Seminario sao2

SEMINARIOS DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE SEMINARIOS DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE OFTALMOLOGIA 2010-2011OFTALMOLOGIA 2010-2011

Jueves 28 de Octubre de 2010. Colegio Oficial de Médicos de Sevilla.

Necesidad del control integral del paciente diabético

Coordinadora: Dra. María Jesús Díaz Granda (Grupo SAO de Retinopatía Diabética).

• Dr. Alfonso Carlos Gentil Baldrich. Endocrino. Hospital Universitario Virgen Macarena.• Dr. Javier Arriaga Sanz. Oftalmólogo. Hospital Universitario Virgen del Rocío.• Dr. Daniel Delgado Bellido. Médico de Familia. C.S. Huerta del Rey (Sevilla).

La mirada del médico de atención primaria en DM

SEMINARIOS DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE OFTALMOLOGIA 2010-2011SEMINARIOS DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE OFTALMOLOGIA 2010-2011

Juan Daniel Delgado BellidoC.S. Huerta del Rey. Sevilla

• La prevalencia en España de la diabetes mellitus (DM) 6,5% entre los 30 y los 65 años (diferentes estudios entre el 6% y el 12%)

• Incidencia de DM 2 en la población española, oscila entre 8,1 y 10,8 nuevos casos por 1000 habitantes-año

• DM 1: la prevalencia se sitúa entre 0,2 y 0,3% (entre un 10 y un 15% de personas con DM)

• DM 1: la incidencia anual por 100.000 habitantes oscila entre 9,5 y 16 en menores de 14 años y en un 9,9 entre los 15 y 29 años

Prevalencia de la DM en España

Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

Prevalencia de la DM en Andalucía

Afecta al 6-10% de la población


Prevalencia de la DM en Andalucía

• Mi propio cupo de usuarios: 1712– Rangos de edad:

• 14 – 64 años: 1309• 65 – 74 años: 200• > 74 años: 203

• Pacientes con DM2 incluidos en Proceso Integrado Diabetes (PID): 148– Porcentaje: 8,64 %


La historia natural de la DM 2


Modificaciones funcionales

Cambios estructurales

HTA

Microalbuminuria

Proteinuria (> 1 g/dl)

Insuficiencia renalInsuficiencia renal

RIESGO CARDIOVASCULARRIESGO CARDIOVASCULAR

1 2 5 Años 20 25 30

Retinopatía

Las complicaciones de la DM2

“Hace unos años la patología vascularde la diabetes no interesaba mucho, pero hoy

podemos decir que la patología cardiovasculardel diabético es probablemente lo que más

interesa al clínico conocer, ...... porque merced al

empleo de la insulina, otros accidentes, tales como el coma diabético, etcétera, son muchomás raros, y actualmente muchos diabéticos

mueren por un accidente vascular o cardiaco”

C. Jiménez Díaz. La diabetes mellitus. Prediabetes. Fisiopatología del

metabolismo diabético.En: Lecciones sobre las

Enfermedades de la Nutrición. Lecciones de Patología Médica.

Tomo III, Lección XXVII, p. 378. Madrid, 1946.


Encrucijada fisiopatológica

Nefropatía

Retinopatía

Cardiopatía Microalbuminuria

HomocisteinaTNFIL6

PCRGGTGPT

HTATabacoLDLICC

Polineuropatía Vasculopatía periféricaPie diabético

DisfunciónEndotelial


Importancia de la Retinopatía Diabética


Después de 10 años de evolución:• 20%: evento cardiovascular • 5% ceguera • < 2% insuficiencia renal terminal

o amputaciones

Complicaciones crónicas de la DM


Importancia de la Retinopatía Diabética

- La RD tiene pocos síntomas visuales antes de producir pérdida de visión- Puede haber RD presente ya en el momento del diagnóstico de una DM2- Objetivo del tratamiento: mantener visión

- El control estricto de la glucemia disminuye: Aparición RD Progresión RD Necesidad de tratamiento

Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)

Early Treatment Diabetic Retinopathy Study


Efecto del tratamiento intensivo sobre el comienzo de la retinopatía (DCCT)

Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del ReyDiabetes Control and Complications Trial Research GroupN Engl J Med 1993; 329:977-86

DM1DM1

Reducción del riesgo de retinopatía:• Prevención primaria: 75 %• Prevención secundaria: 50 %

Reducción del riesgo de retinopatía:• Prevención primaria: 75 %• Prevención secundaria: 50 %

Efecto del control glucémico intensivo sobre las complicaciones microvasculares en DM2 (UKPDS)

Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del ReyUK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.

Lancet 1998; 352:837-53

Definición de cribado

“Un servicio público de salud en el que se ofrece un test o se somete auna batería de preguntas a los miembros de una población definida, los cuales no necesariamente están afectados por una enfermedad (o sus complicaciones) o perciben estar en situación de riesgo alguna; con el fin de identificar a aquellos individuos donde el uso de tests o de tratamientos adicionales es más probable que los beneficie que el que los perjudique, reduciendo de este modo el riesgo de una enfermedad o de sus complicaciones”


Second report of the UK National Screening Committee. London: Department of Health; 2000

En el caso de la RD, el NSC sugiere hacer referencia al cribado como un programa para la reducción del riesgo de pérdida de la visión

en pacientes diabéticos, y no simplemente como un programa de cribado para la RD

En el caso de la RD, el NSC sugiere hacer referencia al cribado como un programa para la reducción del riesgo de pérdida de la visión

en pacientes diabéticos, y no simplemente como un programa de cribado para la RD

Importancia de la Retinopatía DiabéticaNecesidad del cribado

Sobrecarga asistencial– Enfermedad crónica – Procedimiento estándar (BMC+ 78D y midriasis)

�60% de pacientes en unidades de vitreorretina son complicaciones de DM:

30% de los pacientes vistos en ambulatorio son diabéticos

�Imposibilidad práctica de realizar fondo de ojo anual


La RD reúne todas las características exigidas por la OMS para establecer programas de cribado: es un problema de salud pública importante, hay procedimientos diagnósticos y técnicas de cribado adecuadas que pueden identificarla, y existe un tratamiento efectivo.

La RD reúne todas las características exigidas por la OMS para establecer programas de cribado: es un problema de salud pública importante, hay procedimientos diagnósticos y técnicas de cribado adecuadas que pueden identificarla, y existe un tratamiento efectivo.

Cribado de la Retinopatía Diabética

Complicaciones de la diabetes. Retinopatía diabética. Informes de Evaluaciónde Tecnologías Sanitarias. I+CS Núm. 2007/06-1. 2009


Sistema de cribado: evitará o retrasará el riesgo de pérdida visual y ceguera.

Coste-efectividad: ahorro económico a largo plazo que supone prevenir la pérdida de visión en este grupo de pacientes.

Detección precoz de RD: disminuir la incidencia de la pérdida de visión grave en más del 50% en casos de EM y del 90% en el caso de RDP.

Disminución de derivaciones: reducir la proporción de pacientes derivados a oftalmología.

Cribado de la Retinopatía DiabéticaObjetivos



Cribado de la Retinopatía DiabéticaIntervalos de cribado



Cribado de la Retinopatía DiabéticaInicio de cribado (DM1)



Cribado de la Retinopatía DiabéticaInicio de cribado (DM2)


Prevalencia de RD en pacientes diabéticos tipo 2 recientemente diagnosticados:• 39% en varones• 35% en mujeres.

UKPDS (Estudio Prospectivo de la Diabetes del Reino Unido),

DM2:

Primera retinografía EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO

Cribado de la Retinopatía DiabéticaIntervalos de cribado (DM2)

Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del ReyComplicaciones de la diabetes. Retinopatía diabética. Informes de Evaluaciónde Tecnologías Sanitarias. I+CS Núm. 2007/06-1. 2009

Proceso asistencial integrado DM2Expectativas del médic@ de APExpectativas del médic@ de AP

Tangibilidad:

• Que pueda disponer de espacio y tiempo protegido para la atención adecuada a los pacientes con procesos crónicos y para las actividades de EPS.

• Que pueda contar con los recursos necesarios para el seguimiento de los pacientes (diapasón, monofilamento, oftalmoscopio, doppler de bolsillo, cámara para fotografía de retina...).

• Que podamos contar con plantillas dimensionadas y adaptadas a las cargas reales de trabajo.

• Que tenga posibilidad / facilidad para la evaluación de mi práctica (sistema de registro con posibilidad de explotación de datos accesible a los profesionales).

Tangibilidad:

• Que pueda disponer de espacio y tiempo protegido para la atención adecuada a los pacientes con procesos crónicos y para las actividades de EPS.

• Que pueda contar con los recursos necesarios para el seguimiento de los pacientes (diapasón, monofilamento, oftalmoscopio, doppler de bolsillo, cámara para fotografía de retina...).

• Que podamos contar con plantillas dimensionadas y adaptadas a las cargas reales de trabajo.

• Que tenga posibilidad / facilidad para la evaluación de mi práctica (sistema de registro con posibilidad de explotación de datos accesible a los profesionales).


PROCESO DIABETES MELLITUS TIPO 2 III.1. Diagnóstico de la DM2 - Atención en consultas de Atención Primaria:

valoración y tratamiento inicial



PROCESO DIABETES MELLITUS TIPO 2III.2. Diagnóstico de la DM2 - Hospitalización

PROCESO DIABETES MELLITUS TIPO 2IV. DM2- Seguimiento


PROCESO DIABETES MELLITUS TIPO 2IV.1.b. DM2- Cribado complicaciones crónicas: Enfermedad ocular

diabética


IV.1.b. DM2- Cribado complicaciones crónicas: Enfermedad ocular diabética

xxxx xxxx xxxx


IV.1.b. DM2- Cribado complicaciones crónicas: Enfermedad ocular diabética


Cribado de RD en Atención Primaria en Sevilla


Cribado de RD en Atención Primaria en Sevilla

Pruebas finalizadas

Sin anomalías

Retinopatía conocida

No valorable

Otros hallazgos RD

Prov. Sevilla 50078 41575 585 2570 1992 3356

% 83,02 1,17 5,13 3,97 6,7

Distrito Sevilla 23648 19072 212 1220 1215 1929

% 80,64 0,89 5,15 5,13 8,15


Fuente: Dr. Víctor Regife. Técnico del Plan Integral de Diabetes de Andalucía

Cribado de RD en Atención Primaria en SevillaDistrito A. P. Sevilla

n %

Total 1929 8,15

RNP leve 1739 90,15

RNP grave 180 9,33

RP 10 0,51


Fuente: Dr. Víctor Regife. Técnico del Plan Integral de Diabetes de Andalucía

Cribado de RD en Atención Primaria en SevillaControl de calidad

• Control de falsos positivos: El mismo oftalmólogo que revisa las pruebas enviadas como RD

• Control de falsos negativos: el 5% de las pruebas informadas como normales (tanto por médicos de cribado como por oftalmólogos), son enviadas enmascaradas a oftalmólogo auditor (2ª lectura)

• Discrepancias: 9% (el 90% RD leve)


Cribado de RD en Atención PrimariaConcordancia

• El grado de acuerdo en la interpretación de las imágenes entre oftalmólogo y médico de AP, se analiza mediante el uso del índice de concordanciakappa (κ).• Los estudios utilizan índices kappa de referencia diferentes.• Aunque las metodologías son ligeramente diferentes los resultados indican un elevado índice Kappa de concordancia entre médicos de AP y oftalmólogos.


Cribado de RD en Atención PrimariaConcordancia


Cribado de RD en Atención Primaria


Cribado de RD en Atención Primaria en SevillaConclusiones

1. Primera retinografía• DM1: No existe consenso respecto al momento más apropiado para el comienzo del cribado de RD: entre los 9 y 15 años de edad, y/o tras unaduración de la DM entre 2 y 5 años tras el diagnóstico.• DM2: Se recomienda que el primer cribado se realice en torno al diagnóstico.

2. Periodicidad del cribado• En pacientes diabéticos sin RD al diagnóstico, no parece haber necesidadde realizar el cribado de forma anual.• Este intervalo no debería superar los 3 años en pacientes con DM2 sin RD y sin factores de riesgo.• En DM1 sin RD no debería superar los 4 años.

3. Lectura de retinografías• En nuestro medio, los médicos de AP, formados previamente

en lectura de imágenes del fondo de ojo, pueden realizar el cribado deRD a través de la evaluación de imágenes obtenidas mediante retinografíano midriática.


http://diabeteseducacion.blogspot.com


GRACIASDr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

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Health & Medicine

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