Seminario Simuladores y Disimuladores

Universidad Nacional Andrs BelloFacultad de Ciencias de la RehabilitacinEscuela de FonoaudiologaMagister Audiologa 2013

Seminario n1: Simuladores y disimuladores

Nombre: Camila Mella Morales Mail: [email protected] Fecha de entrega: Lunes, 29 de Abril de 2013.

ContenidoSeminario n1: Simuladores y disimuladores1INTRODUCCIN3Simulacin auditiva4Disimulador auditivo7CONCLUSIN8BIBLIOGRAFA9ANEXOS10-13

INTRODUCCINEn nuestro pas, la mayora de las personas se exponen constantemente a ruidos muy intensos, mayores a los que son soportados por nuestra fisiologa auditiva. Por esto mismo, no es extrao encontrar una alta incidencia de trastornos auditivos inducidos por la excesiva exposicin al ruido. Tampoco es muy alentador el futuro, puesto que en la vida cotidiana no exista mayor conciencia sobre las repercusiones en la salud auditiva que presentan estas exposiciones.Al margen de lo que pueda hacerse, el profesional en audiologa debe estar preparado para intervenir en pacientes que presenten prdidas auditivas producto de una actividad laboral determinada, y que sepa lidiar con toda la problemtica que esto conlleva.Como la mayora de los seguros, cubren las llamadas sorderas profesionales, existen sujetos que por obtener algn beneficio, simulan una cada de la audicin alejada de la realidad, o en el caso contrario, personas hipoacsicas que disimulan su sordera para obtener empleo. Por lo mismo, es fundamental que este profesional tenga la capacidad de percatarse y discernir si el paciente es portador de hipoacusia inducida por ruido, o estn simulando o disimulando un problema auditivo. En el presente informe, se explicarn ambos conceptos (simulador y disimulador) y se revisarn las pruebas especficas, adicionales a la audiometra tonal, y sus procedimientos para la evaluacin de personas que intentan aumentar o disimular una prdida de audicin con el fin de obtener un beneficio personal, alterando de esta manera, los resultados audiomtricos. Adems se adjuntarn tres casos, con sus pruebas respectivas para demostrar lo planteado durante todo el trabajo.

Simulacin auditiva

Se define simulador, como el sujeto que no presenta una prdida auditiva e intenta manifestar dicha condicin, por motivos tales como: en nios, obtencin de atencin y en adultos, principalmente por indemnizacin. Por las caractersticas anteriores, presenta mayor dificultad la deteccin de un simulador. Se va a sospechar de simulacin, cuando existan inconsistencias entre la observacin clnica y los resultados de las pruebas, tambin cuando exista discordancia entre los umbrales tonales y verbales y por ltimo, cuando haya discordancia entre exmenes subjetivos y objetivos.Los indicios provenientes del comportamiento general del paciente se evidencian de manera muy demostrativa. El simulador se preocupa por mostrar su hipoacusia mediante conductas como, escuchar atentamente, fruncir el ceo, dirigir el mejor odo hacia el examinador, mirar la boca del audilogo para mostrar su dependencia de labiolectura, entre otras. Se le sorprende fcilmente ante observaciones causales, dichas por el audilogo a baja intensidad, como por ejemplo, se le cay un billete. En sencillas palabras, cualquier actitud que el profesional note distinta de los pacientes que habitualmente atiende y que presentan realmente una prdida auditiva.Para esto, existen pruebas subjetivas y objetivas para el descubrimiento de los simuladores. Dentro de las pruebas objetivas, resulta factible dejar caer una moneda al suelo detrs del simulador para ver si se da vuelta. La audiometra objetiva consiste en provocar reflejos por medio del sonido, detectando las respuestas inconscientes. Estos reflejos no arrojan umbrales auditivos, por esto, solo orientan el estado auditivo de la persona y lo que se espera en los resultados audiomtricos. Reflejo cocleopalpebral: Consiste en tomar atencin en la reaccin de los prpados cuando se presenta un ruido de alta intensidad. Al colocar la punta de un dedo sobre los ojos cerrados del paciente, puede existir contraccin al aplicar un estmulo sonoro. Reflejo cocleocervical: La tcnica es igual a la anterior, no necesita explicacin. Se procede a tocar un pito, o tocar las palmas, o tocar un pandero, etc. Y se presta atencin al movimiento de cabeza que el paciente puede hacer, en estos casos, el sujeto debe voltear su cabeza hacia el lado que proviene el sonido. Reflejo cocleopupilar: Esta tcnica se basa en que la pupila se estrecha al recibir en el odo un estmulo sonoro de alta intensidad. Reflejo cocleoauricular: Este fenmeno consiste en la contraccin de los msculos auriculares al percibir un ruido.Las siguientes pruebas que proceder a explicar, necesitan un condicionamiento previo y no arrojan resultados exactos. Prueba psicogalvnica: El psicogalvanmetro es un aparato creado por Bordley y Hardy y est basado en los cambios de potencial que experimenta la piel producto de la dilatacin de los poros y la secrecin de las glndulas sudorparas, cuando recibe un estmulo sonoro. Aplicando al mismo tiempo, un shock elctrico para condicional el reflejo. Electroencefaloaudiometra: Es similar al anterior y se emplea para buscar el umbral auditivo de la persona evaluada. Adems, existen pruebas que presentan la dificultad de alterar sus resultados. La persona que simula, inconscientemente indica la audicin que tiene, a pesar de los esfuerzos que haga para simularlos. Los simuladores se caracterizan por manifestar prdida de audicin unilateral, sin embargo, estas pruebas sirven para detectar prdidas auditivas simuladas tanto uni como bilaterales. Mtodo de repeticin de audiometras: Es la forma ms sencilla para descubrirlos. Consiste en tomar varios audiogramas en diferentes das, registrando los resultados para su posterior comparacin, cambiando de ritmo al momento de enviar el estmulo, ya sea por va area u sea y tambin cambiando de un odo a otro. Si se encuentran variaciones en la curva de ms de 10 dB, se sospecha de un paciente que est simulando. Las curvas en los simuladores tienden a ser planas, puesto que el sujeto se fija en un nivel de intensidad que responder para todas las frecuencias. Las cadas abruptas en frecuencias agudas y los audiogramas con desequilibrios frecuenciales, son ms difciles de mantenerlos en audiogramas en distintas sesiones. Por esto, es necesario aplicar ms de una prueba para tener la certeza de que el paciente efectivamente es simulador de prdida auditiva.Se recomienda ubicar al sujeto de espalda al examinador para que no observe la manipulacin que se realiza en el equipo. Adems, es importante la rapidez de las respuestas, especialmente al repetir las palabras en la discriminacin de la palabra, de esta manera, el paciente tendr menos tiempo para sustituir el fonema correspondiente por otro que suene similar. Se recomienda el mtodo ascendente, porque al aplicar estmulos es alta intensidad, permite que el sujeto se fije valores en decibelios ms altos a los cuales responder, y eso, har ms difcil la comprobacin del umbral auditivo real del paciente.

Prueba de Lombard: Se basa en el principio de la prdida de autocontrol de la voz segn el ambiente ruidoso donde se encuentra el sujeto. De forma refleja, acomodamos la intensidad de nuestra voz a la del ruido ambiental (reflejo cocleofonatorio). El procedimiento es:1) Posicionar al sujeto a evaluar, con los auriculares del audimetro y se le ofrece un libro (en el caso pertinente, puede cantar o conversar). Se le ordena que lea en alta voz con entonacin e intensidad uniformes.2) Luego, a medida que vaya leyendo, se aumenta la intensidad paulatinamente del ruido enmascarante de 10 en 10 dB en un odo o en ambos (dependiendo de la supuesta prdida), hasta que el examinado comience a elevar la intensidad de su voz. En ese momento, se anota la intensidad alcanzada del ruido enmascarante. El nivel de masking que logra aumentar la intensidad de la voz, est muy cercano a los umbrales auditivos. El paciente eleva el nivel de volumen fonatorio, pues al no orse, pierde el punto de referencia, tendiendo a aumentar la intensidad inconscientemente.3) Se consigna como Lombard (+) a la intensidad en que comience a levantar la voz.

Prueba de Doerfler Stewart: El ruido de fondo artificialmente aadido, enmascara la percepcin de la voz humana si sobrepasa los 15 dB HL por encima del umbral auditivo. Esta prueba se utiliza especialmente para descubrir simuladores que manifiestan hipoacusias parciales. El procedimiento es:1) Se realiza una logoaudiometra normal.2) Luego se repite la misma, pero con un ruido enmascarante en el mismo odo, elevando la intensidad de 10 dB, cada vez, hasta que el individuo responda. 3) El punto en que el paciente, deje de or, restando los 15 dB aproximadamente, ser el umbral de prdida auditiva real.Para esta prueba, se requiere de un audimetro que permita realiza la logoaudiometra y aplicar enmascaramiento en el mismo odo, al mismo tiempo.

Prueba de Carhart: Corresponde a la comparacin entre la audiometra tonal y la audiometra vocal. En el paciente con prdida real de audicin, ambas pruebas presentan curvan que mantienen una relacin lgica (entre 0 y 5 dB de diferencia entre las frecuencias tonales correspondientes al PTP y el umbral de recepcin vocal), en cambio, el sujeto que simula una prdida auditiva, no se da cuenta de que la intensidad desciende porque sigue respondiendo a las palabras correctamente, luego existe una disparidad entre las dos audiometras, resultando mucho mejor el nivel de captacin de la palabra que el umbral mnimo de audicin tonal.Incluso Portmann[footnoteRef:1], menciona la posibilidad de aplicar un ruido enmascarante a 80 dB en ambos odos, durante un minuto, con el fin de que el sujeto pierda el nivel de intensidad al cual se fij para contestar, y luego se vuelve a tomar la audiometra tonal. El procedimiento es: [1: Pormann Michel. Audiometra Clnica. Editorial Masson, Barcelona, Espaa. 1979. Pag. 234.]

1) Se obtiene una curva audiomtrica comn.2) Se toma una logoaudiometra con alta intensidad (por encima del umbral del sujeto), de forma rpida se va descendiendo de 5 en 5 dB, hasta que el paciente no responda debidamente.

Prueba de Azzi: Se basa en la utilizacin de la propia voz del paciente como ruido enmascarante, en donde sta, es retardada unas dcimas de segundos. El sujeto proceder a leer un texto delante de un micrfono conectado a una grabadora, la cinta grabada pasa al reproductor con un retraso de 0.15 segundos y es devuelta a los auriculares que el sujeto lleva.Un paciente que presenta una real prdida auditiva, la devolucin de su propia voz no le impide seguir leyendo, en cambio, el simulador comienza a tartamudear y le resulta imposible continuar la lectura ya que le ensordecen sus propias palabras. La intensidad a la cual el sujeto deja de leer, se podr establecer el umbral de audicin.El impedimento que presenta esta prueba es que necesita de un dispositivo retardador de voz, adicional al audimetro.

Prueba de Stenger: Se basa en que enviando el mismo sonido en ambos odos en forma simultnea, con una diferencia de intensidad de 10 dB HL, solo se percibe el sonido en el odo que recibe mayor intensidad. Es decir, la mayor intensidad, enmascara la audicin del lado contrario.Se utiliza para simulaciones unilaterales o asimetras mayores a 20 dB.La prueba consiste en entregar un estmulo sonoro de 10 dB sobre el umbral del odo sano y la misma intensidad en el odo hipoacsico. Los resultados son, (-) si el paciente percibe el estmulo solo en el odo sano y (+) si el paciente no percibe el estmulo sonoro.

Prueba de lateralizacin transcraneal: Se aplica para supuestas prdidas auditivas unilaterales. Consiste en colocar un vibrador seo con un sonido de intensidad 50 dB HL en la mastoides del odo supuestamente sordo. Si es un simulador, dir que no oye nada, como si fuera sordo realmente.

Prueba de frases cmicas de Olmo y Pereira, 1994: Se requieren de grabaciones de humoristas famosos, se procede a tomar el supuesto umbral audiomtrico por va area del paciente, posterior a eso, se le dicen las frases cmicas a una intensidad inferior al umbral auditivo y se observan las reacciones del sujeto. Si luego de escuchar los chistes, el paciente se re, la prueba ser (+) y por consiguiente, el umbral auditivo estar por debajo del obtenido en un comienzo. Si el paciente no le da gracia, esto indica que sus respuestas auditivas son probablemente confiables o que las frases no le hicieron gracia.

Prueba de la voz alternada: Se aplica en simulaciones unilaterales. Consiste en regular el atenuador del audimetro a una intensidad confortable de audicin que indique el simulador. El examinador inicia una conversacin, hacindole preguntas en el odo con audicin normal, cambiando de vez en cuando al odo contralateral. Si las respuestas son correctas, ambos odos presentan audicin normal, considerando que esta prueba es nicamente efectiva cuando existe simulacin de cofosis unilateral.Disimulador auditivoCorresponde a un sujeto que presenta realmente una prdida auditiva de grado variable y que por diversas razones, DISIMULA SU PRDIDA AUDITIVA. Sin embargo, es ms sencillo descubrirla. Mediante la realizacin de dos audiometras en distintos das, se averiguar la disimulacin de un sujeto en relacin a su prdida auditiva.

CONCLUSINLas pruebas anteriormente sealadas, deben ser utilizadas por los audilogos con el propsito de obtener la audicin real del paciente y dar un diagnstico fidedigno. Siendo estas, complementadas con metodologas creativas por parte del profesional.Demostrar que un paciente est simulando su prdida auditiva no es fcil, por esto, antes de aplicar las pruebas, es indispensable que el audilogo logre empata con el paciente, con el fin de distender el ambiente y disminuir la ansiedad del sujeto a examinar. Adems, explicar claramente el objetivo de la prueba y realizar un hincapi en la importancia de la cooperacin, se obtendrn resultados ms fidedignos.

BIBLIOGRAFA De Sebastin, Gonzalo. Audiologa Prctica. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, Argentina, 1977.

Portmann, Michel. Audiometra Clnica. Editorial Masson. Barcelona, Espaa. 1979.

ANEXOSMujer de 28 aos, vctima de violencia intrafamiliar que refiere haber perdido la audicin del odo derecho despus de recibir un golpe de su marido. Durante la evaluacin, comenta que est realizando trmites legales para que su esposo le de dinero mensualmente por el dao que le hizo. Se procede a realizar una evaluacin audiolgica detallada. Otoscopia: Membranas timpnicas normales bilaterales.PTPO. IO. D

Va area

11,6 dB. HL.Faltan umbrales.

Va sea

N.E dB. HL.Faltan umbrales.

Discriminacin PalabraUMD%Masking

OI45 dB. HL*100 %0 dB. HL

ODN.E dB. HL* %dB. HL

Observaciones: Producto de las caractersticas de la paciente, el fin por el cual tiene para hacerse una evaluacin audiolgica y por las caractersticas del audiograma y la discriminacin de la palabra (discordancia), se sospecha de una simulacin auditiva.Se realiz la prueba de voz alternada, se inici a 20 dB en el odo izquierdo. Se realizaron diversas preguntas en el odo izquierdo, las cuales contestaba correctamente. En ocasiones, las preguntas fueron enviadas por el odo derecho a 30 dB, en donde la paciente fue capaz de contestar correctamente. Para confirmar que la paciente estaba simulando una anacusia en el odo derecho, se procedi a realizar la prueba de Lombard, en donde se aplic ruido enmascarante en el odo derecho y se fue aumentando la intensidad de 10 en 10 dB, a los 30 dB, la paciente comenz a elevar la intensidad de su voz. Por lo tanto, la prdida que presenta en el odo derecho es de solo 10 dB bajo el rango de normalidad, aproximadamente.

Hombre de 43 aos derivado de O.R.L producto del estallo de un compresor de aire cerca de su trabajo hace aproximadamente 8 meses. El paciente refiere escuchar muy poco en ambos odos. Durante la evaluacin comenta molesto que la empresa no quiere indemnizarlo, puesto que ha pasado mucho tiempo, l menciona que recin comenc a sentir que no escucho. Se procede a realizar evaluacin audiolgica detallada. Otoscopia: Membranas timpnicas normales bilaterales.

PTPO. IO. D

Va area

93.3 dB. HL.90 dB. HL

Va sea

Faltan umbrales.63.3 dB. HL



OD100 dB. HL*96 %0 dB. HL

*: Mxima salida del audimetro.Observaciones: Producto de las caractersticas de la paciente, el fin por el cual tiene para hacerse una evaluacin audiolgica y por las caractersticas del audiograma y la discriminacin de la palabra (discordancia), se sospecha de una simulacin auditiva.Se vuelve a realizar otra audiometra, a la semana despus. Modificando la tasa de ritmo del estmulo e intercambiando estmulos por va area y va sea. Se utiliz mtodo ascendente.

PTPO. IO. D

Va area

76.6 dB. HL.83.3 dB. HL

Va sea

Faltan umbrales.63.3 dB. HL




Segn los resultados, existe una diferencia mayor de 10 dB en comparacin con la primera audiometra, mejorando los umbrales en ambos odos. Durante la evaluacin, se observaba al paciente muy confundido y con respuestas inconsistentes, en algunas frecuencias.

Se realiza nuevamente otra audiometra.PTPO. IO. D

Va area

40 dB. HL.35 dB. HL

Va sea

61.6 dB. HL.56.6 dB. HL




Segn los resultados, existe una diferencia mayor de 10 dB en comparacin con la primera y segunda audiometra, mejorando considerablemente los umbrales de audicin en ambos odos. Para confirmar que el paciente estaba simulando una prdida auditiva de grado severo a profundo en ambos odos, se procedi a realizar la prueba de Lombard, en donde se aplic ruido enmascarante en ambos odos en donde a los 25 dB, el paciente comenz a elevar la intensidad de su voz. Considerar la posibilidad de realizar una impedanciometra.13

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