SEMINARIO SEMINARIO CENTRAL DE CENTRAL DE CLINICA MEDICACLINICA MEDICA

Presenta: Dra. Ana E. BaezPresenta: Dra. Ana E. Baez

Discute: Dr. Bruno LevyDiscute: Dr. Bruno Levy

Rosario, 13 de Noviembre de 2014Rosario, 13 de Noviembre de 2014

FemeninaFemenina 33 Años33 Años Motivo de consulta: Motivo de consulta:

Dolor Abdominal + fiebreDolor Abdominal + fiebre

Enfermedad ActualEnfermedad Actual

Derivada desde Hospital Gamen de VGG por Derivada desde Hospital Gamen de VGG por cuadro de dolor abdominal de 1 semana de cuadro de dolor abdominal de 1 semana de evolución localizado en hipogastrio y fosa iliaca evolución localizado en hipogastrio y fosa iliaca izquierda, de tipo continuo con exacerbaciones izquierda, de tipo continuo con exacerbaciones cólicas, asociado a registros febriles constatados cólicas, asociado a registros febriles constatados de 38.5Cº. de 38.5Cº. Refiere dispareunia y flujo amarillento del mismo Refiere dispareunia y flujo amarillento del mismo tiempo de evolución.tiempo de evolución.24 hs previas al ingreso presenta exacerbación de 24 hs previas al ingreso presenta exacerbación de la sintomatología por lo que consulta.la sintomatología por lo que consulta.

Antecedentes PersonalesAntecedentes Personales Tabaquista 50 paquetes/añosTabaquista 50 paquetes/años ADVI(cocaina, marihuana y tolueno) y BenzodiazepinasADVI(cocaina, marihuana y tolueno) y Benzodiazepinas EPIA en Marzo de 2014. (Tto con Ciprofloxacina y EPIA en Marzo de 2014. (Tto con Ciprofloxacina y

metronidazol por 10 dias).metronidazol por 10 dias). Flemon odontogeno en Julio de 2014 (Tto con AMS)Flemon odontogeno en Julio de 2014 (Tto con AMS) NAC en Septiembre de 2014 (Tto con AMC por 10 dias)NAC en Septiembre de 2014 (Tto con AMC por 10 dias) Gestas: 3, P:1 C:2Gestas: 3, P:1 C:2 Hipertensión gestacionalHipertensión gestacional Cesárea InfectadaCesárea Infectada Ligadura tubaria bilateral (2010)Ligadura tubaria bilateral (2010) Ingesta de leche no pasteurizadaIngesta de leche no pasteurizada

Antecedentes FamiliaresAntecedentes Familiares

Madre: HTAMadre: HTAPadre: Ca de PulmonPadre: Ca de PulmonHermana: CeliacaHermana: CeliacaConyuge: ADVIConyuge: ADVIHijo: DBT,HTA, obeso, ADVIHijo: DBT,HTA, obeso, ADVI

Hija: Anemia crónica, diarrea crónica, convulsiones Hija: Anemia crónica, diarrea crónica, convulsiones secundaria a TECsecundaria a TEC

Hija: Incontinencia urinariaHija: Incontinencia urinariaTia materna: Trombosis. Anticoagulación en los embarazosTia materna: Trombosis. Anticoagulación en los embarazos

Examen FísicoExamen Físico

Vigil, lucida, orientada globalmente, impresionaba Vigil, lucida, orientada globalmente, impresionaba moderadamente enferma.moderadamente enferma.SV:SV: Tº: 36.5 TA: 110/70 FC: 100 FR: 18 Tº: 36.5 TA: 110/70 FC: 100 FR: 18Normohidratada, mucosas rosadas.Normohidratada, mucosas rosadas.Cardiovascular:Cardiovascular: R1, R2 normofonèticos, sin soplos, sin R3.R1, R2 normofonèticos, sin soplos, sin R3.Ingurgitaciòn yugular 2/6 con colapso inspiratorio.Ingurgitaciòn yugular 2/6 con colapso inspiratorio.Respiratorio: Respiratorio: Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. Buena mecanica respiratoria.Buena mecanica respiratoria.

Examen FísicoExamen Físico

Abdomen:Abdomen:Plano, cicatriz mediana infraumbilical, blando, Plano, cicatriz mediana infraumbilical, blando, depresible, depresible, doloroso a la palpación profunda en doloroso a la palpación profunda en hemiabdomen inferior a predominio de fosa hemiabdomen inferior a predominio de fosa iliaca izquierda, leve defensailiaca izquierda, leve defensa,, sin descompresión. sin descompresión.Regiòn inguinal: Regiòn inguinal: No se observan ni palpan tumoraciones ni No se observan ni palpan tumoraciones ni adenopatías.adenopatías.Urogenital:Urogenital:Puño percusión: negativa bilateralPuño percusión: negativa bilateral

Examen FísicoExamen Físico

Examen ginecológico:Examen ginecológico:Especuloscopia:Especuloscopia: cuello satisfactorio, leve ginecorragia. cuello satisfactorio, leve ginecorragia.Tacto:Tacto: utero impresiona intrapelvico, utero impresiona intrapelvico, sensible a la sensible a la palpación bimanual a predominio de la mano palpación bimanual a predominio de la mano ginecológica. Cuello cerrado, doloroso a la lateralización ginecológica. Cuello cerrado, doloroso a la lateralización y movilización anteroposterior. Anexos no palpo, y movilización anteroposterior. Anexos no palpo, dolorosos en proyección. FSD impresiona libre.dolorosos en proyección. FSD impresiona libre.Mamas:Mamas:Simètricas, blandas, sin retracción de piel ni Simètricas, blandas, sin retracción de piel ni pezón, ni cambios de coloración. No se palpan nodulos pezón, ni cambios de coloración. No se palpan nodulos ni adenopatías No se observa secreciones por el pezón.ni adenopatías No se observa secreciones por el pezón.

18/10 31/10 7/11 Hcto/Hb 33,7/11,4 35/11 36,6/12,5 VES 1 10 9 GB 6500(57/7/0/30/6) 8700(51/4/1/36/8) 5900(46/5/1/43/6) Plaquetas 231000 271000 302000 Glicemia 108 102 100 Urea 24 24 32 Creatininemia 0.7 0,8 0,74 Ionograma 142/3,6/101 141/4/103 141/3,8/103 TGO/TGP/FAL 14/28/59 30/69/89 32/77/78 Bilirrubina 0.3/0.1 0,2/0,1 0,1/0,1 GGT 26 49 81 Colinesterasa 11400 11200 12800 TP/KPTT (RIN) 10.8/23(1,1) 10/30(1) 22,5/33 (2,22) LDH 246 159 428 Prot/Albúmina 6,4/3,3 CPK/Mb 48/15 EAB 7,39/97/27/

-1,5/23/97%

Orina Completa (18/10):Orina Completa (18/10): D1015 D1015

PH 6.5 PH 6.5

Hemat +++ Hemat +++

Cél + Cél +

Hb +++++Hb +++++

Gérm +Gérm +

Rx de Tórax 21-10-14Rx de Tórax 21-10-14

Rx de AbdomenRx de Abdomen

ElectrocardiogramaElectrocardiograma

EvoluciónEvolución

EPIAEPIAESTADIO IIESTADIO II

PenicilinaPenicilina

++

GentamicinaGentamicina

++

MetronidazolMetronidazol

Cultivo de Cultivo de flujoflujo

UrocultivoUrocultivo

Ecografia Ecografia AbdominalAbdominal

Ecografia Ecografia ginecologica ginecologica transvaginaltransvaginal

Cerro negativoCerro negativo

E. Coli.E. Coli.

S: Tazonam e imipenemS: Tazonam e imipenem

R: Aminopenicilinas, TMS R: Aminopenicilinas, TMS y cefalosporinasy cefalosporinas

Hepatomegalia, parenquima Hepatomegalia, parenquima homogeneohomogeneo

Se observan asas dilatadas Se observan asas dilatadas en hemiabdomen inferior con en hemiabdomen inferior con

peristaltismo presente peristaltismo presente

Endometrio 8mm de Endometrio 8mm de espesor,escaso liquido espesor,escaso liquido

periuterinoperiuterinoEscaso liquido en FDSEscaso liquido en FDS

TAZONAMTAZONAM

Nueva muestraNueva muestra

EvoluciónEvolución

6to dia de internación6to dia de internación Videolaparoscopia exploradora:Videolaparoscopia exploradora: Constata Constata

ovario derecho aumentado de tamañoovario derecho aumentado de tamaño en en relacion al contralateralrelacion al contralateral

TAC de abdomen y pelvis con contraste EV:TAC de abdomen y pelvis con contraste EV: Se observa Se observa defecto de relleno a nivel de la vena defecto de relleno a nivel de la vena uteroovarica derechauteroovarica derecha, con aumento de calibre en , con aumento de calibre en su tercio medio, hallazgos compatibles con su tercio medio, hallazgos compatibles con trombosistrombosis de la misma. de la misma.Aisladas burbujas aéreas en situación prevesical.Aisladas burbujas aéreas en situación prevesical.

Se comienza anticoagulación conSe comienza anticoagulación con ENOXAPARINA SC y ACENOCUMAROL VOENOXAPARINA SC y ACENOCUMAROL VO

TAC de AbdomenTAC de Abdomen

Evolución

7º dia de internación Afebril Cultivo de flujo vaginal (-) Laboratorio en mejoria

9º dia de internación: Febriles diarios

12º dia de internación: Se reinstaura tratamiento con TAZONAM cubriendo el rescate a E. Coli en cultivo de flujo

Suspende TAZONAM

Continua con DOXICICLINA

Rx de Torax 28-10-14Rx de Torax 28-10-14

EvoluciónEvolución

Ecografia Abdominal:Ecografia Abdominal: s/p s/pEcografia Trasvaginal:Ecografia Trasvaginal: importante plexo varicoso importante plexo varicoso parauterino izquierdo. Escaso liquido libre en FSD. parauterino izquierdo. Escaso liquido libre en FSD. Ovario derecho aumentado de tamañoOvario derecho aumentado de tamaño

14º dia de internación14º dia de internaciónIC con odontologia: IC con odontologia: Enfermedad periodontariaEnfermedad periodontaria y y mal estado dental, sin evidenciarse de forma clara mal estado dental, sin evidenciarse de forma clara abscesos, sugiriendo tratamiento antibiótico y abscesos, sugiriendo tratamiento antibiótico y extracción dentaria al suspender la anticoagulación extracción dentaria al suspender la anticoagulación

Rx de Tórax 5-10-14Rx de Tórax 5-10-14

EvoluciónEvolución

16º dia de internacionSiendo 4º día de tratamiento con TAZONAM, por persistencia de registros febriles diarios se rota plan antibiótico a IMIPENEM. Se suspende DOXICICLINA, habiendo completado 12 días de tratamiento.

21º dia de internacion21º dia de internacionTAC de abdomen sin contraste EV, con TAC de abdomen sin contraste EV, con insuflacióninsuflación: Ovario derecho de 4,7cm de diámetro : Ovario derecho de 4,7cm de diámetro mayor. Resto sin alteraciones.mayor. Resto sin alteraciones.

Evolución

22º dia de internacion

Persiste febril continuo, se decide suspender tratamiento antibiótico y solicitar nuevos cultivos y laboratorios.

Exámenes complementariosExámenes complementarios SerologíasSerologías

HIV, VHC, VHB, VDRL: NegativasHIV, VHC, VHB, VDRL: Negativas

Estudio del hierroEstudio del hierro Fe: 49 TIBC:274 %Sat: 2Fe: 49 TIBC:274 %Sat: 2

TSH: 3.15 T4 libre:7.6TSH: 3.15 T4 libre:7.6 Procalcitonina: <0,05Procalcitonina: <0,05 Ac Antiglutaminasa: 1UAc Antiglutaminasa: 1U IgA total: 340 (N:200-400)IgA total: 340 (N:200-400) C4 y C3: NormalC4 y C3: Normal Sedimento urinario: Sin particularidadesSedimento urinario: Sin particularidades FSP:FSP:

PendientesPendientes

B2 microglobulinaB2 microglobulina Ac Anticardiolipinas IgM e IgGAc Anticardiolipinas IgM e IgG Anticoagulante lupicoAnticoagulante lupico PxEPxE Serologia para BrucelosisSerologia para Brucelosis Cultivo para BrucellaCultivo para Brucella TAC de toraxTAC de torax PPDPPD RectosigmoideoscopiaRectosigmoideoscopia