Mg. Josefa Vásquez Cevallos Docente Enfermería en Salud de la Mujer y Neonato

2.- Competencias

Valora adecuadamente a la paciente con problemas hemorrágicos a fin de poder intervenir oportunamente aplicando el PAE

Ministerio de Salud- DGSP-ENSSR-2006Ministerio de Salud- DGSP-ENSSR-2006

Mortalidad Materna Perú 1998-2006

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Hemorragia HIE Infección Aborto

Parto Obst. TBC Otras

3.- CONTENIDO

CAUSA BASICA NUMERO PORCENTAJE

Embarazo 29 12.55

DPPPlacenta PreviaEmbarazo ectópico roto

1410 5

6.064.332.16

Parto 122 52.81

Retención de placentaRotura uterina

109 13

47.195.63

Puerperio 80 34.63

Atonía uterinaRetención de restos placentariosPlacenta Acreta

Desgarro de cuello uterino

471811 4

20.357.794.761.73

Total 231 100

MUERTES POR HEMORRAGIA SEGUN CAUSA BASICA

PERU 2000

Fuente: Watanabe. INEI 2002

Atonía uterina

Retención de placenta (Parto)

Retención de restos placentarios

Laceraciones o hematomas

Inversión uterina

Coagulación intravascular diseminada

HEMORRAGIA POST PARTOHEMORRAGIA POST PARTO

Manejo Activo del Alumbramiento

Compresión bimanual externa del útero

Compresión combinada del útero

Compresión de la Aorta

Medicamentos Ocitocina, Metil ergonovina, misoprostol

MANEJO DE LA HEMORRAGIA MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTOPOST PARTO

Extracción digital de coágulos

Extracción digital de membranas

Legrado puerperal

Sutura de desgarros cérvix, perineal I-IV

MANEJO DE LA HEMORRAGIA MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTOPOST PARTO

Utero aumentado de tamaño

Consistencia blanda Sangrado vía vaginal

abundante Al estímulo manual se

contrae, disminuye de tamaño

Cambios hemodinamicos:TaquicardiaHipotensiónTaquipneaShock hipovolemico

ATONIA UTERINAATONIA UTERINA CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Sobredistensión uterina:

Macrosomía

Embarazo múltiple

Polihidramnios

Gestante añosa

Gran multiparidad

Antecedente: HPP, cesárea, legrado

Obesidad

ATONIA UTERINA ATONIA UTERINA FACTORES ASOCIADOSFACTORES ASOCIADOS

Fibromatosis uterina

Parto prolongado o precipitado

Mal uso de ocitocina, sulfato de Mg, sedantes

Desprendimiento prematuro de placenta

Infección intraamniótica

SHOCK HEMORRÁGICO OBSTETRICOSHOCK HEMORRÁGICO OBSTETRICO

Evaluación y examen físico inicial:SensorioTemperatura y color de la pielLlenado capilarFrecuencia y amplitud del pulsoFrecuencia respiratoriaPresión arterialOrtostatismoPulso venoso yugular.

VARIABLES HEMODINÁMICAS Y VARIABLES HEMODINÁMICAS Y SIGNOS CLÍNICOSSIGNOS CLÍNICOS

Perfusión cerebralPerfusión renalVolumen sistólicoResistencia vascular sistémicaPrecarga

Estado de ConcienciaDiuresis horariaAmplitud de pulsoTemperatura de la pielLlenado capilar

PARAMETROS HEMODINAMICOS

PA baja PA sistólica < 90 mm Hg u 80% basal

FC alta > 100 latidos por minuto

GC bajo < 2.2 lt/min. M2

PVC baja < 2 cm H2O

PCP baja < 6 cm H2O

PARAMETROS HEMODINAMICOS DEL SHOCK HEMORRAGICO

Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4PERDIDA SANGUINEA (ml) < 750 750-1500 1500-2000 >2000% VOLUMEN SANGRE 15% 15%-30% 30%-40% >40%PULSO <100 >100 >120 >140PRESION ARTERIAL Normal Hipotension Hipotension Pres Diastolica

Ortostatica supina no medibleLLENADO CAPILAR Normal 1 2 >3FREC RESPIRATORIA 14-20 20-30 30-40 >40DIURESIS (ml/h) >30 20 a 30 5 a 15 AnuriaESTADO MENTAL Leve Moderada Severa Letargo

Ansiedad Ansiedad Ansiedad ComaAgitación

REEMPLAZO DE FLUIDOS Cristaloides Cristaloides Cristaloides CristaloidesPaquete Gl. Paquete Gl.

Avanced trauma life support course, American College of Surgeons ACS

American College of Surgeons 1990

• Colocación de via segurao ClNa 0.9% 1000 CC (Reposición de

volumen)o ClNa 0.9% 1000 cc con oxitocina

20 UI • Evacuación vesical• Monitoreo de PA, FC, FR, diuresis y sangrado• Masaje uterino bimanual externo • Evacuación uterina de coágulos• Administrar tratamiento médico :• Administrar Ergonovina 0.2 mg IM/ MISOPROSTOL• Efectivizar análisis :• Control seriado de Hemoglobina y hematócrito• Pruebas cruzadas• Participar en el examen médico : Masaje uterino

bimanual combinado interno

CUIDADOS DE ENFERMERIA CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERVENCIONES INTERVENCIONES

SI el médico comprueba que no existen lesiones del canal del parto, ni retención de restos placentarios y continúa sangrando proceder al tratamiento quirúrgico.

Percatarse que pase con vías de grueso calibre. Consentimiento informado HC, Completa , notas de enfermería claras y precisas

ALCANCES DEL ACTO TRANSFUSIONAL

Corroborar identidad del paciente. Verificar integridad del hemocomponente. Comprobar correspondencia de la US con el paciente. Equipo con filtro ST, calentadores, equipos de infusión. Iniciar con goteo lento (10 gt/min.) durante los

primeros 10-15 minutos, de no haber inconvenientes infundir al goteo según indicación médica.

Monitorear (CSV) y registrar el procedimiento. Eliminar equipo y bolsa con bioseguridad.

Tiempo para iniciar la infusión del hemocomponente luego de retirarlo del

BS

PG : dentro de los 30 minutos.CP : inmediatamente.PFC : dentro de 1hr.Crioprecipitado : dentro de 1 hr.

(*) “Caducidad biológica”

INFUSION DEL HEMOCOMPONENTE

Unidad Infusión Duración

PG 30 - 60 gts/min. (aguja 18-20)

1 - 2 hr. (< 4 hr.)

CP 125 - 225 gts/min. 20 - 30 min.(< 4 hr.)

PFC 125 - 175 gts/min. (< 30ml/kpc/d)

20 - 30 min.(< 2 hr.)

CRIO 125 - 175 gts/min. 10-20 min.(< 2 hr.)(*) infusión exclusiva

Si no cede el sangrado, confirmar que no existen lesiones del canal del parto, ni retención de restos placentarios y luego proceder a tratamiento quirúrgico

CONSERVADOR:Suero tibio ( 40ºC-55ºC)Infiltración de cuernos

con oxitocinaCompresión bimanual

directaPuntos de LinchPuntos de LandauroLigadura art. UterinasLigadura de arterias Hipogástrias

QUIRURGICO

DEFINITIVO:- Histerectomía Sub-total- Histerectomía Total

ATONIA UTERINA TRATAMIENTO ATONIA UTERINA TRATAMIENTO

Anterior

Posterior

Sutura Compresiva(B-Lynch)

TrompaFalopio

TrompaFalopio

Sutura Compresiva del Utero(B-Lynch)

TRATAMIENTO DEFINITIVO:- Histerectomía Sub-total- Histerectomía Total

AnteriorPosterior

Derecha Izquierda

Vejiga Vejiga

Utero (Seccion longitudinal)

Utero (Vista Anteriorl)

Fundamento de la Sutura de B-Lynch

Dr Luis Meza-Santibáñez

Clase 5: Hidratación Captación y absorción de líquidos y electrólitos

OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

00027Déficit de volumen de líquidos

La paciente será capaz de mantener un equilibrio hemodinámico .

- Realizar monitoreo hemodinámico-Control PAM,llenado capilar y BH de la madre. -Monitoreo de la Sat de Oxigeno de la madre -

Dominio2 Nutrición

Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias

OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

00029Disminución del gasto cardíaco r/c pérdida sanguínea

La paciente será capaz de mantener -Hb de 9 a más -fibrinógeno150-450mg/dl-plaquetas=150-450pmc.

-Monitorización constante de la paciente -Examen físico-Colocar E.V de calibre 16 o 18.--Administrar fluidos, coloides, cristaloides , -Hemoderivados sanguineos - Si la paciente tiene cateter venoso central tomar PVC

Dominio 4 actividad y reposo

Clase 1: OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

00016Deterioro de la eliminación urinaria

La paciente será capaz de mantener un volumen urinario de 30cm por hora

ACCIONES :-Valorar signos vitales -Control de Diuresis horaria -Exámenes de Laboratorio: Urea , creatinina -Cuidados de sonda vesical ,según protocolo.

DOMINIO: Dominio 3 Eliminación

Clase 1: Infección Respuestas de huésped a la infección por gérmenes patógenos

OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

00004Riesgo de infección r/c catéteres ,sondas

La paciente será capaz de presentar temperatura normal

•Control de Temperatura• Efectivizar análisis cultivos.• Aplicar protocolo deinserción ymantenimiento decatéteres, sondas

•Dominio 11 Seguridad/protección

4.- RESUMEN En la atonía uterina se identifica el siguiente cuadro clínico: Utero aumentado de tamañoConsistencia blandaSangrado vía vaginal abundanteAl estímulo manual se contrae, disminuye de tamañoCambios hemodinámicas:

TaquicardiaHipotensiónTaquipneaShock hipovolemico

5.- CONCLUSIONES

Es importante la intervención oportuna de enfermería en hemorragias post parto para evitar complicaciones como shock hipovolémico que puedan causar la muerte .