SEMINARIO N°2. CRECIMIENTO Y DESARROLLO ANTENATAL Y NEONATAL.

PUNTOS A TRATAR.1. CRECIMIENTO Y DESARROLLO ANTENATAL:- Fecundación, segmentación del cigoto y formación del blastocito.- Bases orgánicas para el crecimiento y desarrollo intrauterino: útero, placenta y líquido amniótico.- Período intrauterino: estadios germinal, embrionario y fetal.- Crecimiento y desarrollo fetal por sistemas.2. CRECIMIENTO Y DESARROLLO NEONATAL:- Recién nacido.- Clasificación del recién nacido de acuerdo al peso.- Examen físico de recién nacido.- Métodos posnatales para determinar edad gestacional: Test de Capurro y Test de Ballard.- Clasificación de acuerdo a la edad gestacional.- Crecimiento intrauterino.- Clasificación del recién nacido de acuerdo a la edad gestacional/crecimiento intrauterino.- Asistencia del recién nacido.- Crecimiento y desarrollo del recién nacido.- Reflejos del recién nacido.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO ANTENATAL.- Fecundación, segmentación del cigoto y formación del blastocito.

La fecundación es el fenómeno en virtud del cual se fusionan los gametos masculinos y femeninos, tiene lugar en la región de la ampolla de la trompa uterina. Una vez que los pronúcleos femenino y masculino han replicado su ADN, se entremezclan los cromosomas maternos y paternos, se dividen longitudinalmente y experimentan una división mitótica que da origen a la etapa bicelular.

Cuando el cigoto ha llegado a la etapa bicelular, se experimentan una serie de divisiones mitóticas que producen un incremento del número de células. Estas células que se tornan más pequeñas con cada división de segmentación se denominan blastómeras y hasta la etapa de 8 células están agrupadas de forma poco compacta, posteriormente el contacto es máximo y se forma una bola compacta de células, que se denomina compactación.

Al 3er día de la fecundación las células del embrión compactado vuelven a dividirse para formar la mórula de 16 células, las células centrales de la mórula constituyen la masa celular interna de la cual se originan los tejidos del embrión propiamente dicho y la capa circundante de células forma la masa celular externa formará el trofoblasto, que más tarde contribuirá a formar la placenta.

En el momento en que la mórula entra en la cavidad del útero se introduce líquido hacia los espacios intercelulares de la masa celular interna, los cuales confluyen y se forma la cavidad del blastocito o blastocele, en esta etapa el embrión recibe el nombre de blastocito. Las células de la masa celular interna o embrioblasto se sitúan en un polo y las células de la masa celular externa o trofoblasto se aplanan y forman la pared epitelial del blastocito. Comienza la implantación a finales de la 1ª semana y principio de la 2ª semana.

- Bases orgánicas para el crecimiento y desarrollo intrauterino: útero, placenta y líquido amniótico.El útero es el hábitat natural en el proceso de formación de un nuevo ser humano: para ellos necesita la

formación de la placenta, el cordón umbilical y el líquido amniótico.

La placenta es un órgano multifuncional que permite el crecimiento y desarrollo del niño durante toda su vida intrauterina, sus funciones principales son: la nutricia, la respiratoria, la de regulación y almacenamiento, la de hígado fetal transitorio, la endocrinológica incompleta y la excretora.

El líquido amniótico es el medio vital en que el hijo permanece en el útero de su madre. Es un líquido claro contenido en el saco amniótico, y que se forma a partir de la sangre materna, su composición es 98% agua y 2% soluto. Su cantidad varía de 30 a 35ml en la 10ma semana hasta 500 a 1000ml en la semana 37. Sus funciones principales son: de protección, facilitar los movimientos del feto, control de temperatura, proporcionarle el 25% de

las proteínas que requiere y servir de estímulo y protección inicial para la dilatación del cuello uterino al momento del parto.

- Período intrauterino: estadios germinal, embrionario y fetal.El período intrauterino es fundamental para el ser humano y sienta las bases para el proceso de

crecimiento y desarrollo después del nacimiento. Se ha dividido en 3 estadios:1- Estadio germinal: desde el momento de la concepción hasta la 2da semana de vida intrauterina, el cigoto

con 0,00002g de peso y 0,01 cm de longitud inicial alcanza a tener 0,02g de peso y 0,3cm de longitud.2- Estadio embrionario: entre la 2da y la 8va semana de vida embrionaria. Se caracteriza por la formación de

órganos; al principio, el embrión tiene un peso de 0,02g y una longitud de 0,1cm, y al final, 15g de peso y 3cm de longitud.

3- Estadio fetal: desde la 8va o 9na semana de vida intrauterina, cuando ya han completado la formación de todos los órganos y concluye en el momento del nacimiento. Durante toda la vida fetal el proceso de crecimiento y desarrollo es intenso. Al comenzar este estadio el peso es de 22g y la longitud de 5cm, de los cuales el 50% corresponde a la cabeza. Al terminar el primer trimestre el peso es de 50g y la longitud de 10cm. Durante el 2do trimestre el ritmo de aumento de la longitud supera al del peso, para finalizar con 30cm de longitud y 800gr de peso. El 3er trimestre se caracteriza por un ritmo mayor de aumento de peso que de longitud, para finalizar este trimestre con 3000 a 3300g con una longitud de 48 a 52cm.

PARAMETROS ESTADIOSGerminal Embrionario Fetal (trimestres)

1° 2° 3°Peso (gramos) 0,00002- 0,02 0,02-15 22-50 800 3000-3300Longitud (centímetros)

0,01-0,3 0,1-3 5-10 30 48-52

- Crecimiento y desarrollo fetal de los principales sistemas.Aparato cardiovascular: se inicia a finales de la 3ª semana y el corazón comienza a latir a principios de la 4ª.

El tubo cardíaco se alarga y luego comienza a doblarse, la porción cefálica se pliega en dirección ventral y caudal y hacia la derecha y la porción caudal lo hace en dirección dorsocraneal y hacia la izquierda. A la 8ª semana el corazón debe poseer sus 4 cavidades. La frecuencia cardíaca varía entre 120 y 160 latidos por minuto.

Aparato digestivo: el intestino primitivo se forma durante la 4ª semana, a partir de la porción del saco vitelino que se incorpora al embrión. Del intestino anterior se originan: faringe, aparato respiratorio inferior, esófago, estomago, duodeno (proximal a la desembocadura de colédoco), hígado, páncreas y aparato biliar. Del intestino medio se originan: duodeno (distal a la desembocadura del colédoco), yeyuno, ileón, ciego, apéndice, colon ascendente y la mitad a 2/3 derechos del colón transverso. El intestino medio forma un asa en forma de U que se hernia hacia el cordón umbilical a lo largo de la 6ª semana y gira 90° en sentido contrario a las agujas del reloj y durante la 10ª semana los intestinos regresan al abdomen y giran otros 180° en este proceso. Del intestino posterior se originan: 1/3 o mitad izquierda del colon transverso, colon descendente y sigmoides, recto y parte superior del canal anal.

Desarrollo pulmonar: se divide en 4 períodos: periodo pseudoglandular (6 a 16 semanas), período canalicular (16 a 26 semanas), período de los sáculos terminales (26 semanas hasta el nacimiento) y período alveolar (32 semanas hasta los 8 años de edad). La producción de surfactante inicia entre las semanas 21 y 24.

Sistema nervioso: se desarrolla a partir de un engrosamiento dorsal el ectodermo, la placa neural, que aparece a mitad de la 3ª semana y dará lugar al tubo neural, de cuyo extremo craneal se origina el encéfalo (prosencéfalo, mesencéfalo y rombencéfalo) y el resto del tubo será médula espinal.

Sangre y vasos sanguíneos: los vasos sanguíneos tienen 2 orígenes, vasculogénesis (formación de vasos a partir de islotes sanguíneos) y angiogénesis (generación de brotes a partir de vasos preexistentes). El 1er islote aparece en la 3ª semana. La población de células que se forma a partir de los islotes es transitoria, ya que las células madres hematopoyéticas definitivas se originan en el mesodermo que rodea la aorta, las cuales colonizaran el hígado, que se transformara en el principal órgano hematopoyético del feto. Más tarde, a partir del hígado las células colonizaran la médula ósea, tejido definitivo formador de sangre.

Aparato genitourinario: se desarrolla a partir del mesodermo intermedio, que se extiende a los largo de la pared corporal dorsal del embrión. Durante el plegamiento, se forma una elevación longitudinal, llamada cresta urogenital, a cada lado de la aorta dorsal y da lugar a partes de los aparatos urinario y genital. L parte de la cresta urogenital que origina el aparato urinario es el cordón o cresta nefrógena y la parte que forma el aparato genital es la cresta gonadal.

Sistema esquelético: se desarrolla a partir del mesénquima derivado del mesodermo y de la cresta neural. En los huesos largos, el mesénquima condensado sufre un proceso de condrificación para formar cartílago. Los huesos pueden sufrir osificación endocondral y otros osificación intramembranosa (como los huesos planos del cráneo). Las articulaciones se clasifican de la manera siguiente: fibrosas, cartilaginosas y sinoviales.

Sistema muscular: se desarrolla a partir del mesodermo, salvo los músculos del iris, que lo hacen a partir del neuroectodermo. Gran parte del mesénquima de la cabeza procede de la cresta neural, especialmente los tejidos derivados de los arcos faríngeos; sin embargo el mesénquima original de los arcos da a lugar a la musculatura de la cara y el cuello.

Cavidades corporales: el celoma intraembrionario, es el primordio de las cavidades corporales y comienza a formarse a finales de la 3ª semana. A la 4ª semana aparece como una cavidad en forma de U, la curva representa la cavidad pericárdica y los laterales las cavidades: pleural y peritoneal. Hasta la 7ª semana se comunican la cavidad pericárdica con la peritoneal y la cavidad pericárdica de la pleural.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO NEONATAL- Recién nacido:

Es todo niño proveniente de una gestación de 20 semanas o más, desde que es separado del organismo materno hasta que cumple 28 días de vida extrauterina.

- Clasificación del recién nacido de acuerdo al peso:Alto Peso: ³ 4000 gr.Peso Deficiente: 2500 – 2999 gr.Bajo Peso: < 2500 gr.Muy Bajo Peso: < 1500 gr.Extremo Bajo Peso: < 1000 gr.

El recién nacido debe ser examinado brevemente al nacer para apreciar el grado de adaptación a la vida extrauterina, detectar la presencia de malformaciones congénitas externas, la existencia de condiciones patológicas que amenacen su supervivencia extrauterina, para medir el peso, la talla, el perímetro cefálico y torácico y evaluar la edad gestacional.

Luego, durante las primeras horas de vida, se evalúa periódicamente la frecuencia cardíaca y las características del esfuerzo respiratorio, la temperatura, el color de la piel y la actividad neuromuscular.

- Examen físico del recién nacido:1. Medición de los parámetros antropométricos:

Peso.Talla: longitud entre el vértice del cráneo y el talón, con el máximo de extensión de la extremidad inferior.Perímetro cefálico: se mide el diámetro máximo frontooccipital.

2. General: el recién nacido adopta una posición en flexión de las extremidades. Tiene llanto vigoroso en forma espontanea o con los estímulos. Realiza movimientos espontáneos con las extremidades, de aparición y carácter irregular. No son movimientos estereotipados. Arruga el ceño durante el llanto y los movimientos faciales son simétricos. Gasta aproximadamente 80% del tiempo en estado de sueño y el otro 20% está despierto.

3. Examen por sistemas: inspección, palpación, percusión y auscultación.Piel: la piel del RN a término es rosada, con buen y rápido llenado capilar. Prácticamente no tiene lanugo, o

se encuentra localizado en la parte alta del dorso y en las extremidades. El vérnix caseoso o unto sebáceo es muy

escaso y solo localizado en pliegues inguinales y axilares. Buen desarrollo del tejido celular subcutáneo. La piel del prematuro está cubierta con pelo fino, suave, que cubre todo el cuerpo mientras más inmaduro es el niño y que se denomina lanugo.

Signos vitales:Respiración: es de tipo abdominal y la frecuencia entre 40 y 60 respiraciones por minuto.Temperatura: la temperatura axilar puede oscilar entre los 36,5 y 36,9°C. Frecuencia cardíaca: 110 a 140 latidos por minuto, según el estado de vigilia o sueño.Presión arterial: la presión media varía con la edad gestacional y alcanza en el prematuro muy pequeño,

alrededor de 40 a 45mmHg y en el RN a término, 60 a 65mmHg.

Cabeza y cara: la forma de la cabeza depende del tipo de parto y la presentación. Entre las suturas del cráneo existen espacios en que no se palpan estructuras óseas y que constituyen las fontanelas. La cara normal del recién nacido es simétrica.

Ojos: debe haber simetría entre las hendiduras palpebrales y los globos oculares y entre estos últimos y se debe comprobar si hay reacción a la luz.

Oídos: la posición de los pabellones auriculares debe ser simétrica. La membrana timpánica ocupa una posición oblicua.

Nariz: comprobar permeabilidad de las fosas nasales.

Boca: simétrica, la mucosa labial debe estar delimitada del resto de la piel. Los bordes de las encías son irregulares. La lengua se encuentra bien formada.

Cuello: es muy corto y es posible moverlo pasivamente en todas las direcciones. Predomina el tono flexor sobre el extensor.

Tórax: cilíndrico. Tumefacción mamaria. Costillas horizontales y apéndice xifoides prominente en el epigastrio. Ruidos cardíacos de suficiente intensidad como para ser audibles.

Abdomen: de forma cilíndrica y a menudo depresible cuando el recién nacido no está llorando. El cordón umbilical se ubica en la región media y está formado por las 2 arterias umbilicales y una vena umbilical. Diástasis de rectos abdominales. Hígado palpable: 1 a 2 cm por debajo de reborde costal. Polo esplénico palpable.

Genitales externos: Femeninos: Labios mayores cubren a los menores y al clítoris con secreción vaginal mucoide o sanguinolenta. Masculinos: Testículos descendidos.

Ano: emisión meconial.

- Métodos posnatales para determinar edad gestacional: Test de Capurro y Test de Ballard.Método de Capurro:

Test de Ballard:

- Clasificación de acuerdo a la edad gestacional.Pretérmino: hasta 36 semanas + 6 díasA Término: 37semanas y 41 semanas + 6 díasPostérmino: ³ 42 semanas

- Crecimiento intrauterino.El crecimiento intrauterino es un proceso dinámico y cada órgano es independiente en su crecimiento en

relación con el tiempo. Durante su vida uterina el feto puede recibir cualquier noxa, ya sea intrínseca o extrínseca y cambiar su confortable ambiente uterino por un verdadero caos, comprometiendo su crecimiento y desarrollo.

La identificación precoz de los factores de riesgo en los recién nacidos es un objetivo prioritario en las unidades de perinatología. El retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) es un reconocido factor que incide tanto en la mortalidad perinatal como en la morbilidad a corto, mediano y largo plazo.

Para evaluar el crecimiento intrauterino se requiere tener una curva de crecimiento intrauterino (CCIU) que refleje el crecimiento normal del feto en una determinada población. Estas curvas se elaboran en base a un número suficiente de niños nacidos a diferentes edades gestacionales y se determinan los percentiles 10, 50 y 90. Los niños que tienen su pesos entre los percentiles 10 y 90 se consideran adecuados para la edad gestacional (AEG), los que lo tienen bajo el percentil 10 se les considera pequeños para la edad gestacional (PEG) y los que están sobre el percentil 90 se les considera grande para la edad gestacional (GEG).

- Clasificación del recién nacido de acuerdo a la edad gestacional/crecimiento intrauterino.A término: RNAT AEG, RNAT PEG, RNAT GEGPretérmino: RNPreT AEG, RNPreT PEG, RNPreT GEGPostérmino: RNPosT AEG, RNPosT PEG, RNPosT GEG

- Asistencia del recién nacido.Aspirar suavemente boca y después fosas nasales, solo en caso de que se fuese necesario).Ligadura del cordón: entre los 30 segundos a 2minutos de nacido y a aproximadamente a 2 cm. de la piel.Valorar vitalidad: mediante puntaje de Apgar, durante el 1er. y 5to. Minuto. Es normal cuando el puntaje se

encuentra entre 7 y 10.

Examen físicoHigiene general: secarlo y limpiarlo con agua estéril o solución glicerinada.Realizar profilaxis de gonococcia ocular por el método de Credé: nitrato de plata al 1%.Realizar profilaxis de enfermedad hemorrágica con 0,5mg. de Vitamina k1 por vía intramuscular en la cara

anterolateral del muslo izquierdo.Parámetros somatométricos: peso, talla, circunferencia cefálica, torácica y abdominal.Verificar permeabilidad esofágica, nasal y anal.Identificación: podograma, brazaletes (nombre de la madre y el niño) y huella dactilar maternaRealizar un transporte adecuado hacia la incubadora o el retén de niños sanos.Apego precoz.

- Crecimiento y desarrollo del recién nacido.Peso: el peso del recién nacido disminuye 10% del peso al nacer durante la 1ª semana. El peso se recupera

o supera el peso de nacimiento a las 2 semanas y después de las 2 primeras semanas debe aumentar 1 onza (0,03kg) cada día aproximadamente.

Talla: la longitud al momento del nacimiento es de 50cm para el niño y 48 cm para la niña y al mes de nacimiento el niño alcanza 54cm y la niña 52cm. El tamaño de la cabeza al final del primer mes, aumenta hasta poco menos de2,5cm más que la medida que tenía al nacer.

La alimentación debe ser leche materna exclusiva.

El recién nacido debe realizar en las primeras 48 horas la eliminación de las deposiciones que están constituidas por las heces denominadas meconio.

Tipos de deposiciones

Características Color Inicio

Meconio Liquido amnióticoSecreción intestinalPelo, grasa, vérnix caseosaDetritus celularesBilisRestos epitelialesPigmentos biliaresÁcidos grasosMocoSangreAgua

Negro verdoso, pegajosas

Entre 8-36 horas de vida

Transición Ácidos grasos y mocoRestos epitelialesLeche cuajadaAgua

Marrón verdoso 2º y 3º día

Deposición de leche

Agua (50%)BacteriasGrasasSistemas inorgánicosProteínasJugos digestivosEstercobilina y urobilina

Amarillo dorado 4º y 5º día

- Reflejos del recién nacido.Reflejo de búsqueda y reflejo de succión: el recién nacido empieza a succionar al tocar el paladar con el

seno. Este reflejo comienza alrededor de la semana 32 de vida intrauterina y no se desarrolla completamente hasta las 36 semanas aproximadamente. El reflejo de búsqueda se evalúa con los puntos cardinales, se coloca el dedo a nivel del surco nasogeniano y a cada lado de la comisura labial. El recién nacido guiara su cara hacia el lado estimulado.

Reflejo de prensión palmar y respuesta a la tracción: con el recién nacido en posición supina, insertar el meñique en las manos para obtener la flexión de los eedos y lograr la prensión del meñique. La presión es lo suficiente como para levantar al niño del nivel de la cuna. Esta respuesta a la tracción es una buena manera de estimar la fuerza del tono activo.

Reflejo de marcha automática: sosteniendo al recién nacido erecto y con los pies apoyados sobre la mesa, se inclina el cuerpo un poco hacia adelante y se observa que se producen movimientos de marcha con elevación alternada de una y otra extremidad, apoyando toda la planta del pie sobre la superficie de la mesa.

Reflejo de Moro: sosteniendo ambas manos del recién nacido en abducción, se levantan los hombros unos pocos centímetros de la cuna y se le sueltan bruscamente las manos. La respuesta normal es una rápida abducción

y extensión de las extremidades superiores, seguida por una completa apertura de las manos. Desaparece hacia el tercer mes de vida

Reflejo de incurvación lateral del tronco: se colocan boca abajo y estimulamos la región paravertebral desde la cabeza hacia los pies y ellos van a orientar la curvatura hacia el lado estimulado.

Reflejo óculo- palpebral: se evalúa dando un golpecito a nivel de la gabela y el recién nacido va a cerrar los ojos.

R eflejo tónico cervical: al girar la cabeza hacia el lado izquierdo, el brazo y pera izquierda de ese lado se extienden y el brazo y la pierna del lado opuesto se flexionan. Desaparece a los 3 o 4 meses.

Reflejo de Babinski: se determina sobre la planta del pie. Nuestra mano se desplaza a lo largo de la cara lateral de la planta, comienza por el talón hacia los metatarsianos y moviendo los dedos a lo ancho del pie. La respuesta del recién nacido será la hiperextensión del dedo gordo y la separación del resto de los dedos.

Reflejo de extensión cruzada: sosteniendo la extremidad inferior en extensión se estimula la planta del pie. Esto produce una secuencia de 3 movimientos en la extremidad opuesta: 1) un movimiento rápido de retiro seguido por la extensión de la extremidad, 2) apertura de los ortejos en abanico y 3) aducción de la extremidad hacia el lado estimulado. Este tercer componente aparece primero a las 26 semanas y llega a estar completamente desarrollado a las 40 semanas.