SEGURIDAD SOCIAL (SIGLA: CTS 403)

Prof. Elizabeth Vargas Navarro

“El goce del grado máximo de salud que se puede lograr es un derecho fundamental de

todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición

económica o social.” (Constitución de la OMS)

Régimen General de Garantías en Salud - Ley 19.966(25-08-2004)

Prestaciones de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo, y los programas que el Fondo Nacional de Salud deberá cubrir a sus respectivos beneficiarios, en su modalidad de atención institucional, conforme a lo establecido en la ley Nº18.469.

Las Garantías Explícitas en Salud serán constitutivas de derechos para los beneficiarios.

Su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante el Fondo Nacional de

Salud o las Instituciones de Salud Previsional, la Superintendencia de Salud y otros competentes.

Garantía Explícita de Acceso Garantía Explícita de Calidad Garantía Explícita de Oportunidad Garantía Explícita de Protección

Financiera (20%del valor determinado en un arancel de referencia)

el Fondo Nacional de Salud deberá cubrir el valor total de las prestaciones, respecto de los grupos A y B

Podrá ofrecer una cobertura financiera mayor a la dispuesta a las personas pertenecientes a los grupos C y D (Ley 18.469)

Consejo Asesor

Un representante de la Academia Chilena de Medicina, elegido por ésta.

Dos representantes de las facultades de medicina de las universidades reconocidas oficialmente en Chile

Dos representantes de facultades de economía o administración de las

universidades reconocidas oficialmente en Chile

Un representante de las facultades de química y farmacia de las Universidades.

Tres miembros designados por el Presidente de la República, debiendo velar por la debida representación regional en su designación.

Tendrán una vigencia de tres años. Si no se hubieran modificado al

vencimiento del plazo señalado, se entenderán prorrogadas por otros tres años y así sucesivamente.

 AUGE: Acceso Universal a Garantías Explícitas. (56)

Insuficiencia renal crónica terminal.

Cáncer infantil, en menores de 15 años.

Infarto agudo del miocardio.

Cáncer cervicouterino.

Cáncer de mama, en mayores de 15 años

Cáncer Testicular en mayores de 15 años.

Linfoma en adultos. Fisura labio palatina. Disrrafías espinales

(Espina bífida) operables, abiertas y cerradas

Cardiopatías congénitas operables.

AUGE Alivio del dolor y

cuidados paliativos del cáncer terminal

Diabetes Mellitus Tipo I.

Diabetes Mellitus Tipo II.

Esquizofrenia. Cataratas en

mayores de 15 años

Artrosis de cadera que requiere cirugía con prótesis, en adultos de 65 años o más.

Escoliosis que requiere cirugía, en menores de 25 años.

VIH / SIDA Infección respiratoria

aguda, en menores de 5 años.

AUGE - 2006 Colecistectomía.

Extracción de la Vesícula en adultos de 35 a 49 años con síntomas.

Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de la próstata en sintomáticos.

Hemofilia

Cáncer de próstata, en personas de 15 años y más.

Cáncer gástrico, en personas de 40 años y más.

Estrabismo en menores de 9 años.

Retinopatía Diabética. Desprendimiento de

retina.

2006 Asma bronquial

moderada y severa, en personas de 15 años o menos.

Artículos de apoyo (andadores, bastones), para personas de 65 años y más.

 

AUGE - 1° Julio 2007 Tratamiento médico

en personas de 55 años y más con artrosis de caderas y /o rodillas, leve o moderada

42.     Hemorragias subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales

Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 años y más.

Tratamiento quirúrgico de la hernia del núcleo pulposo lumbar.

Leucemia en personas de 15 años y más: I. Leucemia Aguda II. Leucemia Crónica

Urgencia Odontológica ambulatoria.

Salud oral del adulto de 60 años.

Politraumatizado grave.

Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico moderado o grave.

Trauma ocular grave.

Fibrosis Quística. Artritis Reumatoide Consumo perjudicial

y dependencia de alcohol y drogas en personas menores de 20 años.

Analgesia del parto.

Gran quemado. Hipoacusia bilateral

en personas de 65 años y más, que requieren uso de audífono.

 

 

Vicios de refracción oculares, para personas de 65 años y más.

Depresión, en personas de 15 años y más.

Accidente cerebro vascular, en personas de 15 años y más.

Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio

Neumonía, en mayores de 65 años.

Hipertensión arterial, en mayores de 15 años.

Epilepsia, para niños menores de 15 años

Salud oral integral para niños de 6 años.

Prematurez. Trastornos de la

conducción (ciertas arritmias): marcapaso en mayores de 15 años.

 

Enfermedades CatastróficasCobertura Adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC)

Una enfermedad es considerada catastrófica cuando la suma de los copagos que genere, es decir, los montos a pagar por el afiliado, es superior a un deducible determinado.

Depende de la cotización mensual que paga cada beneficiario por su plan de salud y corresponde a 30 veces dicho monto, con un mínimo anual de 60 UF y un máximo de 126 UF

Puede usarse sólo dentro de la Red de prestadores de la Isapre -en el tipo de habitación y con el médico que ésta determine.

Los copagos para el deducible comienzan a contabilizarse desde el momento en que el paciente ingresa a la Red, en los términos establecidos.

Requisitos El afiliado o beneficiario debe concurrir a la

Isapre y solicitar la activación de la CAEC. Si la entidad aseguradora acepta la

solicitud, derivará al paciente a un prestador de su Red en un plazo que puede ir de 2 a 3 días hábiles, dependiendo si la persona está o no hospitalizada.

Este trámite deberá hacerlo personalmente el beneficiario o quien lo represente, ya que una vez autorizada la derivación tendrá que firmar su aceptación o rechazo.

Debe avisarse a la Isapre dentro de las 48 hrs. (hospitalización urgente)

La CAEC nunca procede fuera de la Red de prestadores de su isapre, ni aún en caso de urgencia vital.

Cubre todas las prestaciones de carácter hospitalario que no se encuentren afectas por las Garantías Explicitas en Salud (GES).

Excepcionalmente cubre también, las siguientes prestaciones ambulatorias:1. Drogas inmunosupresoras en caso de trasplante.2. Radioterapia.3. Drogas citotóxicas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cáncer.4. Medicamentos coadyuvantes o biomoduladores que se usan antes, durante o después de los ciclos de quimioterapia, que estén considerados en los programas del Ministerio de Salud.

No están cubiertas : Prestaciones derivadas de problemas de salud

que reúnan las condiciones exigidas para ser cubiertas por el régimen de Garantías Explícitas en Salud-GES.

Exclusiones establecidas en el contrato de salud.

Patologías derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosméticos o con fines de embellecimiento.

Cualquier tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirúrgico como no quirúrgico, que tenga el carácter de cosmético, tales como abdominoplastía u otra corrección derivada de la baja de peso.

Tratamientos odontológicos.- Prestaciones médicas, fármacos y técnicas que tengan el carácter de experimental para la patología en tratamiento o que no estén avaladas por las sociedades científicas chilenas correspondientes.

Tratamientos hospitalarios de patologías psiquiátricas, adicciones a drogas o alcoholismo.

Tratamientos de infertilidad o esterilidad. Tratamiento quirúrgico de la Obesidad

Mórbida, sus complicaciones y secuelas, salvo que se cumplan los requisitos especiales que se definen en las condiciones del beneficio.

Medicamentos e insumos que no estén registrados por el Instituto de Salud Pública (ISP), de acuerdo a la normativa vigente en el país.

Atención domiciliaria en todas sus formas.

Todas aquellas prestaciones que no estén detalladas en el arancel del plan complementario

Prestaciones otorgadas en establecimientos o instituciones ubicadas fuera del territorio nacional y todas aquellas prestaciones que se realicen fuera de la Red.

Prestaciones homologadas, entendiendo por homologación el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud.

Solicitar a Isapre que designe a un prestador CAEC para una hospitalización domiciliaria, cuando se cumplen, entre otras, las siguientes condiciones:

Que el paciente esté hospitalizado en un prestador de la Red y sometido a un tratamiento que requiera la presencia del médico tratante;

Que la patología justifique la hospitalización domiciliaria;

Que el médico tratante indique la hospitalización domiciliaria y señale el período que ésta debe durar;

Que no se trate de enfermedades crónicas o administración de medicamentos.

Isapre podrá evaluar periódicamente.

Cuando se trata de prestaciones derivadas de un problema de salud AUGE, las personas tienen derecho al beneficio GES-CAEC, respecto de las prestaciones no garantizadas pero incluidas en la Guía Clínica definida por el Ministerio de Salud (MINSAL).

Para acceder a éste, primero debe solicitarse la incorporación a las GES. En caso contrario sólo se obtendrá la cobertura del plan de salud.