Seminario 7

CARIOLOGIA:

EVALUACIÓN RIESGO Y

PROTOCOLO CAMBRA.CLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO I

Natalia Millacura Valenzuela

Ayudante: Dr Rurico Montalva

Caries Dental: Enfermedad

multifactorial

En el año 2008, la caries dental se definía como una enfermedad infecciosa. Es una compleja patología que ocurre

en la interface entre el biofilm dental y la superficie del esmalte.

Sin embargo, hoy se sabe que la caries dental es una enfermedad

multifactorial que incluye la participación de bacterias cariogénicas y

no cariogénicas, componentes salivales (proteínas, enzimas, calcio,

fosfato, fluoruros) y fuentes dietarias de carbohidratos fermentables.

Las lesiones de caries son manifestaciones clínicas de la enfermedad de

caries. Tienen múltiples presentaciones que van desde la mancha blanca

hasta la amplia destrucción coronaria.

Salud-enfermedad

La enfermedad de caries se determina a través del peso relativo de la suma de factores patológicos y de factores

protectores.

El balance entre factores preventivos y patológicospueden equilibrar la dirección de la intervención y

prevención en caries dental.

Hoy se sabe que los pacientes que presentan lesionesde caries son pacientes enfermos. Tanto los pacientes

como los profesionales de la salud oral deben entenderlocomo tal en pos de la estructuración y adopción de un

plan de tratamiento adecuado.

Patogenia de la caries dental

Desde el punto de vista de la composición química y la microestructura del esmalte podemos mencionar que éste es un tejido acelularcompuesto entre un 80-90% de cristales de hidroxiapatitade calcio carbonatada (18, 19,

20)y el 10-20% restante está conformado por agua y material proteico distribuidos de manera no homogénea.

Patogenia de la caries dental

La desmineralización de los tejidos duros del dientes es

causada por los ácidos orgánicos que son producidos

por las llamadas bacterias acidogénicas a través de los carbohidratos fermentables.

El proceso natural de remineralización, que ocurre cuando el pH nuevamente se eleva, se lleva a cabo cuando calcio y fosfatos provenientes

de la saliva junto al

Flúor ingresan a la región subsuperficial de la lesión y

forman una nueva capa sobre el cristal remanente.

Esta nueva capa es menos soluble que el mineral original

y resistiría a los futuros ataques ácidos.

La clave para mejorar la salud dental, es la inhibición de la

formación y prograsión de las lesiones de caries, y mejorar

el proceso natural de reparación.

Factores protectores y patológicos

• Streptococcusmutans

• Actinomyces spp

• Lactobacillus spp

Microorganismos

• calcio

• Fosfatos

• fluoruros

Componentes salivales • Estructura dentaria

• Hipoplasias, defectos anatómicos

• Hábitos

• Condición sistémica

Paciente

Componentes y función salival

Flúor como adyuvante

Diversos estudios han demostrado una correlación inversa entre la concentración de fluoruro en el agua y el número de lesiones de caries, es decir, a medida que la concentración de fluoruro en agua aumenta hasta 1,0-1,5 mgF/L disminuye la cantidad de lesiones de caries en dentición permanente en esa misma población.

Hoy en día, existe suficiente evidencia que indica que el mayor mecanismo de acción de los fluoruros es su efecto posteruptivo y tópico, tanto en niños

como adultos, y que incluyen:

1. inhibición de la desmineralización

2. promoción de la

remineralización

3. inhibición de la actividad

bacteriana.

Flúor como adyuvante

• Formación de fluorapatita.

• Disminución del pH crítico

• Cristales menos solubles

1. inhibición de la desmineralización

• fluoruros estabilizan el mineral en la capa externa del esmalte durante la formación de una lesión de caries

2. promoción de la remineralización

• Flúor como inhibidor de la enzima enolasa.

3. inhibición de la actividad

bacteriana.

Diagnóstico de

una enfermedad

Detección de signos y

síntomas de esa

enfermedad

Caries dental: enfermedad

crónica, multifactorial.

Desequilibrio entre procesos

de remineralización y

desminealización de la fase

inorgánica del diente.

Lesiones cavitadas,

mancha blanca,

destrucciones coronarias,

dolor dentario, etc

Diagnóstico de Caries Dental


Exploración clínica (Inspección visual –Sonda de caries)

Exploración Radiológica

Transiluminación

Fluorescencia Inducida por laser

Conductividad Eléctrica

Método de exploración clínica

Método más utilizado por el odontólogo

Se recomienda uso de dispositivos de amplificación óptica

El diente analizado debe estar limpio, seco y contar con una buena fuente de luz

S: 30%, con entrenamiento 60%

E: 80%


Método Radiográfico

Técnicas más usadas: Retroalveolar periapical

BW lesiones interproximales, control terapias de remineralización

*Imagen radiográfica es capaz de registrar una imagen radiolúcida cuando la desmineralización es mayor al 40%

Bite-wing Sensibilidad: 66% Especificidad: 95%


Método de Transiluminación

Lesión de caries presenta estructura mucho

más porosa, por lo que absorbe y dispersa

mayor cantidad de luz (que la superficie

adyacente sana)

Lesión cariosa aparecerá como un área

oscura.


Método de Láser Fluorescencia

A nivel histológico, caries presenta poros rellenos de líquidos o saliva.

Disminuye paso de luz, modificando su absorción

Intensidad de la fluorescencia disminuye en las áreas desmineralizadas que aparecerán más oscuras que el esmalte sano


5. Método de Conductividad Eléctrica

Diente: aislante eléctrico

Diente cariado favorece la conductividad eléctrica, debido al aumento de la porosidad al desmineralizarse

Conductividad eléctrica directamente proporcional al deterioro dental, aun cuando la superficie aparente estar sana.

Dificultad técnica: necesidad de secar el diente y luego humedecerlo con solución salina.


“Los métodos convencionales que actualmente se ocupan tienen una validez pobre, con un

procedimiento inexacto que resulta en sobre y sub diagnóstico. Sin embargo, los nuevos métodos no

han sido debidamente probados”

Método visual

S: 30%, con entrenamiento se habla de un 60%

E: 80%


ICDAS

“Sistema internacional de detección y

diagnóstico de caries”

Busca el diagnóstico estandarizado, basado en

la severidad de las lesiones de caries

Grupos de riesgo

Es importante comprender que

la infección de caries, se ha

establecido en boca mucho

tiempo antes de producir

manifestaciones clínicas en

forma de lesiones visibles. Por

lo expuesto, podemos deducir

que debería ser posible

predecir la severidad de la

enfermedad en un paciente,

antes de que se hayan

desarrollado las lesiones

visibles de caries

Para hacer un diagnóstico

predictivo, es importante

obtener información acerca de

los factores etiológicos de la

caries bajo un concepto

multifactorial.

Higiene oral

MO específicos

Placa dental

Saliva

Dieta

Exposición a fluoruros

Experiencia de caries

Factores sistémicos y

demográficos

CAMBRA: Caries management by

risk assessment

Metodología de identificación de causas de enfermedad a

través de la determinación de factores de riesgo de cada

paciente individual y su posterior manejo mediante

procedimientos conductuales, químicos y mínimamente

invasivos.

Riesgo BajoRiesgo

moderadoRiesgo

altoRiesgo extremo

Define y protocoliza 4 grupos de riesgo:

Grupos de riesgo y manejo según

CAMBRA

Riesgo Bajo

• Sin lesiones, sin FR

Riesgo moderado

• <6 años, sin lesiones en 3 años, pero 1 FR

• >6 años, 1ó 2 lesiones de caries en 3 años, 1 FR

Riesgo alto

• <6 años, varias lesiones en 3 años, 2 o más FR, bajo nivel SE, baja exposición a fluoruros.

• >6 años, 3º más lesiones en 3 años, 2 o más FR, baja exposición a fluoruros, xerostomía

Riesgo extremo

• Pacientes con necesidades especiales. Ej: hiposalivación severa.

Establece protocolos a seguir en los tratamientos en

función el riesgo valorado en cada paciente, tomando en

consideración las siguientes acciones: cada cuanto pedir

una radiografía, frecuencia de reevaluación de examen de

caries, test salivales, uso de antimicrobianos, uso de

fluoruros, control del pH del medio, uso de Sellantes y uso

de suplementos tópicos de fosfato de calcio.

Grupos de riesgo y manejo según

CAMBRA

• BW cada 2-3 años. Reevaluación de riesgo cada 6-12 meses. Test salival como referencia base para los pacientes nuevos. Pasta dental fluorada dos veces al día. Flúorbarniz en caso de sensibilidad dentaria o excesiva exposición radicular. Sellantes opcionales

Bajo riesgo

•BW cada 18- 24 meses. Reevaluación de riesgo cada 4-6 meses. Test salival como referencia base para los pacientes nuevos y para evaluar eficacia y cooperación. Antimicrobianos (CHX, Xilitol. Pasta de dientes con flúor, dos veces al dia, más 0,05% de colutorio de NaF diario. Barniz de NaF (1-2 aplicaciones) y en los controles (a los 4-6 meses).En caso de haber excesiva exposición radicular o sensibilidad, se recomienda la utilización de suplementos de fosfato de calcio tópico. Sellantes según ICDAS

Riesgo moderado

•BW cada 6-18 meses. Reevaluación de riesgo cada 3-4 meses aplicando barniz de flúor. Test salival inicial y en cada reevaluación. Para evaluar eficacia y cooperación. Antimicrobianos: gluconato de Clorhexidina 0.12%, colutorio de 10ml porun minuto de forma diaria por una semana cada mes. Xylitol 6-10grs./día. En Chicles o dulces. Dos chicles o dos dulces cuatro veces al día. Pasta dental de 1.1% NaF dos veces al día. Opcional: colutorio 0,2% de NaF diariamente, luego colutorios de NaF al 0,05% dos veces al día. Barniz de NaF (1-3 aplicaciones) y en los controles (a los 3-4 meses), una aplicación de barniz de NaF. Sellantes según ICDAS

Riesgo extremo

•BW cada 6 meses o hasta que lesiones no cavitadas sean evidentes. Reevaluación de riesgo cada 3 meses aplicando barniz de flúor. Test salival inicial y en cada reevaluación. Para evaluar eficacia y cooperación. Antimicrobianos: igual a riesgo alto. Pasta dental de 1.1% NaF dos veces al día. Enjuague diario con NaF 0,05% cuando se sienta la boca seca, después de comer, a la hora de acostarse, o después del desayuno. Control de pH: colutorios neutralizadores de medio ácido son necesarios si la boca se siente seca después de cada alimento entre comidas, desayuno y a la hora de dormir. Es necesario usar chicle de bicarbonato Sellantes según ICDAS

Riesgo alto

Terapéutica de caries

“La realización de restauraciones no mejora la salud bucal

de la población; tan solo se limita a reparar el daño

ocasionado por la enfermedad”

Intervenimos a nivel de:

• Control de la transmisión vertical del

agente infeccioso

• Reducción del agente infeccioso

• Protección del hospedero susceptible

Educación y promoción en

salud oral

Control de placa bacteriana y

asesoramiento dietético.

Protocolos de fluoración y

sellantes


Terapias de reducción del agente

infeccioso:

Control mecánico(cepillado)

Control de la ingesta de

carbohidratos

Control químico (antibacteriano)

Clorhexidina

Triclosan

Xilitol

Terapias para la protección del hospedero susceptible

Aplicación de flúor

Sellantes de fosas y fisuras

Restauraciones preventivas

conservadoras

Inactivación de lesiones cariosas


Terapéutica de caries: Antibacteriano

Antimicrobiano de amplio espectro S. mutans es especialmente sensible.

*El más usado

Múltiples presentaciones:

Colutorios (0,1%, 0,12%, 0,05%) o Barnices (1%) (más efectivo)

Geles (0,12%-1%)

Tabletas

Seda dental

Desinfectante de cavidades (2%)

* Los colutorios provocan alteraciones en el

gusto, tinciones dentarias, descamación de

mucosas

Terapéutica de caries: Remineralizante

Uso de Fluoruros

Flúor tiene acción bacteriostático y bactericida

Acción post-eruptiva y tópica.

Múltiples presentaciones:

Pastas dentales

500 ppm

1500 ppm

2500 ppm

5000 ppm

Colutorios

NaF 0,2% uso semanal

NaF 0,05% uso diario.

Geles de fluoruro

(cubetas)

Flúor gel acidulado

1,23% de F-

Flúor gel neutro al 2%

de NaF

Barnices de flúor:

NaF 5% (22.500 ppm)

Silano de Flúor 0,1% (7000 ppm)

La inactivación de caries se encuentra en la secuencia clínica inicial de todo plan de tratamiento.

Consiste en la reducción de la carga bacteriana de la boca ubicada en cavidades abiertas, a través de la eliminación de las capas superficiales de caries dentinariasabiertas, y su posterior obturación con vidrio ionómero o material intermedio (eugenato de zinc mejorado)

Terapéutica de caries: Inactivación,

sellantes y restauraciones.

Sellantes Resina que

actúa como barrera física

que impide la acumulación

de bacterias y sus

residuos.

Indicada en zona retentivas y de

difícil higienización. Reducción de

caries oclusales (donde hay menor

efecto del F-) puede detener la

progresión de una lesión pequeña en

esmalte.

Indicaciones

Pacientes de alto riesgo cariogénico

Molares o premolares recién erupcionados

Lesiones cariosas activas NO cavitadas y SIN compromiso en

dentina. (lesiones superficiales)

Molares deciduos con surcos profundos

Terapéutica de caries: Inactivación,

sellantes y restauraciones.

Recidiva de caries

Lesión de caries que se forma en el

margen de una restauración existente.

Constituye la principal causa de recambio de

restauraciones.

Diagnóstico diferencial tinciones marginales y defectos

anatómicos marginales adyacente a una restauración.

¿¿Por qué se desarrolla??

Presencia de esmalte aprismático en la zona

cervical y su menor grosor en relación al resto de la corona.

Contaminación con fluido crevicular y saliva durante los procedimientos de

restauración.

Dificultad de correcta inspección visual de la

zona.

Dificultad de adaptación del material

en la pared cervical.

Alteración de polimerización en

presencia de humedad.

Dificultad de control de placa dental por parte

del paciente.

Recidiva de caries

Factores locales que influyen en la recidiva de lesiones

cariosas:

Recidiva de caries

Fractura de restauraciones o de tejidos remanentes

Rugosidades superficiales factor retentivo de PB

Punto de contacto oclusal en interfase diente-restauración en restauraciones oclusales.

Sub o sobrecontornos

Interfase diente-restauración ubicado en el punto de contacto proximal

Caries residual

Lesión previa dejada durante elproceso de una preparación deuna cavidad, por mala observacióno a propósito con la finalidad deevitar una sobre extensión de lapreparación o para evitar unainnecesaria exposición pulpar.

Negligencia

Terapia

Stepwise

Agudización del

proceso

Stepwise: Supone un proceso aplicado a lesiones cariosas profundas, donde

su remoción en etapas favorecerá la conservación del estado pulpar. De esta

forma se elimina en una primera fase la dentina infectada, y tras un periodo de

obturación provisional, se re intervendría para completar la remoción de la

lesión cariosa, quedando en el fondo de la cavidad, una dentina amarilla y de

consistencia dura.

Posibilidad de reactivación bacteriana durante el periodo intermedio

del tratamiento.

Sellado de la restauración es fundamental para el éxito de esta técnica,

tanto en la etapa provisional como definitiva

Caries residual

Caries radicular

Lesión de cariesreblandecida y progresivaen la superficie de undiente que ha perdido suinserción epitelial por loque ha estado expuesta almedio bucal. La lesiónpuede encontrarse en launión amelocementaria,totalmente en la raíz, oafectando al esmalteadyacente.

Superficies radiculares expuestas

Asociada a enfermedad periodontal

Mayor prevalencia en adultos mayores

Causas de exposición radicular:

Recesión gingival

Secuela de enfermedad periodontal

Aumento de la expectativa de vida de

la población (piezas dentarias y

superficies radiculares y de la

recesiones gingivales).

Condiciones anatómicas

Tratamientos ortodóncicos

Uso de piercing

Factores de

Riesgo

Caries radicular

↑ Número de dientes

presentes

Recesión gingival

Caries radiculares

previas

Sangrado al sondaje

Percepción de boca seca

Presencia de prótesis

Asociación a enfermedades

sistémicas

Ingesta de alcohol

Tabaquismo

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