HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA:

NOVEDOSA INTERVENCION DE UN VIEJO CONCEPTO

INTRODUCCION

Problema de salud pública

Población adulta

Mortalidad 7.5 MM

Proyección año 2025: 1.500 MM

Prevalencia urbana

Riesgo se duplica con ↑ 20/10mmHg

Lancet 2009; 373: 1275–81. Hypertension. 2011;57:911-917

1° Enfermedades cardiovasculares:

20.61%

Anuario de mortalidad 2008, Ministerio del poder popular para la salud

Enfermedades cardiovasculares:

17,89%

TASA DE MORTALIDAD

ESTADISTICAS DEL SERVICIO DE CARDIOLOGIA

CONSULTA EXTERNA 2011

Enero

Febrero

Marz

oAbril

May

oJu

nioJu

lio

Agosto

Septiembre

Octubre

Noviembre

Diciembre

050

100150200250300350

PacientesN (2642)

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DE LA HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

MECANISMONEURAL

MECANISMO RENAL

MECANISMO VASCULAR

SISTEMA RENINA

ANGIOTENSINA ALDOSTERONA

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

Braunwald, 8va edición, 2009. cap 40, pag 1027-34

Hipertrofia VIArritmiasConsumo de O2

VasoconstricciónAteroescleroisis

Resistencia aLa insulina

AferenciaRenal

↑ Renina: activación SRAA↑ Retención de Na y agua

↓ Flujo sanguineo renal

Vasopresina

Eferencia Renal

Trastornos del sueño

Hypertension. 2009;54. Am J Cardiol 2010;105:570 –576

1940

1960

1970

1980

1990

2000

1950

Reserpina (1949)

Hidroclorotiazida (1958)

Verapamilo (1963) Furosemida (1964) Propanolol (1965)

Nifedipina (1975) Prazosina (1977)

Captopril (1981)

Losartan (1995)Aliskiren (2007)

Diuréticos

βbloqueantes

Ca antagonistas

1α Bloqueantes

IECAs

Antagonistas AT1Inhibidores de la

Reninahttp://www.riesgocardiovascular.com/pdf-zip/MCV_2009_0.pdf

EVOLUCION FARMACOLOGICA

• Ca Antagonistas

• Diuréticos (Tiazidas)

• Betabloqueantes

• IECA• ARA II

Aumento de la actividad de renina

Aumento de la actividad del sistema

nervioso simpático

Aumento de la resistencia

vascular

Expansión del volumen

circulante

http://www.riesgocardiovascular.com/pdf-zip/MCV_2009_0.pdf

• A pesar de numerosas drogas y combinaciones seguras y efectivas:

El 30% de los pacientes con tratamiento óptimo y regular no alcanzan las cifras meta.

• Hipertensión arterial refractaria: recibe 3 clase de medicamentos (diurético) a dosis máxima sin éxito.

International Journal of Hypertension Volume 2011, ArticleID 196518,

• A pesar de la creciente comprensión de los mecanismos bioquímicos implicados, las actuales estrategias farmacológicas tienen limitaciones significativas, incluyendo eficacia insatisfactoria, efectos secundarios a menudo desagradables y la no implicación del paciente (definida como la falta de adherencia o inercia por parte del médico).

DENERVACION RENAL

ANTECEDENTES

Luz del vaso

Media

AdventiciaNerviosRenales

Am J Cardiol 2010;105:570 –576. JACC, Cardiovascular intervention. Vol 5, No3, pag 249. 2012

INERVACION RENAL

• Describir el efecto de la denervación quirúrgica sobre la tensión arterial diastólica.

• Realizado en 294 pacientes y 78 controles

• Logró la disminución en 29% de los pacientes sometidos a la intervención.

Circulation 1951, 4:173-183

Annals of Surgery, 1949, 109:6:850-871

• Denervación en 113 pacientes

• Edades 15-50 años

• Masculino: 46

• Repercusión en órgano diana

• Abordaje torácico en 2 tiempos

RESULTADOS:• Disminución a valores normales: 31

• disminuyó pero aun elevada: 43

• Sin modificación: 23

Annals of Surgery, 1949, 109:6:850-871

• Criterio de selección: TAD > 110mmHg

• Muestra de 212 pacientes (127 femenino)

• Disminución sostenida durante 4-10 años de la TAD >

20mmHg fue de 26%

• Mejora de la retinopatía hipertensiva en en 49%

• Supervivencia de los 5 años de 76%

• Mortalidad de 4%

British Medical Journal , Jan. 17, 1959. 142-144

COMPLICACIONES

• Alta tasa de morbilidad y mortalidad

• Hiperhidrosis

• Hipotensión ortostática severa

• Disfunción en la motilidad de colon y vejiga.

• Disfunción eréctil

NEJM, 1951:245,121

PERSPECTIVA TERAPEUTICA

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

DENERVACIONQUIRURGICA MEDICAMENTOS DENERVACION

CATETER

DENERVACION SIMPATICA RENAL

• Symplicity®Catheter System™, Ardian, Inc., Palo Alto, CA, USA

• Medida de 6F – 8F• Acoplado a dispositivo de

radiofrecuencia• Diseñado para uso arterial renal

WWW.MEDTR0NIC.COM

Criterios de Selección

• Mayor de 18 años.

• Tensión arterial sistólica ≥160mmHg.

• Tratamiento con 3 medicamentos (diurético).

• Arteria Renal ≥ 4 mm de diámetro y ≥ 20 mm largo

Lancet 2009; 373: 1275–81

Criterios de Exclusión

• FG ≤45ml/min por 1.73m².• DM tipo 1.• HAS secundaria.• Alteración de la anatomía arterial renal.• SCA o ACV en los últimos 6 meses• MCP o ICD• Embarazo o gestación programada

Lancet 2009; 373: 1275–81

ANGIOGRAFIA RENAL

EVIDENCIA

• Seguridad y efectividad

• Durabilidad

• Regresión de la Hipertrofia ventricular izquierda

• Mejora en el metabolismo de la glucosa

Lancet 2009; 373: 1275–81

• Determinar la efectividad y seguridad de la denervación simpática renal por catéter, en pacientes con hipertensión arterial sistémica refractaria.

• Estudio realizado Junio 2007 a Noviembre 2008

• Seguimiento durante un año

• Evaluación por imagen la anatomía posterior a procedimiento

Lancet 2009; 373: 1275–81

PERFIL DEL ESTUDIO

Lancet 2009; 373: 1275–81

CARACTERISTICAS BASALES

Lancet 2009; 373: 1275–81

Cambios de la presión arterial (95%CI) al 1er, 3er, 6to, 9no y 12do mes.

CONCLUSIONES

• Disminución de > 10mmHg en 87% de los pacientes.

• Descenso progresivo, al año: -24/-11mmHg

• Procedimiento seguro.

Lancet 2009; 373: 1275–81

Evaluar seguridad y durabilidad a largo plazo ( 2 años)

Estudio multicéntrico

Abierto, No aleatorizado

Junio de 2007 a Mayo de 2010

153 pacientes (39% femenino)

Edad 57 ± 11 años Hypertension. 2011;57:911-917

RESULTADOS

Hypertension. 2011;57:911-917

Cambios promedio de la tensión arterial durante los 24 meses

RESULTADOS

Hypertension. 2011;57:911-917

Cambios de la presión sistólica a los 12 y 24 meses

CONCLUSIONES

• Reducción significativa en 92% de los pacientes

(32/14mmHg) a 24m

• Procedimiento sin complicaciones en 97%.

• Filtración glomerular sin variación importante.

• Sin reporte de hipotensión ortostática.

Hypertension. 2011;57:911-917

Demostrar que la denervación simpática renal a través de catéter reduce, de manera segura, la tensión arterial en pacientes refractarios con tratamiento óptimo.

Estudio aleatorizado, multicéntrico

Determinar la disminución de la TA a los 6m.

Seguridad: disminución de la FGr >25%, estenosis arterial >60% y compuesto cardiovascular (IM, MS, IC, ACV, etc.)

Lancet 2010; 376: 1903–09

Lancet 2010; 376: 1903–09

Cambios en la presión sistólica y diastólica al 1er, 3er y 6to mes

Lancet 2010; 376: 1903–09

Proporción de pacientes según si tuvieron o no disminución de la presión arterial a los 6 meses y cuantos <140mmHg

Lancet 2010; 376: 1903–09

Valores diferenciales de FGr, Cr y cistatina C con respecto al basal y luego a 6to mes

CONCLUSIONES

• Reducción >10mmHg en el 84% de los pacientes con

denervación.

• Procedimiento realizado sin complicaciones.

• No hubo modificación en el perfil de funcionamiento renal.

• Compuesto cardiovascular: 5 hospitalizaciones por

emergencia hipertensiva.

Lancet 2010; 376: 1903–09

• Evaluar el impacto de la reducción de la tensión arterial producida por la denervación simpática renal, sobre la hipertrofia ventricular izquierda.

• Realizado Octubre 2009-Enero 2011.

• Denervación a 46 pacientes y 18 controles.

• Determinación a través de ecocardiograma de los parámetros de

masa y función diastólica

JACC Vol. 59, No. 10, 2012

RESULTADOS

JACC Vol. 59, No. 10, 2012

JACC Vol. 59, No. 10, 2012

JACC Vol. 59, No. 10, 2012

CONCLUSIONES

• La denervación renal estuvo asociado a una reducción de 17%

masa a los 6m en pacientes con HVI.

• Aumento de la función sistólica: reducción del VTSVI y

aumento de la FE%.

• Mejoría de la función diastólica evaluado por doppler y

disminución de tamaño de la AI.

JACC Vol. 59, No. 10, 2012

• Evaluar de relación entre el sistema simpático y el metabolismo

de la glucosa y el rol terapéutico de la denervación renal.

• Marzo 2009 a Mayo 2010

• 37 pacientes a denervación renal y 13 controles

• Determinación de glicemia, HbA1c.

• Seguimiento al 1er m y 3er m.Circulation. 2011;123:1940-1946

RESULTADOS

Circulation. 2011;123:1940-1946

Circulation. 2011;123:1940-1946

Circulation. 2011;123:1940-1946

CONCLUSIONES

• El sistema nervioso simpático renal es un importante regulador de la resistencia a la insulina.

• La denervación mejora la sensibilidad a la insulina, el metabolismo de la glucosa, en adición a la disminución de la tensión arterial.

Circulation. 2011;123:1940-1946

SYMPLICITY 3• 500 Pacientes

• Énfasis en el tratamiento con espironolactona

• Evaluación con MAPA

Renal Denervation and SYMPLICITY HTN-3: What to Expect .George Bakris, MD; Raymond R. Townsend, MD. Posted: 21/11/2011. MEDSCAPE

SYMPLCITY MUNDIAL: • 5000 pacientes• HAS, IC, ERC, Apnea del sueno, resistencia a la insulina.

SYMPLCITY HF• Pacientes en IC y/o ERC• 40 pacientes• Fase II

ESC, Marzo, 2012, vol 10 N22

CONCLUSIONES

• La denervación simpática renal a través de catéter, en pacientes seleccionados, resultó un procedimiento efectivo y seguro.

• El beneficio cardiovascular es evidente en el aspecto clínico, anatómica y funcional.

• La interrupción del sistema nervioso simpático renal pone en manifiesto su intervención en otros trastornos.

• Es necesario evaluar ensayos con mayor poder estadístico y a largo plazo.

GRACIAS.

Una velada en que todos los presentes estén absolutamente de acuerdo es una velada

perdida. Einstein, Albert