SEMINARIO CLÍNICO OBSTETRICIA

SEMINARIO CLÍNICO OBSTETRICIA Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria

OBJETIVOS

1. Reflexionar sobre el rol del medico familiar y comunitario en el control de embarazo

2. Actualizar datos epidemiológicos sobre patologías prevalentes en el embarazo

3. Identificar desde el PNA embarazos de alto riesgo y realizar la derivación oportuna hacia otro nivel de atención.

4. Optimizar el manejo clínico desde el PNA.

ESTRUCTURA DEL SEMINARIO

Presentación Epidemiología Control del embarazo desde el PNA Evaluación de riesgo según AIEPI Presentación de casos clínicos Discusión en subgrupos Plenario Cierre: Rol del medico familiar y comunitario

en el control de embarazo.

EPIDEMIOLOGIA

COMPLICACIONES MAS FRECUENTES EN EL EMBARAZO

Estudio: Complicating conditions of pregnancy and childbirth.

Lugar: EEUU Fecha de publicación: Mayo 2011 Autores: Elixhauser A, Wier L. Población estudiada: 4,2 millones

de pacientes embarazadas (2008)

http://www.paho.org

Resultados:

94,1 % tuvo algún tipo de complicación durante el embarazo

Problemas de salud más frecuentes: APP 208 x mil Infecciones genitourinarias 132 x mil EHE 113 x mil Anemia 99 x mil Diabetes 82 x mil Hiperémesis gravídica 63 x mil RCIU 60 x mil Embarazo Ectópico 56 x mil Edad materna avanzada 56 x mil Metrorragia 52 x mil

Estudio: An analysis of antenatal hospitalization in Canada

Lugar: CanadaFecha de publicación: Nov 2006Tipo de estudio: CohortePoblación estudiada: 3.1 millones

de embarazadas (1991/2-2002/3)

Resultados:

Descenso de las hospitalizaciones en el período estudiado (de 24 cada 100 partos en 1991/92 a 13,6 en 2002/03)

Menores de 20 años: franja etaria con mayor número de ingresos hospitalarios (27,1/100 vs 11,5 /100 partos)

An analysis of antenatal hospitalization in Canadá

Estudio comparativo de la problemática y características de las adolescentes embarazadas

Lugar: Argentina (Tucumán)Fecha de publicación: 2007Autores: Sarsano EPoblación estudiada: 2.675

adolescentes embarazadas (enero-junio1996 / enero-junio 2006)

PATOLOGÍAS ASOCIADAS

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES EN EL EMBARAZO: URUGUAY

No hay estudios publicados de patologías del embarazo ni de causas de internación.

No es posible obtener estos datos del SIP

CONTROL DE EMBARAZO EN URUGUAY

Estudio: Embarazo sin control. Análisis epidemiológico.

Lugar: Uruguay (CHPR) Fecha de publicación: 2012 (Rev Méd

Urug) Autores: Verde ME, Varela L, Episcopo

C, García R, Briozzo L, Impallomeni I, Alonso J.

Población estudiada: 135 pacientes que concurrían al CHPR con embarazos sin control. (2009)

Resultados:

La mayoría tiene servicio de salud a <10 cuadras.

94% tenía buena locomoción al centro de salud

18%

82%

Planificación de embarazoPlanificado No planificado

CAUSAS AUSENCIA DE CONTROL INDAGADAS.

Falta de interés Falta de carné de asistencia Falta de conocimiento del servicio de salud

mas cercano, o dificultad en su accesibilidad geográfica.

Falta de ginecólogo o partera en el servicio Niños a cargo Falta de dinero. Otras: desconoce el embarazo, violencia

domestica, mal vinculo con funcionarios de policlínica, problemas familiares.

CONTROL DE EMBARAZO DESDE EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN(GUÍAS EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA. NORMAS DE ATENCIÓN A LA MUJER EMBARAZA. MSP)

.

CONTROL DE EMBARAZO DESDE EL PNAPrimer Trimestre Segundo

TrimestreTercer Trimestre

Historia ClínicaExamen físico Apertura del carne obstétrico (CLAP)Rutinas del 1° trimestre / ecografía precoz / transnucal.

Actualización de la HC, y examen físico. Entre 24 a 28 semanas PTOGParaclínica 2° trimestre. Ecografía estructural.

Actualización de la HC y examen físico. Paraclínica 3° trimestre (VHB, exudado EGB). Ecografía del 3° trimestre.

Control mensualImportancia del examen físico genital si no esta vigente. Así como PAP.

Control mensual hasta las 32 semanas

Control quincenal de las 32 a las 36 semanas, y luego semanal.

Consejo familiar anticipado.Inclusión del padre en los controles de embarazo

Consejo anticipado familiar.Grupos de pareja gestantes.

Preparación para trabajo de parto y parto. Consejería lactancia. Consejo familiar anticipado.

CONTROL DE EMBARAZO EN EL PNA

Control del embarazo en el PNA en el centro de salud de referencia (accesibilidad a los usuarios).

Abordaje familiar y comunitario

Longitudinalidad

Des-coordinación entre los distintos niveles de atención.

Ausencia de capacitación a administrativos sobre especialistas habilitados en el control de embarazo.

Imposibilidad de asistir el parto

VENTAJAS DIFICULTADES

MANUAL CLÍNICO AIEPI NEONATAL En el contexto del continuo materno- recién nacido-salud infantil.

MSP- UCC_ CLAP/SMR OPS OMS

www.clap.ops-oms.org/web_2005/.../CLAP1597.p

AIEPI

Estrategia para atención de niños de 0-5 años en PNA

Dirigido a: Equipo de salud del PNA Objetivo: Reducir mortalidad neonatal

2008 se crea AIEPI Neonatal, dirigido a: mejorar proceso continuo de atención materno-infantil (embarazo – 2 meses)

2011: Adaptación de guías AIEPI Neonatal al Uruguay (publicadas en 2013)

Sugieren utilizar tablas para evaluar y determinar nivel de riesgo de embarazos controlados en PNA

www.msp.gub.uy

DISCUSIÓN DE CASOS CLÍNICOS

PUESTA A PUNTO – HISTORIA CLÍNICA PRIMER TRIMESTRE

FP. JR. 20 años. Vive con la madre, padre, hermano, y pareja, secundaria completa, consulta en policlínica de ASSE de Barrio Obelisco, Las Piedras. Medico de referencia: MFYC

MC: control de embarazo.

Cursando 9 semanas de EG por ecografía precoz, embarazo no planificado, aceptado. Bien tolerado hasta el momento actual. Niega genitorragia. Refiere flujo de 2 semanas de evolución de color amarillo, fétido, sin prurito. Niega fiebre, no dolor abdominal, no otra sintomatología. Niega historia de flujo de estas características previamente. TU: disuria. No poliaquiuria. No pujos ni tenesmos vesicales. TD: nauseas a predominio matinal, refiere vómitos que ceden con Metoclopramida. Refiere disminución de frecuencia de deposiciones de hace 1 mes aproximadamente, lo cual a ella le preocupa

AP: niega. AGO: menarca 13 años, CR 5/28. MAC: ACO. IRS 16 años.

Único compañero sexual. Nunca PAP. Primigesta. AF: padre DM no insulinorequiriente, HTA, tabaquista

intradomiciliario. Del examen físico se destaca: antropometría peso 58,500

(aumento de 1Kg en 1 mes), talla 1,68. PA 100/60mmHg. Examen genital: TV: cuello posterior de 3 cm longitud, consistencia ginecológica, no dolor a la movilización, OCE cerrado, útero aumentado de tamaño acorde a EG. Al guante flujo amarrillo, fétido. Especuloscopia: cuello impresiona sano, se observa flujo de moderada cantidad, amarillento. Resto del examen clínico normal.

PREGUNTAS.1. Mencione los problemas de salud que

identifica. ¿Qué problema prioriza?2. En cuanto al flujo que presenta la paciente,

¿qué diagnóstico haría?3. ¿Qué etiología plantearía? 4. ¿Solicitaría PC? ¿Qué encontraría?5. ¿Qué tratamiento indicaría? ¿Trataría a la

pareja?6. ¿Cómo clasificaría el riesgo de este

embarazo según las pautas AIEPI?7. ¿Quién realiza los controles de embarazo en

el centro donde usted trabaja?

PROBLEMAS DE SALUD IDENTIFICADOS

1. Embarazo no planificado.2. Infección genital baja.3. Intolerancia digestiva alta.4. Constipación.5. Tabaquismo intradomiciliario.6. No PAP

INFECCIÓN GENITAL BAJA

Infecciones de trasmisión sexual (ITS). Pautas de diagnostico, tratamiento y control epidemiológico. Guías del MSP.

Garcia,F. VazqueZ,L. Sarubbi,M. Guía de Prevención y Tratamiento de las Infecciones Congénitas y Perinatales. Ministerio de salud de Argentina, 2010

DIAGNOSTICO

“ En atención primaria, la clínica, acompañada

o no de la medida de pH de las secreciones vaginales en el

momento de la consulta (prueba rápida muy orientadora) suelen

ser suficientes para realizar diagnostico”.(MSP, 2005)

VAGINOSIS BACTERIANA

DIAGNOSTICO VAGINOSIS BACTERIANA

Causa mas frecuente de IGB Infección no inflamatoria Polimicrobiana, sinérgica Proliferación anormal de

bacterias anaerobias (Mobiluncus spp, Bacteroides spp., Peptoestreptococcus spp), Gardnerella vaginalis y Mycoplasma hominis.

Promiscuidad Pareja sexual nueva Antecedentes de ITS

previo Sangrado

intermenstrual Raza negra Tabaquismo Alcoholismo Sexo oral receptivo Sexo sin protección

Uso correcto de preservativo

Anticonceptivos orales

FACTORES DE RIESGOFACTORES PROTECTORES

PARACLINICAExudado Vaginal: técnico y prueba dependiente. Se recomienda realizar en embarazadas en el 1°

control obstétrico, en pacientes sintomáticas, ó embarazadas con antecedentes de APP o PEG

Pruebas:

1. Test de Gram

2. Prueba de pH

3. Prueba de K(OH)

Criterios de Amsell ph >4,5.l Liberación de olor aminado, al reaccionar con una gota de

KOH al 10 %.l Más del 20 % de células epiteliales cubiertas por

cocobacilos (Clue cells) en el examen directo.l Flujo homogéneo, blanquecino, no inflamatorio, adherente

sobre las paredes de la vagina.

TRATAMIENTO Metronidazol v/o 500 mg cada 12 horas por 7

dias. Clindamicina 300 mg v/o cada 12 horas v/o

durante 7 dias. Clindamicina 100 mg, ovulo vaginal, cada 24

horas por 3 dias. Metronidazol gel 0,75%, 5 g 1/dia durante 5

dias. Metronidazol 2 g v/o en monodosis (Ef. 67-97%).

1. Negrao de Sousa, G. Tratamiento de las vulvo-vagintis en la gravidez. Revisión medica. UFSP. Brasil. 2012

2. Pautas de diagnostico, tratamiento y control epidemiológico de ITS .MSP.2005. 30-31.

3. Kopitowski, K.Vagnitis. Medicina Familiar Y Practica Ambulatoria.2006.652-655.

EMBARAZADAS 1° TRIMESTRE

Clindamicina 300 mg v/o cada 12 horas v/o durante 7 dias.

Clindamicina 100 mg, ovulo vaginal, cada 24 horas por 3 dias.

EMBARAZADAS 2° Y 3° TRIMESTRE

Metronidazol v/o 500 mg cada 12 horas por 7 dias.

Clindamicina 300 mg v/o cada 12 horas v/o durante 7 dias.

Clindamicina 100 mg, ovulo vaginal, cada 24 horas por 3 dias.

Metronidazol gel 0,75%, 5 g 1/dia durante 5 dias.

Metronidazol 2 g v/o en monodosis

TRATAMIENTO A LA PAREJA No es necesario ya que no se comporta

como ITS La colonización en la uretra con Gardnerella en

las parejas de mujeres con Vaginoss Bacteriana no es mayor que en los hombres cuyas mujeres no tInen Vaginosiis Bacteriana.

La incidencia de Vaginosis Bacteriana no se incrementa con el aumento de las parejas sexuales a lo largo de la vida.

El tratamiento de la pareja de las mujeres con Vaginosis Bacteriana no reduce el riesgo de recurrencia.

1. Rubinstein. Medicina Familiar y Practica Ambulatoria.652-660.Panamericana. Buenos Aires.2006

No hay ninguna evidencia científica que justifique el tratamiento simultáneo a

la pareja sexual. Sin embargo

puede justificarse su uso en vaginosis

recurrentes que no responden a la

terapéutica habitual.” (MSP, 2005)

PUESTA A PUNTO – HISTORIA CLÍNICA SEGUNDO TRIMESTRE

FP: MP. 35 años. Vive con pareja, y 3 hijos (13, 8 y 1 año 8 meses). Ama de casa. Consulta en Policlínica de ASSE de Barrio Obelisco, Las Piedras. Medico de referencia: MFYC.

MC: control de embarazo. Cursando 28 semanas de EG por FUM y ecografía precoz

acorde, embarazo planificado de captación precoz, bien controlado, y bien tolerado hasta el momento actual. Niega genitorragia, niega contracciones uterinas dolorosas, niega hidrorrea, percibe movimientos fetales. Niega flujo de características patológicas.

TU: niega alteraciones TD: no nauseas, ni vómitos, constipación habitual.

AP: obesidad. No tabaquista. AGO: menarca 13 años. CR 6/28. IRS 16 años, 2

compañeros sexuales, nunca ITS. MAC: no usaba. PAP vigente normal. 3G, 3PV ultimo en agosto 2012, RN de termino pesos entre 2.800 – 3400gr. Síndrome preeclampsia en el primer embarazo.

AC: pareja estable hace 10 años. Tabaquista extra domiciliario.

AF: madre HTA. Del examen clínico se destaca: antropometría: IMC 32

previo al embarazo PA 150/90mmHg. Abdomen: AU en P50 para EG. No se constatan contracciones, LF con Pinard normales. MMII: edemas peri-maleolares. Resto del examen clínico normal.

PREGUNTAS

1. Mencione los problemas de salud que identifica ¿Cuál priorizaría?

Con respecto al problema de salud priorizado:2. ¿Qué factores de riesgo identifica en esta

paciente?3. ¿Cuál sería su conducta?4. ¿Solicita paraclínica? 5. ¿Que tratamiento indicaría?6. ¿Cómo clasificaría el riesgo de este

embarazo según las pautas AIEPI?7. ¿Quién realiza los controles de embarazo en

el centro donde usted trabaja?


1. Obesidad2. Constipación3. Cifras elevadas de presión

arterial

ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Estados Hipertensivos del Embarazo. Dres. L. Sosa; M. Guirado. (Rev Urug cardiol 2013;28:285-298)Hipertensión arterial. 3° consenso uruguayo. 2005 (www.suc.org.uy)

IMPORTANCIA DEL TEMA

Los EHE son muy frecuentes afectando entre el 5 a 10% de todas las gestaciones.

En nuestro país, entre 2007-2009, fueron la tercer causa de mortalidad materna, luego de las causas infecciosas y hemorrágicas

Estados Hipertensivos del Embarazo. Dres. L. Sosa; M. Guirado. (Rev Urug cardiol 2013;28:285-298)

CLASIFICACION

Preeclampsia – Eclampsia

HTA diagnosticada luego de las 20 semanas + Proteinuria. Eclampsia: convulsiones o coma en el contexto de una preeclampsia

Hipertensión arterial crónica

Es la HTA que se conoce antes del embarazo o se diagnostica antes de las 20 semanas EG. Persiste fuera del embarazo

Hipertensión arterial crónica con Preeclampsia sobre agregada

Pacientes con HTA crónica que agrega luego de las 20 semanas proteinuria

Hipertensión arterial transitoria o gestacional

HTA diagnosticada luego de las 20 semanas, sin Proteinuria, que se resuelve antes de las 12 semanas postparto. Dg Retrospectivo.

FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS

Obesidad Preeclampsia previa AF HTA

Edad: <19 años ó >35 años.

Primigesta / embarazo múltiple

Pareja nueva AF 1° grado

preeclampsia Período intergenesico

>3 años. AP: DM, HTA, nefropatía

crónica, enfermedad AI Reproducción asistida

De la paciente Otros

CONDUCTA

Realizar diagnostico

Valorar severidad

Valorar oportunidad de interconsulta con Ginecólogo

DIAGNOSTICO

3° Consenso uruguayo de HTA

Estado Hipertensivos Criterios Diagnósticos

Síndrome Preeclampsia – Eclampsia.

1) PAS ≥140mmHg y/o PAD ≥90 mmHg. Dos tomas separadas en 6 horas, con la paciente en reposo psicofísico (20 minutos)

2) Proteinuria >300mg/24hs (albuminuria aislada >300mg/dl en dos tomas separadas por 6 hs)

3) Edema tiene valor diagnostico cuando es de rápida instalación y/o compromete cara o espalda.

CRITERIOS DE SEVERIDAD

PAS ≥160 mmHg PAD ≥110 mmHg Proteinuria

>5g/24hs o 3 cruces en tirilla repetida en 2 oportunidades, con intervalo 4-6 hs

RCIU

Compromiso multiorganico:

1. Sintomas neurológicos

2. Dolor epigástrico3. Sd HELLP4. Oliguria5. Alteración función

renal6. Edema pulmonar

PARACLINICA

Confirmar diagnostico 1) Proteinuria en 24 hs2) Examen de orina aislada

(>0,3mg/l)

Valoración materna 1) Rutinas del embarazo correspondiente al trimestre

2) Función renal: azoemia, creatininemia

3) Funcional y enzimograma hepatico4) ECG y Fondo de ojo

Valoración Fetal 1) Ecocardiograma doppler.

TRATAMIENTO

METAS

Lograr un embarazo a termino Prevención de complicaciones Buen control de cifras de presión

arterial (objetivo PA <140/90mmHg)

Educación Sintomas y signos de riesgo. Importancia del buen control de las cifras de

presión arterial.

Alimentación Balanceada No existe evidencia de recomendar iniciar un

restricción de la ingesta sódica durante la gestación (revisión de Cochrane).

Actividad Física No hay evidencia en la recomendación de

actividad física en pacientes con EHE.

Fármacos Alfametildopa 500mg hasta 3gr dividido c/6 a

8hs. Inicio gradual.

En aquellas mujeres con Factores de Riesgo elevado para desarrollar

preeclampsia, la OMS recomienda iniciar con

1.Suplementación de calcio de 1,5 a 2gr Ca elemental día

2.AAS 75 a 100mg / noche

PUESTA A PUNTO – HISTORIA CLÍNICA TERCER TRIMESTRE

FP. P.O. 30 años. Vive con pareja, 2 hijos (4, 2) y suegra. Trabaja de cajera en supermercado.

MC: control de embarazo. Trae exámenes paraclinicos.

Cursando 34 semanas de EG por ecografía tardía no acorde a FUM incierta, embarazo no planificado, aceptado, de captación 16 semanas, mal controlado en cantidad y calidad, bien tolerado hasta el momento actual. Contamos con paraclínica a la captación donde se destaca hemograma normal, glicemia 0.90mg/dl, serología VIH, VDRL negativa. Inmunizada para toxoplasmosis. No se realiza PTOG, ni urucultivo. Pendiente grupo sanguíneo.

Niega genitorragia, niega contracciones uterinas dolorosas, niega hidrorrea, percibe movimientos fetales. Niega flujo de características patológicas. Refiere dolor en zona lumbar de características mecánicas.

TU: poliaquiuria, no disuria, no pujos ni tenesmos vesicales. TD: niega nauseas, no vómitos. TDB normal.

Trae paraclínica:

I. Hemograma: HB 12,7mgdl, GB 9.800, PQT 299.

II. Serología VIH, VDRL, VHB no reactivo.

III. Examen de orina sin elementos patológicos

IV. Urucultivo sin desarrollo de flora.

V. Glicemia 1,10 mg/dl.

AP: Obesa. Asma bien controlada, tratamiento solo en crisis, ultima crisis hace mas de 1 año. Apendicectomizada.

AGO: menarca 14 años, CR, 4/28. IRS 16 años, 2 compañeros sexuales, niega ITS. PAP hace 3 años normal. 2G, 1PV 1Cesarea por macrosomia en diciembre 2012. RN de términos, pesos 3800 – 4200gr. Niega patologías en embarazo.

AF: madre HTA, DM no insulinorequiriente. Padre HTA. Del examen clínico se destaca: antropometría: IMC 31 previo

al embarazo PA 130/70mmHg. Abdomen: AU 34 cm (>P97 para EG), feto único, longitudinal, cefálica. LF con Pinard normales. No se constatan CUD, se perciben movimientos fetales. Resto del examen clínico normal.

PREGUNTAS.

1. Mencione los problemas de salud que identifica. ¿Cuál prioriza?

En base al problema de salud priorizado: 2. ¿Qué factores de riesgo identifica en este

paciente?3. ¿Cuál sería su conducta?4. ¿Solicita paraclínica? ¿Que esperaría encontrar?5. ¿Qué tratamiento indicaría?6. ¿Cómo clasificaría el riesgo de este embarazo

según las pautas AIEPI?7. ¿Quién realiza los controles de embarazo en el

centro donde usted trabaja?


1. Embarazo captación tardía2. Embarazo mal controlado3. Asma bien controlada4. Obesidad5. Lumbalgia mecánica6. Colpocitología oncológica no vigente7. Glicemia 1,10 8. AU >P97 para EG

DIABETES GESTACIONAL

Alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo en curso.

Se debe buscar en toda paciente embaraza independientemente de tener o no factores de riesgo.

Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo 2007 (ALAD)

FACTORES DE RIESGO

a) AF 1° grado DMb) AP: obesidad,

macrosomia en embarazo previo

c) Embarazo: AU >P97 EG.

Edad materna ≥ 35 a ó ≥30 a (ALAD)

AP: dislipemia (HDL <40 y/o TG ≥150); HTA; sedentarismo; SOP; DG o DM; historia de mal resultado obstétrico.

Embarazo actual: macrosomia, polihidraminios, infecciones genitourinarias a repetición.

De la paciente Otros …

FACTORES DE MAL PRONOSTICO DE PEDERSEN MODIFICADOS (1977)

Acidosis clínica o paraclínica severa Pielonefritis crónica Incumplimiento de las indicaciones Negligencia Psicopatía Nivel intelectual bajo Consulta tardía: <60 días del termino Bajo nivel socio-economico HTA y preeclampsia.

CONDUCTA

Realizar diagnostico de Diabetes Gestacional Seguimiento del embarazo quincenal hasta la

semana 32 y semanal hasta el parto. Monitoreo del ascenso ponderal y

crecimiento fetal a través de la medición de la altura uterina.

Monitoreo de la presión arterial

DIAGNOSTICO

GLICEMIA EN AYUNAS (8 hs ayuno)

>100mg/dl en dos tomas separadas por una semana con dieta libre.

PRUEBA TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA (8 a 12 hs ayuno, dieta libre)

2 hs post carga ≥140mg/dl

GLICEMIA EN AYUNAS (8 hs de ayuno)

≥92 mg/dl

(no es necesaria una segunda toma para dg)

PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA (8 hs de ayuno, dieta libre)

1 hs post carga ≥180 mg/dl

2 hs post carga ≥153 mg/dl

ALAD (2013) ADA (2014)

ALGORITMO…

1° glicemia

≥ 100mg/dl repetir a los 7 días

< 100mg/dl PTOG entre las 24

a 28 semanas (si FR para DG se

puede realizar antes)

PTOG ≥140 mg/dl DG

PTOG <140 mg/dl descarta DG (si es normal, y presenta FR se puede repetir

entre las 31 y 33 semanas)

PARACLÍNICA Glicemia en ayunas Evaluación del paciente:

Valoración Materna

ECG, perfil lípidico, azoemia, creatininemia, fondo de ojo. Recomienda HbA1c al diagnostico y luego c/ 4 a 6 semanas.

Valoración Fetal Ecografía doppler

Interconsulta •Endocrinólogo•Policlínica de alto riesgo obstétrico

TRATAMIENTO METAS:

Embarazo de termino Evitar macrosomia fetal y el

traumatismo obstétrico Disminuir complicaciones metabólicas

del RN Automonitoreo: optimo 3 controles/día.

Mínimo 3 controles/semana.

METAS ALAD (2007) ADA (2014)

Glicemia en ayunas

70 a 90 mg/dl ≤95 mg/dl

Pos prandial 2 hs 70 a 113 mg/dl

1 hs ≤140 mg/dl

2 hs ≤120 mg/dl

HbA1c <6,5% <6%

TRATAMIENTO

Educación a la paciente y la familia:

Importancia del buen control metabólico para prevenir complicaciones materno-fetales-neonatales.

Técnicas de automonitoreo (proveer glucómetro)

Prevención, diagnostico, y tratamiento de las complicaciones agudas.

Importancia de la reclasificación post-parto Posibilidad de diagnostico de DM en el futuro:

prevención, programación de futuros embarazos.

Alimentación Valoración del estado nutricional previo y en

base a este ganancia de peso materno y distribución de nutrientes

Evitar consumo de sacarosa (azúcar de mesa)

Fraccionar la alimentación (4 comidas/2 colaciones)

Actividad Física: bajo impacto, aeróbicos. (Contraindicaciones: CUD, embarazo

múltiple, hipoglicemia o hiperglicemia c/cetosis, HTA inducida por embarazo, AP arritmias)

ASCENSO PONDERAL SEGÚN IMC PREVIO

IMC previo Ascenso ponderal

Bajo peso >19 años IMC ≤19,8 12,5 a 18 Kg

Normo peso >19 años

IMC 19,9 a 24,8 11 a 12,5 Kg

Sobrepeso >19 años

IMC 24,9 a 29,9 7 Kg

Obesidad >19 años IMC≥30 7Kg

Adolescentes ≤ 19 años en Normo peso

16 Kg

Insulinizacion después de 7 días con tratamiento higiénico

dietetico, de no lograr metas terapéuticas. Se recomienda iniciar el tratamiento con la

paciente hospitalizada o en policlínica que cuente con especialista y pueda realizar seguimiento ambulatorio estricto.

Recomendación (ALAD 2007): a. Insulina NPH 0,1 a 0,2 UI/kg peso actual/díab. Insulina Cristalina prandiales en esquema

personalizado en base a automonitoreo glicemicos.

Antidiabéticos orales: Metformina (cat.B)

ESTUDIO ESPAÑOL SOBRE CONTROL DE EMBARAZO POR MFLa mayoría de los embarazos son de bajo riesgoRentabilidad de las medidas preventivasEs una etapa mas de la vida de una mujer sana y de CVFEl control es de baja complejidadAtención integral, de las patologías interrecurrentes

Hay estudios realizados de buenos resultados obstétricos. (VillarJ, Khan-Neelofur D. Patterns of routi-ne antenatal care for low-rik pregnancy (Cochrane Review)

El programa de posgrado contempla la captación en el control de embarazo, parto y puerperio.

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