Facultad de Odontología

Escuela de Graduados

Especialidad de Endodoncia

Seminario instrumental rotatorio:

ProTaper, Race, Reciprocantes

Alumno: Felipe Aguilera Muñoz.

Postgrado Especialidad en Endodoncia 2013, Universidad de Valparaíso

Docente coordinador: Dra. Alicia Caro

Fecha: 17 de Junio 2013

Índice

Introducción .......................................................................................................................... 3 Sistema ProTaper ............................................................................................................... 4 Sistema RaCe ................................................................................................................... 12 Sistemas Reciprocantes ................................................................................................... 22 

WaveOne ....................................................................................................................... 22 Sistema Reciproc .......................................................................................................... 26 Sistema A.E.T/Tilos ...................................................................................................... 29 

Estudios ............................................................................................................................... 31 Conclusiones ...................................................................................................................... 33 Bibliografía .......................................................................................................................... 34 

Introducción

Inicialmente los conductos radiculares fueron instrumentados con limas de acero de carbono, siendo sustituido en 1961 por las de acero inoxidable. Estas limas siguen siendo ampliamente utilizadas por sus propiedades, como buena resistencia a la fractura, son precurvables, permiten la exploración del conducto radicular, entre otras; sin embargo, son poco flexibles, lo que hace difícil la instrumentación de conductos con curvaturas pronunciadas o severas, y no pueden someterse a rotaciones de 360° dentro del conducto radicular por el riesgo de fractura de dicho instrumento. Posteriormente al acero inoxidable, aparece la aleación de NiTi (níquel-titanio), con la cual podemos crear instrumentos que pueden preparar de buena forma los conductos radiculares complejos ya que ésta aleación permite una gran flexibilidad del instrumento. Con la aparición de instrumentos de NiTi resurgió la idea de la instrumentación mecanizada con contra-ángulos de rotación completa o reciproca, velocidad reducida y torque controlado. Hoy en día, la práctica endodontica cuenta con sistemas de instrumentación rotatorios variables, la cual permite al clínico poder realizar una conformación más eficaz de los conductos radiculares. Una de las grandes ventajas de los sistemas rotatorios es la mayor rapidez en la instrumentación, principalmente en conductos radiculares atrésicos y curvos, como en molares, siendo para el profesional menos agotador. Dentro de los sistemas de instrumental mecanizados encontramos varios tipos, dentro de éstos, podemos encontrar el sistema ProTaper, Race y Reciprocantes. Por lo mencionado anteriormente, el objetivo de este trabajo es conocer los sistemas ProTaper, Race y Reciprocantes.

Sistema ProTaper

El sistema ProTaper (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) representa a una generación de limas de níquel titanio, y fue comercializado en el año 2001. Diseño de las limas El sistema ProTaper incluye una serie secuencial de 6 limas de níquel-titanio que poseen conicidad variable y progresiva, las cuales son muy diferentes a las limas de Ni-Ti empleadas en otros sistemas rotatorios, y se caracterizan por presentar las siguientes características: Taper Las limas ProTaper presentan taper progresivo o son multitaper y ésta es una de sus características más sobresalientes, pues la conicidad de las limas varía progresivamente a lo largo de su parte activa. En contraste con otros sistemas que manejan una serie secuencial de limas con un aumento de taper simétrico, en las limas ProTaper la conicidad varía dentro de un mismo instrumento, con aumentos progresivos de conicidad que van del 3.5 % al 19%, lo que hace posible la conformación de zonas determinadas del conducto con un sólo instrumento, haciendo que éste haga su propio crown down. Punta Guía Estos instrumentos poseen una punta guía no cortante o inactiva, que guía de mejor manera a la lima a través del conducto. También varían los diámetros de las puntas de las limas, que permite una acción de corte específica en áreas definidas del conducto, sin provocar estrés del instrumento en otras zonas. Diámetro de la punta El diámetro de la punta de los instrumentos de la serie es variable, para acomodarse a la anatomía apical. Así: el shaper 1 (S1) tiene un diámetro en la punta de 0.17 mm; 0.20 mm el S2 y 0.19 el SX. Los instrumentos F1, F2 y F3, tienen diámetros en la punta de 0.20mm, 0.25 mm y 0.30 mm respectivamente. Dos limas de acabados adicionales (F4 y F5) para ápices anchos (tamaño Iso:040 y 050). Sección transversal Las limas ProTaper poseen una sección transversal triangular “redondeada”, con bordes convexos. Este diseño permite reducir el contacto entre instrumento y dentina para prevenir el atornillamiento, lo que se traduce en una mayor eficacia en la acción de corte y, permite reducir la fatiga torsional así como la presión necesaria para ampliar el conducto, con lo que se reduce el riesgo de fractura torsional.

Sección transversal del sistema ProTaper Ángulo helicoidal y plano de inclinación de las estrías. Otra de las particularidades de este sistema es el ángulo helicoidal variable de la lima, con las estrías más separadas unas de las otras a medida que se avanza hacia el mango del instrumento, lo que optimiza la acción de corte, permite una mejor remoción de detritos y previene el “atornillamiento” de la lima dentro del conducto. En la punta presenta estrías tipo lima K y hacia el mango como ensanchador (Paqué F et al, 2005). Mango corto La longitud del mango de la lima ha sido reducida de 15 a 12,54 mm, lo que favorece el acceso a los dientes posteriores, cuyo tratamiento podría verse complicado en ciertos casos. 43 Descripción de los instrumentos. Las limas están disponibles en 21, 25 y 31 mm de longitud, constando la serie de 6 limas: las 3 primeras se denominan limas de conformación (Shaping Files), que permiten la configuración o preparación corono apical del conducto, y las 3 últimas son las limas de terminación (Finishing Files), que se emplean para el acabado de la zona apical del conducto. Cada una tiene conicidades progresivas diferentes y diámetro D0 diferente (Berls RW, 2003). A finales de 2006, debido a las necesidades de mejora en algunas de sus propiedades, se modificó su sección en algunas de sus limas, y se amplió el sistema con nuevas limas de conformación apical (F4 y F5) dando origen a una nueva generación PROTAPER comercialmente llamada PROTAPER UNIVERSAL, para ápices anchos (tamaño Iso: 040 y 050). Limas de conformación (SX, S1, S2) o Shaping Files. Estas limas se caracterizan por las múltiples conicidades progresivas a lo largo de toda la superficie activa del instrumento. Su objetivo es crear una preparación coronoapical con una conicidad progresiva y continua desde la entrada del conducto hasta la porción apical del mismo. Permiten el ensanchado de los tercios

coronal y medio, así como una “preconformación” del tercio apical (limas S1 y S2) (Siragusa M & Racciati G, 2007). La LIMA SX o lima auxiliar, es para aumentar la conicidad de la parte coronal del conducto y se reconoce porque su mango no posee anillo de identificación como las otras, pero especialmente por su particular forma, que recuerda a la Torre Eiffel, pues es la lima que presenta las mayores variaciones de conicidad. Tiene una longitud de 19 mm con un segmento cortante de 14 mm, y posee nueve diferentes tapers. El calibre en D0 es de 0,19 mm y la conicidad del 3,5%. Ésta va aumentando progresivamente hasta D9 donde es del 19% con un calibre de 1,10 mm. Luego la conicidad se mantiene constante en un 2% hasta D14, donde el calibre es de 1,19 mm. A nivel de D6, D7, D8 los diámetros y conicidades respectivamente son 0,50 mm/ 11%; 0,70 mm/ 14.5%; 0,90 mm/17%. El uso de esta lima, suprime el uso de las Gates Glidden, ayuda a relocalizar conductos y elimina la constricción cervical en la entrada de los conductos. Las LIMAS S1 y S2 tienen una longitud de 21, 25 y 31 mm con un segmento cortante de 14 mm; la conicidad que presentan es menos “agresiva” que en la lima SX. La lima S1 tiene en Do una conicidad del 2% y un calibre de 0,17 mm; la conicidad y el calibre aumentan progresivamente hacia el mango hasta ser en D14 del 11% y 1,19 mm respectivamente. La lima S2 tiene en Do una conicidad del 4% y un calibre de 0,20 mm; la conicidad y el calibre aumentan de forma similar a la S1 de modo que en D14 la conicidad es del 11,5% y el calibre de 1,19 mm La lima S1 tiene un anillo de identificación de color lila en su mango, en tanto que en la S2 es de color blanco. La S1 está diseñada para conformar el tercio coronal del conducto, en tanto que la S2 conforma particularmente el tercio medio. Ambas limas trabajan a la longitud de trabajo, por lo que estas limas también ayudan a conformar inicialmente la zona apical del conducto.

Limas de terminación (F1, F2, F3) o Finishing Files Las limas F se caracterizan, por el contrario, por tener su mayor conicidad en la punta, disminuyendo progresivamente en dirección hacia el mango. Estas tres limas tienen un taper fijo en los primeros 3 mm, los anillos de identificación son amarillos, rojos y azules, respectivamente. F1: Disponible en longitud 21, 25 o 31mm, con 16 mm de parte activa, un diámetro en D1 de 0,20 mm y una conicidad constante en los 3 mm apicales de 7%. Se distingue por la presencia de un anillo de color amarillo en el mango. F2: Se ofrecen en 21, 25 o 31mm, con 16 mm de parte activa, un diámetro en D1 de 0,25 mm y una conicidad constante en los 3 mm apicales de 8%. Se distingue por la presencia de un anillo de color rojo en el mango. F3: Tiene una longitud de 21, 25 o 31mm, con 16 mm de parte activa, un diámetro en D1 de 0,30 mm, y una conicidad constante en los 3 mm apicales de 9%. Se distingue por la presencia de un anillo de color azul en el mango. F4: Se fabrica en longitudes de 21, 25 o 31mm, con 16 mm de parte activa, un diámetro en D1 de 0,40 mm, y una conicidad constante en los 3 mm apicales de 6%. Se distingue por la presencia de dos anillos de color negro en el mango. F5: Comercializadas en 21, 25 o 31mm, con 16 mm de parte activa, un diámetro en D1 de 0,50 mm, y una conicidad constante en los 3 mm apicales de 5%. Se distingue por la presencia de dos anillos de color amarillo en el mango.

El taper decreciente de estas limas asegura la flexibilidad continua a lo largo del instrumento y evita el tener un diámetro muy grande en el tallo del instrumento. Las limas F han sido diseñadas para optimizar la conformación apical, además de que también preparan el tercio medio del conducto. De todas las limas ProTaper, las limas F3, F4 y F5 tiene una sección transversal “modificada”. Esto le concede una flexibilidad aumentada debido a las partes huecas de estos instrumentos.

Sección transversal modificada (Protaper) Técnica de instrumentación con ProTaper Inicialmente, para utilizar el sistema ProTaper con éxito es importante tener una apertura que permita al operador un acceso en línea recta, con el fin de eliminar obstrucciones que impidan una correcta instrumentación del tercio apical. La lima SX puede ser utilizada para remover interferencias a nivel del tercio coronal y lograr un acceso recto, de esta forma los instrumentos llegarán hasta la longitud de trabajo de una manera fácil y segura. Algunos autores han aconsejado que antes de iniciar la instrumentación con las limas ProTaper, se debe introducir las limas K Nº 15 a 25 hasta la longitud de trabajo con el fin de crear una vía para la inserción de los instrumentos rotatorios en una forma más segura (glide path). Otro punto muy importante es la utilización de una solución irrigadora (hipoclorito de sodio) durante toda la preparación biomecánica. Además, un agente quelante debe ser utilizado para minimizar la fricción del instrumento contra las paredes del conducto. Se debe tener en cuenta que entre cada instrumento se debe irrigar abundantemente y confirmar la longitud de trabajo para evitar un bloqueo por detritus de dentina a nivel apical (Berutti E et al, 2004). Los fabricantes han propuesto dos diferentes técnicas para el uso del sistema ProTaper, dependiendo del tipo de conducto que va a ser instrumentado: para conductos cortos y para conductos medianos y largos.

Técnica para conductos medianos y largos A continuación se describe paso a paso la técnica propuesta para conductos medianos y largos (Ruddle CJ, 2002). 1. Explorar el conducto con una lima tipo K de acero inoxidable Nº 10 ejerciendo un movimiento reciprocante de forma pasiva en dirección apical. Es importante la irrigación con hipoclorito de sodio (NaOCl) y el uso de un agente quelante. 2. La secuencia con ProTaper inicia con la lima S1, la cual se lleva con movimientos cortos hasta los dos tercios del canal. En los canales más difíciles, una o dos recapitulaciones pueden ser necesarias para agrandar esta área del conducto radicular. 3. La lima SX se introduce con movimientos de cepillado contra las paredes del conducto hasta encontrar una ligera resistencia. 4. Una vez se ha logrado ensanchar los dos tercios coronales, se realiza pasaje y se confirma la longitud de trabajo. Posteriormente se introduce la lima S1 hasta la longitud. 5. Siguiendo el uso de S1, se irriga nuevamente y se continúa con la lima S2, 6. Por último, la lima F1 se lleva cuidadosamente a la longitud de trabajo e inmediatamente se retira. 7 y 8. Posteriormente se calibra el tamaño del foramen colocando una lima tipo K Nº 20. Si esta ajustado a la longitud de trabajo, esto indica que el conducto esta listo para ser obturado. Sin embargo, si se siente que la lima está “holgada”, se debe introducir la lima F2 a la longitud y calibrar el tamaño del foramen mediante una lima K Nº 25. Si aun se siente “holgada”, se lleva cuidadosamente la lima F3 a la longitud de trabajo y se calibra con lima K Nº 30. Si la lima 30 aún se siente holgada a la longitud de trabajo, se puede utilizar un sistema alternativo de limas rotatorias o bien limas manuales, con el fin de conseguir una lima apical principal adecuada. Esto es usual en los conductos largos y de mayor diámetro. Técnica para conductos cortos En conductos cortos se recomienda iniciar con la lima SX llevándola hasta el tercio medio del conducto radicular. Posteriormente con una lima tipo K o flexofile Nº 10 o 15 se verifica la longitud de trabajo, para introducir la SX hasta la longitud establecida. Luego se introducen la F1, F2, y F3 hasta la longitud de trabajo. (Ruddle CJ, 2002).

ProTaper de uso manual Las limas ProTaper manuales comparten las mismas características de diseño que las rotatorias, aunque con ellas se tiene la ventaja de un mejor control táctil. Es por esta razón que se pueden utilizar en combinación con las limas rotatorias ProTaper o solas. Las limas ProTaper manuales se utilizan con un movimiento rotacional en sentido horario ejerciendo suficiente presión a nivel apical. Si el instrumento se engancha en dentina, se recomienda rotarlo en sentido anti-horario, retirar el instrumento y limpiar las estrías. Se deben repetir los movimientos rotacionales hasta que se alcance la longitud de trabajo deseada. El fabricante ha recomendado el uso de instrumentos ProTaper manuales en conductos con curvaturas severas o conformación en C. Técnica de uso - Inicialmente se busca establecer un acceso en línea recta. - Explorar el canal hasta el tercio medio con una lima K Nº 10 seguida de una 15 (“glide path”) - S1 hasta el tercio medio - SX hasta el tercio medio - Confirmar la longitud de trabajo con lima K Nº 15 - S1 hasta la longitud de trabajo - S2 hasta la longitud de trabajo - F2 hasta la longitud de trabajo. Posteriormente se calibra el foramen apical con lima K Nº 25. - Si es necesario se introduce la F3 a la longitud de trabajo y se calibra nuevamente el foramen apical.

Secuencia de uso manual ProTaper retratamiento D1+D2+D3: Instrumentos especialmente diseñados para una fácil desobturación: - Lima D1 con punta activa para facilitar la penetración inicial. - 3 longitudes y 3 conicidades progresivas para ajustarse a los tres tercios del conducto (coronal/medio/apical) - Una secuencia de instrumentos fácil de recordar, desde la punta más corta a la lima más larga: D1 – D2 – D3. - Mangos gris oscuro de no más de 11mm de largo, para mejor visibilidad. - Instrumentos con uno, dos o tres bandas blancas de acuerdo al instrumento seleccionado. ProTaper D1: Para remoción del relleno coronal ProTaper D2: Para remoción del relleno en tercio medio ProTaper D3: Para remoción del relleno en apical

Limas retratamiento (Protaper)

Sistema RaCe (Reamer with alternating Cutting Edges) (FKG, La-Chaux-de-Fonds, Suiza)

Las limas Race poseen una sección triangular con bordes afilados, a excepción de la lima 15 y 20 .02 que posee una sección cuadrangular. Además, poseen un tratamiento electroquímico de superficie, punta inactiva y se alternan las superficies cortantes para evitar el atornillamiento y dar mayor espacio para la eliminación de debrís (Baumann M, 2005), además de reducir el torque de trabajo (Schäfer E& Vlassis M, 2004). El sistema Race muestra menor resistencia a la fatiga cíclica, pero posee ciertas ventajas como modelar de buena forma el canal radicular y mantener la curvatura del conducto (Baumann M, 2005).

Diseño de la lima alternando bordes cortantes: Áreas curvas alternadas con rectas. La superficie es suave por tratamiento químico especial.

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Sección transversal de lima Race

PreRace Las limas PreRace cumplen la función análoga a las fresas Gates, pero con mayor seguridad, gracias a sus propiedades de anti-enroscamiento en el diseño. Su punta es redondeada y se encuentra disponible en acero o NiTi. Se utilizan en la parte más coronal y recta del canal para eliminar interfaces y facilitar el acceso. Se recomienda utilizar a 600 rpm.

Lima PreRace ScoutRace Se utiliza para la instrumentación y exploración de conductos con alta curvatura o canales en forma de S, ScoutRace es una secuencia de 3 instrumentos de conicidad de 0.02 y diámetros ISO 10, 15 y 20. Estos instrumentos son de primer pasaje, y se utilizan después de obtener la longitud de trabajo la cual se ha determinado con K-Files manuales y localizador de foramen. La preparación del conducto se completa con iRace o secuencias BioRace.

Race ISO 10

Tres instrumentos conforman la gama Race ISO 10, todos ellos con un tamaño ISO 10 y con un taper de 0,02, 0,04 y 0,06. Están diseñados para avanzar en conductos calcificados o muy estrechos. Luego de estos la preparación del conducto se completa con iRace o secuencias BioRace.

La velocidad recomendada de 800 rpm (velocidad mínima de 600 rpm)

Secuencia Race ISO 10

iRace

Debido a sus características exclusivas, sólo se necesitan tres instrumentos rotatorios de NiTi iRace para tratar la mayoría de los casos (rectos, canales ligeramente curvados o amplios). La secuencia iRace permite la preparación de un diámetro de ISO 30/.04.

Protocolo:

Siga este procedimiento después ScoutRace. Introducir R1 y progresar hasta la longitud de trabajo. Sin embargo, si R1 no puede alcanzar la longitud, no forzar más, pero continúe con el paso 1 del procedimiento iRace Plus.

1. Continuar el trabajo con R2 hasta la longitud de trabajo. 2. Terminar con R3.

Velocidad recomendada 600 rpm

Conjunto adicional iRace Plus. Además de la secuencia básica, iRace posee dos instrumentos altamente flexibles (con conicidad de 0,02) los cuales permiten el tratamiento de los casos más difíciles (canales muy curvados, estrechos o calcificados).

Protocolo:

1. Utilice R1a hasta la longitud; continúe con R1b hasta longitud de trabajo. 2. Una vez que se alcanza longitud, reanudar el paso 2 del procedimiento iRace.

BioRace El sistema BIORACE en su secuencia básica consta de 6 instrumentos endodónticos de NiTi, se denominan BR (BIORACE) seguido por el número del instrumento; BR0, BR1, BR2, BR3, BR4 y BR5. BR0 es un instrumento de 19 mm de longitud con un diámetro ISO 25 y conicidad de 8%, parte activa de 14 mm, tiene un tope de silicona de color blanco. BR1 a BR5 tiene punta ISO de 15 a 40 respectivamente, que está señalizado por el tope del color y con un código de anillos en su mango que indican su conicidad. Se encuentran en longitudes de 21, 25 y 31 mm y tienen una parte activa de 16 mm.

Diámetros y conicidades del sistema BioRace y BR0

Diámetros apicales y conicidades respectivas de las B1 a B5.

Además, este sistema presenta una secuencia extendida con tres instrumentos de conicidad 2% BR4C, BR5C, y BR7. Un instrumento con conicidad 4% BR6.

Esta secuencia se subdivide en dos:

1.- Curvaturas Severas. La letra C indica que su uso es para canales con curvaturas severas y de diámetros 35 y 40 respectivamente.

Imagen que indica los diámetros apicales y conicidades respectivas de las B4C a B5C.

2.- Para el ensanchamiento extra, está formado por BR6 y BR7. Diámetros 50 y 60 respectivamente.

Imagen que indica los diámetros apicales y conicidades respectivas de las B6 a B7.

La secuencia de trabajo propuesta es:

Maniobras preoperatorias:

• Radiografía preoperatoria.

• Aislación unitaria con dique de goma y desinfección de este.

• Cavidad de acceso.

• Localización de canales.

• Eliminación de interferencias y acceso en línea recta.

• Determinación electrónica de longitud de trabajo con limas SS 0.08 o 15.

Fase de instrumentación Manual:

• Irrigación abundante.

• Instrumentación manual con limas SS 0.08 a 15 a longitud de trabajo.

• Irrigación abundante entre cada instrumento.

• De ser necesario verificación radiográfica con SS 15 de la longitud de trabajo.

Fase de Instrumentación Rotatoria:

• NO comenzar esta fase sin haber verificado que la lima SS 15 alcanza la longitud de trabajo.

• Ajustar el motor a 500-600 rpm y un torque de 1 N/cm.

• Llenar el canal con solución de irrigación.

• BR0 con 4 movimientos suaves, limpiar filos.

• Repetir hasta alcanzar los 4-6 mm del tercio cervical.

• Irrigación.

• Recapitular con lima SS 15 hasta la longitud de trabajo.

• Llenar el canal con solución de irrigación.

• Usar BR1 con 4 movimientos suaves. Si no se alcanza la longitud de trabajo, limpiar el instrumento y repetir hasta alcanzarla.

• Usar BR2 y BR3 del mismo modo anterior.

• NO utilizar BR3 si el canal presenta una curvatura severa.

• Irrigación abundante entre instrumentos.

• En la mayoría de los casos la preparación final apical se logra con BR4 y BR5, dependiendo de la anatomía BR6 y BR7 se pueden utilizar para ensanchar más.

En el caso de curvaturas severas se debe utilizar BR4C y BR5C, del mismo modo descrito, pero sin forzarlos nunca dentro del canal.

Se dispone también de un Endo Stand BIORACE, donde se ubican las limas tanto manuales como rotatorias según el orden de secuencia respectiva (básico y extendido); viene con una regla endodóntica incorporada. Permite además la esterilización en autoclave.

Una característica muy interesante y particular del sistema RaCe, ha sido el permitir el control de desgaste de los instrumentos para poder desecharlos posteriormente, gracias a los Safety MeMo Disk (SMD). En un canal simple, se retiran 2 pétalos del SMD, en un canal de mediana complejidad, se retiran 4 pétalos y en un canal difícil 6 pétalos. Definiendo simple con un radio de curvatura > 25 y Radio de curvatura difícil > 11.

Safety Memo Disk (SMD)

Secuencia propuesta por el fabricante

D-Race Es el sistema Race utilizado para realizar retratamientos. Este sistema permite eliminar la gutapercha, material obturador y materiales en base a resina. D-Race consiste en dos archivos NiTi – DR1 y DR2. El primero, Dr1, tiene una punta activa para permitir el acoplamiento del material de relleno y se utiliza en los primeros milímetros de la parte coronal y recta del conducto. Una vez realizado el acceso con DR1, se utiliza el segundo instrumento, DR2 para llegar a longitud de trabajo. Como este instrumento se somete a alto estrés, se debe utilizar solo una vez. La forma final del conducto se obtiene con las secuencias iRace o BioRace.

Protocolo:

Con la lima DR1 ejerciendo movimientos suaves de intrusión y tracción remover el material de relleno a una velocidad de 1000 rpm (recomendado par 1,5 Ncm). La punta activa del DR1 facilita la penetración inicial. Una vez utilizado DR1 y teniendo en consideración el avance no forzoso de la lima, comenzar a utilizar DR2.

Trabajo de los tercios medio y apical

1. Insertar el DR2 a una velocidad de 600 rpm, el par de 1 Ncm. 2. No forzar el paso, utilizar movimientos de ida y vuelta, limpiar y comprobar el

conducto con regularidad. 3. Continuar para avanzar hacia apical, siempre y cuando el material de relleno de la

raíz permanezca visible.

4. Si es necesario, añadir disolvente para ayudar a la eliminación del material de relleno de la raíz.

5. Establecer la longitud de trabajo final y terminar de dar forma con los instrumentos de NiTi estándares.

Sistemas Reciprocantes

WaveOne (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) WaveOne de Dentsplay Maillefer, presenta nuevos estándares en endodoncia, según los odontólogos, al proporcionar sencillez, seguridad y eficacia en el procedimiento de conformación del canal radicular, usando un sólo instrumento NiTi por canal, en la mayoría de los casos. La complejidad de los procedimientos endodónticos puede desanimar a muchos profesionales a realizar este tipo de tratamiento. Sin embargo, WaveOne introduce el concepto de simplicidad en endodoncia, para ahorrar tiempo y aumentar el confort, a la vez que continúa ofreciendo una técnica que proporciona tratamientos de canales radiculares de alta calidad. Las limas WaveOne se componen de los siguientes instrumentos: La lima Primary la cual está diseñada para conformar por completo la mayoría de los canales radiculares. Sin embargo, si costase avanzar con una lima K10, entonces el tamaño apropiado de la lima es la Small. Si una lima K20 avanza hasta la longitud de trabajo con holgura, entonces el tamaño apropiado de lima WaveOne es la Large. La lima Small (tamaño de la punta 21 con una conicidad de 0,06), Primary (tamaño de la punta 25 y conicidad 0,08) y Large (tamaño de la punta 40 con una conicidad de 0,08).

Selección de la lima WaveOne

El motor WaveOne trabaja con giro alterno, lo que significa que continuamente cambia la dirección de giro durante el procedimiento de conformación. El uso de un amplio ángulo de giro en la dirección de corte proporciona una alta eficacia, y un ángulo menor empleado en la contramarcha, ayuda a la lima WaveOne a avanzar con éxito a través del canal radicular, respetando la anatomía del mismo. Los ángulos optimizados también reducen el riesgo de atornillamiento y la fractura de la lima. La lima gira en 170° en sentido antihorario y 50° en sentido horario (Kim HC et al, 2012). El corte en este sistema es producido durante el giro antihorario. El fabricante indica que WaveOne funciona con 350 rpm. La ventaja de la técnica de giro alterno son numerosas. En primer lugar, permite conformar la mayoría de los canales radiculares con una única lima de NiTi WaveOne, lo que significa que no se pierde tiempo cambiando de instrumentos, durante el procedimiento de conformación del canal radicular. Esto aporta al profesional una mayor simplicidad y disminuye hasta un 40% el tiempo global de conformación, comparado con la técnica rotatoria tradicional de movimiento continuo.

Sección triangular modificada en el extremo de la punta (izquierda) y sección triangular convexa hacia la porción coronal (derecha) (Webber J et al, 2011).

Contraindicaciones Al igual que todos los sistemas rotatorios para la preparación de canales radiculares, los instrumentos WaveOne no deberían utilizarse en aquellos casos que presenten curvaturas apicales severas y bruscas. Consideraciones para la Preparación WaveOne: 1. Evaluación radiográfica Obtener radiografías periapicales tomadas desde diferentes ángulos del plano horizontal, para determinar el ancho, longitud y curvatura de canales radiculares. 2. Preparación de acceso

Crear un acceso en línea recta al orificio(s) de entrada del canal(s), teniendo presente la conicidad, el alisado y acabado de las paredes axiales internas. 3. Selección de la lima WaveOne "Guía clínica y anatómica" La lima WaveOne PRIMARY (025 .08) está diseñada para preparar completamente la mayoría de los canales radiculares. Si cuesta avanzar con una lima K del número 010, entonces el tamaño seleccionado será la lima WaveOne SMALL (021 .06). Podemos incluir los incisivos inferiores, los canales MV II de los molares superiores y/o los canales con curvaturas apicales. Si la lima K del número 020 alcanza con facilidad la longitud estimada, entonces el tamaño adecuado es el WaveOne LARGE (040 .08). Podemos incluir los incisivos superiores, los premolares con un canal único y algunos molares con canales de mayor diámetro. Protocolo de la Técnica de Preparación 1. Establecer un acceso coronal en línea recta hasta el orificio de entrada del

canal radicular. 2. Estimar la longitud de trabajo mediante, localizador apical, radiografías o

imágenes digitales preoperatorias, obtenidas con una correcta angulación. 3. Crear una permeabilidad del conducto usando suavemente la lima 010, con la

ayuda de irrigación o de un quelante viscoso. 4. Seleccionar la lima WaveOne consultando la “Guía Clínica y Anatómica”.

Seleccionar los ajustes preprogramados en el motor WaveOne 5. Iniciar la preparación con la lima WaveOne seleccionada, junto con el irrigante.

Realizar un movimiento de picoteo suave hacia adentro, con avances de 2-3 mm. de profundidad, hasta que la lima WaveOne avance en forma pasiva, y se note resistencia.

6. Sacar la lima WaveOne, eliminar los restos de dentina e inspeccionar las espiras cortantes, irrigar y repetir los pasos 3 y 5 hasta haber conformado los dos tercios coronales del canal radicular.

7. Preparar el tercio apical del canal con una lima del número 010 junto con un quelante viscoso. Utilizar esta lima con suavidad hasta que quede completamente suelta al alcanzar la longitud de trabajo estimada. Establecer la longitud de trabajo final, confirmar la permeabilidad apical, verificar que el canal es totalmente permeable e irrigar.

8. Usar la lima WaveOne a la longitud de trabajo final. Se considera terminada la preparación cuando las espiras apicales de la lima están llenas de dentina. Irrigar, recapitular, y volver a irrigar. Calibrar el tamaño del foramen apical con una lima manual ISO del mismo diámetro que la lima WaveOne que alcanzó la longitud de trabajo. Si la lima manual de calibrado ofrece resistencia cuando alcanza la longitud de trabajo, la preparación ha terminado. Si la lima de calibrado está suelta al alcanzar dicha longitud, se recomienda usar una lima WaveOne más grande para terminar la preparación.

9. En casos muy raros, si la lima WaveOne PRIMARY (025 .08) no pudiera alcanzar la longitud deseada, se necesitará seleccionar la lima WaveOn SMALL

(021 .06) para iniciar o realizar, según el criterio de acabado, la conformación del tercio apical.

10. Usar métodos de irrigación “activa” para conseguir una desinfección 3D del sistema de canales radiculares.

Ventajas Aumento del confort Las características de WaveOne hacen que el dentista sienta una mayor facilidad que antes, durante los tratamientos endodónticos. La técnica de giro alterno, por ello, representa un punto de giro importante en el campo de la endodoncia. Uso único La mayoría de los profesionales tratan de encontrar formas para reducir costos en su práctica diaria. Utilizando una sola lima rotatoria WaveOne en cada procedimiento de conformación, en vez de cuatro o cinco, al final resulta más asequible utilizar instrumentos endodónticos de un solo uso. Las limas WaveOne se suministran en envases preesterilizados y no se pueden esterilizar para el tratamiento de u segundo paciente (mango no autoclavable). Simplicidad No hace falta desinfectar, limpiar, esterilizar, ni organizar las limas WaveOne. Sin riesgo de contaminación cruzada No importa lo bien que un instrumento se haya esterilizado; la investigación demuestra que ciertas bacterias y restos de tejido pueden permanecer en el instrumento. Por lo tanto, cualquier reutilización de estos instrumentos, aumenta el potencial de infección cruzada en el siguiente paciente. Óptima eficacia de corte Una amplia investigación ha demostrado que una lima endodóntica utilizada en más de un caso disminuye su eficacia de corte. Al final, esto reduce la eficacia clínica en la práctica dental y afecta la satisfacción del dentista y del paciente. Con WaveOne no hay disminución de la eficacia de corte, ya que se usa un nuevo instrumento con cada paciente. Mejor control de la fractura de la lima Las limas endodónticas muestran signos de desgaste durante el uso normal. También están sujetas a la fatiga cíclica, la principal causa de fractura de la lima. Esto alterará gradualmente sus propiedades físicas, pudiendo favorecer la fractura del instrumento durante el tratamiento del paciente. El único uso, por tanto, permite un mayor control de la fractura de la lima, aumentando la seguridad del paciente. Precauciones Las limas WaveOne son instrumentos de un solo uso. Limpiar las espiras con frecuencia y observar si aparecen signos de alteración o desgaste. Irrigar los canales en forma abundante y frecuente, debido a la rapidez con la que se realizan las preparaciones. Iniciar la preparación con la lima WaveOne seleccionada e irrigar con NaOCl.

Realizar un movimiento de picoteo suave hacia adentro, con avances de 2-3 mm de profundidad, para avanzar pasivamente con la lima WaveOne hasta notar resistencia. Estas limas solo se deben usar con movimiento recíproco, con los motores específicos de Dentsply Maillefer. Advertencias Al igual que todos los sistemas rotatorios para la preparación de canales radiculares, los instrumentos WaveOne no deberían usarse en aquellos casos que presenten curvaturas apicales severas y bruscas, debido al elevado riesgo de fractura. Desinfección, Limpieza y Esterilización WaveOne está diseñada para un solo uso. No están recomendados los procedimientos de desinfección, limpieza y esterilización. Reutilizar las limas WaveOne aumenta el riesgo de contaminación cruzada y fractura.

Sistema Reciproc (VDW, Munich, Alemania) El sistema Reciproc al igual que el WaveOne trabaja con movimientos en dos direcciones. El primer movimiento lo realiza en sentido antihorario en 150° y horario de 30° (Kim HC et al, 2012). Según el fabricante Reciproc funciona a 300 rpm. La preparación inicial del canal radicular y un ensanchamiento previo del acceso es el estándar actual de la enseñanza para instrumentación rotatoria, ya que con esto se reduce al mínimo el riesgo de fractura del instrumento en el canal. Sin embargo, en los movimientos de reciprocidad los ángulos de alternancia en las rotaciones de derecha a izquierda son considerablemente inferiores a los ángulos en los que se fracturan el resto de los instrumentos. Para estos movimientos se utiliza un motor de endodoncia, el VDW.SILVER ® RECIPROC, que permite prevenir que el instrumento se fracture en su rotación, cuando éste sobrepase su ángulo de deformación plástica específico. La capacidad de centrado de la técnica de reciprocidad permite al instrumento seguir el camino natural de menor resistencia del canal radicular. Los Instrumentos RECIPROC han sido diseñados específicamente para su uso en la reciprocidad y se fabrican de níquel titanio de M-Wire en un proceso de tratamiento térmico innovador. Esta aleación tiene tanto mayor resistencia a la fatiga cíclica y proporciona mayor flexibilidad que el material de NiTi común. Otra ventaja del diseño específico es una enorme capacidad para eliminar los desechos del canal. Además, la sección transversal en forma de S con dos bordes cortantes ofrece una alta capacidad de corte y flexibilidad con reducción de la fricción. De los tres tamaños de limas disponibles, se selecciona el que mejor se adapte al tamaño del canal: R25, R40 o R50.

Los instrumentos del sistema rotatorio de níquel titanio RECIPROC son sólo 3 limas hechas de la aleación M-Wire que ofrece gran flexibilidad y resistencia a la fatiga cíclica. La sección transversal que poseen es de forma de S y punta inactiva.

Sección transversal de lima Reciproc y punta

Los tres instrumentos en orden progresivo son: Poseen un largo de 21mm, 25mm, 31mm y un tope de silicona con tres puntas con el color respectivo a cada instrumento. Los instrumentos RECIPROC están diseñados para ser utilizados como instrumento único, eso significa que en la mayoría de los casos se requiere de sólo un instrumento para preparar el canal radicular Consideraciones

1. Asegurarse que se tiene acceso en línea recta al canal radicular, no es necesario la utilización de fresas Gates Glidden o de orifice opener ya que el diseño de RECIPROC permite remover las obstrucciones del tercio coronal.

2. Radiografía preoperatoria para seleccionar correctamente el diámetro del instrumento a utilizar en relación a la anatomía del canal radicular ya que puede ser un canal fino, mediano o amplio.

3. Si el canal radicular esta parcial o completamente invisible en la radiografía utilizar la lima R25, ya que es un canal estrecho.

4. Si el canal radicular está completamente visible en la radiografía: • Se debe probar una lima manual ISO30, si entra en forma pasiva a longitud de

trabajo, utilizar la lima R50, ya que es un canal amplio. • Si la lima no entra en forma pasiva a longitud de trabajo, probar una lima manual

ISO20 a longitud de trabajo y luego la lima R40, ya que es un canal mediano. • Si la lima manual ISO20 no entra en forma pasiva a longitud de trabajo, usar la

lima R25.

5. Determinación electrónica de la longitud

• Antes de comenzar la preparación, es necesario estimar la longitud de trabajo con la ayuda de una radiografía preoperatoria o idealmente LAE.

6. Determinación Electrónica de la longitud: Canales Medios o amplios –

antes de comenzar la preparación con R40 o R50 Introducir la lima seleccionada al interior del canal y utilizar movimiento de adentro afuera pecking motion sin presión (picoteo), aproximadamente por 1-2 segundos avanzando 2mm hasta llegar a longitud de trabajo. La amplitud de estos movimientos hacia adentro y afuera no debe superar los 3mm, solo se debe aplicar una presión muy ligera.

Sistema A.E.T/Tilos (Ultradent, South Jordan Utah EUA) El sistema A.E.T / Tilos (Ultradent, South Jordan Utah EUA) es un concepto “hibrido” porque combina lo mejor de cada sistema, en términos de limpieza y conformación, reduciendo la probabilidad de ocurrencia de errores durante la preparación biomecánica, con resultados seguros rápidos y previsibles. El ensanchamiento y la preparación de los dos tercios coronario y medio se realiza con instrumentos de acero inoxidable, seguido de los instrumentos de NiTi que alcanzan la porción apical, pasando por áreas del canal radicular previamente instrumentadas, sin interferencias, disminuyendo el riesgo de retenerse en las paredes y curvas del canal, principalmente en el tercio medio, reduciendo el estrés, fracturas, transportaciones y formación de zip. Tilos cuenta con limas de acero inoxidable con puntas de pequeño diámetro (0,10mm y 0,13 mm) y variación de conicidades (2%, 4%). Estos instrumentos, al realizar el pre-ensanchamiento cervical o medio, sustituyen los conocidos “openers” de NiTi con diámetros iniciales y conicidades excesivas. Cuenta también con instrumentos de NiTi capaces de modelar el canal radicular y ampliar en conicidad, facilitando los procedimientos de medicación intracanal y obturación. La pieza de mano A.E.T Endo-Eze, permite que los instrumentos de NiTi oscilen 30°, promoviendo el desgaste con la misma eficacia que cuando rotan y que sean utilizados de modo seguro en cualquier porción del canal radicular, sin riesgo de que la punta activa se retenga. Esto hace que el riesgo de fractura por torsión e incluso por flexión se reduzca drásticamente. El sistema Tilos de Ultradent, cuenta con una secuencia de tres limas para la conformación inicial, dos limas tipo K de acero inoxidable manuales números 15 y 20 y tres limas de NiTi con diámetro de 0,25 mm de conicidades 0,08, 0,04 y 0,02 mm/mm. La secuencia recomendada, indica el uso de una lima manual tipo K#15, para el cateterismo, negociación del canal radicular y determinación de longitud de trabajo (con radiografía o localizador apical electrónico). En canales radiculares muy atrésicos o curvos, esta etapa debe ser realizada con instrumentos manuales de menor diámetro, limas tipo K#10, #08 y #06. En canales amplios, esta tarea puede ser efectuada con instrumentos de mayor diámetro, como limas tipo K#20 o #25. Lo importante es observar y registrar cual fue el primer instrumento que alcanzó la longitud de trabajo, el diámetro anatómico y además si se retiene. Este instrumento es denominado instrumento apical (IA) y servirá de guía para la instrumentación apical, que será realizada después de la remoción de las interferencias de los tercios coronario y medio. Cuando el caso es una necrosis pulpar, el cateterismo o negociación deben ser hechos por tercios, siempre irrigando abundantemente el canal radicular con hipoclorito de sodio. Terminada esta primera etapa, se inicia la instrumentación mecanizada oscilatoria con la pieza de mano Endo-eze y limas de conformación 0,10 y 0,13 mm con conicidades

de 0,02 y 0,03 mm/mm morada y blanca respectivamente a 3 mm menos que la longitud de trabajo. Se continúa con la lima mecanizada de conformación amarilla, de 0,13 mm de diámetro y 0,04 mm /mm de conicidad, a 6mm menos que la longitud de trabajo. La cinemática de estas limas, es de movimiento circular, perimetral y de pincelado, contra toda la extensión de las paredes. Entre cada cambio de instrumento, se irriga con 5ml de solución irrigadora. De esta forma, todas las interferencias de los tercios coronario y medio, son eliminadas. Luego instrumentamos a la longitud de trabajo con la lima de conformación blanca de acero inoxidable y precurvada. A partir de este momento, con la misma pieza de mano oscilatoria, instrumentamos el canal radicular con limas de NiTi número 25 de conicidades 0,08, 0,04 y 0,02 mm/mm, respectivamente y su cinemática es coronoapical, con poca presión hasta llegar a la longitud de trabajo. Dependiendo de la anatomía, este trabajo se puede realizar con limas al 0,08 o 0,04 y en canales atrésicos y curvos con limas 25 0,02 de NiTi. Respetando la anatomía de cada raíz, se puede realizar una ampliación apical con limas manuales de NiTi hasta 5 números más del IA. Por ejemplo, si IA es un instrumento #15, la porción apical se puede instrumentar con limas manuales de NiTi hasta un número 40.

Estudios

En el estudio de Schäfer E & Vlassis M. 2004, en donde se evaluó la instrumentación con sistema ProTaper y Race, se observo que Race conforma mejor la parte apical del canal manteniendo la curvatura del conducto. ProTaper mostro una mayor incidencia de aberraciones del canal como Zip. En relación a la falla instrumental (fractura y deformación permanente) no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre ProTaper y Race. En relación al tiempo de preparación del conducto Race demostró ser más rápido en relación a ProTaper.  

Schäfer E & Vlassis M. 2004, también evaluaron la eliminación de debris de ProTaper y Race. Ninguno de los dos sistemas lograron una completa limpieza del canal radicular. Race muestra una mejor eliminación de debris que ProTaper. Sin embargo no existe diferencia significativa en la eliminación del Smear Layer entre los grupos. En relación a la instrumentación del conducto, ProTaper presenta una mayor pérdida de longitud de trabajo que Race y genera una mayor rectificación de la curvatura. Javaheri HH & Javaheri GH.( 2007). Compararon tres instrumentos de NiTi en transporte apical (Hero 642, Race, ProTaper). Hero y Race mostraron menor transporte apical que ProTaper. Con respecto a la conformación apical sistemas menos cónicos y más flexibles deben ser utilizados, se recomienda un taper <0,06. Después de la instrumentación con F3, el sistema ProTaper muestra una tendencia a formar irregularidades en la porción apical. Estas irregularidades puedes deberse al incremento del taper de 0,04 a 0,07 (S2 a F1). Ma J. et al 2012, evaluó el sistema ProTaper con micro-tomografía computarizada para efectuar retratamientos en conductos con forma ovalada. Se concluyo que el sistema ProTaper retratamiento no es capaz de remover toda la gutapercha del canal radicular, sin embargo la combinación de éste sistema y solventes ayuda a eliminar la mayor parte de la gutapercha para realizar el retratamiento. En el estudio realizado por Kim HC et al. 2012, el cual comparo la resistencia a la fatiga cíclica y torsional de los sistemas WaveOne y Reciproc con ProTaper, concluyeron que ambos sistemas tienen propiedades superiores en resistencia a la fractura que ProTaper. WaveOne supera a Reciproc en resistir la fatiga cíclica, sin embargo sucede lo contrario el evaluar fuerza torsional. Plotino G et al. 2012, reporto resultados similares al evaluar la fatiga cíclica del sistema Reciproc y WaveOne, concluyendo que Reciproc posee una resistencia a la fatiga cíclica significativamente mayor que WaveOne, esto se podría deber al cambio de diseño de la lima WaveOne en su sección transversal y/o al movimiento de reciprocidad diferente.

Pedullà E et al. 2013, evaluaron la influencia del movimiento continuo y reciprocante en resistir la fatiga cíclica de 4 sistemas de NiTi (Reciproc R25, WaveOne,Mwo y Twisted). Encontraron que los sistemas recíprocos tenían mayor resistencia a la fatiga cíclica en comparación a los sistemas con rotación continua. No se observaron diferencias significativas entre Reciproc y WaveOne. Sin embargo la resistencia a la fatiga cíclica no fue estadísticamente significativa distinta entre los instrumentos evaluados. WaveOne mostró el valor más bajo de resistencia. Berutti E et al.2012, compararon la curvatura del canal y la modificación del eje de éste después de la instrumentación con el sistema de WaveOne y ProTaper. WaveOne mostro mantener de mejor forma la anatomía del canal, con menos modificación de la curvatura. Se necesitan más estudios para entender el rendimiento del instrumento, que se puede deber a su movimiento reciprocante, su diseño de sección variable, la aleación M-Wire o el método de corte inverso. Bürklein S et al. 2013, evaluaron la incidencia de defectos dentinarios después de la preparación del canal radicular, con los sistemas de WaveOne, ProTaper, Reciproc,y Mtwo. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los defectos al comparar WaveOne y Reciproc. A los 3, 6, 9 mm no se encontró diferencias entre los 4 sistemas, solo a los 3 mm apicales, Reciproc y WaveOne producen cracks más incompletos que Mtwo y ProTaper. La prueba de Kruskal-Wallis no reveló diferencias significativas entre los grupos (P> 0,05). Versiani MA et al. 2013, estudiaron la preparación de canales ovales utilizando caninos mandibulares y estudiados bajo microtomografía computarizada mediante SAF, WaveOne, Reciproc y ProTaper. ProTaper y WaveOne presentaron los mayores cambios en la geometría de los parámetros evaluados, en comparación con el SAF y Reciproc. Sin embargo, todos los sistemas mostraron tocar las paredes de dentina de forma similar. Ninguna de las técnicas utilizadas fue capaz de preparar completamente los canales de raíces en forma de oval. Zmener O et al. 2011, comparo la eficacia de limpieza del sistema Tilos y ProTaper comparado con la instrumentación manual. Ambos sistemas mostraron ser superiores que la instrumentación manual. No se encontraron diferencias significativas el evaluar ambos sistemas de instrumentación mecanizada, luego de realizar la preparación con NaOCl al 5,25% y EDTA al 17%.

Conclusiones

Todos los sistemas evaluados, tanto reciprocantes como rotatorios, presentan una buena conformación del conducto radicular durante el tratamiento endodóntico, de forma rápida, por lo que la decisión del uso de uno u otro sistema radica en el criterio clínico del especialista.

Las diferencias encontradas durante la instrumentación fueron en molares con conductos curvos en donde se observo que RaCe conforma mejor la parte apical del canal manteniendo la curvatura del conducto, por otro lado, ProTaper mostró una mayor incidencia de aberraciones del canal.

Los sistemas reciprocantes no muestran diferencias significativas al compararlos entre ellos y con otros sistemas rotatorios.

En relación a la falla del instrumental no se observan diferencias significativas entre los sistemas reciprocantes y rotatorios evaluados.

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