.

Obtencin y organizacin de informacin. Todos los hechos, conocimiento yelementos fsicos involucrados deben recolectarse tan pronto como sea posible.Estos incluyen como mnimo:

Historia clnica completa. Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente. Declaraciones y observaciones inmediatas. Entrevistas con los involucrados. Evidencia fsica (planos del piso, listas de turnos, hojas de vida de los equipos

involucrados, etc). Otros aspectos relevantes tales como ndice de rotacin del personal y

disponibilidad de personal bien adiestrado.

Las declaraciones y observaciones inmediatas son muy valiosas, siempre y cuando se

orienten a obtener el tipo de informacin que se desea tener, para evitar que seanresmenes incompletos de la historia clnica. Las declaraciones deben ser narracionesespontneas de la percepcin individual acerca de lo ocurrido, de la secuencia de eventosque antecedieron el incidente, de la interpretacin acerca de cmo esos eventosparticiparon en el incidente y de aquellas circunstancias y dificultades que los involucradosenfrentaron por ejemplo, equipo defectuoso- y no estn descritas en la historia clnica.Las observaciones referentes a supervisin o a soporte insuficiente o inadecuado esmejor reservarlas para las entrevistas. Esta informacin debe recolectarse lo ms prontoposible, despus de ocurrido el incidente.

Una de la mejores formas de obtener informacin de las personas involucradas enincidentes clnicos son las entrevistas personales. El equipo investigador decide a quinentrevistar y es responsable de llevarlas a cabo lo ms pronto posible.


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La entrevista debe ajustarse a un protocolo cuyo propsito sea tranquilizar al entrevistadoy obtener de l un anlisis y unas conclusiones lo ms cercanas a la realidad de losacontecimientos. La tabla 2 ilustra de manera esquemtica el protocolo que debe seguirseen toda entrevista que se conduzca durante un proceso de investigacin.

Precise la cronologa del incidente. Las entrevistas, las declaraciones y lasobservaciones de quienes participaron de alguna manera en el incidente, junto a lahistoria clnica, deben ser suficientes para establecer qu y cundo ocurri. El equipoinvestigador tiene la responsabilidad de identificar cualquier discrepancia entre lasfuentes. Es til familiarizarse con alguna de las siguientes metodologas para precisarlas cronologa:

Narracin. Tanto las entrevistas como la historia clnica proporcionan una

cronologa narrativa de lo ocurrido que permite entender cmo se sucedieron loshechos y cul fue el papel y las dificultades enfrentadas por los involucrados.

Diagrama. Los movimientos de personas, materiales, documentos e informacin

Lugar Privado y relajado, lejos del sitio donde ocurri el incidente.El entrevistado puede estar acompaado por quien desee.

Explique elpropsito

Explique al entrevistado el motivo de la entrevista.Evite el estilo confrontacional y los juicios de valor.

Establezcala cronologadel incidente

Identifique el papel del entrevistado en el incidente yregistre el lmite de su participacin.Establezca con su ayuda l a secuencia de hechos quellevaron al incidente, tal como l la vivi.Compare esta informacin con la secuencia general que seconoce hasta el momento.

Identifiquelas accionesinseguras

Explique al entrevistado el significado del trmino accininsegura e ilustre el concepto con un ejemplo diferente alcaso que se investiga.Invite al entrevistado a identificar acciones insegurasrelevantes para el caso, sin preocuparse por si alguien es ono culpable.Cuando hay protocolos es relativamente fcil identificar noadherencia a recomendaciones especficas. Recuerde qu e

en la prctica diaria es aceptable algn grado de variacin.

Identifiquelos factorescontributivos

Explique al entrevistado el significado del trmino factorcontributivo e incentive su identificacin sistemticamediante ejemplos ilustrativos.Cuando el entrevistado identifica un factor contributivopregntele si es especfico para la situacin actual o si setrata de un problema general de la unidad asistencial.

Cierre Permita que el entrevistado haga todas las preguntas quetenga. Las entrevistas deben durar entre 20 y 30 minutos.

Garantcele que lo que digano va a ser objeto de represaliasy va a mantenerse bajo estricta confidencialidad.

Tabla 2. Protocolo de entrevista


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pueden representarse mediante un dibujo esquemtico. Puede ser til ilustrar lasecuencia de hechos como deberan haber ocurrido de acuerdo con las polticas,protocolos y procedimientos, y compararla con la que verdaderamente ocurricuando se present el incidente.

Identifique las acciones inseguras. Una vez identificada la secuencia de eventosque condujeron al incidente clnico, el equipo investigador debe puntualizar lasacciones inseguras. Es probable que algunas se hayan identificado durante lasentrevistas o como producto de la revisin de la historia clnica. Sin embargo, estil organizar una reunin con todo el personal involucrado en el incidente paraque entre todos intenten identificar las principales acciones inseguras. La gente,que de alguna manera particip en el incidente, usualmente es capaz de identificarel motivo por el cual ocurri. El facilitador debe asegurarse de que las acciones

inseguras sean conductas especficas por accin o por omisin- en lugar deobservaciones generales acerca de la calidad de atencin. Es fcil encontrarsecon afirmaciones tales como mala comunicacin o trabajo en equipo deficiente,las cuales pueden ser caractersticas reales del equipo, pero que correspondena factores contributivos ms que a acciones inseguras. Aunque en la prctica lasacciones inseguras y los factores contributivos se mezclan, es aconsejable noexplorar estos ltimos hasta que la lista de las primeras este completa.

Identifique los factores contributivos. El paso siguiente es identificar lascondiciones asociadas con cada accin insegura. Cuando se ha identificado un

gran nmero de acciones inseguras es bueno seleccionar las ms importantes yproceder a analizarlas una a una, dado que cada una tiene su propio conjunto defactores contributivos.

Es posible que cada accin insegura est asociada a varios factores. Por ejemplo:desmotivacin (individuo), falta de supervisin (equipo de trabajo) y poltica deentrenamiento inadecuada (organizacin y gerencia). La figura 3 ilustra un diagrama deespina de pescado asociada a una accin insegura, teniendo en cuenta los factorescontributivos resumidos en la tabla 1.

Figura 3. Diagrama de espina de pescado Accin Insegura


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Recomendaciones y plan de accin. La etapa de investigacin y anlisis terminacon la identificacin de los factores contributivos de cada accin insegura. El pasosiguiente es hacer una serie de recomendaciones cuyo propsito es mejorar lasdebilidades identificadas. El plan de accin debe incluir la siguiente informacin:

Priorizacin de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre laseguridad futura de los pacientes.

Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado por el equipoinvestigador.

Asignar un responsable de implementar las acciones. Definir tiempo de implementacin de las acciones. Identificar y asignar los recursos necesarios. Hacer seguimiento a la ejecucin del plan.

Cierre formal cuando la implementacin se haya efectuado. Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de accin.

El equipo investigador debe ser realista en cuanto a las recomendaciones que proponecon el fin de que se traduzcan en mejoramientos comprobables para toda la organizacin.Cuando se plantean, es aconsejable tener en cuenta su complejidad, los recursos querequieren y el nivel de control del que dependen. En ese orden de ideas, se debecategorizar cada recomendacin de acuerdo con el nivel de control del que depende:individual / grupal, local (equipo), departamento / direccin / organizacin / autoridadgubernamental y asignar personas con el estatus administrativo y gerencial adecuado

para garantizar su ejecucin. De esta manera, se promueve la cultura de seguridad,pues la gente al ver que el proceso efectivamente conduce a mejoramientos entiende suimportancia y se apropia de l.

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