Universidad Particular de ChiclayoFacultad de MedicinaEscuela Profesional de Medicina Humana

PATOLOGIA

ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR MOSQUITOS. MALARIA. DENGUE. FIEBRE AMARILLA. VERRUGA PERUANA.

DOCENTE:Dr. Manuel Muro Castro. (Docente).Dr. Lido Zambrano (Coordinador).Dr. Mario Castro Racchum (Docente)

ESTUDIANTES:CHERO RUBIO, Willy.LUQUE APAZA, Katerine.MENDOZA PACHERRES, Noemi.SAAVEDRA PERALTA, Sal.

CICLO: VII

Chiclayo, abril de 2015.

FICHA DE EVALUACION DE SEMINARIOS

ASIGNATURA: PATOLOGA CICLO: VII SEMESTRE: 2015-1 FECHA: 18/04/2015 UNIDAD: segunda (Infeccin-Inmunidad-Patologa ambiental) TEMA: ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR MOSQUITOS. MALARIA. DENGUE. FIEBRE AMARILLA. VERRUGA PERUANA.

COMPETENCIAS:1. Precisar conceptos bsicos de los mecanismos del envejecimiento celular2. Describir los principales factores responsables del envejecimiento celular.INSTRUCCIONES:1. El seminario se realiza al terminar la unidad didctica respectiva.2. El docente genera experiencias de aprendizaje para que el alumno tenga la oportunidad de lograr competencia3. Para evaluar se anota en el recuadro INTEGRANTES DEL GRUPO el nombre de los alumnos, asignndoles un nmero. 4. El recuadro ASPECTOS EVALUADOS corresponde al INFORME ESCRITO y a la EXPOSICIN; 5 aspectos evaluados y 4 niveles de calificacin: Excelente (4); Bueno (3); Regular (2); Deficiente (0). La suma corresponde respectivamente a la nota del grupo y personal de las que se obtiene un promedio como nota final del seminario.

NINTEGRANTES DEL GRUPO CDIGOEVALUACIN (ESCALA)

1CHERO RUBIO, Willy.20122107Excelente = 4

2MENDOZA PACHERRES, Noemi.20101116Bueno = 3

3LUQUE APAZA, Katerine20091044Regular = 2

4SAAEVDRA PERALTA, Sal20121056Deficiente = 0

ASPECTOS EVALUADOS DEL INFORMEPONDERACIN

4320

1La introduccin tiene objetivos precisos

2El cuerpo sigue una secuencia lgica y coherente con el tema

3Desarrolla contenidos en forma suficiente

4Conclusiones coherentes con los objetivos del tema

5Bibliografa redactada segn normas de Vancouver

PUNTAJE DEL GRUPO : N asignado al alumno

ASPECTOS EVALUADOS DE LA EXPOSICIN12345

1Demuestra dominio del tema

2Planteamientos claros y precisos

3Posee capacidad de sntesis

4Respuestas a las preguntas son coherentes con el tema

5Uso adecuado de los medios y materiales educativos

PUNTAJE PERSONAL

PUNTAJE GRUPAL:

Introduccin.

Los mosquitos son vectores de muchas enfermedades tanto virales como parasitarias, esto significa que pueden trasmitir enfermedades de un humano o animal a otro.Los vectores son animales que trasmiten patgenos, entre ellos parsitos, de una persona (o animal) infectada a otra y ocasionan enfermedades graves en el ser humano.

Estas enfermedades son ms frecuentes en zonas tropicales y subtropicales y en lugares con problemas de acceso al agua potable y al saneamiento.

Las enfermedades vectoriales representan un 17% de la carga mundial estimada de enfermedades infecciosas. La ms mortfera de todas ellas (malaria) que causo 627 000 muertes en el 2012.

No obstante, la enfermedad de este tipo con mayor crecimiento en el mundo es el dengue, cuya incidencia de ha multiplicado por 30 en los ltimos 50 aos.

Objetivos: Precisar su concepto, etiologa, epidemiologia ciclo vital y cnica de cada una de las patologas trasmitida por vectores. Analizar sus modos de trasmisin y la frecuencia y la gravedad de estas patologas.

MALARIA

I.DEFINICIN.Conocida tambin como paludismo o terciana, la malaria es una parasitosis febril aguda ocasionada por parsitos perteneciente al gnero Plasmodium.El paroxismo paldico es un cuadro propio de la malaria que despus de un prdromo de varias horas se presenta tpicamente en tres fases: fro o escalofros, elevacin de la temperatura y sudoracin. La forma ms grave es producida por el P. falciparum (terciana maligna), la cual se caracteriza por fiebre, escalofros, cefalea, sudoracin, vmitos, hepatomegalia, palidez, ictericia y alteracin del sensorio. La malaria cerebral, convulsiones, coma, insuficiencia renal aguda, anemia severa y edema pulmonar, son tambin complicaciones del paludismo por P. falciparum. La ruptura del bazo es una complicacin que se ha reportado en algunos casos de malaria por P. vivax.

II.EPIDEMIOLOGIA.Segn las ltimas estimaciones, en 2013 se produjeron 198 millones de casos de paludismo (con un margen de incertidumbre que oscila entre 124 millones y283 millones) que ocasionaron la muerte de unas 584 000 personas (con un margen de incertidumbre que oscila entre 367 000 y 755 000). La tasa de mortalidad por malaria se ha reducido en ms de un 47% desde el ao 2000 a nivel mundial, y en un 54% en la Regin de frica de la OMS.

La mayora de las muertes se producen entre nios que viven en frica, donde cada minuto muere un nio a causa del paludismo. En frica, la tasa de mortalidad por paludismo en nios se ha reducido desde 2000 en un porcentaje estimado del 58%.

El paludismo es causado por parsitos del gnero Plasmodium que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos infectados del gnero Anopheles, los llamados vectores del paludismo, que pican sobre todo entre el anochecer y el amanecer.

En el Per, antes del ao 2012, se tena una tendencia anual a la disminucin sostenida de casos; sin embargo, debido al brote de malaria en Loreto en el ao2012, la tasa de incidencia acumulada nacional se ha incrementado casi un 50% de 77 casos / 10 000 hab., en el ao 2011, a 104 casos / 10 000 hab. En Loreto se ha considerado una enfermedad re-emergente. Las reas endmicas que reportan la mayor parte de los casos son Loreto, el Valle de los Ros Apurmac, Ene y el Mantaro (VRAEM) y Madre de Dios.

La distribucin semanal de los casos, entre el 2012 y la SE 03-2013, mostr dos picos importantes, asociados al brote de Loreto y a los brotes en la selva central y el VRAEM. Hasta la SE 03-2013, se notificaron 1345 casos reportndose 742 casos ms que el 2012, comparado en la misma semana, con una tasa de

incidencia acumulada de 4,41 / 100 000 Hab. El 85,7 % (1153/1345) de los casos son malaria vvax y el 14,3 % (192/1345) fueron malaria falcparum.

III.ETIOLOGA.

AGENTE ETIOLGICO.Se considera a cuatro especies de protozoarios sanguneos del gnero Plasmodium: P. falciparum, P.vivax, P. malariae y P. ovale. En el Per, la malaria es ocasionada por P. falciparum, P. vivax y, ocasionalmente, por P. malariae. No se ha reportado infecciones por P. ovale.

DISTRIBUCIN.Se distribuye en las zonas tropicales y subtropicales. En el Per, la malaria por P. falciparum es principalmente endmica en Loreto, Piura y Tumbes; en cambio, la malaria por P. vivax se distribuye en todo el pas, observndose casos espordicos en los valles de la costa sur (de Ica a Tacna).

RESERVORIO. El hombre infectado es el nico reservorio conocido.

MODO DE TRANSMISIN.La malaria se transmite a travs de la picadura de una hembra del mosquito del gnero Anopheles infectada con las formas de Plasmodium infectantes para el hombre (esporozoitos). Tambin se transmite de madre a feto a travs de la placenta y por transfusin sangunea. En el Per, los vectores principales son: An. pseudopunctipennis, ubicado en los valles interandinos costeros y selva alta, An. albimanus, ubicado en las regin nororiental y la costa (de Tumbes a Lima), An. darlingi, ubicado en la regin oriental de Loreto y Madre de Dios, y An. benarrochi, ubicado en la regin oriental y en la selva baja.

PERIODO DE INCUBACIN.El perodo de incubacin vara entre 8 y 30 das, de acuerdo a la especie de Plasmodium.

PERODO DE TRANSMISIBILIDAD.Los pacientes no tratados, o aquellos que no completan el esquema de tratamiento, son fuente de infeccin para los mosquitos debido a la circulacin de los gametocitos en la sangre. El mosquito permanece infectante durante toda su vida (30 a 45 das, aproximadamente). El parsito puede permanecer infectante durante un mes en el contenido de las bolsas de los bancos de sangre.

SUSCEPTIBILIDAD.Todos los humanos son susceptibles; sin embargo, la raza negra africana es resistente al P. vivax.Son factores de riesgo para adquirir la malaria: la cercana de las viviendas a las irrigaciones, criaderos naturales y artificiales de larvas, y habitar en viviendas desprotegidas.

INMUNIDAD. La infeccin por una especie no protege contra las dems.

LETALIDAD. La tasa de letalidad de la malaria por P. falciparum en el Per es menor de 0,1%.

IV.CICLO VITAL DE PLASMODIUMEn el ciclo del plasmodium, el hombre se considera un husped intermediario y el mosquito el husped definitivo.La malaria se contrae tras la picadura de un mosquito Anopheles hembra que presente dentro de sus glndulas salivales la forma infectiva del plasmodium (elesporozoito). Estos son las formas infectantes naturales y slo se encuentran en la saliva de los Anopheles. El ciclo se podra resumir diciendo que tras la picadura del mosquito, el parsito entra en la sangre, luego al hgado y nuevamente a la sangre donde se multiplica. El ciclo se cierra cuando un mosquito pica a un sujeto enfermo con malaria en la sangre.A continuacin desglosamos paso a paso el ciclo biolgico del plasmodium: Picadura de mosquito Anopheles hembra. Introduce esporozoitos con la picadura, por la sangre viajan al hgado e invaden las clulas hepticas (hepatocitos). (Este proceso tarda aproximadamente 30 minutos)

Una protena de los esporozoitos se une a los receptores de membrana del hepatocito. Dentro de esta clula husped, los esporozoitos maduran a esquizontes. En P. vivax y P. ovale algunos de ellos se vuelven latentes (Hipnozoito esquizontes durmientes) El hipnozoito pasado cierto tiempo (vara de 6 a 11 meses) se activa y se vuelve esquizonte en el tejido heptico. En el hepatocito se produce la replicacin asexual (esquizogonia exoeritroctica o heptica) Cada clula heptica infectada por esquizontes produce entre de10000 y 30000 merozoitos (6-15 das incluso 1 mes)

Los merozoitos se liberan a la sangre despus de la ruptura celular. Cada merozoito puede invadir un glbulo rojo. Tiene capacidad para replicarse asexualmente 5 veces en 48-72 horas produciendo 32 merozoitos. El glbulo rojo se degrada y liberando los nuevos merozoitos que pueden infectar otros glbulos rojos vecinos (Un solo esporozoito puede ser capaz de infectar casi 1 milln de glbulos rojos) Cuando el merozoito entra en el glbulo rojo se forma un trofozoito (las formas jvenes tienen forma de anillo). Esquizogonia eritroctica (Multiplicacin asexuada Intraeritrocitaria): El trofozoito madura (24-72 horas) perdiendo su morfologia de anillo y mediante un fenmeno de divisin nuclear, comienza a formarse el estado de esquizonte (segn la especie de Plasmodium adquieren unas formas caractersticas) este perodo tiene una periodicidad segn la especie

Cuando se produce la rotura del eritrocito que los contiene se liberan nuevamente a sangre merozoitos. Algunos de los trofozotos intraeritrocitarios maduran en formas sexuadas. Son los denominados gametocitos (no se dividen, son poco activas metablicamente) No suelen aparecer hasta el 2 o 3er ciclo eritroctico (10 das desde el inicio de los sntomas). Los gametocitos (macho y hembra) son absorbidos por el mosquito La gametognesis se produce en el intestino del mosquito. Cuando se efecta la fertilizacin se forma el cigoto.

Luego se forma un ooquineto en aproximadamente 24 horas. Despus se forma un ooquiste (se sita entre el epitelio y la lmina basal). ste formar miles de esporozoitos infecciosos, que aumentan dentro de la glndula salival del mosquito de donde son transmitidos al ser humano

V.DEFINICIONES OPERATIVAS

Febril. se considera febril a toda persona que presenta o refiere fiebre(temperatura oral y/o axilar de 37.5 C) en algn momento durante los ltimos15 das, que resida, procede o ha estado en reas con riesgo de transmisin de malaria (presencia de anopheles)Caso probable. Persona que presenta cuadro clnico de fiebre, escalofros,cefalea y malestar general con antecedentes de exposicin, procedencia o residencia en reas endmicas de transmisin de malaria en quien se decide iniciar tratamiento, sin confirmacin diagnstica (gota gruesa y/u otro procedimiento con resultados negativos).Caso confirmado de malaria. Es toda persona con hallazgo de plasmodium ( P.Vivax o P falciparum, o P. Malariae o P. Ovale), en un examen de gota gruesa, frotis o por algn otro mtodo diagnstico de laboratorio (inmunocromatografia, PCR).Colateral. Se define como colateral a todas las personas que pernoctan en unamisma vivienda y comparten el mismo riesgo de transmisin de malaria con persona enferma (caso de malaria). Dichas personas pueden pertenecer o no a un ncleo familiar, social u ocupacional.Caso autctono de malaria. Es todo caso de malaria en el cual se demuestraque la infeccin ocurri dentro de un espacio geogrfico-poblacional

correspondiente al establecimiento de salud, distrito y/o localidad que notifica el caso.Esta categora de notificacin epidemiolgica adquiere mayor relevancia en situaciones:-Cuando se detecta casos autctonos de malaria en reas con riesgo de transmisin pero que no reportan casos.-Cuando se detecta un incremento inusual de casos.CASO IMPORTADO DE MALARIA.Es todo caso de malaria que a la investigacin epidemiolgica, se demuestra que la infeccin ha ocurrido en un espacio geogrfico-poblacional diferente al del establecimiento de salud, distrito y/o localidad que notifica el caso.Esta categora de notificacin epidemiolgica adquiere mayor relevancia en situaciones:- Cuando se detecta casos de malaria en reas sin infestacin anophelinica, sin notificacin de casos, por el riesgo de infestacin vectorial y diseminacin de la enfermedad.- Cuando se detecta casos de malaria en reas sin riesgo de transmisin, por el riesgo de notificacin de una nueva rea de brote.Caso de malaria grave.a) Malaria grave. Producida generalmente por plasmodium falciparum. El cuadro clnica se asocia a obnubilacin, estupor, debilidad extrema, convulsiones, vomito, ictericia y diarrea.b) Caso de malaria grave: todo caso confirmado se malaria que presenta uno oms de los siguientes signos de alarma. Deterioro del estado de conciencia. Anemia severa. Parasitemia elevada. Signos de insuficiencia aislada o asociada de tipo: Renal: oliguria, anuria. Cardiovascular. Sangrado petequias. Heptica. Ictericia. Pulmonar. Dificultad respiratoria.Su manejo requiere de hospitalizacin y tratamiento especializado.Caso probable de malaria grave: Paciente con antecedentes de fiebre, residente o procedente de reas endmicas de malaria, con por lo menos unos de los criterios de gravedad definidos anteriormente.Caso confirmado de malaria grave por Plasmidium falciparum: es todopaciente con por lo menos uno de los criterios descritos anteriormente y demostracin parasitolgica de forma asexual de P falciparum en la lmina de gota gruesa u otro mtodo diagnstico.RECIDIVA.se considera como recidiva a la persistencia o aoaricion desntomas clnicos de malaria y/o hallazgos parasitolgicos en un paciente, por falla teraputica al tratamiento, luego de 30 das de habrsele administrado tratamiento completo y supervisado. Estos pacientes se registraran como reingreso al servicio para retratamiento antiamarilico, no se notificaran como casos nuevos en la vigilacia epidemiolgica y el informe operacional mensual.

REINFECCIN.Se considera como reinfeccin a la presencia de sntomas clnicos y/o hallazgos parasitolgicos de infeccin por malaria en un individuo despus de los 30 das o ms de haber culminado el tratamiento antiamarilico y de haber obtenido categora de egreso como curado en el estudio de cohorte de tratamiento. Estos pacientes se notificarn como casos nuevos en la vigilancia epidemiolgica y en el informe operacional mensual.

Muerte por malaria confirmada. Muerte de un paciente con sntomas y/o signos de malaria complicada y confirmada por laboratorio.

DENGUE

I.MARCO TERICO.

1.1. DEFINICIN.El dengue es una enfermedad viral aguda, endmo- epidmica, transmitida por la picadura de mosquitos hembras del gnero Aedes, principalmente por Aedes aegypti. Que constituye actualmente la arbovirosis ms importante a nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad e impacto econmico.

1.2. EPIDEMIOLOGIA.El dengue se presenta en todas las regiones tropicales y subtropicales del planeta, actualmente, se estima que 3,6 mil millones de personas viven en riesgo en ms de 124 pases de las regiones de frica, las Amricas, el Mediterrneo Oriental, Asia Sudoriental y el Pacfico Occidental. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) calcula que cada ao se producen entre 50 millones y 100 millones de infecciones por el virus del dengue en el mundo y ms de 2 millones de casos graves de dengue por ao y alrededor de 21 000 muertes atribuidas a dengue.La diseminacin del dengue se debe a guerras, viajes, calentamiento global, migraciones, hacinamiento, crecimiento demogrfico, urbanizacin descontrolada, deterioro de los sistemas de servicios de agua y su almacenaje inadecuado, as como, a la falta de polticas preventivas de salud pblica en los ltimos 30 aos en la mayora de los pases afectados. Dos terceras partes de la poblacin mundial viven en zonas infestadas con vectores del dengue y en donde circulan los cuatro serotipos conocidos de este virus.En el Per, los primeros brotes de dengue se reportaron en el ao 1990 en la ciudad de Iquitos y Tarapoto, luego se ha expandido rpidamente a otras regiones de la costa norte (Tumbes y Piura). En el ao 2001 se notificaron 23527 casos de dengue y por primera vez, casos de dengue hemorrgico (ahora, dengue grave) y se identific el serotipo DENV-2 y DENV -3. En abril del ao2005, la Direccin de Salud Norte de Lima detect y control un brote de dengue gracias a la oportuna intervencin del Instituto Nacional de Salud (INS) y la Oficina General de Epidemiologa (OGE) del Ministerio de Salud(MINSA), el primer brote epidmico de dengue en Lima.En el ao 2010, se notificaron 16 845 casos de dengue con la presencia del serotipo DENV-2 (genotipo Amrica/Asia) lo que ha originado, en el ao 2012, brotes de gran magnitud y severidad, principalmente en los departamentos de Ucayali, Loreto, Cajamarca, San Martn y Madre de Dios.

Situacin actualLa tendencia histrica en el perodo 2000 - 2013 es hacia el aumento de casos, con dos mximos picos a partir del ao 2011 con 28 092 casos y 29 964 casos notificados en el 2012. El nmero de departamentos que notifican casos autctonos vara entre 15 a 17. El 91,7 % del total de casos notificados entre el ao 2000 y 2013 se concentran en 9 departamentos (Loreto, Piura, Ucayali, La Libertad, Cajamarca, Madre de Dios, Tumbes, Lambayeque y San Martn.

Departame nto200200200200200200201201201201Tot

Lambayeq ue

186

804

78

656

718

679

291

10

73223*

585

Defunciones por dengue en el ao 2012 se registr 43 defunciones,Lambayeque solo presento 3 defunciones; en lo que va de ao 2013 se ha visto3 casos en Ucayali, Loreto y San Martin respectivamente.

1.3. ETIOLOGIA.

1.3.1. Agente: El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae, por mtodos de biologa molecular y aislamiento viral, se pueden distinguir cuatro serotipos que se definen como: dengue 1, dengue 2, dengue 3 y dengue 4; la infeccin por un serotipo produce inmunidad para toda la vida contra la infeccin por ese serotipo, que solo confiere proteccin temporal y parcial contra los otros serotipos, lo cual significa que una persona puede infectarse y enfermar varias veces. El periodo de incubacin gira alrededor de los 7 das.El complejo dengue est constituido por cuatro serotipos virales serolgicamente diferenciados (Dengue 1, 2, 3 y 4) que comparten analogas estructurales y patognicas; por lo que cualquiera puede producir las formas graves de la enfermedad aunque los serotipos 2 y 3 estn asociados al mayor nmero de formas graves y fallecidos.El virus est constituido por partculas esfricas de 40 a 50 nm de dimetro que constan de protenas estructurales de la envoltura (E), membrana (M) y cpside (c), as como de un genoma de cido ribonucleico (ARN), adems tiene otras protenas no estructuradas (NS): NSI, NS2A, NS2B, NS3, NS4A. NS4B y NS5. Para que en un lugar haya transmisin de la enfermedad, tienen que estar presentes de forma simultnea: el virus, el vector y el husped susceptible.

1.3.2. Serotipo: Los virus del dengue han sido agrupados en cuatro serotipos: DEN-1, DEN- 2, DEN-3 y DEN-4. Cada serotipo crea inmunidad especfica a largo plazo contra el mismo serotipo (homlogo), as como una inmunidad cruzada de corto plazo contra los otros tres serotipos. La cual puede durar varios meses. Los cuatro serotipos son capaces de producir infeccin asintomtica, enfermedad febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte, dada la variacin gentica en cada uno de los cuatro serotipos. Algunas variantes genticas parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial epidmico.

1.3.3. Transmisin: Se produce por la picadura de un zancudo (Aedes aegypti); estos zancudos pican durante todo el da, preferentemente por la maana temprano y en el inicio de la noche. No hay transmisin de persona a persona, ni a travs de las fuentes de agua.

1.3.4. Perodo de Transmisibilidad: Los enfermos (personas) suelen infectar a los "zancudos" desde el da anterior hasta el final del periodo febril, en promedio 05 das; el mosquito se torna infectante de 8 a 12 das despus de alimentarse con sangre y as continua durante toda su vida (45 das).

1.3.5. Perodo de Incubacin: El perodo de incubacin se describe entre 3 y 14 das, con una media aproximada de entre 5 a 7 das; todos los grupos humanos sin distincin de color, raza y sexo pueden igualmente ser afectados por dengue, dependiendo de la exposicin al vector.Las personas y los "zancudos" Aedes aegypti son reservorios del virus dengue

1.3.6. Transmisin viral del dengue: En las Amricas el virus del dengue persiste en la naturaleza mediante un ciclo de transmisin hombre - Aedes aegypti - hombre; luego de una ingestin de sangre infectante, es decir de una persona en etapa de viremia. el mosquito "zancdo" tambin puede transmitir el agente despus de un periodo de incubacin intrnseca. Puede sin embargo ocurrir transmisin mecnica cuando se interrumpe la alimentacin y el "zancudo" se alimenta de inmediato en un husped susceptible cercano. Por consiguiente la transmisin del virus dengue requiere de un vector y un hospedero.

1.4. CICLO BIOLGICO DEL Aedes aegypti

1. Fase-HUEVOS: En esta fase la hembra coloca alrededor de 400 huevos en el agua. Pueden estar solos o flotando agrupados.

2. Fase-NACEN LAS LARVAS: Los huevos depositados anteriormente por la hembra se convierten en larvas, estas se desarrollan alrededor de 4 veces antes de convertirse en pupa, tarda alrededor de 2 das a 1 semana.

3. Fase-PUPA: Fase que se antepone a la transformacin en mosquito. La larva se transforma en pupa y se mantiene en este estado por unos 7 das.

4. Fase-MOSQUITO: La pupa se abre y deja salir el mosquito totalmente formado, ya adulto. Vive de 1 a 2 meses.

1.5. DEFINICIONES OPERATIVAS

1.5.1. Caso probable de dengue sin signos de alarma.Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 das de evolucin que estuvo dentro de los ltimos 14 das en rea con transmisin de dengue o se encuentre infestada por Aedes aegyptiy que adems presenta por lo menos dos de los siguientes criterios: Artralgia Mialgia Cefalea Dolor ocular o retro-ocular Dolor lumbar

Erupcin cutnea (rash) y no se evidencia ningn signo de alarma.

1.5.2. Caso probable de dengue con signos de alarma.Todo caso probable con uno o ms de los siguientes signos de alarma: Dolor abdominal intenso y contino. Vmitos persistentes. Dolor torcico o disnea. Derrame seroso al examen clnico a Disminucin brusca de temperatura o hipotermia. Disminucin de la diuresis (disminucin del volumen urinario). Decaimiento excesivo o lipotimia Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud irritabilidad o convulsin. Hepatomegalia o ictericia Incremento brusco de hematocrito, asociado a disminucin deplaquetas, Hipoproteinemia.

1.5.3. Caso probable de dengue grave.Todo caso probable de dengue con signos de alarma, en quien se detecta por lo menos uno de los siguientes hallazgos: Signos de choque hipovolmico. Sndrome de dificultad respiratoria por extravasacin importante de plasma. Sangrado grave, segn criterio clnico Afectacin grave de rganos (encefalitis, hepatitis, miocarditis).Detectada por: presin arterial disminuida para la edad, presin diferencial < 20 mmHg, pulso rpido y dbil (pulso filiforme), frialdad de extremidades o cianosis, llenado capilar > 2 segundos.

1.5.4. Caso confirmado de dengue por laboratorio.Todo caso probable de dengue que tenga resultado positivo a una o ms de las siguientes pruebas: Aislamiento de virus dengue. RT-PCR positivo. Antgeno NS1. Deteccin de anticuerpos IgM para dengue. Evidencia de seroconversin en IgM y/o IgG en muestras pareadasEn casos de reinfeccin, se podr confirmar adems por la elevacin del ttulo de anticuerpos de IgG (muestras pareadas).

1.5.5. Caso confirmado de dengue por nexo epidemiolgico.Todo caso probable de dengue con o sin signos de alarma de quien no se dispone de un resultado de laboratorio y que procede de rea endmica o no endmica, en una situacin de brote.

1.5.6. Caso descartado de dengue. Todo caso probable de dengue (dengue con o sin signos de alarma o dengue grave) que tenga los siguientes resultados: negativo a alguna de las pruebas serolgicas de laboratorio confirmatorio para dengue, tales como:

Resultado Negativo de IgM e IgG, en una sola muestra con tiempo de enfermedad mayor a 10 das. Resultado Negativo IgM e IgG, en muestras pareadas, la segunda muestra tomada con un tiempo de enfermedad mayor a 10 das.

1.6. FASES CLNICAS E LA ENFERMEDAD.1.6.1. Cuadro Clnico:Generalmente la primera manifestacin clnica es la fiebre de intensidad variable, esta puede ser antecedida por diversos prdromos, la fiebre se asocia a cefalea y vmitos, dolores del cuerpo; en los nios es frecuente que la fiebre sea la nica manifestacin clnica o que la fiebre est asociada a sntomas digestivos bastante inespecficos. La fiebre puede durar de 2 a 7 das y relacionarse con trastornos del gusto; tambin puede encontrarse enrojecimiento de la faringe pero otros signos y sntomas respiratorios no son frecuentes ni de importancia; se puede encontrar dolor abdominal y diarreas, esta ltima ms frecuente en menores de dos aos y adultos mayores.El dengue es una enfermedad de amplio espectro de presentaciones clnicas, que van desde formas asintomticas y subclnicas (oligosintomticos) hasta cuadros muy graves con compromiso vascular, afeccin de rganos y sistemas que se asocian a mortalidad a veces en pocas horas; por lo tanto debe ser vista como una sola enfermedad que puede evolucionar de mltiples formas. Entre las formas graves se destacan las que producen hepatitis, insuficiencia heptica, encefalopata, miocarditis, hemorragias severas nefritis y choque.Cada uno de los cuatro virus del dengue puede producir cualquier cuadro clnico mencionado previamente.Tambin existen las formas clnicas que por no ser tan frecuentes se les llama "atpicas" que resultan de la afectacin especialmente intensa de un rgano o sistema: encefalopata, miocardiopata o hepatopata por dengue, as como la afectacin renal con insuficiencia renal aguda y otras que tambin se asocian a mortalidad.El choque por dengue est presente en la inmensa mayora de los enfermos que agravan y fallecen, siendo la causa directa de muerte el dengue o por complicaciones como hemorragias masivas, coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar no cardiognico, falla multiorgnica (sndrome de, hipoperfusion-reperfusin). Ms que complicaciones del dengue son complicaciones del choque prolongado o recurrente; prevenir el choque o tratarlo precozmente significa prevenir las dems complicaciones del dengue y evitar la muerte.

1.6.2. Curso de la Enfermedad.El Dengue es una enfermedad infecciosa sistmica y dinmica aunque su duracin es corta (casi el 90% no ms de una semana) su evolucin puede modificarse y agravarse de manera sbita, por lo que es necesario se efecte el seguimiento del caso de manera diaria. Posee un amplio espectro clnico que incluye las formas graves y no graves. Despus del periodo de incubacin, la enfermedad comienza abruptamente y es seguida por 3 fases: Fase febril.

Fase crtica. Fase de recuperacin.

Fase febrilFase de recuperacin

A. Fase febril: Se inicia de forma repentina, por lo general dura de 2 a 7 das y suele ir acompaada de dolor osteomuscular generalizado e intenso (fiebre rompe huesos), artralgia, cefalea, y dolor retro ocular, se puede encontrar tambin enrojecimiento cutneo, eritema de la piel esta etapa se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia). La evolucin pasa por la cada de la fiebre y durante la misma el enfermo va a tener sudoracin, astenia o algn decaimiento, toda esta sintomatologa es transitoria.B.Fase crtica: Luego de la cada de la fiebre el paciente puede evolucionarfavorablemente o agravarse.La cada de la fiebre marca el inicio de la etapa crtica, donde el paciente puede agravarse apareciendo inicialmente los signos de alarma, y complicaciones como extravasacin de plasma y su manifestacin ms grave que es el shock, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso filiforme taquicardia e hipotensin, por lo tanto requiere seguimiento clnico estricto.A veces con grandes hemorragias digestivas asociadas, as como alteraciones hepticas y quizs de otros rganos. El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas que ya venan descendiendo alcanzan sus valores ms bajos.Frente a las manifestaciones de alarma la conducta a seguir es la hospitalizacin.C.Fase de recuperacin: En esta fase, generalmente se hace evidente la mejoradel paciente, esta fase no excede de 48 a 72 horas, se deber vigilar un estado de sobrecarga lquida (generada durante la etapa crtica), as como alguna coinfeccin bacteriana agregada; en esta fase se debe tener un especial cuidado con el manejo de fluidos sobre todo en pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crnica, ancianos y nios. En esta fase se da lugar a la reabsorcin gradual del lquido extravasado el cual regresa del espacio extravascular al intravascular. Se hace evidente una mejora del estado general del paciente. Es en esta fase en la que puede presentarse erupcin cutnea caracterstica (eritematoso petequial con zonas plidas) con prurito intenso. El

hematocrito se estabiliza, el nmero de glbulos blancos y plaquetas comienzan a elevarse.

1.7. CLASIFICACIN DEL DENGUE.La clasificacin recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud en 2009, es la llamada Clasificacin Revisada, la cual surgi a partir de los resultados del estudio DENCO que incluy a casi 2000 casos confirmados de dengue de 8 pases y 2 continentes, que establece dos formas de la enfermedad: DENGUE y DENGUE GRAVE.El llamado DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA es parte de la forma DENGUEpero se le describe aparte por ser de extrema importancia su identificacin para decidir conductas teraputicas y prevenir el DENGUE GRAVE.

Dengue sin signos de alarma.Viven o viajen a reas endmicas de dengue.Fiebre y 2 de los siguientes criterios.-Nauseas.-Rash.-Mialgias y artralgias.-Petequisas o test del torniquete.-Leucopenia.

Requiere observacin estricta e intervencin mdica:

1.7.1. Dengue sin signos de Alarma. Este cuadro clnico puede ser muy variado, desde un sndrome febril inespecfico hasta las formas tpicas, los pacientes, pueden presentar la mayora o todos estos sntomas durante varios das (no ms de una semana, generalmente) para pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas.En los nios, el cuadro clnico puede ser oligosintomtico y manifestarse como "sndrome febril inespecfico". La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece o permanece el nio febril es determinante para sospechar en diagnstico de dengue.

1.7.2. Dengue con signos de Alarma.

A la cada de la fiebre (defervescencia), el paciente con dengue puede evolucionar a la mejora y recuperarse de la enfermedad, o presentar un deterioro clnico y manifestar signos de alarma. Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y se presentan en la fase crtica, en esta fase vigilar la presencia de:Dolor abdominal intenso y contino: Se ha planteado que el dolor intensoreferido a epigastrio es un dolor reflejo asociado a lquido extravasado hacia zonas para y perirrenales que irrita los plexos nerviosos presentes en la regin retroperitoneal. La extravasacin ocurre tambin a nivel de la pared de las asas intestinales, que aumentan bruscamente su volumen por el lquido acumulado debajo de la capa serosa, lo cual provoca dolor abdominal de cualquier localizacin (colecistitis, colecistolitiasis, apendicitis pancreatitis, embarazo ectpico, infarto intestinal).Vmitos persistentes: (tres o ms en 1 hora. 5 o ms en 6 horas) impiden lahidratacin oral adecuada y contribuyen a la hipovolernia. El vmito frecuente ha sido reconocido como marcador clnico de gravedad.Acumulacin clnica de lquidos: derrame pleural, ascitis, derramepericrdico, detectados clnicamente por radiologa 6 ultrasonido sinestar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinmicoen cuyo caso se clasifica como dengue grave.Sangrado de mucosas: encas, nariz, sangrado vaginal, digestivo(hematemesis, melena), hematuria.Alteracin del estado de conciencia: irritabilidad (inquietud) y somnolencia(letargia) (Glasgow menor a 15)Aumento del tamao del hgado: Palpable > 2 cm bajo el reborde costal. Aumentoprogresivodelhematocrito,concomitantecondisminucin progresiva de las plaquetas, al menos en dos mediciones, durante el seguimiento del paciente en el periodo crtico.

1.7.3. Dengue Grave.Las formas graves de dengue se definen por la presencia de uno o ms de los siguientes signos:Choque por extravasacin del plasma y/o acumulacin de lquido con disnea.Sangrado profuso que clnicamente sea considerado importante por los mdicos tratantes, oAfectacin grave de rganos. En torno a la cada de la fiebre, el incrementobrusco de la permeabilidad vascular conduce a la hipovolemia y en consecuencia llevarlo al estado de choque. Esto ocurre con mayor frecuencia al da 4 5 (rango de 3 das a 7) de la enfermedad y casi siempre es precedido por los signos de alarma.

A. Choque. Se considera que un paciente est en choque si cursa con un estado de hipotensin arterial persistente que no recupera con la administracin de fluidos o requiere de uso de inotrpicos. En esta fase el paciente tiene signos de mala perfusin capilar (extremidades fras, retraso del rellenado capilar, o pulso rpido y dbil) en nios y en adultos. (La diferencia entre las presiones sistlica y diastlica es menor o igual 20 mm Hg).

Debemos tener en cuenta que la hipotensin suele asociarse con choque prolongado, que a menudo se complica por sangrado importante. Es importante efectuar un estricto monitoreo de la presin arterial media (PAM) para determinar hipotensin e hipo perfusin tisular. En el adulto se considera normal cuando la PAM es de 70 a95 mmHg; una PAM por debajo de 70 mmHg se considera hipotensin. Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensacin que mantiene una presin arterial sistlica normal, tambin produce taquicardia y vasoconstriccin perifrica con reduccin de la perfusin cutnea, dando lugar a extremidades fras y retraso del tiempo de rellenado capilar. En este momento se puede encontrar una presin sistlica normal y subestimar la situacin crtica del paciente; los pacientes en estado de choque por dengue a menudo permanecen conscientes y lcidos. Si se mantiene la hipovolemia, la presin sistlica desciende y la presin diastlica se mantiene dando por resultado un estrechamiento de la presin del pulso y un descenso de la presin arterial media. En estadios ms avanzados, ambas descienden hasta desaparecer de modo abrupto.El choque y la hipoxia prolongada pueden conducir a insuficiencia mltiple de rganos y a un curso clnico muy difcil. El dengue es una infeccin viral en la que no circulan lipopolisacridos, por lo que no hay fase caliente del choque. El choque es netamente hipovolmico al menos en su estadio inicial.

B. Hemorragias Graves: son multicausales: factores vasculares, desequilibrio entre coagulacin y fibrinlisis, trombocitopenia, entre otros, son causa de las mismas. Los pacientes con dengue grave pueden tener alteraciones de la coagulacin, pero stas no suelen ser suficientes para causar hemorragias graves. Cuando se produce un sangrado mayor, es casi siempre asociado a un choque profundo, en combinacin con hipoxia y acidosis que pueden conducir a dao mltiple de rganos y coagulopatia de consumo.Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y ese sangrado masivo puede ser criterio de dengue grave, si el clnico que lo asiste lo considera asi. Ese tipo de hemorragia se ha visto con alguna frecuencia en los casos en que se ha utilizado cido acetilsalicilico, AlNES o corticosteroides.

C. Insuficiencia Heptica Aguda, Encefalopata, Miocardiopata y Encefalitis, pueden estar presentes incluso en ausencia de extravasacin grave del plasma o choque. Esta afectacin grave de rganos es por si sola criterio de dengue grave.La expresin clnica es semejante a la afectacin de estos rganos cuando es producida por otras causas, tal es el caso de la hepatitis grave por dengue. en la que el paciente puede presentar ictericia (signo que es infrecuente en la enfermedad del dengue) as como aumento exagerado de las enzimas, trastornos de la coagulacin (particularmente la prolongacin del tiempo de protrombina) y manifestaciones neurolgicas. La miocarditis por dengue se expresa principalmente por bradicardia (a veces, taquicardia supraventricular) inversin de la onda T y disfuncin ventricular, hay' alteracin de la funcin diastlica, as como disminucin de la fraccin de eyeccin del ventriculo

izquierdo. La afectacin grave del Sistema Nervioso Central se expresa principalmente por convulsiones y trastornos de la conciencia.La mayora de las muertes por dengue ocurren en pacientes con choque profundo, y en algunas veces el estado del paciente se complica debido a sobrecarga de lquidos.

FIEBRE AMARILLA

DEFINICIONLa fiebre amarilla es una enfermedad viral aguda e infecciosa, transmisible, prevenible y curable.

AGENTELa enfermedad es producida por el virus de fiebre amarilla, ARN, perteneciente a la familia Flaviviridae. Transmitida por mosquitos del gnero Aedes.Es un virus pequeo de 40 a 60 nm, con envoltura, capaz de replicarse en el citoplasma de las clulas infectadas. Existe slo un serotipo que es antignicamente conservado.

EPIDEMIOLOGAEn Chile existi fiebre amarilla hasta 1912, importada desde Ecuador, en que se produjeron 1.101 casos con 394 muertes. Se realiz en esa poca una exitosa campaa de erradicacin del vector sin que se hayan notificado posteriormente casos autctonos.Desde 1980 se ha observado la reemergencia de esta enfermedad en Amrica Latina y frica con un total de 18.735 casos y 4.522 muertes reportadas entre 1987 y 1991. Los pases latinoamericanos que reportan un mayor nmero de casos son Bolivia, Brasil, Colombia,Ecuador, Per y Venezuela, notificndose desde 1985, 3.012 casos con 1.807 muertes.Per experiment en 1995 el brote ms grande de los ltimos 40 aos con 499 casos y 192 muertes.

La OMS ha demostrado por estudios epidemiolgicos, que existe una gran sub notificacin de los casos estimndose por ajuste alrededor de 200.000 nuevos casos por ao, la mayora de ellos en el frica Sub-Sahariana.El ciclo primario de transmisin (selvtico) involucra primates y al vector, un mosquitodel gnero Haemagogus en Amrica del Sur y Aedes africanus en Africa.

Poblacin susceptibleLas personas que concurren a las zonas selvticas son las que se exponen al riesgo de adquirir la enfermedad especialmente hombres jvenes que por su actividad laboral, agricultura o deforestacin, tienen mayor probabilidad de enfermar.El ciclo de transmisin urbano involucra a seres humanos y al vector A. aegypti, que crece en acumulaciones de agua dulce y limpia.Prolifera importantemente durante la estacin de las lluvias en las zonas tropicalesdebido al enpozamiento de las aguas.En los aos recientes este mosquito ha re invadido Amrica del Sur, desde donde prcticamente haba sido erradicado, con reaparicin de casos selvticos e incrementando el riesgo de la aparicin, nuevamente, de fiebre amarilla.La hembra mosquito tiene hbito de alimentacin diurna, se infecta al alimentarse de una persona virmica y transmite el virus a otro individuo.

PATOGENIAEl Aedes hembra infectado puede inocular durante su alimentacin aproximadamente1.000 partculas virales en el tejido subcutneo.La replicacin viral se inicia en el sitio de la inoculacin y se disemina a travs de vasos linfticos a linfonodos regionales donde se replica especialmente en monocitos- macrfagos. Por va linftica el virus alcanza a otros rganos, incluidos bazo e hgado, donde se replica intensamente producindose la viremia y con ella, la siembra a otros tejidos.La fase virmica ocurre entre los das 3 y 6 de iniciada la sintomatologa. Durante este perodo los mosquitos pueden infectarse mientras se alimentan.La fiebre amarilla grave se caracteriza por insuficiencia heptica, falla renal, coagulopata y shock.La injuria del hepatocito es caracterizada por una degeneracin eosinoflica y en loscasos no fatales se produce una recuperacin completa sin fibrosis postnecrtica. El dao renal se caracteriza por degeneracin eosinofilica y grasa del epitelio tubular, probablementepor dao directo del virus en estas clulas y tambin por cambios no especficos secundarios a hipotensin y sndrome hepatorenal. Se han descrito tambin alteraciones del miocardio.La diatesis hemorrgica se debe a una disminucin en la sntesis heptica de los factores dependientes de vitamina K, coagulacin intravascular diseminada y a disfuncin plaquetaria.

La fase tarda, caracterizada por un colapso circulatorio est mediada probablemente por desregulacin en la produccin de citokinas como FNT-, IL-1, INF , factor activador de plaquetas y otras.Los pacientes que fallecen por fiebre amarilla presentan edema cerebral probablemente como resultado de la disfuncin microvascular, sin que se haya demostrado la presencia de partculas virales en el encfalo

MANIFESTACIONES CLNICASEl espectro clnico abarca desde la infeccin subclnica, la fiebre no especfica sin ictericia y hasta la forma grave con riesgo vital.El perodo de incubacin, se sita entre los 3 y los 7 das. La duracin de la enfermedad en caso de curacin es de una a dos semanas.Tras el perodo de incubacin cabe distinguir dos formas clnicas: la leve y la grave o clsica.

FORMA LEVE: Es poco caracterstica y slo se sospecha en zonas endmicas y especialmente durante las epidemias. Suele durar de 1 a 3 das y curar sin complicaciones.La mayora de las personas desarrollan la forma leve, caracterizada por fiebre,malestar, cefalea, fotofobia, dolor lumbosacro y de extremidades inferiores, mialgias, anorexia, nuseas, vmitos y mareos.

FORMA GRAVE O CLSICA: Tras un perodo inicial similar al anterior, en el que pueden existir adems epistaxis y gingivorragia, se produce un descenso febril (remisin). A continuacin reaparece la fiebre, se instaura ictericia (100% de los casos) y puede aparecer insuficiencia heptica o renal con proteinuria (90%) y agravamiento de la ditesis hemorrgica, con epistaxis abundantes, gingivorragia, punteado hemorrgico en el paladar blando y hematemesis de sangre negra y coagulada (vmito negro) (20% de casos).Un signo clnico clsico es la existencia de bradicardia relativa a pesar de la fiebre elevada (signo de Faget).Al inicio existe leucopenia con neutropenia. Los restantes parmetros bioqumicos traducen slo la existencia de fallo orgnico nico o mltiple (generalmente heptico o renal) y deshidratacin (alteraciones inicas y del equilibrio acidobsico).Alrededor de 15% de personas desarrollan la FORMA GRAVE, la que se puede dividiren dos fases: Una aguda de fiebre, cefalea, mialgias, nuseas y vmitos con remisin de los sntomas durante 24 a 48 hrs. De no remitir estos sntomas sigue la fase txica. Fase txica final caracterizada por retorno de la fiebre, ictericia, epistaxis, hematemesis, melena, oliguria, disfuncin heptica, renal, cardiovascular y muerte. Las alteraciones del laboratorio se caracterizan por leucopenia, trombocitopenia, prolongacindeltiempodeprotrombina,elevacindetransaminasas, especialmenteaspartatotransferasa(AST),hiperbilirrubinemia,aumentode creatininemia y nitrgeno ureico plasmtico y proteinuria. El ECG puede mostrar bradicardia sinusal.El pronstico se define durante la segunda semana de evolucin, 20 a 50% de los pacientes que desarrollan la forma grave, fallecen. La anuria, shock, hipotermia,

agitacin, convulsiones, hipoglicemia, hiperkalemia y acidosis metablica son elementos predictivos de fallecimiento.La convalecencia puede asociarse a fatigabilidad, ictericia y elevacin de las transaminasas persistente y de larga duracin.

VERRUGA PERUANA (BARTONELOSIS, FIEBRE DE LA OROYA,ENFERMEDAD DE CARRIN)I.DEFINICINLa Bartonella bacilliformis es un parsito bacteriano intracelular facultativo de los eritrocitos humanos y de las clulas endoteliales. La enfermedad de Carrin, fiebre de La Oroya y Verruga Peruana son todos trminos que describen las consecuencias patolgicas de la infeccin humana por Bartonella bacilliformis.

Aunque las infecciones que involucran especies de Bartonella, tales como Bartonella henselae y Bartonella quintana, ocurren en todo el mundo, la enfermedad de Carrin es endmica nicamente en Sudamrica.

Las infecciones por B. bacilliformis son un problema de salud en numerosas reas rurales de Sudamrica y para los viajeros que visitan esas regiones. Se han reportado brotes de bartonelosis en las regiones montaosas de Per, Ecuador y Colombia.

La Lutzomyia verrucarum es el principal vector para la transmisin de la bacteria al ser humano; la hembra del mosquito transmite el patgeno durante su alimentacin nocturna de sangre humana. Presumiblemente el insecto se alimenta de sangre de un individuo infectado y disemina el patgeno por medio de su saliva durante la siguiente ingesta de sangre. La bacteria no es contagiosa entre humanos.

II.EPIDEMIOLOGA

La enfermedad de Carrin constituye una enfermedad endmica en Sudamrica y slo se ha reportado en el Per (Ancash, Cajamarca, Lima, etc.), Ecuador (Loja), Colombia (Nario); en Tailandia y Sudn se han descrito cuadros similares.

La bartonelosis humana requiere condiciones especiales para su desarrollo y presentacin; en el Per, las reas verrucgenas se dan en una extensa rea entre los 2 de latitud norte y 13 de latitud sur de la vertiente occidental de los Andes; se estima una poblacin de 1`686,236 habitantes que residen en estas reas endmicas, las cuales abarcan un rea de 144,496 Km2.

Clsicamente los nichos verrucgenos se localizan entre los 500 3,200 m.s.n.m., pero debido a cambios ecolgicos y otras variables epidemiolgicas la enfermedad se ha encontrado en reas de la costa y selva.

III. ETIOLOGABartonella bacilliformis es una bacteria aerobia facultativa, gramnegativa, perteneciente al grupo de alfa-proteobacterias, junto con Rickettsia yBrucella. Es responsable de una serie de enfermedades que, a pesar de lo limitado de su distribucin, se ha dado un gran nmero de nombres incluyendo bartonelosis, enfermedad de Carrin, fiebre de Oroya y verruga

peruana. Es polimrfico, ya que se presenta de forma bacilar cocobacilar o cocoide, de 2-3 m de largo y 0.2-0.5 m de ancho.La bacteria fue descubierta por el microbilogo peruano Alberto Barton en 1905, pero el descubrimiento no fue publicado hasta 1909. Barton originalmente describi la bacteria como estructuras endoglobulares, los cuales correspondan a las bacterias parasitando los eritrocitos. Hasta 1993, el gnero Bartonella contena solo una especie. Actualmente hay ms de 23 especies nuevas identificadas, todas ellas dentro de la familia Bartonellaceae.

IV. CICLO VITALA pesar que la lutzomyia es la principal sospechosa de ser el vector transmisor de la enfermedad de Carrin, es poco lo que se sabe de su ciclo biolgico y de su comportamiento. As, se desconoce el hbitat natural de los huevos, larvas y pupas, e incluso del adulto. En relacin a su comportamiento existen variaciones segn el lugar geogrfico donde se estudien. En Caraz, Ancash, se sabe que su actividad mxima es intradomiciliaria entre las 22 a 24 horas; mientras que en San Ignacio, Cajamarca, tiene actividad intra y extradomiciliaria, alcanzando su acm entre las 20 y 22 horas

V.CLNICA

La Lutzomyia verrucarum introduce el husped la Bartonella bacilliformis; estos microorganismos se localizan principalmente en los endotelios capilares y linfticos (clulas de Strong) y luego penetran activamente a los glbulos rojos, residiendo dentro de ellos (endoglobulares); ello estimula el sistema retculo endotelial, haciendo que los linfocitos y macrfagos produzcan una intensa eritrofagocitosis del complejo hemate-bartonella, lo cual puede llevar a una severa anemia de tipo hemoltico y extravascular.

Una vez que un paciente susceptible es picado por el insecto transmisor, este puede cursar sin sntomas o desarrollar diferentes y variados sndromes clnicos.

Clsicamente se han descrito tres periodos: la fase aguda anemizante, le sigue el perodo denominado intercalar, usualmente asintomtico y de duracin variable, y luego de meses a aos, la fase eruptiva o crnica ms conocida como verruga peruana.

Estudios recientes han demostrado que los pacientes peditricos y adultos jvenes son los ms afectados; en relacin al sexo predomina el masculino en ambas fases; respecto al tiempo de enfermedad, la mayora de los pacientes en fase aguda presentan un menor tiempo de enfermedad y un mayor tiempo los pacientes de fase eruptiva.

El perodo de incubacin clsicamente han sido considerados 21 das, pero segn nuestros estudios, la media es de 2 meses.

A) FASE AGUDA

De inicio brusco o insidioso, dura aproximadamente cuatro semanas. Los sntomas de la fase aguda son diversos, destacando los de un proceso infeccioso general, tales como fiebre, malestar general, palidez, hiporexia; desarrollando anemia severa, hepatomegalia, ictericia, linfoadenomegalia; en ocasiones pueden presentar derrame pericrdico, anasarca, convulsiones.

La depresin transitoria de la inmunidad celular durante la fase aguda explica la presencia de algunas infecciones oportunistas, como son la reactivacin de la toxoplasmosis. Las complicaciones ms frecuentes son las producidas por los microorganismos oportunistas (parasitarias, bacterianas y micticas), tales como Salmonellas tficas y no tficas, Plasmodium vivax, Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carini, Toxoplasma, Histoplasma, etctera (2)

B) FASE ERUPTIVA

La fase crnica eruptiva conocida como verruga peruana es muy frecuente a nivel peditrico; muchos nios preescolares y escolares de las zonas endmicas presentan en cara, extremidades superiores e inferiores diversas formas de verrugas.Las formas descritas son:Miliar (pequeas), mular (grandes) y nodular (subdrmicas); estas muchas veces curan solas en 3 a 6 meses; ocasionalmente se ha detectado en algunos pacientes (13%) con verruga peruana, presencia de Bartonellas en sangre sin cuadro anmico severo.Los signos y sntomas que destacan son: sangrado de las verrugas, palidez leve, fiebre, malestar, prurito, dolor articular, linfoadenomegalia.La letalidad es excepcional en esta fase. Las lesiones eruptivas se confunden con tumores cutneos, tales como: granuloma piognico, angiomatosis bacilar, varicela, molusco contagioso, sarcoma de kaposi, hemangioma, tumor de Spitz, fibrosarcoma, etc.

CONCLUSIONES En la actualidad las enfermedades trasmitidas por vectores constituyen un riesgo de morbimortalidad e impacto econmico muy importante, por lo tanto el conocimiento bsico de cada patologa puede ayudar en la prevencin de las mismas, ya que nuestra regin es endmica de algunas de ellas (dengue). Sus principales modos de trasmisin de estas enfermedades es por la picadura de los mosquitos pero hay algunas de ellas que puede trasmitirse por va transparentara o transfusin sanguneas.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.1. MINSA. Normas y procedimientos para el control de la malaria en el Per. 2007.2. MINSA. Normas y procedimientos para el control de la malaria en el Per. 2007. Malaria en el Per. [Referido el 13 de abril del 2015- 20:05]. Disponible en URL//: http://www.diresaloreto.gob.pe/portal/files/normatecnicadengue.pdf

3. MINSA. 2011. Fiebre Amarilla. Per. Disponible en: www.minsa.gob.pe/ocom/fiebre_amarilla/.htm. Revisado el 12 de abril del 20154. Cecil. Tratado de medicina interna. 23a edicin. Barcelona (Espaa). Editorial: Elsevier Espaa, S.L.2011. pg. 2265.