SEMINARIO 13:

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS:

AMNIOCENTESIS, BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES Y

CORDOCENTESIS

Drs. Miguel Gatica Inostroza, Lorena Quiroz Villavicencio,

Leonardo Zuñiga Ibaceta, Susana Aguilera Peña, Juan Guillermo Rodríguez Arís

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”

Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

AMNIOCENTESIS

Segundo trimestre:

1. Se efectúa entre las 15 y 20 semanas.(para estudio gen)

2. Bajo visión ecográfica puncionar bolsillo de LA alejado de placenta , cordón umbilical y el feto.

3. Eliminar 2 ml iniciales y obtener al menos 20 ml de LA para estudio genético.

4. Terminado el procedimiento visualizar actividad cardiaca ante la mirada del paciente.

Eisenberg B. Best Practice & Research Clinical Obsterics and Gynecology 2002

Evans M.,Wapner R., Seminars in Perinatology 2005

AMNIOCENTESIS

Realizar ECO para determinar número de fetos, viabilidad fetal, posición, biometría, placentación y anatomía

Seleccionar sitio de punción, evitando en lo posible la placenta, aseptización de la zona a puncionar.

1. Si se requiere de un abordaje transplacentario existen 2 opciones:

A. Atravesar la placenta

B. Esperar una semana (potencial ventana)

2. Si no se puede evitar intentar atravesar la parte más delgada de la placenta

AMNIOCENTESIS

Indicada en pacientes con riesgo ajustado elevado en el cribado del primer trimestre.

Malformaciones mayores a la ecografía.

Antecedentes de hijo con aneuploidia.

Estudio de madurez pulmonar fetal

Manejo de isoinmunización Rh

Diagnóstico de infección ovular

Evacuación de polihidroamnnios

Certificación de RPM

Para diferentes fines se puede realizar a partir de las 15 semanas

hasta el término

Elección del tipo de aguja1. Aguja espinal 20-22 Ga

2. Considerar: panículo adiposo materno, localización de bolsillo a puncionar, presencia de contracciones uterinas

Toma de muestra1. 1as gotas pueden tener células maternas

2. Volumen extraído varía según edad gestacional

3. 1mL x semana de EG

AMNIOCENTESIS

Complicaciones:

1. Pérdida reproductiva aumenta en 1% (3,2% (amc) v/s 2,2%(sin amc).

2. Abortos espontáneos aumentan en 0,8% (2,1 v/s 1,3%)

3. Metrorragia no aumenta en relación a controles.

4. RPM más frecuente (1,7% v/s 0,4%)

Alfirevic Z., Cohrane Collaboration 2007

AMNIOCENTESIS

Infeccción: corioamnionitis post punción se estima en 0,5 a 1,5 por 1000 AMC., principalmente flora de la piel del paciente o uropatógenos. Otra vía corresponde a la vaginal ascendente en caso de RPM post procedimiento.

Ante la presencia de fiebre post AMC sin otro foco evidente repetir AMC y enviar a estudio citoquímico y bacteriológico.

.Eisenberg B., Wapner R., Best Practice & Research 2002

AMNIOCENTESIS

Isoinmunización Rh:

AMC del segundo trimestre se asocia a un 2-3% de transfusión feto-materna de al menos 0.1 ml lo que sensibilizaría a un 2,1 a 5,4 % de esos embarazos.

Se debe utilizar 100 ug de inmunoglobulina anti D luego al procedimiento

.Eisenberg B. Wapner R., Best Practice & Research 2002

AMNIOCENTESIS

Anomalías congénitas:

La AMC en el segundo trimestre se asocia con síndrome de distress respiratorio y neumonía congénita con RR de 2,1 y 2,5 respectivamente.

El cultivo de células fetales puede fallar en un 0,2 a 0,6% lo que se minimiza con la cantidad de muestra ( 20 a 30ml)

Células maternas se encuentran en 0,1 a 0,2% de las muestras lo que se minimiza eliminando los primeros 2 ml de la extracción.

Resultados en 2 a 3 semanas.

Eisenberg B. Wapner R., Best Practice & Research 2002

AMNIOCENTESIS EN GEMELARESBicoriales Biamnióticos

Pérdida fetal en gemelares con historia natuaral 6 a 7%.

Identificar primero la corionicidad.

Existen tres técnicas en bicoriales biamnióticos.

1. Utilizando agujas 22G puncionar primero un saco y luego con otra aguja el otro saco. Se puede infiltrar el primer saco con colorante (indigo carmin) para asegurar la punción del otro saco. US de alta resolución desaconseja ésta conducta.

Weisz B., Prenatal Diagnosis 2005

AMNIOCENTESIS EN GEMELARESBicoriales Biamnióticos

2. Puncionar con la misma aguja durante la misma acción guiada por US.

Puede presentar contaminación con células del primer saco o crear un embarazo gemelar pseudomonoamniótico.

3. Visualizar por US los dos sacos al mismo tiempo y puncionar ambos sacos simultaneamente con dos agujas distintas.

Weisz B., Prenatal Diagnosis 2005

AMNIOCENTESIS EN GEMELARESMonocoriales Biamnióticos

Habitualmente contienen el mismo material genético por lo que vasta con la punción de un solo saco.

En situaciones de rara ocurrencia existe discordancia en los cariotipos.

Ejemplo de estos son mosaisismo para Sd. De Turner, Sd. De Down, Sd. De Patau, Trisomia 1 y Sd. De deleción 22q11

Ambos sacos deben ser puncionados si existe anormalidades al ultrasonido y marcadores de aneuploidia de 1 o ambos fetos.

Weisz B., Prenatal Diagnosis 2005

AMNIOCENTESIS EN GEMELARESMonocoriales Biamnióticos

Pérdida fetal. Gemelares historia natural 6,3%

Weisz B., Prenatal Diagnosis 2005

AMNIOCENTESIS

Amniocentesis temprana:

Entre la 11-14 semanas de gestación.

Dificultad técnica por no fusión de la membrana amniótica con el corion.( no antes de las 14 sem)

Logra obtener menor cantidad de muestra.(1 ml por cada semana de gestación)

Tasa de pérdida reproductiva de un 2,5%.

Pie zambo fetal (talipes, equinovarus) en 1 a 1,4% de los casos.

Inyecciones múltiples en un 4,7% v/s 1,7% en AMC del 2º trimestre.

Fracasos en los cultivos celulares en 1,8% v/s 0,2% en AMC 2º trimestre.

Por sus resultados perinatales, dificultad técnica y mayor cantidad de falsos negativos se desalienta su utilización.

Evans M.,Wapner R., Seminars in Perinatology 2005

BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES

Biopsia de vellosidades coriales

Se puede realizar entre la 10 y 13 semanas.

La muestra se puede obtener por vía transabdominal o transcervical.

La BVC tiene el mismo riesgo que la AMC del segundo trimestre.

BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES

Biopsia Transcervical Cultivos cérvico-vaginales y

tratamiento según resultado, previo a intervención

Catéter de biopsia (16G) guiado por ECO hacia corion frondoso, a través del cuello

Aspiración de 10-50mL de tejido

Examen microscópico inmediato para determinar calidad de la muestra

Se coloca en placa de Petri

BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES

Biopsia Transabdominal

Localización placentaria por ECO

Inserción de aguja ángulo que permita atravesar placenta por su eje mayor

Extracción de muestra similar a biopsia transcervical

BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES

BVC transabdominal v/s Transcervical:

Pérdida total de embarazos y abortos espontáneos de 9 v/s 7,4% y 7,9 v/s 4,5% respectivamente.

Transcervical mayor inserciones múltliples. (11,2% v/s 4,1%)

Metrorragias en transcervical 10% v/s 1,6%

Análisis citogenético similar en las dos técnicas

BVC transcervical v/s AMC 2º trimestre:

15,5% v/s 11% pérdida total de embarazo, principalmente por abortos espontáneos.

BVC transabdominal v/s AMC 2º trimestre no muestra mayor riesgo de pérdida de embarazo (6,3 v/s 7%)

Alfirevic Z., Cohrane Collaboration 2007

BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES

Gemelares:

1. Pérdida fetal en BVC embarazos únicos post procedimiento 1,3 a 4,3%.

2. En gemelares el Nº de punciones es de 2.02 a 2.2

3. La pérdida fetal alcanza 2 a 4%

4. 2 a 3% los resultados no son concluyentes y requieren un reexamen.

5. Las pérdidas fetales para BVC y AMC del segundo trimestre son similares.

Weisz B., Prenatal Diagnosis 2005

BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES

Evans M.,Wapner R., Seminars in Perinatology 2005

BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES

Estudio citogenético exitoso en 99,7%

1,1% de falla principalmente por mosaisismo placentario (76%), falla del laboratorio (21%), contaminación por células maternas (3%)

La presencia de mosaisimo placentario es un marcador de complicaciones del embarazo como la presencia de disomia uniparental

Las punciones repetidas se asocian con aborto espontáneo. 3 o más punciones se asocian con 10,8% de abortos espontáneos v/s 2,9% con una sola punción.

Wapner R., Seminars in perinatology 2005

BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES

Semanas de gestación

Frecuencia de equinovaro x 10.000 procedimientos

8 11.7

9 4.9

10 3.8

11 3.4

>12 2.3

,Wapner R., Seminars in Perinatology 2005

BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES

Los pacientes sometidos al procedimiento en la ventana entre la 10 y 13 semanas de gestación no tienen riesgo aumentado de presentar defectos de reducción de extremidades. La BVC antes de las 10 semanas no es recomendado

Wapner R., Seminars in Perinatology 2005

BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES

El impacto de la experiencia del operador es significativa.

La curva de aprendisaje para la BVC transcervical es mayor considerandose como óptimo un mínimo de 400 procedimientos

Evans M.,Wapner R., Seminars in Perinatology 2005

BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES

Por lo tanto si se requiere un diagnóstico temprano la biopsia de vellosidades coriales (BVC) transabdominal es preferible a la amniocentesis temprana o a la BVC transcervical.

Si la BVC transabdominal es técnicamente difícil las opciones pueden ser BVC transcervical en el primer trimestre o la amniocentesis en el primer trimestre.

Alfirevic Z., Cohrane Collaboration 2007

CORDOCENTESIS

Indicaciones:Diagnóstica

Análisis citogenético

Estudio Metabólico

Estudio Hematológico

Estudio Ácido-básico

Cultivo de agentes infecciosos

Estudio Inmunológico

CORDOCENTESIS

Indicaciones Terapeúticas:

1. Anemia fetal

2. Trombocitopenia fetal

3. Terapia con drogas al feto

CORDOCENTESIS

Dificultades:

1. Temprano en el embarazo (principalmente indicada por sobre las 20 semanas)

2. Obesidad materna

3. Oligohidroamnios

4. Movimientos fetales activos

5. Polihidroamnios.

Liao C., International Journal of Gyn.& Obst. 2005

CORDOCENTESIS

En un estudio sobre 2010 fetos las indicaciones de cordocentesis se mencionan en la tabla adjunta.

Cabe considerar que la principal indicación por talasemia se produce por gran prevalencia en la región en estudio.

Liao C., International Journal of Gyn.& Obst. 2005

CORDOCENTESIS

Éxito de procedimiento 98%

80% de estos con una sola punción

20% al menos dos punciones.

95% son realizados en base de cordón.

La perdida reproductiva alcanza 1% en fetos normales. 2,7% en fetos con alteraciones cromosómicas, estructurales o con patología médica.

Liao C., International Journal of Gyn.& Obst. 2005

CORDOCENTESIS

No hubo diferencias significativas en la incidencia de parto de pretermino, pérdida fetal, DPPNI, corioamnionitis, RCF según la edad gestacional del procedimiento.

Liao C., International Journal of Gyn.& Obst. 2005

CORDOCENTESIS

Otras complicaciones:

1. Sangrado en el sitio de punción del cordón en 19,8% la mayoría cede antes de 1 minuto.

2. Bradicardia en 4,9% la mayoría regresa a lo normal antes de 1 minuto. Las más prolongadas son en fetos hidrópicos.

3. La bradicardia no se asocia con muerte fetal

Liao C., International Journal of Gyn.& Obst. 2005

CORDOCENTESIS

GEMELARES:

Para estudio genético es desplazada por las otras técinicas por la existencia del FISH y PCR que mejoran la detección.

Pérdida fetal en 8,2%, cuatro veces más que en embarazos con feto único.

Limitado a la evaluación de anemia fetal, trombocitopenia e hidrops.

Weisz B., Prenatal Diagnosis 2005

FIN