Seminario N°||PATOLOGIAS PREVALENTES EN POBLACION CHILENA E INTERACCIONES FARMACOLOGICAS EN LA CLÍNICA ODONTOLOGICA

DEPRESIÓN

Universidad de Chile

Facultad de Odontología

DAVID JAÑA SALINAS

DR. ENRIQUE PONCE DE LEÓN

Etiología y Fisiopatología

Origen biológico

• Resultado de aminas biógenas norepinefrina y serotonina en el cerebro

• Actualmente se sabe que también influiría la anormalidad en la función y cantidad de receptores para estas aminas.

Alteración endocrina

• Hiperactividad en el eje hipotálamo-Hipófisis-glándula adrenal elevaría los niveles de cortisol “Hormona del estrés”

• Se sugiere que la depresión puede resultar de una reacción de estrés por largo tiempo

Hipótesis psicosocial

• Factor estresor identificable (pérdida de un se querido) o no identificable (relacionado al sistema límbico o hipotálamo) como causa de depresión

Hipótesis psicoanálítica

• Conflictos mentales inconscientes y desarrollo psicológico incompleto contribuirían a generar trastornos mentales como la depresión

Hipótesis Interpersonal

• Pérdidas sociales en la vida del paciente contribuyen a generar depresión

Hipótesis cognitiva

• Un pensamiento distorsiona llevaría a visiones pesimistas y negativas del mundo y de sí mismo

Se han identificado múltiples causas

biológicas y psicológicas

• Farmacológicas (anticonceptivos esteroides y antihipertensivos),

• Infecciosas (gripe y hepatitis), • Endocrinas (hipopituitarismo, hipotiroidismo e

hipertiroidismo), • Colágeno vasculares (lupus y artritis), • Neurológicas (esclerosis múltiple, y enfermedad

de Parkinson), • Alimentarias (anorexia y anemia) y • Neoplásicas (cáncer).

Se describen varias hipótesis respecto al mecanismo que desencadenaría depresión

Epidemiología

La OMS la considera la cuarta causa de pérdida de años de vida saludable en el mundo. La prevalencia a nivel mundial va de un 3 a 5%.

En Chile la prevalencia en la población general mayor de 15 añosva de un 7,5 a 10%.

Los trastornos depresivos pueden aparecer en cualquier etapa de la vida, aunque la prevalencia es más alta en el grupo de 20 a 45 años

La depresión es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres. Esto por: Los trastornos bipolares se relacionan con herencia dominante ligada al cromosoma X. La

mujer tiene 2 cromosomas X Mayor concentración de Mono amino oxidasa, que degrada algunos neurotransmisores Función tiroídea menos estable Anticoncepción oral

Los pacientes con comorbilidades crónicas presentan mayor propensión a padecerla

Se ha estimado que hasta un 15% de pacientes que padecen depresión cometen suicidio

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: Eficaces en depresión leve y moderada. Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram y Fluvoxamina

• Antidepresivos tricíclicos: Generan incremento de serotonina noreponefrina. Tienen efectos anticolinérgicos desagradables como constipación, xerostomía, taquicardia, dificultades miccionales. Amitriptilina,clomipramina, desipramina, imipramina, trimipramina y doxepina.

• Inhibidores de la Monoamino oxidasa: Presentan menor eficacia que los antidepresivos tricíclicos. Disminuye la degradación de serotonina y norepinefrina. Tranicipromina, tanilcipromina

• Antidepresivos atípicos: Bupropion, maprotilina, mirtazapina, nefazodona, trazodona y venlafaxina

• Sales de Litio

Manifestaciones orales

Hiposalivación y/o Xerostomía: Secundaria a medicamentos que consuma el paciente

Tendencia a caries y enfermedad periodontal: Por falta de cuidado personal. agravado además por la hiposalivación

Parafunciones: Bruxismo, hiperqueratosis por mordisqueo, cepillado convulsivo, hábito de protrusión lingual. Esto deriva en lo que deriva en desgastes oclusales y cervicales marcados, pérdida de la dimensión vertical, síndrome de disfunción mioaponeurítica dolorosa y trastornos de ATM, así como glositis y lengua depapilizada, queilitis, etc.

Historia de restauraciones dentales atípicas o más bien "estético-cosméticos.

Interacciones

• ISRS disminuyen metabolización de codeina, benzodiazepinas, eritromicina y carbamazepina

• ATC bloquean recaptación de vasoconstrictores adrenérgicos, potenciando acción vasoconstrictora. No administrar mas de 3 tubos con vasoconstrictor ni hilo separador embebido con vasoconstrictor

• Al administrar paracetamol junto con ATC disminuye el metabolismo del antidepresivo, generando efecto mantenido

• Farmacos IMAO pueden potenciar marcadamente las respuestas presoras a muchos precursores de la norepinefrina, sin embargo anestésicos locales en base a epinefrina, norepinefrina o levonordefrina como vasoconstrictor si pueden ser usados junto a IMAO

• IMAO incrementan potencia de narcóticos• Narcóticos como la codeína pueden potenciar su

efecto al interactuar con ATC y ocurrir depresión respiratoria severa

Consideraciones en la atención dental:

• Pacientes suelen presentar conductas atípicas, inflexibles y desadaptativas para percibir, pensar y relacionarse con el medio y consigo mismo, por lo que se deben identificar y tomar las medidas necesarias.

• Algunos rasgos típicos durante la entrevista dental son: ánimo persecutorio, desconfianza no justificada, actitud defensiva, hipersensibilidad personal, ánimo querellante, soledad, restricción extrema de experiencias afectivas, baja tolerancia a la incertidumbre, temor a la intimidad o la cercanía física, actitud arrogante, conducta impulsiva, manipuladora, predecible y rutinaria; crítica destructiva hacia tratamientos anteriores, etc.

• Se debe hacer énfasis en detallar el plan de tratamiento y pronóstico, si es posible frente a acompañantes testigos para evitar conflictos futuros sobre cambios de opinión repentinos

• Se recomienda aplicar un protocolo de estrés que incluya:• Trato cordial y paciente en actitud• Citas cortas en el operatorio y por la mañana.• Anestesia eficaz y profunda• Premedicación ansiolítica (opcional).

• Promover la educación dental. Considerar todas las medidas tendientes a una adecuada higiene oral y a maximizar la remoción de la placa dental (bacteriana): prescripción de productos salivales artificiales, enjuagues con flúor al 0,05% y antisépticos con clorhexidina.

• El tratamiento dental debiera contemplar destartraje subgingival, alisado radicular y curetaje y aplicacion de geles fluorados.

Caso clínico n°4

Mujer de 50 años, relata presentar depresión desde los 30 años. Actualmente se encuentra en tratamiento con “Prozac”y “Losopil”. Motivo de consulta: mejorar estética del sector anterior. Expectativas: recuperar la sonrisa que tenía a los 20 años.

Al examen intraoral evidencia una mala higiene oral, enfermedad periodontal, polirestauraciones defectuosas en el sector anterior y actividad de caries.

FarmacologíaProzac – Fluoxetina

Inhibidor selectivo de la recaptación de Serotonina

RAMS Disminución de apetito, insomnio, ansiedad, nerviosismo, inquietud, tensión, disminución de la

libido, trastornos del sueño,  alteración de la atención, mareos, disgeusia, vómitos, dispepsia, sequedad de boca, disminución del peso, entre otros.

Interacciones Contraindicado con IMAO. Potencia el efecto de anticoagulantes orales.

Riesgo de aparición de síndrome serotoninérgico con: tramadol, triptanos, litio, triptófano, selegilina.

Losopil – Zopiclona

Fármaco hipnótico-sedante

RAMS Sensación de sabor amargo, dispepsia, náuseas, sequedad de boca; somnolencia durante el día,

depresión, reacciones psiquiátricas y paradójicas, entre otros.

Interacciones Acción potenciada por: hipnóticos, ansiolíticos/sedantes, antidepresivos, analgésicos narcóticos,

antiepilépticos, anestésicos y antihistamínicos sedantes.

Eritromicina aumenta los niveles plasmáticos de zopiclona

Niveles plasmáticos disminuidos con: rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína

indicaciones y medidas necesarias para realizar el tratamiento Antes de iniciar el tratamiento, contactarse con el médico

psiquiatra y solicitar información necesaria del estado psicológico del paciente y otros datos de interés (abuso de sustancias, episodios de ansiedad, proyecciones del tratamiento)

Seguir siempre las recomendaciones para disminuir el estrés• Trato cordial y paciente en actitud

• Citas cortas en el operatorio y por la mañana.

• Anestesia eficaz y profunda

• Premedicación ansiolítica (opcional).

Detallar el plan de tratamiento a seguir, sus limitaciones y pronóstico. Hacer encerado diagnóstico para no crear falsas expectativas.

indicaciones y medidas necesarias para realizar el tratamiento Promover la educación dental preventiva tanto al paciente como a la familia.

Considerar falta de motivación en la higiene del paciente e insistir en promover la buena salud oral.

Considerar todas las medidas tendientes a una adecuada higiene oral y a maximizar la remoción de la placa dental (bacteriana) debido al mayor riesgo cariogénico del paciente por fármacos que causen xerostomía y falta de motivación en higiene oral

Productos salivales artificiales

Colutorio con flúor 0,05%. Será útil además para la posible halitosis provocada por la zopiclona

Colutorio de clorhexidina 0,12%.

Barniz de Flúor de aplicación profesional 22500ppm

Durante el tratamiento periodontal o algún tratamiento de urgencia evitar el uso de antibióticos eritromicina y claritromicina, ya que estos aumentan los niveles plasmáticos de zopiclona (Losopil). Además evitar el uso de tramadol por el riesgo de presentar síndrome serotoninérgico en interacción con la fluoxetina.

indicaciones y medidas necesarias para realizar el tratamiento En cuanto al control del paciente, se recomienda realizar examen

clínico y profilaxis oral a los 3 meses de la atención, incluyendo aplicación profesional de flúor de al menos 10000ppm.

Corregir cualquier defecto protésico o en la dentición en el control, para que el paciente vea incrementada su autoestima como resultado del tratamiento dental

Insistir en la educación y motivación en la salud oral

Bibliografía

Romo F, Díaz W, Schulz R, Torres M. Tópicos de Odontología Integral. Universidad de Chile 2011. “Depresión y Odontología general” p. 15-36.

Medicina en Odontología. Manejo dental de pacientes con enfermedades sistémicas. JoséLuis Castellanos et al. Edit. El Manual Moderno, S.A. de C.V. México, DF. 1996.

http://www.vademecum.es