SEMINARIO 32: EVALUACIÓN ANATÓMICA DEL CORAZÓN

FETAL

Drs. Paula Vanhauwaert Sudy, Lorena Quiroz Villavicencio, Susana Aguilera Peña,Leonardo Zúñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Arís

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”

Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Introducción

Las malformaciones del corazón y los grandes vasos son los defectos congénitos mayores más frecuentes.Prevalencia = aproximadamente 1% de los RNV (recién nacidos vivos).Provocan el 40% de las muertes perinatales, 20% de las muertes durante el 1º mes y son la principal causa de muerte por malformaciones congénitas dentro de la niñez.

BJOJ 2005

Introducción

El diagnóstico prenatal permite planificar el momento y lugar del nacimiento para el mejor cuidado neonatal, teniendo el potencial de salvar vidas.Permite el tamizaje de anomalías extra cardiacas y alteraciones cromosómicas asociadas.Permite el consejo a los padres.

BJOJ 2005

Introducción

El 70% de las malformaciones cardiacas se presenta en población sin factores de Riesgo

Métodos de Evaluación del Corazón Fetal

Evaluación Básica: “Visión de 4 Cámaras”

Evaluación Básica Extendida: “Visión de 4 Cámaras y Tractos de Salida”

Ecocardiografía Fetal

Métodos de Evaluación del Corazón Fetal

La visión de 4 cámaras permite detectar entre un 5 – 50% de los defectos cardiacos congénitos.La visión de los ejes corto y largo aumenta la detección en un 30%.La visión de los tractos de salida aumenta la detección a un 70% - 80%. El doppler aumenta la detección hasta un 90%.

Ian Suche 2003

Técnica

Edad Gestacional ideal: 18 – 22 semanas Entre las 11 – 14 semanas TN ≥ 3.5mm con cariotipo normal = 3-5% de riesgo de cardiopatía congénita.

Determinación de la posición de la cabeza y la columna.Acceso a través de pared abdominal, parrilla costal o posterior

Transductor perpendicular al eje largo de la columna fetalPequeñas angulaciones permiten evaluación anatómica detallada

Magnificación máxima posible

Evaluación Básica del Corazón Fetal

Evaluación Básica

CORTE TRANSVERSO DEL ABDOMEN

Burbuja gástrica a la izquierda.La aorta se ubica delante y a la izquierdade la columna y la vena cava anterior yhacia la derecha.Tamaño similar, la aorta más pulsátil.

Identificación del situs:Situs SolitusSitus InversusSitus ambiguous o isomérico

Matsui, Hikoro; Gardiner 2007

Evaluación Básica

VISIÓN DE 4 CÁMARAS

El examen debe incluir la morfología,conexiones y relaciones de las

estructuras.

Eje cardiaco: El corazón esta normalmente desviado 45º +- 20ºhacia la izquierda.

Desviación del eje puede reflejar anomalías cardiacas, lesiones ocupantes de espacio e hipoplasias pulmonares.

Matsui, Hikoro; Gardiner 2007

Evaluación Básica

EVALUACIÓN DE LAS 4 CÁMARAS

¿Es normal la posición del Corazón?¿Es normal el tamaño del corazón en comparación con la circunferencia toráxica?¿Son los ventrículos aproximadamente iguales en tamaño? ¿Hay defectos septales?¿Están las válvulas atrioventriculares en su posición normal?¿Hay anormalidades en el Endocardio, Miocardio o Pericardio?

John P. McGahan 1991

Evaluación Básica

ISUOG Guidelines 2006

Una desproporción del corazón normal puede estar en el contexto de aneuploidía, RCIU o anemia.

Evaluación Básica

RITMO Y FRECUENCIA CARDIACA:

Frecuencia normal = 120 a 160 latidos por minuto.Bradicardia leve autolimitada es normal durante el 2º trimestre Extrasístoles ocasionales pueden ser normalesTaquicardia moderada puede ser normal asociada a movimientos fetales

Bradicardia mantenida en especial < 110lpm se debe estudiar. (posible bloqueo)En el 3º Trimestre, episodios de bradicardia repetitiva pueden indicar fenómenos de sufrimiento fetalTaquicardia mantenida puede indicar sufrimiento fetal o alteraciones severas del ritmo.

ISUOG Guidelines 2006

Evaluación Básica Extendida

TRACTO DE SALIDA VI

Confirma la salida de una granarteria del VI.

Se debe verificar la continuidad dela pared anterior y el septum.

La válvula debe moverse libremente y no estar engrosada.

Cuando esta arteria es la aorta secontinua con su arco y de ella seoriginan 3 vasos hacia el cuello. ISUOG Guidelines 2006

Evaluación Básica Extendida

TRACTO DE SALIDA DEL VD

Confirma la salida de una granarteria del VD.

La arteria pulmonar cruza hacia laizquierda, es de mayor tamañoque la Aorta

Las válvulas se muevenlibremente y no están engrosadas

La arteria pulmonar se bifurcahacia su extremo distal. ISUOG Guidelines 2006

Evaluación Básica Extendida

TRES VASOS TORÁXICOS

Se visualizan de Izquierda aDerecha: Arteria Pulmonar, ArteriaAorta y Vena Cava Superior.

Su tamaño es decreciente.

Cada uno es levemente posterior alotro.

Matsui, Hikoro; Gardiner 2007

Resumen: Examen de 5 Cortes

Examen Básico

Examen Extendido

Matsui, Hikoro; Gardiner 2007

Ecocardiografía Fetal

M. Small, J.A. Copel, 2004

Proyecciones Estándar en Ecocardiografía Fetal

Proyecciones Transversales

Abdomen a nivel del estómago4 cámarasOrigen de la Aorta (5 cámaras)Origen de la Pulmonar (3 vasos)Arco aórtico transverso

Proyecciones LongitudinalesEje corto del VICorte Aorta/TricúspideEje largo del ductusEje largo del arco aórticoEje de cavas

Proyecciones AnguladasEje largo del VDArco y ductus simultáneos

L. Allan 2004

Abdomen a Nivel del Estómago

Fig. 2. El abdomen se evalúa a nivel del estómago, éste se ubica a la izquierda de la línea media. La aorta (Ao) se encuentra anterior y ligeramente hacia la izquierda de la columna. La vena cava inferior (IVC) se ubica anterior y hacia la derecha de la aorta. Estas relaciones normales confirman un situs normal.

L. Allan 2004

4 Cámaras

Fig. 3. La visión de 4 cámaras se obtiene en un corte transversal del tórax, justo por sobre el diafragma en una proyección apical. LV, ventrículo izquierdo; RV, ventrículo derecho.

L. Allan 2004

Origen de la Aorta (5 cámaras)

Fig. 5. Desde las 4 cámaras, moviendo el transductor hacia la cabeza fetal, se observa el origen de la aorta desde el ventrículo izquierdo. La cercana relación de la aorta con las válvulas atrio -ventriculares se aprecia al realizar este movimiento.

L. Allan 2004

Origen de la Pulmonar (3 vasos)

Fig. 6. Desde el corte de la válvula aórtica hacia el polo cefálico fetal, se ve la válvula pulmonar ubicada anterior, hacia la izquierda y craneal a la válvula aórtica. La conexión ductal con la aorta descendiente (ductus arterioso), la aorta en corte transversal, y la vena cava superior (SVC) se ven en este corte que ha sido llamado de “3 vasos”. Al hacer el movimiento entre la aorta (Ao) y la arteria pulmonar (PA) en tiempo real, se puede ver a la arteria pulmonar “cruzar” el origen de la aorta. Esto es porque la aorta inicialmente se dirige hacia la derecha antes de dirigirse hacia la izquierda, en contraste con el tronco pulmonar y el ductus que se dirige inmediatamente hacia posterior para unirse a la aorta descendente justo a la izquierda de la columna.

L. Allan 2004

Arco Aórtico Transverso

Fig. 7. Cefálico a la visión del ductus, se observa el arco aórtico en un corte transversal. La vena cava superior (SVC) se ve en este corte en un corte por su eje menor justo al lado de la aorta.

L. Allan 2004

Arco y Ductus Simultáneos

Fig. 8. Se debe angular el transductor desde el corte transverso del arco aórtico o del ductus para hacer un corte en que ambos se visualicen simultáneamente.

L. Allan 2004

Eje largo del VI

Fig. 9. El transductor se angula desde el corte de 4 cámaras para hacer un corte aproximadamente entre el hombro derecho y la cadera izquierda. El origen de la aorta desde el ventrículo izquierdo (LV) se ve en esta proyección. Ao, aorta; RV, ventrículo derecho.

L. Allan 2004

Eje Corto del VI

Fig. 10. Los cortes longitudinales involucran el barrido a través de la columna fetal. Esta proyección es casi paralela y hacia la izquierda del esternón y corta el ventrículo izquierdo (LV) en un eje corto. El tracto de salida del ventrículo derecho se ve anterior. RV, ventrículo derecho.

L. Allan 2004

Tricúspide / Válvula Aórtica

Fig. 11. Esta sección pasa entre los hombros fetales. Se ubica paralela y justo anterior al septo interventricular y muestra la aorta pasar ligeramente anterior y hacia la derecha. Hacia posterior se ve el tracto de salida del ventrículo derecho con la vena cava inferior (IVC) y superior (SVC) . Ao, aorta; RA, atrio derecho; RV, ventrículo derecho.

L. Allan 2004

Ductus Longitudinal

Fig. 12. Se logra con un corte diagonal por el esternón, arriba (cefálico) hacia la derecha de la columna y abajo (podálico) hacia la izquierda de la columna. Corta a través de la vena cava inferior, la válvula tricúspide, la válvula aórtica, la válvula pulmonar, y el ductus. Es una visión del eje largo del ductus arterioso. Ao, aorta; PA, arteria pulmonar; RV, ventrículo derecho.

L. Allan 2004

Aorta Longitudinal

Fig. 13. El transductor se angula para pasar desde el lado derecho del esternón hacia el lado izquierdo de la columna. Corta a través de la aorta ascendente (AAo), Aorta transversa y aorta descendente (DAo) simultáneamente, mostrando un eje largo del arco aórtico. Se pueden ver las ramas del arco hacia el cuello. LA, aurícula izquierda; RPA, arteria pulmonar derecha.

L. Allan 2004

Eje de Cavas

VCI, vena cava inferior; VCS, vena cava superior.

FIN

Bibliografía

Matsui, Hikoro; Gardiner, “Examination of the fetal heart: making a diagnosis and avoiding pitfalls”, Ultrasound Journal, May 2007, Vol. 15, No. 2, 62-67ISUOG Guidelines, “Cardiac screening examination of the fetus: guidelines for performing the ‘basic’ and ‘extended basic’ cardiac scan” Ultrasound ObstetGynecol 2006; 27: 107–113“Accuracy of fetal echocardiography in the routine detection of congenital heart disease among unselected and low risk populations: a systematic review”. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology, January 2005, Vol. 112, pp. 24–30L. Allan, “Technique of Fetal Echocardiography”, Pediatr Cardiol 25:223–233, 2004M. Small, J.A. Copel, “Indications for Fetal Echocardiography”, Pediatr Cardiol2004, 25:210–222.Ian Suche , “Fetal echocardiography — beyond the four-chamber view into the next millennium” Can Assoc Radiol J 2003;54(1):56-60 John P. McGahan, “Sonography of the Fetal Heart: Findings on the Four-Chamber View” AJR 156:547-553, March 1991