Evaluación del Sistema Dominicano de Seguridad Social desde la Óptica

de los Trabajadores.-Retos a Perspectivas-

SEMINARIO DE SEGURIDAD SOCIAL: RETOS Y DESAFIOAUSPICIA SSOS/OIT/ACTRAV.

ANTECEDENTES

Desde sus orígenes el movimiento sindical siempre ha sido un abanderado de la implementación de un real y efectivo Sistema de Seguridad Social, como instrumento de una verdadera Política de Protección Social, fundamentada en la Equidad y la Solidaridad.

DIAGNOSTICO DE NUESTRA REALIDAD EN CUANTO A LA PROTECCION SOCIAL EN LA REPUBLICA DOMINICANA

¿Por qué se promueve una Ley de Seguridad Social?

Aseguramiento en Salud en Republica Dominicana

Población afiliada 22.5%

Distribución

IDSS 4.2%

ARS Privadas 14.9%

Otros tipos de seguro 3.4%

Sin ningún tipo de aseguramiento 77.5%

Fuente: Informaciones de aseguramiento en salud de la población dominicana

Secretaria de Economía, Planificación y Desarrollo (SEEyD) R.D. 2004

LA PRIMERA RAZON DE LA POBREZA ES NO TENER UN EMPLEO

LA SEGUNDA RAZON DE LA POBREZA ES NO TENER ASEGURAMIENTO

EN SALUD

La alta carga de los bolsillos de los hogares en

el país es una de las más altas en toda la región

Fuente: Mesa-Lago, 2005

56,5

51,5

50,6

47,9

46,6

44,3

44,2

41,7

37,4

36,8

36,6

36,2

33,4

29,1

29,0

28,9

25,2

22,4

16,3

10,6

- 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0

R. Dominicana

M éxico

El Salvador

Nicaragua

Haití

Guatemala

Paraguay

Honduras

Brasil

Perú

Ecuador

Venezuela

Chile

Argentina

Costa Rica

Bolivia

Panamá

Colombia

Uruguay

Cuba

Gastos de los hogares como proporción del gasto nacional en salud, 2001

685,162 dominicanos estaban en edad de recibir underecho de pensión (60 años o más ).

Pero sólo el 12% tenia cobertura de algún tipo de pensión.

El 88% está abandonado a su propia suerte.

Existían pensiones menores de $400.00 y mayores de$75,000.

Las pensiones no se ajustaban según los niveles deinflación (Índice de Precio al Consumidor).

PENSIÓN: SITUACION ANTE DE LA REFORMA (2001)

Situación de protección por accidente del trabajo: Se cubría el daño a través de

indemnización económica (se priorizaba la atención al daño, no la prevención)

Perdida del Dedo Pulgar:

1er Falange 17 semanas

2da Falange 20 semanas

Dedo Pulgar entero 25 semanas

Perdida de los ojos:

Perdida del ojo derecho 70 semanas

Perdida del ojo izquierdo 70 semanas

Perdida de ambos ojos RD$80,000.00

Perdida de audición

Perdida audición oído derecho 80 semanas

Perdida audición oído izquierdo 80 semanas

Perdida de audición total RD$80,000.00

OBJETIVO DE LA LEY 87-01

Establecer el Sistema Dominicano de

Seguridad Social, de acuerdo a la

Constitución de la Republica, para desarrollar

los derechos y deberes recíprocos del Estado

y de los ciudadanos, en lo concerniente al

financiamiento para la protección de la

población contra los riesgos de•Vejez,

•Discapacidad,

•Cesantía por edad avanzada,

•Sobrevivencia,

•Enfermedad,

•Maternidad,

•Infancia y

•Riesgos Laborales.

BENEFICIARIOS DEL SDSS El afiliado

Su cónyuge legal o el reconocido/a durante los tres años anteriores a la afiliación.

Sus hijos solteros menores de 18 años, y hasta 21 si son estudiantes.

Los hijos discapacitados, dependientes del afiliado independientemente de la edad.

Padres del afiliado, si son dependientes y no afiliados por si mismo al SDSS (Art. 5, párrafo b).

Podrá incluir a otros miembros de su familia siempre que el afiliado pague el costo.

La SISALRIL, plantea que sean afiliados los padres de los que ganan hasta RD$10,000.00

Sistema

Dominicano de Seguridad Social

Régimen

Subsidiado

Indigentes

Desempleado

Aporte Estatal

Régimen

Contributivo

Asalariados

Afiliado + empleador

Régimen

Contributivo

Subsidiado

Informales

Afiliado + subsidio

REGIMENES DE AFILIACION Y FINANCIAMIENTO

La diversidad social dominicana unida por los mismos principios !!!

Aportes de cada sector según su capacidad contributiva !!.

¿Y sobre la afiliación?Distribución de la poblaciòn potencial a afiliarse a la

SFS por tipo de regimen, 2007

Régimen

contributivo;

2.800.000 ; 30%

Régimen

subsidiado;

3.400.000 ; 36%

Régimen

contributivo-

subsidiado;

3.200.000 ; 34%

Población Afiliada al SFS del Régimen

Contributivo, (2,307,559) Fuente: SISALRIL, Octubre 2010

Titulares,

1,134,058, 49%Dependientes

Directos,

1,106,867, 48%

Dependientes

Adicionales,

66,634, 3%

Población Afiliada al SFS del

Régimen Subsidiado, (1,810,625) Fuente: SISALRIL, Octubre 2010

Titulares,

847,781, 47%

Dependientes,

962,844, 53%

EVALUACION GENERAL DEL FUNCIONAMIENTO DEL

SISTEMA DOMINICANO DE SEGURIDAD SOCIAL

(Seguro Familiar de Salud y Seguro de Riesgos Laborales)

Evaluaciòn en la Implementación del

Seguro Familiar de Salud versión PDSS.

Problemas Identificados en el Acceso a los

Beneficios del mismo.

COBERTURA DEL PDSSCosto per cápita RD$721,48

TIPO DE SERVICIO Monto/Cobertura Cuota/Moderadora

1 Prevencion y Promoción Ilimitada ARS 100%

2 Atención Ambulatoria/ 2 Ilimitada Cuota Fija

3 Odontologia Ilimitada/Gradual ARS 80%- Afiliado 20%

4 Emergencia Ilimitada ARS 100%

5 Hospitalización Ilimitada ARS 90%-Afiliado 10%

6 Parto Normal Ilimitada ARS 100%

Parto con cesaria Ilimitada ARS 80%- Afiliado 20%

7 Cirugía Ilimitada ARS 90% - Afiliado 10%

8 Apoyo Dx Ilimitada ARS 80%- Afiliado 20%

9 Atenciones de alto costo/Gradual Un millon p/a año Cuota Moderadora

10 Rehabilitación Ilimitada ARS 80% - Afiliado 20%

11 Hemoterapia Ilimitada ARS 90%- Afiliado 10%

12 Medicamentos Ambulatorios /1 3,000/pna/año ARS 70% - Afiliado 30%

Medicamento onclogicoscamentos oncologicos 90,000/ pna/año ARS 80%- Afiliado 20%

El tope del copago es de RD$11,270,00 (dos salario minimo nacional)

A partir del 1ero de abril sera de RD$12, 962,00

Cobertura y Beneficios del Primer Nivel de Atención (Prevención y promoción. )

Cobertura 100%, sin pago de diferencia.

Asistencia prenatal

Prevención fiebre reumática

Tratamiento integral niños y niñas

Infecciones de transmisión sexual

Planificación familiar

Malaria

Programa ampliado de inmunización PAI

Salud Escolar

Tratamiento Hipertensión arterial

Prevención cáncer cérvico-uterino

Prevención y tratamiento tuberculosis

Prevención y tratamiento diabetes tipo I –Insulino dependiente

Prevención y tratamiento diabetes tipo II – no dependiente

Cobertura y Beneficios de los Medicamento en el SFS- 1

En los programa de prevención y promoción a la salud, se les garantizan el 100% de los medicamentos ejemplo, en la asistencia prenatal, vitaminas, tratamiento de las diabetes, y de la hipertensión arterial, malaria, fiebre reumática, enfermedades venereas etc.

Los medicamentos ambulatorio que actualmente tiene una cobertura de RD$3,000.00 por afiliados, el costo del mismo será cubierto en un 30% por el afiliado y un 70% por la ARS. (Art.130 Ley 87-01).

Cobertura y Beneficios de los Medicamento en el SFS-2

Los medicamentos que se utilicen en el proceso de internamientos de un afiliado sus costos serán sumado a la factura final y el afiliado solo deberá pagar la diferencia establecidas (copago), en el PDSS, pero nunca de forma individual.

A partir del primero de enero del 2010, se amplían la cobertura de RD$90,000.00, para medicamentos ambulatorios, para tratamiento de enfermedades oncológicas, el cual el (80% lo cubre la ARS y el afiliado el 20%.) -Resolución 227-01 del CNSS de fecha 21/12/09-

Déficit en la cobertura de salud

No correlación de lo indicado por el profesional de la salud, con los contenidos en el PDSS.

Ejemplo1. Urografia escretora (en el PDSS esta como

pielografia endovenosa).2. Radio terapia externa 3D (en el PDSS, esta

contenido como Tele terapia con acelerador lineal).

3. Artroscopia de hombro derecho para acromio plastia (En el PDSS esta Desbridamiento lavado y limpieza de articulación de hombre por Artroscopia).

1. Laparoscopia para diagnostico de endometriosis( En el PDSS, esta como uso de Laparoscopio).

2. Recepción Tumoral de espalda (En el PDSS, esta como Recepción de tumor benigno, facia, músculo, tendón o sinovial).

3. Prótesis de miembro superior izquierdo (En el PDSS esta como Implantación de prótesis, antebrazo y mano)

4. Cirugía de Revascularización (En el PDSS, esta establecida como Reintervención Cardiaca)

Déficit en la cobertura de salud

Déficit en la cobertura de salud

Indicaciones frecuentes por parte del profesional de la salud que no están contenida en el PDSS.

Ejemplo

1. Varicoceles

2. Fistulas arterio venosa

3. Espolón de calcáneo

4. Cirugía de catarata por faco emulsificacion

5. Embolizaciones.

6. Hernia Epigástrica

Limitaciones en cobertura de Medicamentos

Indicaciones de medicamentos éticos o de marcas.

1. Winasorb (Acetaminofen)

2. Sumox (Amoxicilina)

Tipo de presentación del medicamento.

1. Paracetamol inyectado (en el PDSS, esta como tableta).

2. Diclofenac Gel (En el PDSS, esta presentado en todas las formas, menos en Gel)

Muchos medicamentos de uso común en oncología, no están contenido en el PDSS

Ejm. Rivavirina, Interferon etc.

Principales quejas con las PSS

Retención de carnet a los afiliados.

Cobro por admisión.

Cobro de deposito por internamiento.

Cobro hechos a los afiliados al margen de lo contratado por las ARSs (pago de ayudantes, cobro de medicamentos, honorarios profesionales).

Cobro por la atenciones en emergencia.

Cobro por el uso de equipos (bajo la discreción del profesional de la salud al margen del contrato con la ARS).

Seguro Familiar de salud

Debemos de promover la implementación de manera integra del Plan Básico de Salud PBS:

- Se paga más (copago no establecido en la Ley y cuota moderadora fijas en violación al Reglamento del SFS y PBS)- Existe equilibrio financiero (en proceso de deterioro)- Hay doble cotización en perjuicio del afiliado que ha aumentado sus gastos de bolsillo en salud. (se paga el SFS y Planes voluntarios, así como de Planes Complementarios que contienen lo mismo que el PDSS)- Impacto en los gastos fijos de las empresas e instituciones publicas y privadas.

Programa de Estancias Infantiles

Limitado acceso a los beneficios del programa de las Estancias Infantiles.

Hasta el 31/12/09,tenían una cobertura de1,876 niños/as delRégimen Contributivo.

Se proyecta unacobertura de atención de8 mil para el año 2010)

Fuente: Dirección Ejecutiva Programa Estancia Infantiles.

Prestaciones económicas del SFS, otorgadas al Régimen Contributivo

hasta mayo del 2010

Subsidio de Maternidad RD$885,827,234.64

Subsidio de Lactancia RD$232,068,951.24

Subsidio por Enfermedad Común

RD$36,177,971.95

Total monto otorgado por subsidio al Régimen Contributivo

RD$1,154,074,157.83

Fuente Boletín No. 28 SISALRIL

PROBLEMAS DE EQUILIBRIO FINANCIERO EN EL SEGURO

FAMILIAR DE SALUD

Incremento de la capita, sin ningún impacto en los beneficios

de salud de los afiliados y dependientes.

Aumento gradual de la CAPITA, sin garantía de cobertura completa del PBS

Inicio del SFS (acuerdo tripartita) RD$393.75 Resolución SISALRIL 129-07 RD$483.33 Resolución SISALRIL 147 y 149 RD$620.00 Resolución CNSS (Ajuste por inflación) RD$661.91 Resolución CNSS (Ajuste +cobertura) RD721.48.

Comentario: En el inicio del SFS, en el 2007, se aprobó un plan especial (PDSS), el primer incremento fue sin aumento considerable de cobertura, solo un copago en el parto normal, el segundo fueron cobertura limitadas (medio millón altos costos y algunos procedimientos), el tercer incremento fue sin ningún tipo de cobertura, solo ajuste por inflación, el cuarto incremento fue otro ajuste por inflación y un segundo incremento de RD$30.00, para ampliar coberturas medicas + medicamentos y finalmente no se esta dando el PBS completo.

Año 2010 Recaudo Distribución ARS

(Capita)

Superávit Deficit

Enero 1,376 1,501 125

Febrero 1,447 1.587 140

Marzo 1,664 1,572 92

Abril 1,434 1,592 158

Mayo 1,541 1,586 45

Junio 1,561 1,578 17

Julio 1,580 1,622 42

Agosto 1,588 1,624 36

Septiembre 1,586 1,643 57

Octubre 1,594 1,650 56

Total 15,371 15,955 92 (676)

Seguro Familiar de Salud Régimen Contributivo Déficit cuenta cuidado a la salud de las personas

enero-octubre 2010 (en millones RD$)

Fuente: UNIPAGO

Comportamiento de la Recaudación y Dispersión en el SFS del RC

15,37115,955

676

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

16,000

Recaudado Distribución ARS Déficit

Seguro Familiar de Salud Régimen Contributivo

Recaudación cuenta cuidado a la salud enero-octubre 2010

En miles de millones RD$

Riesgos del Desesquilibrio Financiero del SFS del RC.

1.- Ante el incremento del costo de las prestaciones de salud en especie, el CNSS podrá racionar las prestaciones en dinero. (Párrafo III, articulo 140 de la Ley

87-01).

2.- Al cumplirse el primer año del inicio de la ejecución de la presente ley, el CNSS, ordenara los estudios correspondientes, para justar en los casos que fuere necesario, el limite del salario cotizable a las realidades socioeconómicas y para contribuir al equilibrio financiero del sistema, los mismos deberían realizar cada dos años. (Párrafo, articulo 143 de la Ley 87-01)

Incertidumbre en la Cobertura de los Accidentes de Transito

Accidente de Transito que no este vinculado al trabajo, el cual es cubierto por la ARS, a la cual este afiliado el titular y/o los dependientes del Régimen Contributivo.

En caso de que el afiliado o sus dependiente tuvieren un accidente de transito en el territorio nacional tienen una póliza por valor de RD$259,240.00, para que se les garantiza a través del Fondo Nacional de Atenciones Medicas por Accidentes de Transito (FONAMAT)

Actualmente las ARSs, han anunciado que a partir del 1ero. de enero del 2011, no seguirán dando las atenciones a través del FONAMAT,

pues demandan que hay que incrementarles la capita para asumir este servicios.

No Articulación la Red Publica de Salud(art. 167 Ley 87-01)

(Limita la equidad en el acceso de atención a la salud y encarece costos del sistema)

EVALUACION DEL SEGURO DE RIESGOS LABORALES

Problemas para Acceso a los beneficios de SRL (Poco reporte A.T. y E. P.)

Según un estudio elaborado por la Fidens Invertment LTD, en su evaluación actuarial al Seguro de Riesgos laborales de la Republica Dominicana, plantea la baja tasa de accidentabilidad de este Seguro, en Republica Dominicana, siendo para el periodo 2008 al 2009, menos de un uno por ciento (1%).

Mientras que en países de América Latina, con tradición de prevención de accidentes laborales, esta oscila entre el 5 al 9 por ciento, por ejemplo en Chile es de un ocho por ciento (8%), y en Colombia es alrededor de un seis por ciento (6%)

Razones del bajo reporte en AT. Y E.T.

En las instituciones públicas, no hay costumbre dereportar los A. T. y E. P., en muchos casos lasinstituciones siguen pagándoles el salario normal,a los empleados que tienen una licencia temporalcomo consecuencia de un accidentes del trabajo.

Muchos empleadores del sector privado, noreporta los A.T., por temor a que les incremente elmonto de la póliza a pagar, cuando se realice laevaluación de siniestralidad en dichas empresas.

Se esta dando el caso que si lo reporta eltrabajador se les amenaza con cancelarlo.

Limitación en el Acceso de los beneficios del SRL

(Tope de cotización aprobado por el CNSS)

El establecimiento de un tope salarial de 4 Salarios mínimo Nacional,en vez de los 10, como lo establece el Art. 201 de la Ley 87-01, estalimitando el derecho de muchos afiliados, por ejemplo:

Un empleado que gana RD$50,000.00 pesos, tiene unadiscapacidad temporal por enfermedad común recibiría si es por elSeguro de Pensiones recibiría un 60 % del salario promedio quedevenga, por lo que recibiría un monto aproximado deRD$30,000.00 mensuales.

Mientras que si ese mismo empleado lo hiciere por el Seguro deRiesgos Laborales, en la actualidad , como establece la Resolucióndel CNSS que limita a 4 salarios mínimos el tope de cotización deeste seguro equivalente a RD$25,924.00, recibiría,aproximadamente RD$19,443.00 pesos. (el 75% del salariopromedio en función del tope de cotización de este seguro)

Una situación que se convertía en una barrera para el acceso a los servicios y salud y las prestaciones económicas que debe de garantizar el Seguro de Riesgos Laborales, era cunado los afiliados sufrían un Accidentes de Transito en Trayecto y no tenían licencia de conducir, se les negaba la protección que debía de garantizarle éste seguro.

Por disposición reciente del Consejo Nacional de Seguridad Social, mediante Resolución No. 255-03, de fecha 11/11/2010, ésta situación fue corregida, como consecuencia de las reiteradas solicitud de la DIDA, a partir de las quejas y reclamaciones de trabajadores y empleadores sobre éste particular.

Deficiente funcionamientos de las Comisiones Medicas Regionales

Otro aspecto que está limitando el acceso oportuno de los afiliados al Sistema Dominicano de Seguridad Social, en cuanto a los beneficios del Seguro de Riesgos Laborales, es el deficiente funcionamiento de las Comisiones Medicas Regionales (CMR),

En el proceso de evaluación y reevaluación de los expedientes devueltos por la Comisión Técnica de Discapacidad del Seguro de Riesgos Laborales, no se esta cumpliendo los plazos establecidos según normativas vigentes, lo que atrasa el otorgamiento oportuna de los beneficios económicos

ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES NOTIFICADAS A LA ARLSS

PERIODO 2004 - 2010

Fuente: Dpto. de Gestión de Servicios de Información

registrada hasta el mes de mayo 2010.

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

Accidente de Trabajo Enfermedad Profesional

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Gastos Médicos y Monto de las Prestaciones Económicas otorgadas por el SRL (Periodo 2004/2009)

Gastos Médicos RD$ 326,178,305.11

Subsidio por discapacidad temporal

RD$ 261,676,116,.27

Indemnizaciones RD$ 34,603,301.59

Pensión de Sobrevivencia

RD$ 34,801,175.02

Fuente: Dpto. de Gestión de Servicio de Información ARL/SS

Aspecto General Muchos trabajadores y trabajadoras, están recibiendo

prestaciones económicas (subsidio por maternidad,lactancia, enfermedad común y por accidentes deltrabajo) del sistema de seguridad social, por debajo delsalario mínimo de ley establecido por el Código deTrabajo.

Se tienen conocimiento de trabajadores que están recibiendopensiones permanentes de RD$450.00, pues al momento delAccidente del Trabajo, estaban registrados con salario deRD$900.00.

De igual manera por esta elusión existen beneficiariosdependientes que están recibiendo pensiones desobrevivencia con montos de RD$182.00 y de RD$93.00

Con relación al calculo salario/dia, en el SRL, no se estadividiendo entre 23.83, como dice el Código de trabajo,sino entre 30 días del mes, lo que reduce el monto delos beneficios que deben de recibir los afiliados o susfamiliares dependientes, en caso de fallecimiento.

RETOS A ENFRETAR COMO MOVIMIENTO SINDICAL

En la implementación del Sistema Dominicano deSeguridad Social, se han dejado evidenciado que.hay una serie de normativas creadas para laaplicación de la Ley 87/01, en la práctica se hanconvertido en barrera de acceso para los afiliadosdisfrutar plenamente a los beneficios que otorgadicha ley.

CONCLUSION

La Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, es un instrumento de justa distribución de las riquezas nacionales que cualquier tipo de sociedad.

De cumplirse con la finalidad que la misma establece y la población accede adecuadamente a los beneficios que la misma garantiza, entonces podemos decir que estamos aplicando un verdadero instrumento de política de protección social.

Es responsabilidad de todos los trabajadores y trabajadoras, interpretarla, asumirla y demandar por su justa aplicación.

MUCHAS GRACIAS

BIENVENIDO CUEVASASESOR TECNICO EN SEGURIDAD SOCIAL

MOVIMIENTO SINDICALSábado 11 de Diciembre 2010

Boca Chica, Republica Dominicana