SEMINARIO CENTRAL DE CLÍNICA MÉDICA

Dr Corba – Dr Levi

MOTIVO DE CONSULTA

• Fiebre, adenopatías y pancitopenia

ENFERMEDAD ACTUAL

• Paciente que consulta por cuadro de 12 días de evolución de registros febriles de 38º, que se acompañan de cefalea bifrontal y retroocular, que responde a AINES, y adenopatías cervicales derechas.

• 4 días previos al ingreso agrega mialgias, nauseas, vómitos e hiporexia, por lo que recibe tto sintomático.

• 48hs previas al ingreso agrega tos seca, por lo que inicia tratamiento ambulatorio con levofloxacina.

• A la consulta en nuestra institución se constata pancitopenia y alteración del hepatograma, por lo que se decide su internación

ANTECEDENTES PATOLOGICO

• Neurológicos: episodios convulsivos hace 3 años. Cumplió tratamiento con topiramato y carbamazepina hasta hace un año.

• Ginecologicos: gestas 1, para 1

• Resto: niega

EXAMEN FÍSICO

Adenopatías yugulares posteriores y occipitales derechas, supraclavicular derecha, adheridas a planos profundos, indoloras.

SV: T°: 36.1 º FC: 86 FR: 20 TA: 110/70 SAT02: 98%  Impresión general: buen estado general. En decúbito dorsal indiferente.

Neurológico: Lúcida, vigil, orientada en persona, tiempo y espacio. Sin foco neurológico ni signos meníngeos ni cerebelosos. Pares craneales indemnes. Lenguaje apropiado, articulado, coherente, sin afasias.

Abdomen: Plano, sin cicatrices. Blando, depresible, indoloro. Sin defensa ni descompresión. Sin vísceromegalias Timpánico. Ruidos hidroaéreos (RHA) (+).

Respiratorio: respiración costo abdominal, sin tiraje ni reclutamiento de músculos accesorios. Buena entrada bilateral de aire, murmullo vesicular conservado. Sin ruidos agregados.

Cardiovascular: R1º y R2º normofonéticos, silencios libres. Sin R3 ni R4. No ausculto soplos, clicks o frémitos. Ritmo regular

Miembros: tono, fuerza, Trofismo, sensibilidad, motilidad, ROT y pulsos conservados. Sin edemas. Articulaciones con motilidad dentro de rangos articulares normales, indoloras y sin signos de flogosis.

LABORATORIOFecha 20/03/2015 26/03/2015 01/04/15 03/04/15VES/PCR 39/0.3   44/-  Hcto / Hb 34/11(75/32) 30.5/10.5 30/9.6 30.1/9.6GB / fórmula 2300(46/0/2/35/15

)1600(25/9/3/45/16

)2.600(70/0/0/21/8) 2.300(63/0/2/29/7)

Plaquetas 31000 25000 41.000 29.000Glicemia 86 85 82 69Uremia 22 11 12 16Creatinina 0.7 0.3 0.7 0.7Ionograma 135/3.8/103 138/3.6/108 138/ 3.3 /101 143/3.9/111TGO /TGP/FAL 491/621/179   149/196/130 105/141/91BT/ BD/ GGT 0.6/0.2/69   0.6/0.1/9 0.4/0.1Colinesterasa 10400   9100  Ca/P/Mg 9.1/3.3/1.8   6.3/2.7/3 6.6/3.4/1.4TP/KPTT (RIN) 12/29     12.8/43CPK 44 83 48  LDH 750 630 483 490PROT/ALB 6.8/2.9   5.5/2.3  PH/PO2/PCO2/BIC/EB/SAT.

(venoso) 7.36/24/-0.8

  7.44/106/32/-1.6/21/98

 

LABORATORIO• Orina Completa (21/03): amarillo, límpido. Densidad 1018. pH 6.

Células epiteliales +++. Hematíes +. Hb +. Leucocitos +++. Piocitos +. Gérmenes +++.

• Subunidad B: negativa.

• Ferremia: 24 Sat: 12% TIBC: 187 Ferritina: 143• Procalcitonina: menor a 0.05• PL: PA 18 cm H2O, gluc 92 (hgt 92) Ele 4, prot 0,26, cristal de roca,

VDRL NR. • P x E, C3, C4, FAN,: en curso• Latex y Rose Ragan: negativos

LABORATORIOSerologías:

• VIH (Elisa): No Reactivo.

• VHC: No reactivo.

• VHB (Ags y Anticore): No reactivos.

• CMV (Ig M): Reactivo.

• VEB (Ig M): No reactivo.

• VHS I-II: No reactivo.

• VVZ: No reactivo.

• Parvovirus: No reactivo.

• VDRL: No reactivo.

• Dengue y FHA: No reactivos

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA

•(25/03/15) Plaq: 30.000 Fórmula leucocitaria: 48/2/0/35/14- Cél irritativas: 1% - Anisopoiquilocitosis. No se observan células atípicas

•(26/03/15) Hb 30/10 (75/24) Gb 1600 (25/9/4/45/16 Cél irritativas 3%) - Anisopoiquilocitosis. No se observan células atípicas

•(27/03/15) Hb 30/9.7 Gb 2270 (39/8/2/31/18 – Cél irritativas 2%) Plaq 25.000 – Linfomonocitos activados. Anisopoiquilocitosis. No se observan células atípicas

•(06/04/15) Hb 25/8,3 Gb 2,640 (36/22/1/25/16) Pq 20,000. algunos dacriocitos y acantocitos y muy escasos esquistocios. Algunos linfocitos activados. TP 12,7, KPTT 44,6, fibrinógeno de 190,5

PAMO (26/03/15)

• Anatomía patológica: pendiente informe definitivo

• Citometria de flujo:• Serie roja nucleada 4 %• Granulocitos neutrófilos + eocinofilos: 57 %• Linfocitos T 18 % (CD4/CD8 invertido)• Linfocitos B 2 % (no clonales)• Células NK: 5 %• Monocitos 10 %• Células CD 34: 0,5 %• Hematofagocitos: 1%

ELECTROCARDIOGRAMA

Ritmo sinusal, regular. FC: 60 lpm. Onda P: 0.08 PR: 0.12 QRS: 0.08 angostos, limpios, sin melladuras ni empastamientos, con buena progresión de R en precordiales. Onda T: de ramas asimétricas y concordantes con los complejos. No impresionan signos de isquemia aguda AQRS: +80°.

• RX TORAX (F) 20/03/2015: Mala técnica (demasiado penetrada). Impresiona aumento de la trama intersticial. Fondos de saco libres. Resto s/p

• Ecografía Abdominal (20/03/15): Sin alteraciones.• Ecografia abdominal (05/04/15): vesicula de 6,5 mm con barro biliar.

Derrame pleural bilateral leve• Ecografia ginecológica (05/04/15): liquido libre en abdomen superior

escaso e interasas y en FSD moderado.• Ecografía Abdominal (07/04/15): vesicula con pared de 5mm, muy

escaso barro biliar. Sin liquido libre

IMÁGENES

IMÁGENES

• Ecocardiograma 07/04/15:• FEy 67%• Septum 8 mm• Pared post 8 mm• Aurícula 32 mm• Raíz aortica 28 mm• Mínimo derrame pericárdico• Leve regurgitación pulmonar

• TAC Craneo 01/04/15 : lesión cortico-subcortical en región parietal derecha, de difícil carectizacion

• TAC Adomen y pelvis: iforme verbal: leve edema

IMÁGENES

CULITVOS• HC 27/03/15: negativo cerrado

• UC 29/03/15: negativo cerrado

• HC 01/04/15: pendiente

• LCR 01/04/15 cultivo de gérmenes comunes: pendiente

• LCR 01/04/15 latex y tinta china: negativos

• LCR 01/04/15 PCR virales: pendiente• CMV• VEB• VHS I-II• VVZ• TOXO• ENTEROVIRUS

EVOLUCIÓN• El cuadro es interpretado al ingreso como síndrome febril con

pancitopenia de probable origen viral versus foco urinario de la comunidad

• Se toman muestras para ficha de síndrome febril, serologías virales, HCx2 y UC y se inicia tratamiento empírico con AMS.

• Por persistir febril, con pancitopenia, se decide agregar ciprofloxacina al plan antibiótico.

• Durante su internacion la paciente presenta persistencia de los registros febriles, agregando al 6to día de internación neutropenia menor a 500 neutrófilos, y agregando flebitis en MSI. Se rota el plan antibiótico a tazonam + vancomicina.

• Al 7º día de internación la paciente sale de la neutropenia

EVOLUCIÓN• Se recibe resultado de IgM positiva para CMV, interpretándose el cuadro

como infección diseminada por CMV en paciente inmunocompetente

• Por presentarse, la paciente clínicamente estable, se decide rotar el plan antibiótico a ciprofloxacina + doxiciclina, y se da el alta hospitalaria

• La paciente retorna al dia siguiente (01/04/15) por diarrea, cólicos, vómitos, y persistencia de cefalea frontal y retrocular pulsátil de intensidad 10/10, asociada a foto y sonofobia.

• También agrega 2 registros febriles

• Se realizan TAC de cráneo, que evidencia lesión cortico-subcortical,

• Luego se toma muestra de LCR para CFQ, cultivo;

• se toman hemocultivos y coprocultivo.

EVOLUCIÓN• Se inicia tratamiento empírico con AMC-ciprofloxacina-ganciclovir

• El dia 02/04/15 continua febril, y presenta rash cutáneo generalizado

• El dia 03/04/15 agrega edema bipalpebral e inframaleolar

• Luego mejora clínicamente

• El dia 06/04/15 se rota ganciclovir a foscarnet, por tener mejor perfil hematológico

• Hoy 8vo foscarnet, 6to afebril