Seminario RC Médica6 de Agosto de 2012

Prevención de riesgo desde la gestión de calidad y seguridad.

Análisis de los incidentes

Dr Horacio E. Canto

SMG Cía Argentina de Seguros

Seguro de Responsabilidad Profesional

• Aseguradora

• Producto ( Póliza )

• Valor agregado ( Servicios ) Asesoramiento legal Asesoramiento médico legal Gestión de Riesgo

Atención de la Salud Actividad de Riesgo

• La idea central es ofrecer herramientas para minimizar los riesgos, reducir los daños producidos por incidentes o eventos adversos, optimizar la relación con el paciente, y evitar reclamos

• PROGRAMAS DE REPORTE DE INCIDENTES

• Modelo de análisis de los eventos.

• Cambio de Paradigma en la gestión del error

Un poco de historia…Un poco de historia…

Gestión de Riesgo en los ´70 Concepto punitivo Individualista Centrado en la persona

Gestión de Riesgo HOYGestión de Riesgo HOYCentrada en el SISTEMA Y

LOS PROCESOS

Entre el 0.2 - 2%0.2 - 2% de los pacientes hospitalizados sufre una lesión permanente o la muerte como consecuencia de la atención médica y no de la enfermedad de base. (promedio de los siete trabajos más relevantes en el tema)

Errores en la administración de medicamentos: Promedio: 1 error/día cama

Más del 50% son eventos pasibles de prevención

PROCESO DE ATENCIÓN PROCESO DE ATENCIÓN MÉDICA “SEGURO”MÉDICA “SEGURO”

COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

ERRORES DE MEDICACIÓN

INFECCIONES HOSPITALARIAS

COSTO OCULTO DE LA NO CALIDAD

CAÍDAS

RE-INTERNACIONES

Prolongación de la Internación

Pérdida de Imagen

Judicialización de la Medicina

Costo de los Eventos Adversos

ERRORES DE DIAGNÓSTICO

Y TRATAMIENTO

Estrategias• Favorecer el reporte de incidentes y la cultura

de seguridad ( Desarrollo de programas )• Lograr compromiso de los líderes• Detectar y analizar los incidentes ocurridos• Trabajar sobre los errores potenciales y cuasi

errores• Aprender de los errores concretos• Establecer políticas y diseñar algoritmos

basados en evidencia y lecciones aprendidas • Diseñar indicadores de monitoreo

-

““Habiendo tantos errores para cometer, no Habiendo tantos errores para cometer, no vale la pena cometer el mismo dos veces”vale la pena cometer el mismo dos veces”

Bertrand Russell