Interno: Zsimo Marav Tutor: Dr. Mario Calvo Internado: Medicina Interna Fecha: 14 febrero 2011

Generalidades Epidemiologa Transmisin Patogenia Clnica Tcnicas diagnsticas Diagnstico diferencial Tratamiento Prevencin

Hantavirosis: zoonosis transmitida por ratas y ratones a travs de la orina y excreta, que se caracteriza por presentar manifestaciones clnicas que varan desde una Fiebre hemorrgica con sndrome renal a un sndrome de Distrss respiratorio por virus Hanta.(1) Clnicamente se describen dos sndromes causados por hantavirus: iejo Mundo (Asia y Europa) que producen la fiebre hemorrgica con sndrome renal (FHSR) Nuevo Mundo que causan el sndrome cardiopulmonar por hantavirus (SCPH). (2)

(1) Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 143 Marzo 2005 (2) Rev Chil Infect 2009; 26 (1): 68-86

En 1993 en USA se produjo el primer brote de hantavirus: virus Sin Nombre . En Sudamrica, los primeros casos de SCPH se produjeron en Argentina (1993) y Brasil (1994). En 1995 ocurri un nuevo brote en la Patagonia Argentina: virus Andes , cuyo reservorio natural es el ratn de cola larga (Oligoryzomys longicaudatus).(1) En Chile, el primer caso de SPH fue en 1995, en la provincia de Llanquihue. Sin embargo, estudios serolgicos demostraron anticuerpos contra hantavirus en personas que sobrevivieron a una neumona atpica con gran distress respiratorio en 1993 en Niebla, Valdivia.(2)(1) Rev Chil Infect 2 9; 2 (1): (2) Rev. chil. infectol. v.17 n.3 Santiago 2

En Chile, el SCPH se presenta de forma endmica con un aumento estacional que se inicia a fines de la primavera. Su magnitud ha sido variable, alcanzndose en los aos 2001 y 2002 tasas de incidencia ms altas de la enfermedad (0,5 x 100.000 hab.). En Chile, hasta marzo de 2007, 71% del total de casos acumulados de SCPH (512), incluyendo los retrospectivos, eran del sexo masculino.

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La edad promedio era de 31,8 aos, con un rango de 1 mes a 76 aos. Las mayores tasas de incidencia por grupo de edad se encontraron entre los 20 y 29 aos (0,40 x 100.000) y 30- 39 aos (0,36 x 100.000). La prevalencia es igual entre hombres y mujeres, afectando a 2,6 por cada 1.000 mujeres y a 2, 8 por cada 1.000 hombres.Rev Chil Infect 2009; 26 (1): 68-86

El 17% de los casos de SCPH se ha presentado en personas que viven en un mismo hogar o comparten lugares de trabajo. La enfermedad se presenta fundamentalmente en residentes de zonas rurales. La letalidad de la enfermedad ha mostrado un descenso paulatino en el tiempo. Sin embargo, en el ao 2006 se observ un aumento respecto a los aos anteriores (43,6%). Destaca a lo largo de los aos la alta letalidad en mujeres, alcanzando en 2006 a 55%, mientras que en los hombres fue de 38%.

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Durante el ao 2010, la letalidad alcanz un 35%, con 21 personas fallecidas.oletn pide iol ico de Hantavirus. Situacin al 07 de enero de 2011. I S

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El gnero Hantavirus es uno de los 5 gneros de la familia Bunyaviridae.(1) Se reconocen dos grupos de Hantavirus Del viejo mundo: Hantaan, Puumala, Seoul, Prospect Hill y

Dobrava que producen el FHSR. Del nuevo mundo: Four Corners Hantavirus (Sin Nombre), Andes, Laguna Negra, BCC, Bayou (BAY) y New Yor que producen el SPH.(2)(1) Rev C il Infect 2000; 17 (3): 211-215 (2) Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 143 Marzo 2005

El mecanismo de transmisin: en las poblaciones naturales es de tipo horizontal , por va respiratoria. El hombre se infecta a travs de: La

La ingestin de alimentos o agua

aspiracin de aerosoles contaminados a partir de saliva, orina y materia fecal de roedores contaminados.

contaminados con heces u orina de estos roedores. Contacto con excrementos o secreciones infectadas. Mordeduras de roedores infectados. Manipulacin de roedores y tocarse luego la nariz o la boca. El viento, barrido de pisos, sacudido de alfombras, escasa ventilacin en espacios cerrados, y almacenaje inadecuado de alimentos.

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No hay evidencia de transmisin por medio de perros y gatos. No se ha demostrado que la transmisin sea posible por artrpodos vectores de enfermedades A partir de un brote ocurrido en el Sur de la Argentina, existe la sospecha fundada de una posible transmisin de persona a persona.

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New World HantavirusesSin NombrePeromyscus maniculatus

New YorkPeromyscus leucopus

Prospect Hill Bloodland LakeMicrotus ochrogaster

MuleshoeSigmodon hispidus

Microtus pennsylvanicus

Isla VistaMicrotus californicus

BayouOryzomys palustris

El Moro CanyonReithrodontomys megalotis

Black Creek CanalSigmodon hispidus

Rio SegundoReithrodontomys mexicanus

CalabazoZygodontomys brevicauda

Juquitiba Cao Delgadito aoSigmodon alstoni Unknown Host Laguna Negra Calomys laucha

ChocloOligoryzomys fulvescens

Rio MamoreOligoryzomys microtis

MacielNecromys benefactus

Orn OrnOligoryzomys longicaudatus

Hu39694

Unknown Host

BermejoOligoryzomys chacoensis

LechiguanasOligoryzomys flavescens

AndesOligoryzomys longicaudatus

Pergamino

Akodon azarae

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ar o: , c s ar o cola: 13 c s ar o ata con a: , c s

R v. chil. inf ctol. v.17 n.3 Santia o 2000

Reservorio del virus Andes Oligorizomis longicaudatus:

Tiene hbitos predominantemente nocturnos Buen trepador Come semillas y frutos (vive cerca de la rosa mosqueta, las moras y otras frutas) Es capaz de cavar hoyos de hasta 1.2 m Es capaz de saltar en cada libre desde 3 m Trepar y saltar en alto hasta 90 cm Saltar largo hasta 3 m Nadar hasta 1000 m Es capaz de roer casi cualquier material

Glicoprotenas de envoltura G1 y G2

Integrinas B3

Endocitosis de partcula viral (endosoma)

Nucleocpsides se asocian a glicoprotenas insertadas en la membrana de Golgi

Nucleocpsides son liberadas al citoplasma

Fusin del virin con la membrana del endosoma

Endocitosis hacia el interior del Golgi

Viriones son transportados en vesiculas secretorias hacia la membrana plasmtica Sin producir destruccion celular

Son liberados por exocitosis

Clulas endoteliales NO muestran efecto citoptico. No se observa disrupcin microscopa ptica. del endotelio por

Microscopa electrnica: alteracin de las uniones celulares aumento de la permeabilidad capilar. El dao se explica fundamentalmente por la respuesta inmunolgica desencadenada por el virus.

El estudio histopatolgico de autopsias de pulmones de pacientes fallecidos por SPH demuestra: Neumonitis

intersticial, caracterizada por congestin, infiltrado intersticial de clulas mononucleares agrandadas (inmunoblastos). Edema intraalveolar, septal y peribronquial. Membrana hialina focal.Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 143 Marzo 2005

Ausencia o evidencias mnimas de:1) restos celulares, 2) neutrfilos, 3) injuria epitelial, 4) inclusiones virales, hongos o bacterias con tinciones especficas.

Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 143 Marzo 2005

Estas evidencias sugieren un mecanismo de patogenicidad relacionada a aumento de la permeabilidad vascular, lo que produce edema pulmonar, generando un cuadro clnico similar al conocido como Sndrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA). Se produce as insufuciencia respiratoria, lo que conduce en sus etapas finales a falla cardiovascular, con shock cardiognico y muerte.Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 143 Marzo 2005

Periodo de incubacin: El periodo de incubacin es variable, desde pocos

das hasta dos meses.(1) Entre 1 y 6 das, pudiendo prolongarse hasta 15 das.(2) Estudio en USA: perodo de incubacin vari de 9 a 35 das (J.Young, comunicacin personal). (3)(1) Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 143 Marzo 2005 (2) Rev Chil Infect 2009; 26 (1): 68-86 (3) The Pan American Health Organization. Clinica y tratamiento de SPH

La enfermedad se divide en cuatro fases: febril, cardiopulmonar, de diuresis y de convalecencia . Fase prodrmica: Dura de tres a cinco das (lmites de 1 a 12 das), y

es idntica a otros prdromos virales.

The Pan American Health Organization. Clinica y tratamiento de SPH

Rev Chil Infect 2009; 26 (1): 68-86

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La sintomatologa en nios es similar a la descrita en la fase prodrmica de pacientes adultos. La fiebre tiende a ser constante y elevada. El dolor abdominal es tan intenso que puede sugerir un cuadro de abdomen agudo. Las mialgias se localizan principalmente en las extremidades inferiores.Rev Chil Infect 2009; 26 (1): 68-86

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La radiografa de trax se altera muy tardamente en el curso de la enfermedad. En general se mantiene normal durante el perodo prodrmico y los hallazgos iniciales, al comienzo del SCPH, son bastante inespecficos. La radiologa de trax al inicio del SCPH puede ser normal o presentar infiltrados intersticiales uni o bilaterales.Rev Chil Infect 2009; 26 (1): 68-86

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Considerar SPH en personas con fiebre y mialgias (hombros, muslos y la zona baja del dorso). Ante sntomas gastrointestinales (como nuseas, vmitos y dolor abdominal) investigar exposiciones a roedores. Entre las pruebas iniciales de laboratorio en casos sospechosos se incluirn oximetra de pulsos, radiografa de trax y hemograma. La trada de signos hematolgicos (trombocitopenia, leucocitosis con desviacin izquierda e inmunoblastos) es lo suficientemente sensible y especfica en el diagnstico, para emprender la transferencia del paciente a una unidad de cuidados y tratamiento intensivos.

The Pan American Health Organization. Clinica y tratamiento de SPH

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Fase cardiopulmonar: Se caracteriza por aparicin brusca de tos, disnea

e inestabilidad hemodinmica (hipotensin arterial). El mecanismo fisiopatolgico produce un aumento dramtico de permeabilidad vascular, falla cardaca, shock y eventualmente la muerte. Puede haber hemorragias, compromiso renal y neurolgico.Rev Chil Infect 2009; 26 (1): 68-86

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El shock puede manifestarse en la forma de hipotensin y acompaarse a menudo de oliguria y delirio. La hipovolemia resultante del paso de lquido de la sangre circulante a los planos intersticiales del pulmn y a los espacios areos contribuye a la hipotensin arterial. Casi todos los enfermos tambin muestran depresin grave del miocardio. Los pacientes en estado muy grave pueden tener ndices cardacos menores de 2,2 (litros/minuto)/m2.The Pan American Health Organization. Clinica y tratamiento de SPH

Grupo 1 (Leve): Pacientes que no presentan hipotensin arterial en toda su

evolucin.

Grupo 2 (Moderado): Pacientes que caen en shock (presin arterial media < 70

mmHg), pero que responden rpidamente al uso de frmacos vasoactivos, logrando sobrevivir.

Grupo 3 (Severo): Pacientes que desarrollan shock y que, pese a tener una

respuesta inicial al uso de frmacos vasoactivos, se mantienen inestables y fallecen.Rev Chil Infect 2009; 26 (1): 68-86

La presencia de tos y las alteraciones de laboratorio que traducen compromiso renal, heptico, de coagulacin y muscular, marcan el inicio de la fase cardiopulmonar en el SCPH.

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Al inicio de la fase cardiopulmonar: edema pulmonar no cardiognico con conservacin de la forma y el tamao de la silueta cardaca. Se visualizan las lneas B de Kerley, que traduce un edema intersticial inicial y preceden al edema alveolar. En algunos casos se produce efusin pleural.

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Fase de diuresis: La diuresis espontnea define el comienzo de esta

fase. Se caracteriza por la eliminacin rpida del lquido del edema pulmonar, la resolucin de la fiebre y del shock.

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Fase de convalescencia: Se extiende por las dos semanas a los dos meses

siguientes. La recuperacin al parecer es completa, pero son necesarios estudios formales de funcin pulmonar y otros parmetros clnicos.(1)

La letalidad por SCPH ha disminuido de 60% en 1997 a 30-40% en los ltimos aos, consecuencia de un diagnstico ms oportuno, hospitalizacin rpida en UCI y al apoyo ventilatorio y hemodinmico precoz.(2)(1) The Pan American Health Organization. Clinica y tratamiento de SPH (2) Rev Chil Infect 2009; 26 (1): 68-86

Clinical Progression of HPSProdrome Cardiorespiratory Convalescence

Fever Pulmonary edema Shock Diuresis Immunoblasts Platelets HCT AST LDH

+ + ++ + + + + ++++ + + + +++ +++ + + + ++++++ + + + + ++++++3-6 days 7-10 days

Serologa: ELISA Deteccin de anticuerpos IgM e IgG especficos

contra hantavirus presentes en la sangre o suero. IgM en la sangre: positiva desde el segundo da de iniciados los sntomas. Laboratorios: ISP, PUC y UACh. Confirmacin: siempre realizada por el ISP.

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Trascripcin reversa acoplada con reaccin de polimerasa en cadena (RPC-TR): Deteccin del material gentico viral en clulas

infectadas presentes en cogulos y tejidos (pulmn, hgado, rin y bazo). Para casos sospechosos sin confirmacin serolgica o pacientes fallecidos con evolucin menor de 24 horas. Esta tcnica solamente se realiza en el ISP.Rev Chil Infect 2009; 26 (1): 68-86

Inmunohistoqumica: Deteccin

de antgenos virales en clulas infectadas presentes en tejido pulmonar. Esta tcnica la realiza el CDC de Atlanta (estudios retrospectivos) y la UACh.

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Tcnicas de diagnstico rpido: Tcnicas tipo ELISA para la deteccin

de

anticuerpos clase IgM contra hantavirus. Tcnicas que utilizan antgenos de hantavirus. Son tcnicas que el ISP NO RECOMIENDA.

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Depende de la fase en la que se encuentre el paciente. Si est cursando la fase prodrmica: estados virales inespecficos o sndromes febriles sin foco evidente. En el caso de la fase cardiopulmonar: con patologas que cursan con insuficiencia respiratoria aguda.Rev Chil Infect 2009; 26 (1): 68-86

Inmunocompetentes: Neumona atpica grave:

Inmunocomprometidos:

Mycoplasma, Chlamydia y Legionella . Neumonia por influenza Insuficiencia cardiaca Abdomen agudo Pielonefritis aguda Sepsis de otra causa Leptospirosis Fiebre tifoidea Ricketsiosis Psitacosis Triquinosis Meningococcemia

Pneumocystis carinii CMV Aspergillus Enfermedad injerto vs husped

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No se cuenta con una terapia eficaz antiviral contra el SPH, aunque el frmaco ribavirina ha disminuido la mortalidad por FHSR . Al no contar con una farmacoterapia probada y ante la evolucin rpida del SPH, el tratamiento clnico eficaz depende mayormente de la administracin cuidadosa de soluciones, la vigilancia hemodinmica y el apoyo ventilatorio. Entre los protocolos experimentales usados para tratar a pacientes en estado grave con SPH estn la oxigenacin con membrana extracorporal (OMEC) y la inhalacin de xido ntrico (terapia de ltimo recurso).

The Pan American Health Organization. Clinica y tratamiento de SPH

No existen datos clnicos sobre la eficacia de administrar plasma inmune para tratar a los pacientes con SPH. La terapia antiviral con un frmaco como la ribavirina tal vez sea ms eficaz, si se emprende en pacientes identificados en un punto muy temprano de la fase prodrmica. (1) Terapia con plasma en Valdivia: 5 pacientes includos inclusive 1 caso peditrico. Todos sobreviven. 2 casos no includos (uno por duda diagnstica, uno por no posibilidad de enrolar).(2)(1) The Pan American Health Organization. Clinica y tratamiento de SPH (2) Dr. Mario Calvo. Protocolo Hantavirus Valdivia.

Forma leve de SCPH: Se recomienda el uso de oxigenoterapia, para

saturar alo menos 90%. Evitar la sobrecarga de volumen y vigilar la evolucin de sus parmetros hemodinmicos y ventilatorios. Se debe monitorear:Registro contnuo de presin arterial Medicin del porcentaje de saturacin de O2.Rev Chil Infect 2009; 26 (1): 68-86

Formas severas SCPH: Manejo de la insuficiencia respiratoria aguda. Indicacin de intubacin y soporte ventilatorio: Aumento del trabajo respiratorio (FR > 35 a 40 x , uso de musculatura accesoria). Hipoxemia mantenida que no responde a FiO2 elevadas. Antes de intubacin, considerar la VM no

invasora.

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En la sala de urgencias: Reposo en cama Antipirtico y analgsico (paracetamol, NO AAS) Antiemtico Vigilar P/A y saturacin O2 Derivar a centro de UCI si sospecha es alta Shock en sala de urgencia tiene letalidad > 80%

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En UCI: Oxigenoterapia. Evaluar inicio de VM (PaFi de 30 por minuto. Leucopenia < de 2.000/mm o leucocitosis > de 25.000/mm . Ph de ingreso < de 7,2. Inmunoblastos > de 40%. Resistencia vascular pulmonar > 250 dinas/cm . Presin arterial sistlica < de 90 mmHg. Presin arterial media < de 70 mmHg.3

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Factores de riesgo: Trabajos en granjas, forestal, aserradores. Actividades en lugares con alta probabilidad de

presencia de ratones. Zona de alta poblacin de roedores. Existe un marcado predominio en personas de bajo nivel socio-econmico con viviendas en malas condiciones.Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 143 Marzo 2005

Control roedores en el hogar

Control roedores fuera del hogar Eliminar posibles sitios de anidacin

Pasto alto, lea apiladay depsitos de basura.

Eliminar fuentes alimentoAlmacenarlos en containers cerrados. Botar los excesos de comida. Cerrar el agua en recipientes en las tardes

Proteger los predadoresSerpientes no venenosas Lechuzas, chuncho Halcn

Precauciones de seguridad