SEMINARIO 10: MANEJO DE PACIENTES SISTÉMICAMENTE

COMPROMETIDOS

Daniel Taivo Dra. Macarena Rivera

CLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO 2014

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

UNIVERSIDAD DE CHILE

DEFINICIÓN

La Diabetes Mellitus (DM) es un desorden endocrino complejo multifactorial. Representa una anormalidad en el metabolismo de la glucosa debido a una deficiencia de insulina o fallas en el metabolismo de ésta.

La característica común es el nivel elevado de glucosa en sangre.

La hiperglicemia crónica condiciona una microangiopatía nefropatía, retinopatía, neuropatía, aumento de las infecciones y complicaciones cardiovasculares.

TIPOS

Característica Tipo I Tipo II Gestacional

Clínica < 20 años, peso normal, disminución de la insulina en la sangre, anticuerpos contra células del islote.

> 30 años, obeso, insulina normal o aumentada en la sangre, no hay anticuerpos.

Aparece durante el embarazo, generalmente, en el tercer trimestre y su tratamiento incluye el régimen, siendo a veces, necesario el uso de insulina para obtener un buen control. Por lo general, desaparece después del parto. Algunas madres después de un tiempo variable pueden desarrollar diabetes Tipo2, esto implica que deben controlarse periódicamente (una vez al año).

Patogenia Autoinmune, mecanismo inmunológico, déficit de insulina severo.

Resistencia a insulina, déficit de insulina relativo.

Páncreas Insulitis temprana, atrofia y fibrosis marcada, depleción de células beta.

No hay insulitis, atrofia focal y amiloide, leve depleción de células beta.

Frecuencia 10-20% de todos los casos.

80-90% de los casos.

DIABETES TIPO I

Más expresiva en sus síntomas

Astenia Adinamia Irritabilidad

Infecciones subcutánea

sParestesia Enuresis

Xerostomía Cetoacidosis

DIABETES TIPO II

Menos expresiva en sus síntomas

Obesidad Polidipsia Poliuria

Polifagia Anemia Xerostomia

Nicturia Prurito vulvar

Visión borrosa

Parestesia

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DM I

Se caracteriza por una deficiencia absoluta de insulina producto de la destrucción autoinmune o la desaparición acelerada de las células beta pancreáticas.

La susceptibilidad a la DM tipo 1 se hereda, y el principal gen asociado es el complejo mayor de histocompatibilidad ubicado en el cromosoma 6.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DM II

La primera anomalía es la resistencia a la insulina, y la disfunción de las células β tiene su origen en un incremento prolongado de las exigencias secretoras de estas células, causado por la resistencia a la insulina. En los obesos los ácidos grasos libres fomentan la resistencia a la insulina porque inhiben la absorción de glucosa, disminuyen la concentración de sus receptores y la sensibilidad; la síntesis de glucógeno y la glucólisis.

EPIDEMIOLOGÍA

La carga global se estima en aproximadamente 173 millones el año 2002, y se proyecta que aumentará a 366 millones el 2030. El diagnóstico de diabetes tipo 2 en los niños y adolescentes podría aumentar la cifra.

Diabetes tipo 2 en Chile La prevalencia de diabetes en nuestro país se estima

entre 4,2% y 7,5% según las encuestas realizadas a nivel nacional los años 2003 y 2006, por el MINSAL y la ADICH, respectivamente. Baja proporción de las personas afectadas que están bien controladas, 19,7% y 17,6% respectivamente, según las fuentes ya citadas. La ENS 2003, la prevalencia según grupos de edad, se observa que ésta aumenta en forma significativa después de los 44 años.

PREVENCIÓN

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Es un hecho ampliamente reconocido la importancia de la obesidad en el adulto como factor de riesgo.

Existe evidencia que demuestra que es factible retardar el desarrollo de diabetes a través de cambios de estilo de vida o intervenciones farmacológicas. La efectividad de las medidas no farmacológicas alcanza a 58% de reducción del riesgo de diabetes, con una reducción de peso entre 5- 7% del peso inicial y 150 minutos de actividad física moderada a la semana.

Si estas medidas no logran normalizar los niveles de glicemia, en sujetos obesos con IMC >35 y menores de 60 años, se recomienda agregar metformina.

TRATAMIENTO DM I

Busca lograr un control metabólico óptimo para prevenir o retrasar las complicaciones crónicas y mejorar las expectativas de vida. Los pilares del tratamiento incluyen la terapia insulínica , estilo de vida y alimentación saludable, educación del paciente diabético y su familia, apoyo psicosocial y un equipo multidiciplinario.

TRATAMIENTO DM II

ETAPA 3Si en cualquiera de estas situaciones no se logran los objetivos en un plazo máximo de 3- 6 meses, referir a especialista para intensificar el tratamiento

con insulina.

ETAPA 2Si después de 3 meses de tratamiento inicial con metformina, no se logra una HbA1c<7%, asociar una sulfonilurea o insulina, más aún si el paciente

está sintomático.

ETAPA 1Cambio de estilo de vida + metformina y disminuye el riesgo cardiovascular a mediano y largo plazo por lo que es considerado el fármaco para iniciar el

tratamiento de la DM II

PRONÓSTICO

Depende de múltiples factores como el grado de avance de la enfermedad, control metabólico del paciente y factores que agravan la enfermedad (sobrepeso, alcohol y tabaco, etc.), por lo tanto el pronóstico es totalmente personalizado, y además es dinámico.

Se ha demostrado que un buen control de la glicemia ayuda a reducir el riesgo de nefropatías, enfermedad ocular, neuropatía, ataques cardiacos y accidentes cerebro-vasculares. Sin embargo, estos problemas pueden presentarse en personas con un buen control glicémico.

MANIFESTACIONES ORALES

 . Enfermedad periodontal: la AAP en el año 1999 indicó que la diabetes pobremente controlada incrementa el riesgo de tener enfermedad periodontal. Esto se debe a la reducción de los PMNN, anormalidades en el metabolismo del colágeno y formación de productos de la glicosilación avanzada

Disfunción de las glándulas salivales: La sialosis generalmente implica una hipertrofia glandular, producida por infiltración grasa o hipertrofia acinar, lo que provoca hipofunción salivar y xerostomía.

Infecciones fúngicas: se ha demostrado que pacientes con pobre control metabólico tienen mayor riesgo de sufrir candidiasis oral. Esto se debe a la hiposialia, aumento de glucosa en la sangre y el estado de inmunosupresión.

MANIFESTACIONES ORALES

Síndrome de boca urente: complicación que involucra sensación de ardor y/o dolor que puede ser intensa. La causa de este síndrome no es clara, aunque se relaciona principalmente con la hiposialia y alteraciones neurológicas

Liquen plano y reacciones liquenoides: se ha encontrado una alta prevalencia de liquen plano oral en pacientes con DM tipo I, y mediana prevalencia en pacientes DM tipo II en comparación con pacientes no diabéticos.

Caries dental: se ha demostrado que los pacientes diabéticos tienen mayor número de caries activas en comparación a pacientes no diabéticos, esto se debe principalmente a la disminución del flujo salival.

Úlceras traumáticas y fibroma irritativo: se ha encontrado una alta prevalencia de úlceras traumáticas y fibroma irritativos en pacientes con DM, especialmente los tipo I.

MEDIDAS EN LA ATENCIÓN

Paciente no insulino dependiente Pueden hacerse todos los tratamientos dentales No se necesitan precauciones especiales, salvo complicaciones

de la diabetes.Paciente tratado con insulina Generalmente pueden realizarse todos los tratamientos

odontológicos Las consultas matutinas suelen ser preferibles Aconsejar al paciente que tomen su dosis habitual de insulina y

sus comidas normales el día de la consulta, confirmar su asistencia

Advertir al paciente que debe comunicar al odontólogo si se producen síntomas de reacción a la insulina durante la consulta

Tener a mano una fuente de glucosa y administrarla al paciente si aparecen síntomas de reacción a la insulina

MEDIDAS EN LA ATENCIÓN

Necesidad de cirugía amplia Consultar con el diabetólogo las necesidades

diabéticas durante el postoperatorio Considerar la utilización de antibióticos

profilácticos en pacientes con diabetes lábil o en los que reciben dosis elevadas de insulina para prevenir las infecciones postoperatorias Pueden ser necesarias precauciones especiales

en los pacientes con complicaciones derivadas de la diabetes, como nefropatía, cardiopatía, etc.

PROFILAXIS ATB

BIBLIOGRAFÍA

Dr. Romo F., Dr. Walter D. Tópicos en odontología Integral.

1era Edición. Santiago 2011 Marzo. Pág 193-205

Ministerio de Salud. Guía Clínica AUGE Diabetes Mellitus

Tipo 2. 2010.

Ministerios de Salud. Guía Clínica AUGE Diabetes Mellitus

Tipo 1. 2013.

Dental Management of Patients with Diabetes. Samuel J.

McKenna. Dent Clin N Am 50 (2006) 591-606.

Clase Diabetes Mellitus y Boca. Curso Medicina Oral. Dr.

Raúl Saez. 2013