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SEMINARIO SOBRE METODOS DE

ADMINISTRACION ENPROGRAMAS DE VACUNACION

Montevideo, Uruguay10-16 de noviembre de 1968

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD

1969

SEMINARIO SOBRE METODOS DE

ADMINISTRACION ENPROGRAMAS DE VACUNACION

Montevideo, Uruguay, 10-16 de noviembre de 1968

Publicación Científica No. 187

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD525 Twenty-third Street, N.W.Washington. D. C. 20037 EUA

Los documentos de trabajo que apare-cen en esta publicación se reimprimendel Boletín de la Oficina SanitariaPanamericana, Vol. LXVI, No. 5,mayo de 1969.

SUMARIO DE MATERIAS

PáginaInform e Final .. . . . . ........................... . 1

DOCUMENTOS DE TRABAJO

Recolección y análisis de datos básicos sobre programas devacunación-Dr. Nelson Moraes .................. 15

Aspectos técnicos de los programas de vacunación-Dr.Geoffrey Edsall ... ............................. 24

Administración de recursos para los programas de vacuna-ción-Dr. Víctor Ayub H ........................ 46

La evaluación en los programas de vacunación-Dr. D. A.Henderson .................................... 62

Selección de técnicas y determinación de objetivos en pro-gramas de vacunación-Dr. Conrado Ristori ........ 71

La vigilancia epidemiológica y su papel en los programas deinmunización-Dr. Karel Raska .................. 83

Lista de Participantes ............................. 96

INFORME FINAL

INFORME FINAL

El Seminario sobre Métodos de Administración en Programas de Vacunación,convocado por la Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Orga-nización Mundial de la Salud para las Américas, con la colaboración del Minis-terio de Salud Pública de la República Oriental del Uruguay, se celebró del 10 al16 de noviembre de 1968, en el Hotel Victoria Plaza, Montevideo.

Concurrieron al Seminario 41 especialistas en salud pública de 25 paísesdel Continente, así como ocho consultores y funcionarios de la Oficina SanitariaPanamericana y de la Organización Mundial de la Salud.

PROPOSITOS DEL SEMINARIO

A pesar de que existe un buen conocimiento cientifico y recursos técnicos devalor comprobado para la prevención de una serie de enfermedades infecciosas-tales como tos ferina, difteria, poliomielitis, sarampión, tétanos, etc.---estassiguen ocurriendo, a veces con elevadas tasas de morbilidad y también de mor-talidad, en un número importante de países del Continente americano.

Un análisis cuidadoso para determinar las razones que explican este fenó-meno señala, como una causa principal, defectos de administración en los pro-gramas de vacunación, que se expresan primordialmente en forma de objetivosno definidos, acciones realizadas en cantidad inferior a los niveles útiles, organi-zación inadecuada y falta de continuidad de los programas en el tiempo. Debeseñalarse, de igual manera, el empleo de vacunas de mala calidad, como con-secuencia de una producción defectuosa o por su inactivación debido a suconservación inadecuada.

Los países del Continente invierten ingentes sumas de dinero en la realizaciónde programas de vacunación contra las enfermedades infecciosas antes señaladas,sin lograr, en buen número de casos, los objetivos propuestos, es decir, la erra-dicación o la reducción significativa de la incidencia y prevalencia de estasenfermedades.

Desde hace años este problema ha sido causa de gran preocupación parala Organización Panamericana de la Salud. El Gobierno del Uruguay, tres añosatrás, expresó su inquietud al respecto a la Organización y esta, con la colabora-ción de dicho Gobierno, decidió convocar el presente Seminario al objeto deintercambiar opiniones y experiencias sobre métodos de administración aplicadosa programas de vacunación.

REGLAMENTO INTERNO Y MESA DIRECTIVA

La primera sesión plenaria se celebró el domingo 10 de noviembre de 1968,bajo la presidencia provisional del Dr. Ruperto Huerta, Secretario General dela reunión, y en ella se dio a conocer el Reglamento Interno del Seminario.

1

2 Informe Final

En dicha sesión, y de conformidad con el Reglamento, se procedió a la elec-ción de la Mesa Directiva, que quedó integrada en la forma siguiente:

Presidente: Dr. Walter Ravenna Uruguay

Vicepresidente: Dr. Carlos Alvarez Herrera Argentina

Relator General: Dr. Joaquín R. Cornejo Ubillús Perú

Secretario General: Dr. Ruperto Huerta Oficina SanitariaPanamericana

Los directores de debates y los relatores de los grupos de trabajo fueron ele-gidos por los participantes en sus respectivos grupos. Actuaron en calidad desecretarios técnicos funcionarios designados por la Oficina Sanitaria Panameri-cana.

PROGRAMA DE TEMAS

En la primera sesión plenaria, el Dr. Geoffrey Edsall, Superintendente delInstituto del Laboratorio Estatal, Departamento de Salud Pública del Estado deMassachusetts, Estados Unidos de América, y Profesor de Microbiología Apli-cada, Escuela de Salud Pública, Universidad de Harvard, tuvo a su cargo lapresentación, como material de referencia, del trabajo titulado "Aspectos téc-nicos de los programas de vacunación" (véase pág. 24).

Los temas del Seminario fueron los siguientes:

Tema I. Sistemas estadísticos o sistemas de registro de datos

Presentado por el Dr. Nelson Luiz de A. Moraes,Superintendente, FundamCo Servigo Especial de Saúde Pública, Brasil.

Tema II. Análisis y selección de técnicas de trabajo, determinación de objetivosy tablas de operaciones

Presentado por el Dr. Conrado Ristori,Director General de Salud, Servicio Nacional de Salud, Chile.

Tema III: Organización

Presentado por el Dr. Víctor Ayub,Jefe Regional de Santiago,Servicio Nacional de Salud, Chile.

Tema IV: Evaluación

Presentado por el Dr. Donald A. Henderson,Jefe, Unidad de Erradicación de la Viruela, División de Enferme-dades Transmisibles, Organización Mundial de la Salud.

Tema V: Vigilancia epidemiológica

Presentado por el Dr. Karel Raska,Jefe, División de Enfermedades Transmisibles,Organización Mundial de la Salud.

GRUPOS DE TRABAJO

En sesión del Comité Directivo del Seminario, celebrada inmediatamentedespués de la primera sesión plenaria, se procedió a la formación de tres gruposde trabajo.

2 Informe Final

Informe Final

SESION INAUSURAL

La sesión inaugural del Seminario tuvo lugar el 10 de noviembre a las 6:00p.m. Ocuparon el estrado el Presidente del Seminario, Dr. Walter Ravenna,Ministro de Salud Pública del Uruguay; el Dr. Charles L. Williams, Jr., DirectorAdjunto de la Oficina Sanitaria Panamericana; el Dr. Ruperto Huerta, Secre-tario General del Seminario y Asesor Regional en Enfermedades Transmisiblesde la OSP; el Dr. Federico García Capurro, Ministro de Cultura del Uruguay;el Ing. José Serrato, Ministro de Transporte, Comunicaciones y Turismo delUruguay; el Dr. Carlos Alvarez Herrera, Vicepresidente del Seminario; el Dr.Joaquín R. Cornejo Ubillús, Relator General del Seminario, y el Dr. FranciscoMardones Restat, Representante de la OSP en el Uruguay.

Abrió la sesión el Dr. Ravenna, quien dio la bienvenida a los participantesy manifestó el alto honor y privilegio que le cabía al Uruguay, como país hués-ped del Seminario, por la asistencia de técnicos del más alto nivel de las nacionesde América. Destacó que tres años antes el Ministerio de Salud Pública delUruguay hizo saber a la OSP la inquietud de sus técnicos sobre la necesidad deuniformar criterios a nivel internacional para hacer más eficaces las campañasde vacunación en los países. Señaló que Uruguay tiene una larga tradición en loque a vacunaciones se refiere y que, en materia de medicina preventiva, el paísha llegado a realizaciones satisfactorias que la acción oficial ha promovido yejecutado. Hizo un breve resumen de la legislación de su país en materia devacunación antivariólica, que comenzó en el siglo XIX, y de la evolución queha tenido la asistencia médica desde la Primera Convención Sanitaria Interna-cional Americana celebrada en 1875 con la participación de Argentina, Brasil yUruguay hasta el presente Seminario.

Puso de relieve, asimismo, los problemas que deberán resolverse antes derecurrir a la inmunización de toda una comunidad como medio para controlarlos casos de incapacidad y de muerte, y señaló que el Seminario tenía ante sí elexamen de muchos aspectos, entre los cuales se podían citar la prioridad quedebería darse a las enfermedades; determinación de los sectores de la poblaciónsusceptibles a ellas; zonas en que están ocurriendo; disponibilidad de vacunasdesde el punto de vista de cantidad y eficacia; costo de los programas de in-munización; metas a alcanzar; evaluación de los resultados, y medida del desa-rrollo de la vigilancia epidemiológica.

Si bien reconoció que la problemática socioeconómica y epidemiológica, asícomo factores de orden geográfico de los diferentes países representados exigennormas peculiares para cada caso particular, abrigó la esperanza de que el Semi-nario lograría obtener pautas básicas comunes para todos ellos.

Puso de manifiesto la importancia de reunir a los técnicos de los países deAmérica responsables de los programas de vacunación, y la necesidad de inter-cambiar informaciones estadísticas y de conocer en forma real y franca loséxitos y fracasos. Añadió que del conjunto de las acciones, de la experiencia delos fracasos, de la problemática que estos plantean sobre el logro de los obje-tivos, el Seminario podría llegar a recomendaciones concretas.

Por último, el Dr. Ravenna declaró inaugurado el Seminario. Agradeció elesfuerzo que los técnicos presentes harían en beneficio de los pueblos de Amé-rica y, en nombre de su país, felicitó a la Organización Panamericana de la Saludpor la realización del Seminario.

A continuación hizo uso de la palabra el Dr. Charles L. Williams, Jr., DirectorAdjunto de la Oficina Sanitaria Panamericana, quien en nombre del Director,

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4~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Inom Fia

Dr. Abraham Horwitz, y en el suyo propio, dio un saludo cordial a los partici-pantes en el'Seminario e hizo votos por el éxito de sus trabajos.

Después de presentar un cuadro estadístico de la situación de las enferme-dad A-.nsm...sbe e ...as:. Ar ^-;. el Dr Williams seiñaló qe la Organización

está preocupada por la suerte que corren los programas de vacunación y por elhecho de que muchos no están logrando sus objetivos. Una observación cuida-dosa de estos señala varios factores como posibles causas de los fracasos, entrelos cuales podrían mencionarse la calidad defectuosa de las vacunas al mo-mento de su aplicación, técnicas de trabajo imperfectas y, finalmente, el procesode administración de los programas de vacunación.

Destacó que las técnicas de trabajo que se usan atienden más a la tradiciónque a las necesidades particulares del trabajo, y la organización del programade vacunación no siempre responde a las necesidades del país ni a las caracterís-ticas nacionales y locales. Además, la evaluación de esos programas es inexis-tente hasta el momento. La vigilancia epidemiológica es un concepto que sólorecién se incorpora y merece atención especial. Es, pues, muy necesario efec-tuar una reunión de técnicos capacitados que, al estudiar estas materias y basán-dose en sus experiencias, puedan formular recomendaciones aplicables a lospaíses de la Región.

Reiteró que el Seminario, que fue organizado en colaboración con el Minis-terio de Salud Pública del Uruguay, era prueba del interés de la Organizaciónpor atender los problemas que crean las enfermedades infecciosas que se puedenprevenir mediante el empleo de vacunas, así como en la planificación, desa-rrollo, evaluación y vigilancia epidemiológica de los programas de vacunación.

Al reiterar la bienvenida a los participantes, el Dr. Williams expresó su anhelode que las recomendaciones que se deriven de la reunión sean guía y orientaciónen los programas de vacunación en las Américas.

Seguidamente, el Dr. Carlos Alvarez Herrera, Director de Asistencia Médicade la Secretaría de Estado de Salud Pública de la Argentina, hizo uso de la pala-bra. En nombre de todos los participantes y en el suyo propio, expresó susatisfacción y gratitud al Uruguay y a las autoridades nacionales por la cálidaacogida dada a los presentes.

Destacó que la evolución histórica del mundo ha producido cambios en lascaracterísticas de las enfermedades y de las causas de muerte, fundamental-mente una disminución del significado sanitario de las enfermedades agudas otransmisibles, y un incremento de las enfermedades crónicas y degenerativas. Sibien esta circunstancia puede considerarse uniforme para el mundo entero,existen matices diferentes según las regiones geográficas que se consideren. Laevolución no ha procedido con la misma velocidad en todas partes. Esta diferen-ciación en las características de las enfermedades infecciosas es notoria en Amé-rica Latina, donde las condiciones actuales distan mucho de ser las esperadas yfactibles, aun considerando la disponibilidad de sus recursos.

Destacó la necesidad de instaurar programas de control efectivos, adecuados alas comunidades, que dispongan de los elementos básicos para su programa-ción, implementación y evaluación apropiadas para concretar los objetivos pro-puestos.

Manifestó que la diferencia entre lo que podría lograrse y lo que se halogrado con respecto a las causas de mortalidad, de morbilidad y de la condi-ción inmunológica donde estas fueron determinadas, muestra un panorama desa-gradable. No cabe siquiera disculpar el defecto por la carencia de recursos eco-nómicos ya que, probablemente, sería difícil probar esa carencia en varios países.En cambio, hay evidencia de dificultades administrativas que en todas las etapas

Informe Final4

Informe Final 5

de los programas conducen a ineficiencia, elevado costo operativo y escasobeneficio.

Al señalar los obstáculos mencionados anteriormente, el Dr. Alvarez Herreradijo que cabía felicitar a la Oficina Sanitaria Panamericana y al Gobierno de laRepública Oriental del Uruguay por la iniciativa tomada en la celebración delSeminario, durante el cual, a través de un intercambio de experiencias e ideas, seseñalará un buen camino administrativo que conduzca a un éxito distinto en elcontrol de las enfermedades infecciosas.

INFORMES

Conforme a las disposiciones del Reglamento Interno, las sesiones plenariasse dedicaron a la presentación de los temas del programa y a la lectura de losinformes correspondientes. Los tres grupos de trabajo presentaron sus conclu-siones y recomendaciones al Comité General de Redacción. Este Comité pre-sentó informes conjuntos sobre cada tema, los que fueron examinados y apro-bados en la tercera, cuarta, quinta, sexta y séptima sesiones plenarias.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

El Seminario, al estudiar los temas del programa, estuvo de acuerdo en expre-sar las conclusiones y recomendaciones que aparecen a continuación:

Tema I

Sistemas estadísticos o sistemas de registro de datos

1. Estos sistemas deben servir a los propósitos de la planificación, programa-ción, organización y evaluación de los programas de vacunación.

2. Deben incluir las etapas de notificación, registro, tabulación, análisis, inter-pretación y publicación de los datos, sin exclusión de ninguno de ellos.

3. La simplicidad, claridad, factibilidad y adaptabilidad deben ser sus carac-terísticas. Además, deben ser objeto de una evaluación permanente.

4. Para los propósitos de la planificación y programación de las actividadesde vacunación es indispensable reunir información referente a:

a) Cifras de población actualizadas, incluyendo sus características sociales,culturales y económicas.

b) Condiciones climáticas, comunicaciones y transporte.c) Morbilidad y mortalidad.d) Estudios especiales, tales como encuestas de morbilidad, encuestas sero-

lógicas, viscerotomías, etc.e) Recursos humanos y materiales existentes.

Para la fase de ejecución, se requieren datos relativos a:

a) Cantidad y calidad del trabajo realizado.b) Rendimiento del personal y del equipo para los efectos de determinar

costos de unidades de acción y de la relación costo-efecto del programa.

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Informe Final

5. En cuanto al tipo de formularios a usar, estos pueden variar de acuerdocon las características del programa, pero deberán ser claros, concisos y limitarla información a hecho básicos.

6. El sistema tiene niveles operativos que requieren personal con distintosgrados de capacitación. En el proceso de recolección de datos, que es el denivel de menor complejidad, cabe la intervención, entre otros, de personal auxi-liar; en el nivel intermedio, en donde se realiza la tabulación y presentación delos datos se necesita personal técnico, y en el nivel superior, en donde se analizay se interpreta la información, se requiere personal profesional, como epidemió-logos, estadísticos, especialistas en ciencias de la conducta, analistas de sistemas,investigadores operacionales y otros.

Se considera que todo el personal que participa en el sistema estadístico debeestar compenetrado de sus objetivos, procedimientos y técnicas de trabajo. Unmanual de procedimientos es indispensable para la uniformidad y buen fun-cionamiento del sistema.

Tema II

Análisis y selección de técnicas de trabajo, determinaciónde objetivos y tablas de operaciones

1. Los objetivos de los programas de vacunaciones son de dos clases: a)inmediatos o a corto plazo, y b) mediatos o finales.

De acuerdo con las características especiales de cada enfermedad y de losadelantos de la ciencia y de la técnica, el objetivo mediato o final es la elimina-ción o reducción significativa del riesgo de enfermar y de morir a causa de laenfermedad o de las enfermedades que motivan el programa.

Los objetivos deben expresarse en forma cuantitativa y habrá que definir elplazo dentro del cual deben cumplirse.

2. Estrechamente relacionado con la determinación de objetivos está elcálculo de los niveles útiles de vacunaciones por alcanzar. Se entiende por nivelútil el porcentaje de población que es necesario proteger para lograr el objetivodel programa en el tiempo establecido. Hay circunstancias, no obstante, en queno es posible, en el momento, determinar niveles útiles. En esos casos se justi-fica la realización de estudios especiales para calcularlos.

3. Siendo las acciones de los programas de vacunación un proceso diná-mico, los objetivos pueden modificarse o reajustarse de acuerdo con las circuns-tancias y la experiencia.

4. Las investigaciones aplicadas en los campos de la epidemiología, cienciasde la conducta, administración y otros, deben constituir componentes regularesde los programas de vacunación en todas sus fases. Debe señalarse, en todo caso,que la ejecución de estas investigaciones no debe entorpecer la marcha de losprogramas de vacunación.

5. Para la selección de técnicas de trabajo deben tenerse en cuenta diversasvariables, tales como efectividad de la técnica, sencillez de su aplicación, efectossecundarios, su aceptación por parte de la comunidad y costo de aplicación de latécnica.

6. Ninguna técnica de trabajo debe considerarse como definitiva, ya quepueden producirse cambios a causa de circunstancias tales como adelantoscientíficos y tecnológicos, modificación de los patrones culturales, experienciarecogida en el propio programa, etc. Además, dichas técnicas deben ser objetode una evaluación permanente en todas sus fases.

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7. Las tablas de tiempo constituyen la proyección acumulada de las accionesa través del año calendario. Para su elaboración se requiere un eficiente pro-ceso administrativo previo, una estimación adecuada de las condiciones y dificul-tades que se van a encontrar en el desarrollo de las operaciones y una organiza-ción capaz de cumplir las metas en el tiempo fijado. Su empleo en los programasde vacunación constituye una valiosa herramienta de trabajo.

8. Para el éxito de los programas de vacunación se necesita contar con vacu-nas de actividad comprobada. En este sentido, el Seminario expresa su granpreocupación por la materia y señala la necesidad de que la eficacia de lasvacunas sea verificada en laboratorios de referencia. Se sugiere que los paíseshagan uso de los servicios de que dispone en la actualidad la OrganizaciónPanamericana de la Salud con estos fines, para las vacunas preparadas en labora-torios gubernamentales.

Tema III

Organización

1. Las causas que han impedido la realización de programas útiles de vacuna-ción pueden clasificarse en distintos grupos:

a) Causas vinculadas a características de la población misma, tales como laexistencia de bajos niveles educacionales, generales y de salud; una elevada pro-porción de población rural con gran dispersión geográfica, migraciones, etc.

b) Falta de servicios generales de salud, o existencia de estructuras insufi-cientemente desarrolladas, lo que no permite coberturas suficientes ni que sedesarrolle la etapa de mantenimiento.

c) Causas asociadas a deficiencias en la administración pública, tales comofalta de colaboración entre los organismos estatales, causales políticas, falta deasignación de prelación apropiada para los programas de vacunación con res-pecto a otros programas, por parte de las autoridades superiores de salud. Enalgunos casos, los programas de vacunación son postergados por razones deorden no técnico.

d) Deficiencias en la administración de los programas de vacunación, talescomo falta de planificación y de elaboración de los planes operacionales; ad-ministración ineficiente de los recursos disponibles; abastecimiento, transportey comunicaciones inadecuados.

e) Mala calidad de las vacunas utilizadas y defectos en la técnica de suaplicación.

Se considera que los dos últimos puntos señalados son los principales factoresnegativos, a la par que los más susceptibles de ser solucionados.

2. En la organización de un servicio, lo primero es determinar las funcionesde cada nivel y luego clasificar los cargos, respetando las características de laadministración pública de cada país.

De igual manera, las líneas de jerarquía deben extenderse en sentido vertical,observando el principio de centralización normativa, descentralización ejecutivay coordinación en sentido horizontal.

3. La realización de campañas de vacunación sólo se justifica en los siguientescasos:

a) Frente a un brote epidémico o a una amenza de epidemia.b) Cuando se dispone de una nueva vacuna de eficacia comprobada y cuya

aplicación se estima de alta prelación en una población.

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Informe Final

c) Para elevar niveles de protección que es necesario establecer o mantener.

En toda otra circunstancia, deberán impulsarse los programas regulares devacunación de los servicios generales de salud.

En áreas donde no haya servicios generales de salud podrán organizarse pro-gramas verticales de vacunación.

4. En donde haya servicios generales de salud los programas verticales devacunación han de integrarse en estos, como el medio más idóneo para su man-tenimiento y operación eficientes.

En las áreas donde no existan servicios generales de salud, los programas ver-ticales deberán coordinarse entre sí, incluyendo, por ejemplo, los de control dela malaria, enfermedad de Chagas, tuberculosis, salud maternoinfantil, etc.

5. En vista de que los programas de vacunación consisten en la aplicación deprocedimientos técnicos mediante sistemas administrativos, el personal que par-ticipa en ellos debe tener preparación adecuada en materia de administración.

6. Los programas de vacunación, desde su etapa de planificación, debenconsiderar como uno de sus objetivos básicos el tomar las medidas necesariaspara que, una vez terminada la fase de ataque, las acciones se continúen en lafase de mantenimiento bajo la responsabilidad de los servicios generales desalud. Cuando no haya estructuras permanentes, los programas verticales de-berán constituir el primer paso en la creación de las mismas.

Se recomienda que se obtenga la participación en los programas de vacuna-ción de los líderes de la comunidad, tales como los maestros y otros, a quienesse debería adiestrar y supervisar adecuadamente, e incluso remunerarlos.

Además, es indispensable que los servicios generales de salud en áreas ur-banas cercanos a áreas rurales contemplen la extensión de sus programas a lossectores rurales vecinos.

7. El Estado debe tener un lugar prioritario en el desarrollo de los programasde vacunación, considerando para su inclusión en los programas a los médicos,instituciones privadas y públicas de cooperación y a la comunidad.

8. Los programas de vacunación deben tener presupuestos por programa,ya que facilitan el estudio y la aceptación de los mismos individualizan los re-cursos presupuestarios y aportan elementos para mejorar la planificación.

Tema IV

Eva I uación

1. La evaluación es un proceso dinámico, permanente, cuantitativo y cualita-tivo a la vez, que abarca todas las fases de un programa de vacunación y al-canza a sus distintos niveles técnicos y administrativos.

2. Para que la evaluación se pueda llevar a cabo se necesita:

a) Determinar con claridad el estado del problema al comienzo del pro-grama.

b) Definir en forma precisa los objetivos mediatos e inmediatos, con especi-ficación del plazo en que debe cumplirse cada uno.

c) Definir las acciones por realizar, las que deben expresarse en forma detablas de tiempo.

d) Seleccionar con anterioridad los indicadores que se tendrán en cuentacomo expresión de progreso del programa.

e) Disponer de una guía y manual de procedimientos que regule y uniformelas acciones.

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3. La principal tarea de la evaluación consiste en determinar si un programade vacunación logra ejercer el efecto deseado en la disminución de la frecuenciade la enfermedad; además, medirá la cobertura, la eficacia de los procedimientosy de las técnicas de trabajo, así como también el rendimiento del personal y delequipo y los costos de las unidades de acción.

4. Entre los procedimientos que se recomiendan para facilitar el proceso dela evaluación se encuentran aquellos que están basados en técnicas simples demuestreo, que buscan los indicadores de la protección conferida por los agentesinmunizantes empleados, en algunos casos por observación directa del vacunadoy en otros mediante estudios especiales.

Para la evaluación de los mecanismos administrativos se necesita disponer deuna guía y manual de procedimientos, con normas claras y definición de lostérminos empleados, para ser usados en los distintos niveles de la organizaciónde salud.

Debe también ser objeto de evaluación el grado de motivación de la comuni-dad, juzgado por la respuesta obtenida a las técnicas educativas empleadas paralograr su participación activa.

5. La importancia de la evaluación debe destacarse, porque si bien hayopinión general favorable en relación a su utilidad, se estima que no se haempleado en la extensión necesaria. Los resultados de la evaluación contribuyende igual manera a una programación más eficiente de las acciones inmediatas yfuturas.

Tema V

Vigilancia epidemiológica

1. La vigilancia epidemiológica es un proceso dinámico que procura deter-minar la naturaleza y las características epidemiológicas de una enfermedad ensu presentación y evolución, así como de la propagación de infección, especial-mente a través de la información sobre morbilidad, mortalidad y susceptibilidadde la población y toda otra dirigida al control o su eventual eliminación.

2. El éxito de un programa de vigilancia epidemiológica depende de variascircunstancias, entre otras:

a) La existencia de un sistema estadístico adecuado, que funcione correcta-mente y que permita conocer oportunamente los datos de morbilidad y mortali-dad.

b) La existencia de laboratorios de diagnóstico, así como laboratorios parala realización de encuestas inmunológicas y estudios ecológicos.

c) La existencia de personal adiestrado en el campo de las estadísticas, epi-demiología, laboratorio, inmunología, etc., capaz de interpretar correctamentela información recogida por el sistema de vigilancia y de aplicar con oportunidadlas medidas de control que cada situación requiera.

d) La existencia de servicios de epidemiología en los diferentes niveles ad-ministrativos.

3. Para que la vigilancia epidemiológica logre éxito en el cumplimiento desus objetivos debe cumplir con las siguientes condiciones: participación activadel personal de los servicios de salud y de otras instituciones médicas suficiente-mente informadas; existencia de una infraestructura de servicios con recursosidóneos; disponibilidad de manuales de procedimientos, y coordinación de todaslas entidades involucradas en el trabajo epidemiológico.

lo informe Final

4. La vigilancia epidemiológica en las enfermedades evitables mediante téc-nicas de vacunación debe llevarse a cabo a través de los estudios clínicos, delaboratorio, epidemiológicos y de campo necesarios para conocer el comporta-miento de tales enfermedades, lo que a su vez proporciona bases para la formu-lación de los programas. La metódica empleada debe adecuarse a cada casoparticular, relacionándose con las situaciones epidemiológicas existentes y conel grado de desarrollo de los servicios de salud.

5. Complementando recomendaciones anteriores, y en virtud de su importan-cia, el Seminario estima oportuno reiterar que para garantizar la actividad einocuidad de las vacunas que se emplean:

a) Debe existir en los países un organismo capaz de realizar, independiente-mente de los laboratorios productores, las pruebas de actividad e inocuidad enlas vacunas a utilizar en los programas.

b) Independientemente de las pruebas que se realicen en el país para lasvacunas preparadas en laboratorios nacionales, controles para verificar la co-rrerción de dichos exaámenes debe rea!izarse en laboratorios internacionales dereferencia. Se recomienda que la Organización Panamericana de la Salud orga-nice un sistema simple y expedito, de modo que los países puedan hacer uso deél sin dificultades.

c) Deben conservarse y protegerse adecuadamente las vacunas en los diver-sos lugares en donde se mantengan. Deben existir las facilidades necesarias paraque estas condiciones se cumplan satisfactoriamente.

d) Debe darse asesoramiento internacional regular y periódico a los labora-torios nacionales con el propósito de verificar o perfeccionar, según corresponda,los sistemas de elaboración y control de los productos biológicos elaborados enlos países.

6. Los participantes naturales de las actividades de vigilancia epidemiológicason los componentes del equipo de salud, pero el proceso en sí requiere del con-curso de especialistas vinculados a cada problema en particular, en estrechaconexión con las estructuras epidemiológicas existentes. Debe destacarse lanecesidad de una adecuada coordinación con otros programas en desarrollo cuyosrecursos deben ser debidamente utilizados.

7. La vigilancia epidemiológica es un procedimiento de trabajo que constituyeparte integrante de las actividades epidemiológicas en general; por lo tanto suvinculación con los programas de vacunación es de relación y no de dependencia.

8. La vigilancia epidemiológica constituye un eficiente método de evaluacióny ofrece las bases para conocer lo que está ocurriendo en el tiempo, además deservir para orientar la implementación de los programas y para hacer el pro-nóstico de tendencias futuras.

9. La colaboración entre los países en programas de vacunación adquiereparticular relieve en lo referente a:

a) Notificación completa y oportuna de las enfermedades transmisibles dedeclaración obligatoria y de aquellas otras que los países acuerden entre sí.

b) Intercambio de información en relación con nuevas técnicas de vacunación,uso simultáneo de varios productos biológicos, reacciones secundarias y com-plicaciones derivadas del empleo de vacunas, así como todo otro factor quepudiere influenciar la diseminación de una enfermedad.

c) Coordinación de programas de vacunación desarrollados en las zonasfronterizas.

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VOTOS DE GRACIAS

En la séptima sesión plenaria, celebrada el 16 de noviembre, el Seminarioexpresó su agradecimiento al Gobierno de la República Oriental del Uruguay ya su Ministerio de Salud Pública por su colaboración en la organización de lareunión y por la generosa hospitalidad brindada a los participantes; a los Minis-terios de Cultura, y Transporte, Comunicaciones y Turismo por las amablesatenciones brindadas a todos los miembros del Seminario; a la Comisión Inter-ministerial Coordinadora entre las autoridades nacionales y las instituciones inter-nacionales por su colaboración en los preparativos de la reunión; a la OficinaSanitaria Panamericana y a su personal técnico por la preparación y organiza-ción del Seminario, y a su personal de Secretaría por su eficaz colaboración.

SESION DE CLAUSURA

La sesión de clausura del Seminario se llevó a cabo el 16 de noviembre a las11:30a.m.

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CASOS DE SARAMPION EN CHILE Y LOS ESTADOS UNIDOS, POR MESES,ANTES Y DESPUES DEL COMIENZO DE LOS PROGRAMAS DE VACUNACION

CHILE

8,000 ................. ' ; ::::.o I .... ........

ANO VACUNACIONES CASOS DEFUNCIONESn,1963 46,425 28,543 2,243 iii',lo .1964 227,101 35,941 3,2 64

1.965 269.639 13 116 1,211

~6,~~~~~000 1966 2.548 296 22 3604 1,754 . ....1967 2697, 571 15,702 1,134

_4,000

iu 1h11

1961 1962 1963

ESTADOS UNIDOS120,000

100,000

80,000

u,w

o 60,000

i

40,000

20,000

01961 1962 1963 1964 1965 1966 1967

AÑO

W3 DESPUES DEL COMIENZO DE LOS PROGRAMAS DE VACUNACION

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RECOLECCION Y ANALISIS DE DATOS BASICOSSOBRE PROGRAMAS DE VACUNACION

Dr. Nelson Moraes '

La notificación de enfermedades infecciosas para obtenerdatos de morbilidad sobre estas enfermedades y demásinformación idónea permitirá orientar los programas de inmu-nización y su evaluación subsiguiente hacia aquellos sectores dela población que más la necesiten o a la población en general,si es esto lo indicado.

Dado que la inmunización constituyela única medida en que se puede confiar parael control de ciertas enfermedades infeccio-sas, tales como la difteria y la viruela, y queresulta manifiestamente de gran valor si sela aplica conjuntamente con otras medidaspara controlar otras enfermedades, comopor ejemplo la tuberculosis y la hidrofobia,cabría inferir que siempre convienen losprogramas de inmunización en gran escalacontra tales enfermedades.

En realidad, son muchos los puntos quehay que resolver antes de que se pueda tomarla decisión de recurrir a la inmunización detoda una comunidad como medio para con-trolar los casos de incapacidad y de muerte.Los siguientes son tan sólo unos pocosejemplos de las interrogantes que surgen:

¿Cuáles son las enfermedades que precisanmayor prioridad?

¿Cuáles son los sectores de la población queson susceptibles a ellas?

¿En qué zonas está ocurriendo la enferme-dad?

¿Se cuenta con cantidades suficientes de unavacuna eficaz?

¿A cuánto ascenderá el costo total del pro-grama de inmunización?

¿Cuál ha de ser la meta en términos dereducir los casos de enfermedad?

¿Cómo habrán de evaluarse los resultados?

Superintendente, Fundarao Servigo Especial deSaúde Pública, Río de Janeiro, Brasil.

En la figura 1 se procura presentar enforma resumida lo que se necesita en ma-teria de información para los programas deinmunización.

A fin de obtener respuestas adecuadas alas interrogantes que se relacionan con losaspectos comprendidos en los cuadros A,B, C, y D de la figura 1, es preciso disponerde registros y de datos que permitan hacerlos cálculos correspondientes.

Tratándose de países que se hallan do-tados de sistemas bien logrados para recolec-tar esos datos, la tarea de lograr decisionesacertadas y tomar medidas adecuadas conrespecto a programas de inmunización debeser fácil.

Si poseen la información idónea, dichospaíses se hallarán en una situación que, porejemplo, les permitirá orientar sus progra-mas realmente hacia aquellos sectores dela población que precisamente más necesitanla inmunización.

Esos países también pueden hacer unaevaluación acertada acerca de la reducciónde la frecuencia con que ocurran las enfer-medades.

Por ejemplo, las variaciones registradasen las estadísticas sobre enfermedades enlos Estados Unidos durante los diez últimosaños, ponen de manifiesto este aspecto. En1955, casi 14,000 casos de poliomielitisparalítica se registraron en dicho país; en

15


FIGURA 1-Necesidades en cuanto a información para los programas de inmunización.

A

I~ ~ ~ ~Enfermedad(Frecuencia, distribución, riesgo de mortalidad,

importancia socioeconó6mica)

B

Insumos de recursos

(Sumninistros, equipo,

personal, transporte, _

recursos financieros)

1C

Decisión y actuación

(Planificación, organización y

evaluación de la labor)

D

Resultados

I En términos del ámbito queabarque la inmunización.

II En términos de la eficaciade la técnica de inmunización.

III En términos de la frecuenciade la enfermedad.

IV En términos de la situaciónen cuanto a inmunización dela población.

VEn términos de los costos ybeneficios.

1965 hubo 61 casos. Los casos de difteriatotalizaron casi 2,000 en 1955, pero sólo164 en 1965. El número de casos desarampión descendió de cerca de 500,000casos anuales a 265,000 en 1965.

En cambio, tratándose de países conrespecto a los cuales la información que setiene es poca o deficiente, suele ser difícildecidir cuáles son los programas de inmu-nización que deben llevarse a cabo y cuáles la mejor manera de realizarlos.

Además, en el caso de esos paises es casiimposible practicar una evaluación acertadade los resultados, ya que la pregunta funda-mental "¿qué grado de disminución de laenfermedad se ha logrado mediante el pro-grama de inmunización?" no se puede con-testar.

Por lo tanto, en los países en que lainformación es deficiente se hace indispen-sable realizar esfuerzos a fin de aumentarla cantidad y mejorar la calidad de los datosbásicos atinentes a los programas de inmuni-zación.

Recolección de datos básicos sobre enferme-dades transmisibles

En general, pueden compilarse estadísticassobre morbilidad de enfermedades trans-

misibles utilizando diversas fuentes, entre lascuales cabe mencionar como más impor-tantes las siguientes:

Los registros de enfermedades que deben no-tificarse.

Los registros de defunciones.Los registros de los pacientes internados en

hospitales generales.Los registros de pacientes externos de los

hospitales y clínicas generales.Los registros de los hospitales y clínicas es-

peciales.Los estudios y pruebas eliminatorias hechas

en grandes sectores demográficos.Los servicios generales de visitas domiciliarias

y de enfermería.Los registros de los consultorios médicos.Las encuestas sobre enfermedades practica-

das mediante visitas a domicilio.

El presente trabajo trata principalmentede la notificación de enfermedades infeccio-sas, ya que ella ofrece un sistema sencilloy muy útil para obtener datos sobre mor-bilidad.

El Seminario sobre Notificaciones de En-fermedades Transmisibles, que fue patro-cinado en 1953 por la oPs y por el Gobiernode Chile, produjo un documento en que seexplicaron los procedimientos adecuadossegún todos los niveles y en el cual se for-

16

DATOS BÁSICOS SOBRE PROGRAMAS DE VACUNACIÓN

mularon recomendaciones para mejorar lasnotificaciones.

Han transcurrido ya quince años desdeque se celebró ese Seminario, y, sin embargo,es poco el progreso que se ha alcanzado enlo que se refiere a llevar a cabo en lospaíses desarrollados el referido sistema parala recolección de datos sobre morbilidad.

Por ejemplo, en el Brasil los informescontinúan siendo muy incompletos y amenudo el sistema es sumamente defectuoso;el grado en que los datos se presentan enforma incompleta varía según la región yla enfermedad de que se trate; los datosrecolectados al nivel local no se compilanregularmente al nivel estadual ni nacional;muchas posibles fuentes de información,tales como los maestros de escuela y lasautoridades civiles, militares, eclesiásticasy demás, los registros, los laboratorios y lasfarmacias, e incluso los médicos particularesen general, resultan casi enteramente baldíasen cuanto a notificación se refiere; no seestá empleando el formulario individual parainformar los casos; los datos de notificaciónno se publican con prontitud ni siquieracuando ya se los tiene compilados sobredeterminadas zonas.

No obstante esta situación, que es lamisma que existe en muchos otros paísesen desarrollo, hay posibilidades de me-jorar la eficacia del sistema de notificaciónen términos de la recolección de datos sobremorbilidad.

Para lograrlo será preciso introducir cier-tos cambios importantes en dicho sistema.

Primero, debe prestarse gran atencióna que la información que suministren lasinstituciones sea de índole selectiva. A losservicios de salubridad organizados que ten-gan las mayores probabilidades de ver casosen cada zona (tales como los hospitales ylas clínicas para pacientes externos) debeencargárseles oficialmente de llenar, a inter-valos regulares, el formulario de notificación.

Segundo, las instituciones que se deter-mine deben emplear un formulario (el de lafigura 2) que permita informar simultánea-

mente varios casos. Ello ahorraría muchotrabajo de los empleados y simplificaría elcomunicar los datos.

Tercero, un funcionario del servicio pú-blico local de salubridad debe visitar las insti-tuciones informantes a fin de reunir los for-mularios a intervalos regulares.

Cuarto, tanto al nivel estadual como alnivel nacional debe haber siquiera ciertonúmero de funcionarios y empleados cuyafunción primordial sea la de encargarse delos datos que se reciban de las fuenteslocales.

La FundaQáo SESP (una importante insti-tución en materia de la salud pública en elBrasil) ha venido recolectando datos sobreenfermedades transmisibles obtenidos devarios centros demográficos que se hallandispersos en el interior del país, sobre labase de dicho sistema modificado de no-tificaciones.

El cuadro 1 ofrece un ejemplo de seme-jantes datos, a la luz de los cuales un pro-grama en gran escala de inmunización contrala poliomielitis no parece justificado, porejemplo, para el interior del estado de Pará.Una exploración serológica basada en unpequeño muestreo de la población infantil deesa zona serviría de prueba complementaria,para brindar apoyo a la recomendación quese haga en definitiva.

CUADRO 1-Casos detransmisibles notificados endel estado de Pará, Brasil.

determinadas enfermedades23 comunidades del interior

Enfermedad 1963 1964 1965

Difteria 5 2 4Fiebre tifoidea 4 10 3Hepatitis infecciosa 11 6 5Infección puerperal 16 11 17Leishmaniasis 10 1 -Lepra 42 31 36Malaria 3,329 3,159 2,078Meningitis meningocócica - 1 1Poliomielitis 1 - -Hidrofobia - - 3Sarampión 587 112Tétanos 13 19 10Tuberculosis 307 239 178Viruela 30 6 16Tracoma - ¡ 2

'17


FIGURA 2-Formulario para informar simultáneamente varios casos.

Estado o provincia

Semana

Municipio Luga r

Firma

En el Brasil, la Campaña para la Erradi-cación de la Viruela ha logrado inducir aque se suministren informes mediante ladesignación de epidemiólogos en lugaresestratégicos del territorio nacional. Laprincipal función de dichos epidemiólogoses mantenerse en contacto con las institucio-nes que pueden ver casos de viruela, e in-vestigar todos ellos.

Otra manera muy importante de obtenerdatos sobre morbilidad, que puede conside-rarse como parte del sistema de notifica-ciones, es crear organismos que estaríanencargados de recolectar regularmenteespecímenes-del hígado, de la sangre, etc.-para fines de diagnóstico.

Si las técnicas que se empleen para ob-tener los especímenes son lo suficientementesencillas como para permitir que sean apli-cadas por empleados subalternos o por per-sonas profanas en la materia, y si existealgún modo de enviar los especímenes alaboratorios que se hallen a gran distancia,resultará posible obtener información sobremorbilidad de cualquier lugar, incluso delos más apartados donde las condicionessean las más primitivas.

Esto se ha comprobado ampliamente enel Brasil y en otros países por los resultadosalcanzados mediante la viscerotomía.

Un servicio de viscerotomía que se tengaorganizado para recoger pequeños especí-menes del hígado de pacientes' que hayansufrido enfermedades mortales, con fiebreque haya durado 10 días o menos, puedeofrecer información precisa de que en deter-minado lugar, en una fecha dada, alguienmurió de fiebre amarilla.

Los exámenes de especímenes del hígadopueden indicar la distribución geográfica deotras enfermedades.

Por ejemplo en el Brasil, entre 1932y 1955, de 463,000 especímenes de hí-gado que se obtuvieron mediante viscero-tomía, pudieron diagnosticarse 327 casosde leishmaniasis visceral. Casi el 50% dedichos casos ocurrieron en el estado deCeará, donde pudo comprobarse medianteinvestigaciones posteriores que existía unfoco muy extendido de esa enfermedad.

El éxito logrado por el servicio de viscero-tomía del Brasil se debe principalmente a:a) la selección e instrucción adecuadas delos representantes que han de obtener los

Observaciones:

18


especímenes (cabe señalar que para la se-lección de un representante, su interés, suinteligencia, su educación y su grado devalentía son más importantes que la pro-fesión que ejerza; b) el empleo del visceró-tomo, el cual es un instrumento sencillo quepermite obtener en menos de un minuto unespécimen vivo del hígado.

Los datos obtenidos mediante la viscero-tomía han resultado muy útiles para identi-ficar los grupos de la población que hayanestado expuestos a riesgo de contagio defiebre amarilla y que deben ser vacunadoscontra dicha enfermedad.

Recolección de datos básicos atinentes a laaplicación de técnicas de inmunización

En razón de las grandes diferencias en larecolección de los datos, al considerar esteaspecto es preciso tener en cuenta dos clasesde programas: a) las campañas intensivasy de tiempo limitado que tienen por objetoinmunizar al número pendiente de personassusceptibles en las comunidades, y b) los

programas continuados de inmunización.Tratándose de los programas del primer

género, en que hay que inmunizar a unagran cantidad de personas dentro de un plazobreve, es preciso reducir al mínimo la reco-lección de datos, a fin de que el papeleo quese necesite no ocasione demora alguna enla ejecución del programa. No obstante, esnecesario que los datos que se recolectenpermitan evaluar los resultados siquiera entérminos del ámbito que abarque la inmuni-zacion.

La figura 3 ofrece un ejemplo de for-mulario que podría emplearse para obtenerdatos básicos en las campañas de inmuniza-ción en gran escala. Este proporcionará datosque relacionarán el número de vacunacionescon tres ejes principales para la clasificación,a saber, uno temporal, uno espacial y unosegún edades.

Por otra parte, los programas continuadosde inmunización que se llevan a cabo a unritmo mucho menor, suelen orientarse haciadeterminados sectores de la población, tales

FIGURA 3-Formulario para recolectar datos en el curso de las campañas de inmunización en gran escala.

Estado o provincia

I echa

Municipio

Técnica empleada parala vacunación

Firma del vacunador

Lugar

No. de vacunadosDirección o nombre del No. total deDireccin o obre del o. total de Menores 1 a 4 5 a 14 15 a 44 45 o máscabeza de familia personas de 1 a-o a Fos Total

i== =

19


como el de los infantes y el de los niños deedad pre-escolar, y no tienen señalado unplazo fijo. Debido a estas características,permiten recolectar una cantidad mayor dedatos de los que pueden reunirse medianteun formulario como el que aparece en lafigura 4.

Análisis de los datos para fines de evaluación

Los programas de inmunización puedenevaluarse de diversos modos.

Si, por ejemplo, al iniciarse el programa-se establece determinado porcentaje comoel óptimo para la inmunización, será preciso

,.oniara con un rasero que permita - -d-¡1el porcentaje de las personas que se habráninmunizado después de terminado el pro-grama.

Los datos que se recoleccionen medianteel empleo de los formularios sugeridos enel presente trabajo facilitarán la tarea derealizar las evaluaciones en términos delnúmero de personas que hayan sido inmuni-zadas.

CUADRO 2-Vacunaciones contra la viruela en el Brasildesde el 30 de noviembre de 1966 hasta el 10 de agostode 1968.

Cálculo deEstado o la población Vacunacionesterritorio alidejulio Núimero %

de 1968

Alagoas 1,400,000 1,263,000 90.2Distrito Federal 361,000 374,914 103.8Paralba 2,253,000 2,273,125 100.8Ceará 3,838,000 3,709,044 96.6

El cuadro 2 presenta un análisis de estegénero: dado que el propósito es vacunarpor lo menos al 90% de la población delBrasil, cabe concluir que dicho objetivo fuelogrado en las cuatro zonas indicadas.

Pueden evaluarse otros aspectos del pro-grama estableciendo una relación entre lafrecuencia con que ocurra la enfermedady las vacunaciones, conforme aparece en elcuadro 3.

Las investigaciones de los casos qije ocu-rran en zonas en las cuales la vacunación

FIGURA 4-Formulario para recolectar datos en el curso de los programas continuados de inmunización.

Inmunizaci6n contra

Estado o provincia

Plazo

Municipio

Unidad sanitaria

Lugar

FechaNombre Dirección Sexo Edad Vacunador

la dosis 2a dosis 3a dosis

20


notificados en el Brasil,

Casosocurridos en

Estado o territorio No. de zonas dondecasos se habíacompletado

la vacunación

NordesteMaranhao - -Piaul 5 5Ceará 120 11Rio Grande do Norte 3 3Paraíba 99 -Pernambuco - -Alagoas 1 1

EsteBahía 399 -Rio de Janeiro 46 1

SurSao Paulo 907 -

Oeste y Región CentralGoiás 139 2Distrito Federal 4 4

se haya completado pudieran revelar de-fectos en la ejecución del programa.

Si se aúnan en un solo gráfico los datossobre morbilidad y los datos sobre vacuna-ción (figura 5), ello permitirá evaluar losefectos del programa en términos de la dis-minución de la frecuencia de la enferme-dad. Es preciso determinar lo sucedidoen cuanto a la morbilidad y a la mortalidadprovocadas por la enfermedad que se hayaintentado combatir mediante el programa.

La evaluación de los resultados en tér-minos de la eficacia de las técnicas de in-munización según la determine la reacciónclínica, o en términos de la condición deinmunidad de la población según la deter-mine el análisis volumétrico de los anti-cuerpos, debe practicarse mediante el empleode técnicas de muestreo.

Por último, se desea destacar que la eva-luación en términos de los costos y beneficioses indudablemente de gran valor porquedemuestra si el programa de inmunizaciónhabrá de ser o ha sido una inversión útil.Sin embargo, los análisis de los costos ybeneficios resultan bastante complicadosdebido a que, en la práctica, la situación epi-demiológica dependerá de factores socialesy económicos.

Consideraciones finales

Es indispensable contar con datos esta-dísticos con que planear y evaluar los pro-gramas de inmunización. En los países envías de desarrollo, el sistema que se empleepara proporcionar dicha información debeser sumamente sencillo, como el que sesugiere en el presente trabajo, el cual reduceal mínimo los formularios y su tramitación.Debe basarse en las instituciones más im-portantes que ven casos, en las que aplicanvacunas en cada zona, o en ambas.

En las zonas que no disponen de mediosde salubridad pública, la recolección de es-pecímenes (del hígado, de la sangre, etc.)por personal subalterno o personas profanasen la materia mediante el empleo de téc-nicas muy sencillas redundará en datosestadísticos sobre mortalidad.

Los datos recolectados por medio de se-mejante sistema deben permitir analizar lamorbilidad y la mortalidad según caracterís-ticas básicas espaciales, temporales y per-sonales.

Si acaso se necesitaren estudios más preci-sos, deberán emplearse técnicas de muestreo.

Resumen

Los programas de inmunización en granescala contra ciertas enfermedades infec-ciosas constituyen la medida más indicadapor ser la única disponible, en ciertos casos,para el control de las mismas. Sin embargo,antes de tomar decisiones sobre el empleoen masa de estos programas es menesterdisponer de importantes datos básicos como,por ejemplo: prioridad de la enfermedad,morbilidad y mortalidad existente, poblaciónsusceptible, cantidad necesaria de vacunaeficaz, costo del programa, metas por fijar yevaluación del programa. Es preciso, pues,contar con registros y datos que faciliten loscálculos correspondientes, y muy especial-mente en los países en que esta informaciónes deficiente.

Esta recolección de datos sobre las en-

CUADRO 3-Casos de viruela1968 (hasta el 31 de agosto).

21


FIGURA 5-Tasas cumulativos de vacunaciones y de casos de viruela.' Africa Occidental (19 países), 1967.

25,000,000

20,000,000--NUMERO CUMULATIVO

10,000,0001-

2.5-12.0

-- 1.0

3,000,0001- -13.0

2,000,0001-

,000,000 -

600,000 I_

300,000 -

200,000o-

%4

-12.0

- 1.0

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.3

-1.2

1 3 ¡I I I I I I I I IENE. FEB. MAR. ABR. MAYO JUN. JUL. AGO. SEP. OCT. NOV. DIC.

1967

.1

a Por cada 100,000 habitantes.

fermedades transmisibles se facilita mediantela utilización de fuentes tales como los regis-tros de enfermedades notificables, de pa-cientes y defunciones, y de hospitales, clíni-cas y visitas domiciliarias.

Los procedimientos adecuados para me-jorar las notificaciones se detallaron hace15 años, en 1953, en el Seminario sobreNotificaciones de Enfermedades Transmisi-bles, celebrado ese año bajo los auspiciosde la oPs y del Gobierno de Chile. Sinembargo, es poco el progreso alcanzado enla adopción de estos procedimientos. Secitan varios ejemplos al respecto, especial-mente característicos de la situación en elBrasil.

En la recolección de datos básicos se reco-

mienda reducir al mínimo esta labor especial-mente en campañas intensivas y de tiempolimitado. Un formulario sencillo para clasi-ficar el número de vacunaciones facilitaría eltrabajo. En los programas continuados y alargo plazo es posible recolectar mayornúmero de datos.

A los fines de la evaluación, es precisoanalizar los datos para comparar el porcen-taje de personas inmunizadas al terminar elprograma. Otros aspectos del programapueden evaluarse relacionando la frecuenciade la enfermedad y las vacunaciones realiza-das. Se insiste al respecto en el valor de losformularios antes mencionados.

Se considera, en conclusión, que es esen-eial, sobre todo en los países en vías de

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22

1

IAA

DATOS BÁSICOS SOBRE PROGRAMAS DE VACUNACION

desarrollo, reducir al mínimo los formulariosy su tramitación, utilizar los datos de las ins-tituciones más importantes que atiendencasos y aplican vacunas, recolectar especí-

menes mediante técnicas sencillas para reunirlos datos de mortalidad, y emplear técnicasde muestreo cuando se requieran estudiosmás precisos. E

23-

ASPECTOS TECNICOS DE LOS PROGRAMAS DE VACUNACION

Dr. Geoffrey Edsall 1

Este trabajo trata de los aspectos técnicos relacionados conel empleo de vacunas en programas de inmunización de impor-tancia para la salud de las Américas; se examina la inmuniza-ción contra la difteria, tétanos, pertussis, viruela, tuberculosis,poliomielitis, sarampión, fiebre tifoidea, fiebre amarilla, rabia,influenza, tifus, peste y cólera, y se formulan algunas brevesobservaciones sobre ciertas otras inmunizaciones de aplicaciónmás especializada o cuyo empleo aún no se ha generalizado.

Introducción

El término "vacunas" se refiere, en elpresente documento, a todos los agentesinmunizantes, vivos o inactivados, ya seanderivados de virus, bacterias u otros micro-bios, y ya contengan el organismo entero oestén preparados de un extracto o porción delíquido del cultivo de esos organismos.

Con respecto a cada enfermedad o pro-cedimiento de inmunización, se analizan lostemas siguientes:

1) Breve descripción de la vacuna o va-cunas empleadas.

2) Cuidado y manipulación de las va-cunas.

3) Indicaciones para el empleo de lavacuna, su aplicación a los programasde inmunización y esquema de inmuni-zación con la vacuna.

4) Precauciones, problemas especiales,etc.

5) Eficacia de la vacuna y evaluación delos resultados de su empleo.

Se reconoce que las normas y métodos deinmunización pueden variar considerable-mente de un país a otro y que sería suma-mente difícil conocer-para no decir exami-

x Superintendente del Instituto del LaboratorioEstatal, Departamento de Salud Pública de Massachu-setts, y Profesor de Microbiología Aplicada, Escuelade Salud Pública de Harvard, Boston, Massachusetts.

24

nar-todas esas normas y procedimientos enlas Américas. Por consiguiente, el presentetrabajo ha sido escrito con el fin de facilitarorientaciones generales para aplicar los pro-cedimientos y normas de carácter técnico ex-tensamente adoptados en los programas deinmunización. Sin embargo, se ha procu-rado cierto grado de flexibilidad, para elcaso en que la costumbre o la necesidad obli-guen a modificar, en determinadas zonas ocircunstancias, las disposiciones general-mente establecidas.

Principios generales

A la mayoría de las vacunas (y en algunoscasos a todas) se aplican ciertos principiosgenerales.

Cuidado y manipulación. Todas las va-cunas son en cierto modo inestables y si nose mantienen a la temperatura recomendadapueden deteriorarse. Las vacunas vivas enestado líquido (v.g., la vacuna antivariólicaglicerinada) son más propensas a deterio-rarse con el calor. La mayor parte de lasvacunas liofilizadas (v.g., la antisarampio-nosa y la antiamarílica) no resisten una largaexposición al calor, mientras que las vacunasbacterianas, y especialmente los toxoides, sonrelativamente estables. Es preciso conocerlos límites de temperatura recomendadospara el almacenamiento y transporte de cada

ASPECTOSTÉCNICOS DE LAS VACUNACIONES 25

vacuna y atenerse a las instrucciones a esterespecto.

Fecha de caducidad. Debido a su inesta-bilidad, se asigna a todas las vacunas (lomismo que a muchos medicamentos) unafecha denominada de caducidad, transcu-rrida la cual no queda garantizada su acti-vidad. No se recomienda el empleo de estaspreparaciones después de su fecha de cadu-cidad. Pueden darse algunas excepcionesrazonables a esta norma, como por ejemploen el caso en que se haya planeado unasesión de inmunización, que empiecen aacudir los pacientes y sólo se disponga de unproducto ya caducado sólo por unos pocosdías. Pero no deben permitirse excepcionesde mayor alcance.

Indicaciones para el empleo de la vacunay esquema de inmunización. Las observa-ciones a este respecto se refieren al uso ocostumbres que prevalecen en el lugar de quese trate y no deben interpretarse como re-quisitos estrictos, salvo indicación en con-trario. Por ejemplo, la edad recomendadapara comenzar la inmunización no debeconsiderarse como un motivo para excluira niños que, de otro modo, podrían ser va-cunados, salvo que se determine una razónespecífica para excluirlos.

Asimismo, cualquier desviación de unesquema recomendado de inyecciones múl-tiples no invalida el efecto de las inyecciones,a menos que los intervalos entre una y otrasean demasiado cortos (v.g., una semana enlugar de 4 a 6). Por consiguiente, el niñoal que no se administra inyección en lafecha proyectada no debe empezar de nuevotodo el plan de vacunación, sino que recibirála siguiente cuando sea oportuno.

Precauciones y problemas especiales. A1-gunas medidas de precaución (v.g., evitar lavacunación antivariólica de personas quesufren de eczema) son obligatorias; otras(como evitar la administración simultáneade vacuna antivariólica y antisarampionosa,cuando sea conveniente) son útiles, peropuede prescindirse de ellas cuando su aplica-ción impida la inmunización satisfactoria.

Numerosas autoridades en la materia re-comiendan que se evite la administraciónsimultánea de vacunas de virus vivo, debidoal riesgo teórico de reacciones también si-multáneas y, por tanto, más intensas, o a laposibilidad de interferencia entre los propiosvirus. Sin embargo, actualmente no existeprueba alguna de que tales combinacioneshayan producido ningún riesgo de mayorcuantía, y únicamente existen pruebas deinterferencia ligera. Por otra parte, la inter-ferencia, si ocurriere, puede ser mucho másintensa cuando dos vacunas de virus vivo seadministran con intervalo de unos cuantosdías. Por consiguiente, se recomienda quelas inmunizaciones simultáneas se efectúendondequiera que los planes al respectoconviertan este método en más eficaz.

Ciertas contraindicaciones aceptadas engeneral son aplicables a todos los procedi-mientos de inmunización, por ejemplo:

1)2)3)

enfermedad aguda o fiebre;inanición extrema;embarazo (excepto en el caso deevidente riesgo de contraer la en-fermedad).

La persona encargada de la dirección delprograma determinará las excepciones lógi-cas a esas contraindicaciones.

Eficacia de la vacuna y evaluación de losresultados de su empleo. El público en gene-ral, e incluso determinado personal de salud,con frecuencia no comprenden el conceptode protección porcentual ni la probabilidad(en el sentido matemático) de que un pro-cedimiento de vacunación contra cierta en-fermedad proteja a un individuo. La impor-tancia de la educación a este respecto mereceser destacada en relación con las observa-ciones formuladas a continuación sobre laeficacia de cada vacuna.

Las vacunas preparadas en laboratoriosde competencia reconocida se comprueban,para determinar su actividad e inocuidad,antes de su distribución, y en la mayoría delos casos tales pruebas son inspeccionadas-y con frecuencia repetidas-por la autori-

25ASPECTOS TÉCNICOS DE LAS VACUNACIONES

26 DOCUMENTOS DE TRABAJO-

dad nacional de control. La OrganizaciónMundial de la Salud ha publicado los re-quisitos internacionales para la mayoría delas vacunas que se administran generalmenteen los programas de salud pública. Laprovisión de los medios esenciales para esaspruebas se considerará como requisito esen-cial de los productos utilizados en programasde inmunización.

Sin embargo, la eficacia de todo programade inmunización depende no sólo de la activi-dad de la vacuna, sino de otros muchosfactores, por ejemplo, almacenamiento ymanipulación de la vacuna, terminación delos planes recomendados de A¿innlolión detodas las personas por inmunizar, etc. Porconsiguiente, lo ideal sería que el método deevaluar la eficacia de cada procedimiento deinmunización utilizado por un organismo desalud formara parte del programa del mismo.En algunos casos la evaluación resulta fácil,pero en otros es difícil; de todas maneras, enningún caso debe llevarse a cabo un pro-grama de inmunización sin tratar de realizaruna evaluación continua de tantos procedi-mientos como sea posible.

Otras consideraciones. El mantenimientode registros adecuados de inmunización esimportante no sólo desde el punto de vistadel administrador, sino también por razonestécnicas. Por ejemplo, si un programa deevaluación revela una elevada incidencia defracasos en la obtención de inmunidad contrala difteria, esta información será de escasovalor a menos que los registros revelen nosólo la persona a la que se administró lavacuna, sino también la fecha en que larecibió, el número de inyecciones, el tipo ynúmero del lote de la vacuna, etc. Se re-conoce que en las campañas colectivas deinmunización, por ejemplo para la erradica-ción de la viruela,' el mantenimiento de re-gistros pormenorizados de esa clase resulta,en general, poco práctico.

2 Organización Mundial de la Salud. Erradicación dela viruela. Informe de un Grupo Científico de la OMS.Ser Inf técn 393: 41-42, 1968.

Difteria, tétanos y pertussis

Puesto que los procedimientos de inmuni-zación y los productos empleados para laprotección contra la difteria, el tétanos y lapertussis están muy íntimamente relaciona-dos, se analizan en conjunto, después dedefinir los productos utilizados para el con-trol de cada una de esas enfermedades.

Difteria

La inmunización se efectúa con toxoidediftérico, que se prepara inactivando unasolución de toxinas diftéricas por tratamientocon formaldehido. La solución de toxinasdiftéricas procede de un sobrenadante, fil-trado, aclarado y estéril, de un cultivo líquidode una cepa especial de bacilo diftérico.El toxoide diftérico puede suministrarse enforma líquida o adsorbido en una sal dealuminio, es decir, alumbre, hidróxido dealuminio o fosfato de aluminio. Su actividadse ha expresado tradicionalmente en funciónde unidades floculantes (Lf), pero ahora seemplea más comúnmente, como medida dela verdadera actividad inmunizante de laspreparaciones de toxoide diftérico, una pre-paración de referencia de la OMS. El toxoidediftérico puede emplearse solo y en combina-ción con toxoide tetánico o con este yvacuna contra la pertussis; raramente seemplea en combinación con la vacuna anti-tifóidica. A los efectos prácticos, normal-mente se emplea en una de las tres prepara-ciones siguientes: toxoides diftérico ytetánico y vacuna contra la pertussis en com-binación (DTP) para inmunizar a lactanteso niños de muy corta edad; toxoides diftéricoy tetánico en combinación (DT) para in-munizar a los escolares, y toxoides tetánicoy diftérico para adultos (Td) destinado a losadolescentes y a las personas adultas. Unacombinación de toxoide diftérico y vacunapertúsica (DP) también se utiliza extensa-mente. Sin embargo, los niños que recibeneste producto pueden creer, equivocada-mente, que han recibido DTP; por lo tanto,cuando se les trata después con motivo de

26 DOCUMENTOS DE TRABAJO

ASPECTOS TÉCNICOS DE LAS VACUNACIONES

una lesión propensa al tétanos, bien puedeser que no sean objeto de la debida profilaxisantitetánica en esta ocasión.

Tétanos

En la inmunización antitetánica se empleatoxoide tetánico, una solución de toxinastetánicas inactivada con formol, derivada ypreparada de manera análoga al toxoidediftérico, salvo que el cultivo tetánico debeser anaeróbico para la proliferación y pro-ducción de toxinas. La actividad del toxoidetetánico, como la del diftérico, se ha ex-presado tradicionalmente en función de uni-dades de floculación (Lf), pero actualmentese suele determinar por comparación con lasnormas internacionales de referencia esta-blecidas por la OMS. El toxoide tetánicopuede suministrarse en forma líquida o ad-sorbida pero la líquida es poco usada enprogramas de salud. Las preparaciones máscomunes son las tres ya mencionadas en rela-ción con la difteria y también las de toxoidetetánico solo.

Pertussis o tos ferina

Para la inmunización contra la pertussis seemplea vacuna contra esta enfermedad, pre-parada con cultivos de cepas seleccionadasde los organismos Bordetella pertussis, inac-tivados por diversos métodos. La vacunacontra la pertussis se emplea generalmente enla combinación DTP, antes mencionada; sepuede obtener también vacuna sola contra lapertussis, pero se utiliza muy poco en pro-gramas de salud.

Cuidado y manipulación. Los agentesinmunizantes preparados para la vacunacióncontra la difteria, tétanos, pertussis, o unacombinación de ellos, deben mantenerse enlo posible refrigerados (pero no congelados).La temperatura óptima es de 2 a 8°C. Laexpedición del producto sin refrigeración porunos pocos días no lo deteriorará, salvo queesté expuesto a intenso calor. La congela-ción puede deteriorar la vacuna o las sus-

pensiones de sales de aluminio y, por con-siguiente, debe evitarse.

Indicaciones y esquema de inmunización.Como la pertussis constituye un peligro graveen la infancia, la administración de vacunacontra esta enfermedad a los lactantes es unanorma universalmente aceptada en los pro-gramas de salud. La inmunización con DTPa esta edad confiere, simultáneamente, pro-tección contra la difteria, enfermedad querepresenta un peligro serio para los niños decorta edad en la mayor parte del mundo.La adición de toxoide tetánico constituye unmétodo económico para minimizar no sólo elriesgo universal del tétanos, sino también elde las reacciones a la antitoxina tetánica que,en algunos sectores, revisten más importanciaque el propio riesgo de la enfermedad.

En lo posible, la inmunización de loslactantes con DTP debe empezar a los doso tres meses de edad, con la administraciónde tres inoculaciones a intervalos de cuatroa seis semanas. Se administrará la dosis queindiquen las instrucciones del fabricante. Sepuede utilizar DTP "líquido" o adsorbido;las preparaciones con este último contienengeneralmente un menor número de organis-mos de B. pertussis, lo que puede contribuira una menor incidencia de reacciones ad-versas. Las inyecciones deben administrarsepor vía intramuscular, en el músculo deltoi-des o, en el caso de niños de corta edad, enlos músculos laterales medios del muslo.Todos los lactantes y niños hasta la edad deseis años deben incluirse en estos programas.

Se recomienda encarecidamente que, en lamedida que lo permitan los servicios de losprogramas de salud, se administre una dosisde refuerzo de DTP aproximadamente unaño después de aplicarse la tercera dosis delesquema de primovacunación. Se recomiendatambién que se administre una última inyec-ción de esta preparación a todos los niños alingresar en la escuela, jardín de infancia oguardería infantil.

En lugar de tres dosis en el primer año devida, podría emplearse un plan de dos inyec-

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28 DOCUMENTOS DE TRABA-JO

ciones durante la infancia, aunque se re-duciría en un 15 a 20% el probable gradode protección obtenida contra la pertussis.Si sólo puede adininist1iarse una dosis de

refuerzo en una fase más avanzada de lainfancia o la niñez, debería aplicarse estamedida cuando el niño entre por primera vezen frecuente contacto con otros niños.

Inmunización continua. Las preparacionesque contienen vacuna contra la pertussis nosuelen emplearse para los escolares, salvoque se produzca un brote de esta enfer-medad. En estos casos, pueden administrarsepequeñas dosis de vacuna contra la pertussiso bien inoculaciones de refuerzo de DTPen niños previamente inmunizados, a fin dereducir las posibilidades de propagación dela enfermedad. Es probable que las dosiscompletas de DTP den lugar a reaccionessecundarias como dolor e hinchazón en elbrazo, fiebre, etc. Por consiguiente, en lainmunización de grupos de escolares sueleutilizarse DT. El plan normal de primo-vacunación consiste en dos inoculaciones porvía intramuscular, en la dosis que reco-miende el fabricante, a un intervalo de cuatrosemanas por lo menos y, de preferencia,seis. Se recomienda encarecidamente que seadministre una dosis de refuerzo aproxi-madamente al cabo de un año. Para losniños que han recibido inoculaciones de DTPen la infancia, bastará una sola inoculaciónde refuerzo de la dosis normal de DT,administrada por vía intramuscular, pararestablecer y mantener su inmunidad contrala difteria y el tétanos durante varios años.

Los niños mayores, los adolescentes y losadultos son propensos a fuertes reaccionescuando se les administran dosis normales detoxoide diftérico, debido a su exposiciónanterior a la infección y, posiblemente, a lasinoculaciones previas. Por consiguiente,cuando sea indicada la inmunización a per-sonas de esos grupos de edad, se recomiendaahora la preparación Td, que contiene lacantidad normal de toxoide tetánico, perouna proporción notablemente reducida de

toxoide diftérico. El empleo de esta pre-paración fue particularmente útil en la épocaen que la inmunización contra la difteria yla propia difteria como enfermedad, eranbastante frecuentes en la infancia, pero lainmunización antitetánica no se había gene-ralizado todavía, de manera que esta últimainmunización completa de los adultos conuna pequeña dosis de refuerzo de toxoidediftérico constituirá un procedimiento ideal.En el futuro, cuando la inmunización anti-tetánica de los niños esté bien consolidada,esta preparación indudablemente será susti-tuida por una combinación de toxoide difté-rico y tetánico, empleada en una pequeñadosis o con una concentración de antígenoreducida.

Cuando el riesgo efectivo o posible dedifteria sea suficiente para justificar pro-gramas de inmunización de adultos, se puedeadministrar Td o una dosis débil de DTcomo refuerzo en las personas con antece-dentes fidedignos de inmunización antidifté-rica y antitetánica. Para estas personas, serecomiendan dos dosis de la preparaciónadministradas por vía intramuscular, a unintervalo de cuatro a seis semanas. Es con-veniente también una dosis de refuerzo paraquienes han recibido la primovacunación.

En la primovacunación de personas queya han recibido una adecuada inmunizacióncontra la difteria, puede emplearse toxoidetetánico exclusivamente. Las personas quehan sido debidamente inmunizadas contrael tétanos, con DTP, DT o Td, y que hanrecibido una dosis de refuerzo o reactivaciónque contenía toxoide tetánico, conservarángeneralmente su inmunidad durante diezaños o incluso por más tiempo. Siempre quesea posible, se recomienda administrar re-gularmente a esas personas inyecciones derefuerzo de toxoide tetánico, a intervalos dediez años.

Precauciones. No debe administrarseninguna preparación que contenga vacunacontra la pertussis, en el plan normal, a lac-tantes o niños con antecedentes de convul-

28 DOCUMENTOS DE TRABA-JO


siones o indicios de lesiones cerebrales. Sepueden preparar planes especiales de inmuni-zación para la administración de pequeñasdosis de antígenos únicos, pero no es fácilincorporar esos planes a los programas habi-tuales. Esta medida de precaución se basaen la observación de que esos niños mani-fiestan con más frecuencia episodios con-vulsivos importantes o encefalopatías postva-cunales. Estos trastornos raramente ocurrenen niños normales-posiblemente una vezen cada 100,000 a 500,000 inoculaciones-y no se consideran como una contraindica-ción para su inmunización, puesto que elriesgo de reacciones similares o más gravesdebidas a la pertussis es mucho mayor.

Las personas que han experimentado reac-ciones locales graves, con fiebre y malestar,o sin estas manifestaciones, después de lainoculación de cualquiera de las prepara-ciones descritas en esta sección, no debenrecibir ulteriormente una dosis normal delas mismas, sino pequeñas dosis según elcaso (v.g., 0.1 ml) o deben recibir porseparado cada uno de los antígenos. En lamayoría de los casos, el esquema de inmuni-zación puede completarse reduciendo simple-mente la dosis.

Eficacia de la vacuna y evaluación de losresultados. En varios estudios llevados acabo se ha indicado que un plan de inocula-ción de dos dosis con toxoide diftérico ad-sorbido reduce en un 80 a 90% el riesgo decontraer esta enfermedad y con una terceradosis se logra un 95% de protección o más.No cabe esperar una protección de 100%,ya que las infecciones diftéricas se basan, enalgunas ocasiones, en dosis masivas de or-ganismos, y unos cuantos individuos reac-cionan relativamente mal a ciertos agentesinmunizantes.

Con dos dosis de toxoide tetánico adsor-bido, seguido de una dosis de refuerzo alcabo de un año, se ha logrado una inmunidadpersistente al tétanos de más de un 95%,durante un período máximo de 12 años.Incluso el plan de dos dosis eliminó total-

mente la presencia del tetanus neonatorumpor un período de 5 años, en un estudiobasado en la inmunización de mujeres adul-tas en Colombia. 3 Aunque en contadas oca-siones, puede ocurrir el tétanos en personasinmunizadas, los raros casos de "tétanos"notificados en "inmunizados" suelen referirsea individuos cuyos datos sobre inmunizaciónson inexactos, a veces son resultado de undiagnóstico erróneo y, en algún caso excep-cional, se deben a la insuficiente actividaddel agente inmunizante.

Se ha demostrado que la vacuna contra lapertussis, en el plan de dos dosis, confiereuna protección de 70 a 75%, pero con tresdosis generalmente ofrece el 90% de protec-ción, siempre que la vacuna haya sido de-bidamente estandarizada. Sin embargo,cuando la vacuna no se ha preparado conarreglo a los patrones internacionales dis-ponibles, la tasa de protección puede sermucho menor.

El problema más común en estas inmuni-zaciones-como en otros planes de inyec-ciones múltiples-es la interrupción del planrecomendado. Los datos sobre la prevalenciade inmunización completa, en contraste conla incompleta en un sector determinado,pueden obtenerse mediante un cuestionariodestinado a una muestra representativa de lapoblación, aunque está sujeto a los acostum-brados inconvenientes de los cuestionarios.La obtención de muestras de suero para latitulación de anticuerpos diftéricos y tetá-nicos constituye un útil procedimiento. Lamedición de las aglutininas pertúsicas tienecierto valor para indicar la experiencia gene-ral del grupo con respecto a ese organismoo su vacuna, pero no se ha demostrado sucorrelación directa con la inmunidad. En loscasos en que se ha empleado DTP, comoagente inmunizante en la infancia, la deter-minación de los anticuerpos tetánicos deuna muestra en grupos de lactantes o niños,

3 K. W. Newell et al. "The Use of Toxoid for thePrevention of Tetanus Neonatorum. Final Report of aDouble-blind Controlled Field Trial". Bull WHO 35(6): 863-871, 1966.

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30DCMNOSD RBJ

servirá para indicar el grado en que se hautilizado DTP en este grupo. Para estepropósito, la técnica de hemaglutinación essuficientemente exacta.

Poliomielitis

Descripción. Para la inmunización contrala poliomielitis se puede emplear vacunainactivada (tipo Salk), que contiene partícu-las de virus poliomielítico muerto, de lostipos 1, 2 y 3, administrada en una serie deinyecciones, o bien se puede emplear lavacuna oral de virus poliomielítico (tipoSabin) que generalmente se prepara comouna mezcla de cepas vivas atenuadas de viruspoliomielítico de tipo 1, 2 y 3, capaz deproducir una infección intestinal que, a suvez, confiere inmunidad general. En algunasregiones del mundo, se emplea una combina-ción de DTP y vacuna poliomielítica triva-lente de virus muerto, pero esta preparaciónplantea problemas especiales y no será exa-minada en el presente trabajo.

Cuidado y manipulación. La preparacióninactivada se almacena y expide en condi-ciones normales de refrigeración (2-8°C).Sin embargo, la vacuna viva atenuada debemantenerse congelada en todo momento,aunque una vez descongelada puede guar-darse en un refrigerador corriente de 7 a 30días, según las instrucciones del fabricante.La exposición a la temperatura ambiente du-rante unas cuantas horas o a la temperaturade refrigerador por más tiempo que el re-comendado, inactivará la vacuna y la dejarásin efecto. Debe desecharse la vacuna quese haya descongelado, salvo los frascos indi-viduales que se mantengan en refrigeracióndurante los plazos mencionados.

Indicaciones y esquema de inmunización.Cuando los datos epidemiológicos indiquenque la incidencia de poliomielitis constituyeuna importante amenaza para la salud de lacomunidad, la inmunización contra esta en-fermedad debe comenzar en la infancia y enla forma más amplia posible. El esquema devacunación relativo a la vacuna inactivada

de tipo Salk es esencialmente idéntico al deinmunización con DTP (véase supra). Lavacuna oral de virus vivo atenuado (Sabin)se adminiistra de preferencia al grupo de edadde 2 a 3 meses a 7 años, en dos dosis, porvía oral, a un intervalo de 6 a 8 semanas. Enlos sectores en que la infección poliomielíticaha sido endémica, la administración de lavacuna a las personas que exceden de laedad de ingreso a la escuela es inútil e innece-saria, salvo para las que han llegado en fechareciente de zonas no endémicas y que no hansido inmunizadas.

Es conveniente administrar una dosiscomplementaria de vacuna viva atenuada alcabo de un año de la primovacunación.Esta dosis de vacuna viva atenuada tienepor objeto, tanto servir de "reactivación",como garantizar que se ha obtenido unainmunorreacción adecuada con las tres cepasde virus vivo atenuado. La revacunaciónno es indicada, salvo en casos de un brote.

La mejor manera de proteger a una comu-nidad cuando ocurre un brote de poliomie-litis consiste en la inmunización colectiva deurgencia con una preparación monovalentedel tipo de virus de que se trate, si se disponede esta vacuna monovalente y se ha identifi-cado el tipo de brote. En caso contrario, sepodrá emplear vacuna trivalente. Se inmuni-zará a todas las personas mayores de dosmeses que residan en la zona afectada, inclu-sive los adultos si se demuestra que la enfer-medad en este grupo constituye un impor-tante factor en la poliomielitis de la región.

Precauciones. No hay, esencialmente, nin-guna contraindicación ni medida de pre-caución especial en la administración de lavacuna antipoliomielítica inactivada. Se harecomendado en general que la vacuna devirus vivo atenuado no se administre almismo tiempo que otras vacunas. De todasmaneras, es una precaución de carácterteórico y su necesidad no ha sido demos-trada por las observaciones epidemiológicas.Cuando la administración simultánea de va-cuna antipoliomielítica y otras vacunas de

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ASPECTOS TÉCNICOS DE LAS VACUNACIONES ______________ 31~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

virus vivo sea el procedimiento más prácticode llevar a cabo el programa, deberá em-plearse sin vacilación.

Eficacia de la vacuna y evaluación de losresultados: Se ha demostrado que la vacunaantipoliomielítica inactivada es efectiva enun 80% como mínimo, si se administra enla forma recomendada, más una dosis derefuerzo por lo menos. Sin embargo, la in-munorreacción en los niños de corta edad esrelativamente insatisfactoria. Por esta razón,y por la mayor facilidad de administraciónde la vacuna oral poliomielítica, esta últimaha sustituido, en gran parte, a la primera yha demostrado ser más eficaz en todas lascircunstancias. Los casos de poliomielitis enindividuos debidamente inmunizados con va-cunas de virus vivo atenuado son sumamenteraros. En efecto, en una comunidad inmuni-zada en masa, el virus tiende a desaparecer.Esta circunstancia plantea, con el tiempo,otro problema pues, a menos que se man-tenga la inmunización en la colectividad, lanueva generaciórr de niños crecerá sin estainmunidad y, por consiguiente, será extra-ordinariamente susceptible a la infección devirus poliomielítico virulento. De ahí la espe-cial importancia de evaluar periódicamentela eficacia de los programas de inmunizacióncontra la poliomielitis. El procedimiento delos cuestionarios es relativamente sencillocuando se ha empleado vacuna trivalenteoral poliomielítica, pero no cuando se hanutilizado preparaciones monovalentes deadministración oral. En muchas ocasiones,se han empleado satisfactoriamente mues-tras de suero de un grupo representativo confines de evaluación, procedimiento que ofre-ce una buena indicación del alcance de lainmunidad contra cada una de las tres cepasen el grupo de edad comprendido en lamuestra. El sistema de muestreo es tambiénútil como medio para comprobar la activi-dad, eficacia de manipulación, almacena-miento, expedición, etc., de las vacunas utili-zadas en la zona, sobre todo de las vacunasde administración oral.

Tuberculosis

Descripción. La inmunización contra latuberculosis consiste generalmente en lainoculación intracutánea de una cepa viva,atenuada, de Mycobacterium tuberculosis,conocida con el nombre de BCG. En algu-nos países, la vacuna se administra por víaoral. La vacuna puede obtenerse en formalíquida o desecada. El número de organis-mos de M. tuberculosis viables por dosis seajusta al patrón establecido por las regula-ciones nacionales, y la actividad puedeexpresarse en función de la Preparación In-ternacional de Referencia de la OMS.

Cuidado y manipulación. La vacuna BCG-líquida o liofilizada-debe almacenarse yexpedirse a una temperatura que oscile entre2 y 8°C. La vacuna líquida, o la liofilizada,después de ser reconstituida, es bastanteinestable, y debe mantenerse en refrigeraciónmientras no se utilice, protegerse del sol o dela luz fuerte del día y no debe utilizarsedespués de la fecha de caducidad especificadaen el frasco o en la hoja de instrucciones.Este período no excede normalmente dediez días después de la cosecha de vacunalíquida. Los frascos de vacuna líquida quese hayan abierto o los de vacuna liofilizadareconstituida deben desecharse al terminarla jornada de trabajo.

Indicaciones y esquema de inmunización.La vacuna BCG es más fácil de emplear engran escala en nifios de corta edad, de prefe-rencia menores de dos meses. En el caso deestos niños, no es necesaria la prueba tuber-culínica antes de la administración de la va-cuna, salvo que se sepa que el niño ha estadoexpuesto a la tuberculosis. Son cada vezmás numerosos los programas que empleanla vacuna sin la prueba tuberculínica previa,independientemente de la edad del paciente.En muchas zonas, es conveniente inmunizara los adolescentes que presentan reaccióntuberculínica negativa.

La inmunización con BCG a menudo seha planeado y programado como una activi-dad de grupos especiales. Sin embargo, su



empleo efectivo no requiere ningún conoci-miento especial que no puedan adquirir fácil-mente los grupos de auxiliares adiestrados y,por consiguiente, puede Jj ise. a los

programas generales de inmunización. Si seemplea esta inmunización, debe abarcar almayor número posible de personas del grupode edad de que se trate, ya que la aplicaciónde BCG complica la localización de casosmediante la prueba tuberculínica.

La inmunización oral consiste en adminis-trar la dosis recomendada por el fabricantea los recién nacidos o niños muy pequeños.

Precauciones. La vacuna BCG no debeadministrarse a personas que padecen deleucemia, enfermedad de Hodgkin, linfomao mieloma múltiple, o que reciben trata-miento citosupresivo por irradiación, este-roides o quimioterapia.

A las tres o cuatro semanas de la adminis-tración intradérmica de vacuna BCG suelemanifestarse en el punto de vacunación unareacción modular que contiene generalmenteun pequeño centro pustular. Aunque estareacción sea inesperadamente grande ograve, normalmente cederá a los pocos días,dejando una pequeña cicatriz. La inyecciónsubcutánea accidental produce, algunas ve-ces, un pequeño abceso, pero este desapare-cerá también sin necesidad de intervenciónquirúrgica y debe tratarse con los procedi-mientos corrientes. En raras ocasiones,puede manifestarse adenitis regional, en cuyocaso conviene consultar al médico.

Es posible que personas que ya poseensensibilidad al bacilo tuberculoso o a latuberculina tengan, en el plazo de una se-mana, una reacción del tipo de sensibilidadretardada, con formación de pus o sin ella.Estas reacciones rápidas desaparecerán, de-jando comúnmente una pequeña cicatriz queindica que el individuo ya ha estado ex-puesto al organismo.

En cuatro o cineo ocasiones, entre mi-llones de vacunaciones administradas, se haregistrado diseminación general de la cepaBCG de M. tuberculosis. Ello indica, al

parecer, una deficiencia inmunológica. Estasituación es incluso más rara que reaccionessimilares después de la vacunación antiva-n..V..

Eficacia de la vacuna y evaluación de losresultados. La evaluación de los programasde inmunización con BCG es conveniente,no sólo para determinar el alcance de lacobertura de la colectividad y del grupo deedad interesado, sino también la eficacia delos lotes de vacuna empleados, puesto quela actividad de las vacunas BCG varía, ymás aún si no se estipulan de acuerdo conlas instrucciones. La prueba tuberculínicase ha utilizado en numerosas ocasiones comomedio de evaluar la inmunidad de individuoso grupos que recibieron BCG; no obstante,puesto que muchos individuos vacunados noreaccionan a la tuberculina de primera con-centración, tal vez sea necesario utilizar laconcentración doble en los reactores nega-tivos. Es preciso efectuar evaluaciones perió-dicas de esta clase para garantizar el eficazfuncionamiento de los programas de luchaantituberculosa.

Viruela

Descripción. La vacuna antivariólica esuna suspensión de virus vacunal cosechadoin vivo de terneras u otros animales afines ode embrión de pollo, inoculado con una cepapatrón de este virus. Se puede suministraren forma líquida o liofilizada: la primera,envasada en tubos capilares para la inmuni-zación individual o en frascos para la vacu-nación colectiva en diversos países o re-giones. En aquellos lugares, en donde elclima tropical o las limitadas instalacionesde refrigeración, o ambos, perjudiquen laactividad de la vacuna durante su almacena-miento o envío, sólo se ha de usar vacunaliofilizada. Esto tiene especial importanciaen los países donde la viruela es endémica.'

La actividad. de la vacuna se establecerácon arreglo al patrón recomendado por laOMS, de suerte que 1 ml de vacuna contiene

4 Op. cit. pág. 28.

32 DOCUMENTOS D RBJ

ASPECTOS TÉCNICOS DE LAS VACUNACIONES 33

un mínimo de 108 partículas de virus vivos.Cuidado y manipulación. La vacuna li-

quida debe mantenerse congelada en todomomento, mientras no se utilice efectiva-mente, salvo durante almacenamiento tem-poral de unas pocas horas en el refrigerador,por ejemplo entre una y otra sesión deinmunización. La vacuna que se ha retiradodel congelador durante un día de sesionesde inmunización debe descartarse al finalde la jornada de trabajo. La vacuna lio-filizada debe mantenerse refrigerada mien-tras sea posible, aunque resiste sin refrigera-ción durante el período de expedición. Unavez reconstituida, sin embargo, esta formade vacuna es tan inestable como las prepara-ciones líquidas y todos los lotes reconstitui-dos deben desecharse al final del día.

Indicaciones y esquema de inmunización.La viruela es todavía endémica en más decuarenta países de todas las regiones delmundo, con excepción de América del Nortey Central, Europa y el Norte de Africa.Por consiguiente, la vacunación antivarió-lica constituye un componente normal de losprogramas de salud.

La inmunización antivariólica puede efec-tuarse en cualquier edad, pero es mejor ad-ministrarla en la de 1 a 5 años, cuando lasreacciones adversas a la. vacunación-espe-cialmente la encefalitis postvacunal-sonmenos comunes que en ninguna otra edad.No obstante, las consideraciones de edad nodeben limitar el alcance de un programacuando la enfermedad es endémica o ame-naza a una colectividad. Las técnicas devacunación que normalmente se emplean sonlas de presión múltiple, punción múltiple oescarificación con una aguja. La técnica depresión múltiple ha demostrado ser, en variosestudios, muy eficaz y fácil de enseñar a losvacunadores. En numerosos ensayos, ha re-sultado satisfactorio un inyector a presióncon una boquilla modificada para la inocula-ción intradérmica. Este procedimiento sim-plifica considerablemente la inmunización enmasa. Puesto que la técnica de inoculación

con una aguja es distinta de la que se empleapara las inmunizaciones ordinarias, conven-dría contar con un grupo distinto que se en-cargara de la vacunación antivariólica, si esteprocedimiento se combina con otras inmu-nizaciones en un programa. Cuando seemplean técnicas de punción múltiple, serecomiendan 15 punciones con una agujabifurcada o 30 punciones con una aguja es-tándar. No se requiere ninguna preparacióndel punto de vacunación. No obstante, si seacostumbra esta preparación, se ha de em-plear una sustancia muy volátil, como laacetona, a fin de que no permanezca en lapiel ningún producto químico virucida. Elpunto de vacunación no debe cubrirse, salvopara evitar que el paciente se rasque o arran-que la pústula, en cuyo caso se aplicará unpedazo de gasa que no quede apretado y secambiará con la frecuencia necesaria.

Precauciones. Es peligroso vacunar con-tra la viruela a las personas que padecen deeczema y, por consiguiente, no hay que ha-cerlo en ningún caso, a menos que seaprobable la exposición real a la viruela.Además, los hermanos o hijos eczematososde personas vacunadas corren un gran riesgoy deben ser separados de los individuos va-cunados hasta que cicatrice la vacunación.En los programas de inmunización colectiva,en que no puedan descubrirse a estas per-sonas en los interrogatorios individuales, hayque facilitar instrucciones de carácter generalmediante folletos o por otros procedimientos,a las personas que se inmunicen.

Raramente ocurren otras reacciones gra-ves después de la vacunación antivariólica,tales como la encefalitis postvacunal, vac-cinia progresiva, etc. Como ya se ha indi-cado, la encefalitis es menos común en elgrupo de edad de 1 a 5 años que en ningúnotro. La vaccinia progresiva ocurre general-mente en niños que sufren de defectos inmu-nológicos; estos niñios pueden ser identifi-cados con mucha mayor facilidad después delprimer año de vida (lo que constituye otrade las razones para aplazar la inmunización



hasta esa edad) donde la viruela no esendémica. Por otra parte, cuando la enfer-medad es endémica se recomienda vacunar alos recién nacidos para prntegerlns rontra

ella durante la infancia.Eficacia de la vacuna y evaluación de los

resultados. Gracias al empleo generalizadode la vacunación antivariólica, la viruela,que constituía un azote de la humanidad, re-presenta un problema de poca importancia,salvo en aquellas zonas en que la enferme-dad sigue siendo endémica. Se señala que lainmunización con una buena vacuna, debida-mente administrada, es cuando menos efec-tiva en un 99.9% durante uno o dos años,protección que va disminuyendo paulatina-mente hasta que, al cabo de 10 años, quedareducida a un 85 por ciento. Ahora bien,persiste cierto grado de protección contra laenfermedad-y buena protección contra lamuerte por ella-durante muchos años y,posiblemente durante toda la vida, siempreque la vacunación haya resultado efectiva.

La mejor manera de evaluar la eficacia dela vacunación antivariólica consiste en selec-cionar una muestra de personas vacunadas-particularmente cuando se trata de primo-vacunaciones-una semana después de lainmunización. Si la vacunación es eficaz,por lo menos un 95% de esas personas pre-sentan una región enrojecida y con indura-ción y una vesícula o pústula central. Si lavacuna es deficiente o la técnica inadecuada,se observará una marcada reducción del por-centaje de esas "reacciones mayores". Se haempleado con frecuencia el método de selec-ción de personas por cicatrices de vacuna-ción como indicación de una inmunizaciónanterior.

Sarampión

Descripción. Se dispone de dos tipos devacuna, cada una de ellas con uno o variossubtipos: una vacuna inactiva, que por logeneral se prepara en cultivo tisular de em-brión de pollo o riñón de mono, y otra devirus vivo atenuado, por lo común reprodu-

cido en cultivo tisular de embrión de polloo riñón de perro. La vacuna inactivada seha empleado en tres dosis sucesivas más otrade refulerzn adíminiscfrnan mác tarrde nplan

que esencialmente es el mismo que el que seutiliza para la inmunización DTP; inclusose ha empleado experimentalmente combi-nada con esta última preparación. Ahorabien, no ha resultado muy eficaz para pro-teger contra la enfermedad, puede provocarreacciones alarmantes, y cada vez se empleamenos; por consiguiente, no se examina condetalle en este trabajo.

La vacuna de virus vivo atenuado se dis-tribuye en forma liofilizada, en ampolletas deuna o varias dosis. Puede prepararse con lacepa Edmonston B de virus atenuado delsarampión o con varias otras cepas seme-jantes a aquella en su atenuación. Además,se han obtenido otras cepas atenuadas, porejemplo, la de Schwarz. Dado que las cepasmoderadamente atenuadas, como la de Ed-monston B, producen una incidencia bastanteelevada de reacciones febriles, se ha reco-mendado la inyección simultánea de unadosis cuidadosamente titulada de globulinainmune al sarampión, y algunas de esas pre-paraciones vacunales se envasan juntamentecon dicha substancia para aplicarlas en esaforma. Ahora bien, se ha empleado en granescala la cepa Edmonston B u otras similares,sin la inoculación de globulina gamma y nose ha registrado un nivel excesivo de reac-ciones ni tampoco ha disminuido la acepta-ción del programa por parte de la población.De todos modos, la frecuencia de estas reac-ciones varía considerablemente, no sólo se-gún las cepas utilizadas sino también entrelas cepas cultivadas en distintos tejidos. Porconsiguiente, deben efectuarse ensayos pilotode la vacuna que se va emplear a fin dedeterminar el grado de reacción que cabeprever.

Cuidado y manipulación. La vacuna devirus vivo atenuado contra el sarampión,aunque se envase desecada, es relativamenteinestable y ha de mantenerse refrigerada (de

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2 a 8°C) hasta el momento de su empleo.Cuando se utilice hay que protegerla de lafuerte luz del día o de la exposición directaal sol. Al terminar la jornada de trabajo, sedeben eliminar los frascos de vacuna re-constituida. La vacuna no debe permanecerfuera del refrigerador más de dos o treshoras. Es preciso observar rigurosamenteestas precauciones pues no se puede detectarfácilmente la pérdida de actividad de la va-cuna, y el fracaso de la vacunación debidoal empleo de material deteriorado es posibleque no se manifieste hasta muchos meses oaños después, cuando la enfermedad ocurraen grupos de personas que se suponía inmu-nizadas.

Indicaciones y esquema de inmunización.La elaboración, en los últimos años, de va-cunas sumamente efectivas contra el saram-pión, ha permitido lograr prácticamente laerradicación de esta enfermedad, que antescausaba graves afecciones con las consi-guientes secuelas adversas en un porcentajesignificativo de niños. El número de estasinfortunadas complicaciones tiene impor-tancia, porque todos los niños son suscepti-bles al sarampión.

La mejor época para administrar la va-cuna es hacia el primer año de edad, es decir,después que el lactante haya metabolizadotodos los anticuerpos maternos transmitidospor la placenta. Ahora bien, no convieneatenerse estrictamente a esta recomendaciónóptima en la ejecución de programas de in-munización colectiva, ya que al incluir ellosa todos los lactantes y niños que no hanpadecido el sarampión la cobertura serámayor y, por consiguiente, la labor de erra-dicación en la zona resultará más efectiva.La vacunación de personas ya inmunizadaspor la enfermedad natural o por vacunaciónanterior es inocua pero inútil y, por tanto,al llevar a cabo programas de inmunizaciónentre escolares hay que procurar excluir aaquellos que ya padecieron la enfermedad.La vacuna se inocula por vía subcutánea enla dosis que recomiende el fabricante. Hay

que prevenir a los padres respecto a la posi-bilidad de que los niños vacunados presentenreacciones febriles, aunque sin gravedadalguna.

Precauciones. Pueden presentarse reac-ciones febriles, frecuentemente con tempe-raturas hasta de 40°C o mayores en unaproporción del 20 al 40% de los niños ino-culados con la cepa Edmonston B, proce-dente de ciertas fuentes. La incidencia esmucho menor cuando se emplean cepas másatenuadas. Sin embargo, el niño tolera bienestas reacciones y no producirán alarma enla población si se explica claramente que notienen mayor gravedad. Las reacciones ad-versas graves después de la inyección devacuna de virus vivo atenuado son muy rarasy, por lo general, debidas a alguna coinci-dencia desfavorable. Ahora bien, esta va-cuna no debe administrarse a personas quesufren de leucemia, enfermedad de Hodgkin,linfoma o mieloma múltiple, o que recibentratamiento de radiaciones esteroides o qui-mioterapia citosupresiva. No se recomiendala aplicación de vacunas preparadas en cul-tivo tisular de embrión de pollo a personassensibles al huevo. Tampoco deben adminis-trarse a enfermos de tuberculosis activa, amenos que estén recibiendo quimioterapia.Ahora bien, no es necesario proceder a laprueba tuberculínica antes de la inoculacióncon la vacuna. Esta no debe administrarse aniños que recientemente (en las últimas seissemanas) hayan recibido, por cualquier ra-zón, globulina gamma puesto que incluso losresiduos de anticuerpos del sarampión enla globulina gamma inactivarán el virus dela vacuna viva atenuada.

Eficacia de la vacuna y evaluación de losresultados. Esta vacuna, debidamente pre-parada y administrada, resulta efectiva encasi el 100% de los casos. Los fracasos enla inmunización pueden atribuirse, por logeneral, a la manipulación deficiente de lavacuna, a la administración de una dosisexcesiva de globulina gamma (si se empleaesta substancia con la vacuna) o a la inmuni-

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zación de un niño en una fecha demasiadocercana a la de inyección de globulinagamma con algún otro propósito. Puesto que-como ya se ha indicado-no existe un

procedimiento fidedigno para determinar elfracaso de una vacunación, es preciso mani-pular y utilizar la vacuna con sumo cuidado.

La evaluación de la eficacia de un pro-grama de vacunación contra el sarampión noes tan sencilla como en el caso de algunasotras inmunizaciones. No obstante, es im-portante por las razones antes señaladas. Lasrespuestas a los cuestionarios permitirán de-terminar con bastante precisión si ha sido in-yectado o no a un porcentaje dado de niños,pero no indicarán si la vacuna resultó o noeficaz. En las pruebas serológicas para de-terminar la presencia de anticuerpos del sa-rampión se requieren reactivos y técnicasespeciales, pero pueden llevarse a cabo enun laboratorio central, de preferencia en unamuestra de la población en estudio, cuidado-samente seleccionada y distribuida al azar.Se recomienda que se adopten las medidasnecesarias para establecer un programa deesa índole, aunque sea en escala limitada,especialmente cuando se utilice un nuevotipo de vacuna, un nuevo procedimiento, etc.

Fiebre tifoidea

Descripción. La vacuna antitifóidica con-siste en una suspensión líquida de microor-ganismos Salmonella typhosa muertos pormedio del tratamiento al calor y con fenol,con formol, timerosal o, a veces, con otrosproductos químicos. La concentración co-rriente es de mil millones por ml. En algu-nos lugares, se puede obtener vacuna queconsiste en una suspensión desecada deorganismos S. typhosa en la concentraciónantes citada, muertos por la acción de laacetona. Ciertas preparaciones contienentambién concentraciones menores de micro-organismos Salmonella paratyphi A y Sal-monella paratyphi B niuertos. Ahora bien,la OMS y otros organismos no recomiendanel empleo de esas combinaciones, porque no

se ha probado que, en las concentracionesutilizadas, confieren protección contra lasrespectivas fiebres paratifoideas, y dos estu-dios, por io menos, han revelado claramenteque esta protección no se obtiene en el casode la vacunación contra la paratifoidea B.

Cuidado y manipulación. Las vacunasantitifóidicas deben ser almacenadas y expe-didas a temperaturas de refrigeración (pre-feriblemente de 2 a 8°C) pero la exposicióna la temperatura ambiente, durante períodosrelativamente breves, no las deteriorará,salvo que esa temperatura sea excesiva.

Indicaciones y esquema de inmunización.La vacuna antitif6idica sólo se emplea engran escala en las colectividades en que laenfermedad es muy endémica, no puedenaplicarse medidas sanitarias y el grupo deedad más susceptible-niños de edad escolar-es fácilmente accesible. De lo contrario, seutilizará para ayudar a controlar brotes epi-démicos en cualquier comunidad, adminis-trándola a todos los grupos de edad hasta loscincuenta años o más, si los datos epidemio-lógicos así lo aconsejan. También se admi-nistra, habitualmente a las fuerzas armadasde todos los países, e individualmente, o enpequeños grupos, a los contactos, de casos dela enfermedad o vectores del microorga-nismo, mayores de dos años de edad, a laspersonas que atienden a los pacientes de ellay a las que de una zona de baja endemicidadse trasladan a otra de alta incidencia endé-mica.

La vacuna antitifóidica se administra endos dosis, de ser posible a un intervalo detres a cuatro semanas, aunque no hay indi-caciones de que los intervalos más cortosreduzcan considerablemente el efecto inmu-nizante de la vacuna. Puesto que la dosisrecomendada varía según el fabricante, de-ben cumplirse estrictamente las instruccionesque acompañan a la vacuna. La dosis paraniños debe reducirse; en ausencia de ins-trucciones concretas sobre este particular,conviene administrar a los niños comprendi-dos en los grupos de edad de seis meses a

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10 años, la mitad de la dosis para adultos.Se recomienda con frecuencia la revacuna-ción a intervalos de un año de las personasque permanecen en zonas endémicas. Peroestudios controlados sobre el terreno hanrevelado que la protección conferida por va-cunas muy activas dura cuatro o más añosdespués de la inoculación con dos dosis.Por tanto, cuando se sabe que se han em-pleado vacunas muy efectivas, es suficienteun intervalo de tres o cuatro años. La reva-cunación puede efectuarse mediante la inocu-lación de una dosis normal, por vía sub-cutánea, o de 0.1 ml, por vía intradérmica.Ahora bien, no debe utilizarse esta última víacuando se trate de vacuna muerta por la ac-ción de la acetona.

Precauciones. Además de las medidas deprecaución habituales en toda inmunización,la inoculación de personas con antecedentesde reacciones graves a inyecciones anterioresde vacuna antitifóidica debe efectuarse condosis reducidas; si después de la inyecciónde esas dosis menores se presentan reac-ciones generalizadas hay que suspender lainoculación de vacuna antitifóidica en dichaspersonas.

Eficacia de la vacuna y evaluación de losresultados. En varios estudios controladossobre el terreno se ha comprobado que porlo menos un lote de vacuna muerta por laacción de la acetona confería una gran pro-tección contra la fiebre tifoidea. Estos yotros estudios han revelado una protecciórivariable, pero a veces elevada, después dela administración de vacuna tratada al calory con fenol y uno de ellos reveló que lavacuna muerta por la acción de la forma-lina resulta sumamente activa. Todas lasvacunas antitifóidicas deben ser sometidas apruebas de inmunogenicidad, como las querecomienda la OMS, antes de su distribución,ya que la protección conferida por distintasvacunas ha oscilado entre el 50 y 90% más.En todo caso, el grado de protección variaráconsiderablemente según la intensidad de laexposición a la infección, la actividad de la

vacuna y otros factores. No existe una prue-ba de actividad, universalmente aceptada,para la vacuna antitifóidica que permita dis-tinguir entre la que resulta aceptable y laque es excelente. Ahora bien, varias pruebasde laboratorio pueden indicar las que sontotalmente inaceptables.

Las encuestas serológicas de una muestrarepresentativa de una colectividad en que sehaya procedido a la vacunación o se pro-yecte llevarla a cabo, indicarán la proporciónde anticuerpos de los antígenos O y H deS. typhosa; en general, el nivel de anticuer-pos O refleja el grado de infección en lacolectividad, en tanto que el nivel de anti-cuerpos H indica el de inmunización rela-tivamente reciente. De todos modos, resultadifícil interpretar correctamente esos datos.

Fiebre amarilla

Descripción. La vacuna antiamarílicaconsiste en una suspensión liofilizada de te-jido de embrión de pollo que contiene unelevado título de una cepa atenuada (17D)de virus de fiebre amarilla especialmenteseleccionada, que ha demostrado ser inocuay apropiada para la vacunación. Para suactividad óptima, la vacuna debe mantenerserefrigerada a menos de 5°C en todo mo-mento aun cuando esté liofilizada; se ha indi-cado que puede mantenerse su actividadaunque esté expuesta a la temperatura am-biente durante varios días, pero estas obser-vaciones no han sido debidamente evalua-das. La vacuna se reconstituye con el frascode líquido que la acompaña, de acuerdo conlas instrucciones contenidas en el envase,inmediatamente antes de su empleo. Elfrasco deberá eliminarse después de cadasesión clínica o cuando haya transcurridouna hora, si aquella es más prolongada.

Indicaciones y esquema de inmunización.La vacuna antiamanlica está indicada paralas personas que viven y trabajan en zonasendémicas, especialmente los leñadores yotros trabajadores forestales, etc.; para lasque se trasladan a zonas endémicas, y para

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los viajeros internacionales que se dirijan apaíses que exigen esta inmunización.

La vacuna reconstituida se administra eninra dnoie d 1 r'¿ nnr vína shcniitneap en

el brazo. Se recomienda que la revacunación,cuando esté indicada, se administre a interva-los de 10 años.

Precauciones. Aparte de las precaucioneshabituales, la vacuna no debe administrarsea las personas de sensibilidad conocida alhuevo. A veces se recomienda que la vacunano se administre a niños menores de seismeses, salvo que esto suponga un grave im-pedimento para los planes o necesidades deviaje, ya que en alguna ocasión se han regis-trado casos de encefalopatía generalmentebenigna-rara vez grave-en lactantes querecibieron vacuna antiamarílica.

Eficacia de la vacuna y evaluación de losresultados. La vacuna antiamarílica, si seprepara y manipula en debida forma, es unade las más efectivas. Ahora bien, convieneorganizar, cuando sea posible, el muestreoperiódico de sangre de individuos o gruposvacunados a fin de tener la seguridad de quela vacuna utilizada poseía la actividad nece-saria y fue debidamente manipulada. Laprueba sólo puede efectuarse en un labora-torio central, pero no es preciso utilizar paraello una cepa de virus totalmente virulenta.

Rabia

Descripción. La vacuna antirrábica es unasuspensión relativamente concentrada o liofi-lizada de tejido del sistema nervioso centralde animales o de embriones de pato infecta-dos, que contiene una cepa seleccionada devirus rábico de utilidad demostrada para lapreparación de una vacuna. La mayoría delas vacunas antirrábicas son inactivadas, porejemplo, con fenol betapropiolactona o irra-diación ultravioleta. En la actualidad, rara-mente se emplean en las Américas vacunasantirrábicas vivas atenuadas, como la vacunaoriginal de Pasteur o varias otras. En Suda-mérica se utiliza mucho una vacuna prepa-

rada con cerebros infectados de ratón lac-tante (denominada vacuna Fuenzalida).

La vacuna se distribuye generalmente enfrascos individuales de una dosis para usohumano, con frecuencia en paquetes quecontienen 7 ó 14 frascos, de acuerdo con loshabituales esquemas de inmunización.

Cuidado y manipulación. Las vacunasantirrábicas deben almacenarse y expedirsea temperaturas que oscilen entre 2 y 8°C.Es preciso evitar la congelación de la vacuna,porque puede afectar seriamente su activi-dad.

Indicaciones y esquema de inmunización.La vacuna antirrábica se emplea para inmu-nizar a personas que han experimentado unriesgo conocido o sospechoso de infecciónpor animales rábidos. Se utiliza tambiénpara la protección de individuos sujetos auna probable exposición a la infección derabia, como los veterinarios, capturadoresde perros y personal de laboratorio.

La inmunización con vacuna antirrábicadespués de una exposición conocida o sos-pechosa al virus de la rabia se lleva a cabode acuerdo con distintos esquemas según laregión de que se trate. Ahora bien, el es-quema general recomendado por la OMS hasido casi universalmente aceptado. Esteesquema puede resumirse de la manera si-guiente: en el caso de exposiciones leves,5

14 dosis diarias de la vacuna, de 1 ml cadauna, inyectadas por vía subcutánea, general-mente en el abdomen o en la parte lateraldel muslo; para las exposiciones graves,14 a 21 dosis diarias de la vacuna en laforma antes indicada, el número de dosisdependerá de la gravedad de la exposición,junto con suero antirrábico. Deben adminis-trarse también otras dos dosis de refuerzo alos 10 y a los 20 días después de haber termi-nado la serie inicial. Las indicaciones paraadministrar suero y la cantidad que debe em-plearse habrán de establecerse de acuerdocon las recomendaciones de la OMS, las del

Organización Mundial de la Salud: Comité deExpertos de la OMS en Rabia. Ser Inf Técn 321:38-39, 1966.

38 DOCUENTO DETRABAJO


país interesado y las diversas circunstanciasespeciales que determinen la probabilidad deexposición efectiva, como se indica en el pró-logo y notas al pie de página del esquemade la OMS.

La inmunización previa a la exposiciónconsiste en la administración subcutánea detres inoculaciones de vacuna derivada de ce-rebro de ratón lactante o embrión de aves, de1 ml cada una, a intervalos de un mes, se-guidas de una dosis de refuerzo al cabo de6 a 8 meses. En caso necesario, este inter-valo puede acortarse.

Precauciones. Las clásicas vacunas anti-rrábicas preparadas con tejido del sistemanervioso central producen una importanteincidencia de reacciones autoalérgicas desensibilidad, principalmente encefalopatías.Por consiguiente, el empleo de estas vacunassólo está indicado cuando no pueden obte-nerse otras igualmente satisfactorias que noacarreen ese u otros riesgos semejantes. Lavacuna de embrión de pato sólo en casosmuy raros produce dichas reacciones y laincidencia ha sido sólo de 1 por 25,000 indi-viduos tratados. Sin embargo, existen algunaspruebas de que las vacunas de embrión depato empleadas hasta la fecha son de acti-vidad inferior a la de las vacunas clásicas.

Las vacunas de cerebro de ratón lactanteo Fuenzalida son mucho más activas que lasvacunas clásicas y entrañan un riesgo mínimode provocar reacciones del sistema nerviosocentral. Ahora bien, todavía no se ha resueltoen forma plenamente satisfactoria el pro-blema de la supervivencia de los virus adven-ticios en esas vacunas.

Siempre que un individuo experimenteuna reacción local debida a la inoculaciónde un determinado tipo de vacuna antirrá-bica, hay que aplicarle, si es posible, otraclase de vacuna. Si ha recibido la del tipo desistema nervioso central, no se le debe ad-ministrar, de ser posible, esa clase de vacuna.Y si presenta una reacción grave a la vacunaantirrábica o muestra síntomas de que va a

aparecer, debe suspenderse la vacunación yconsultar inmediatamente al médico.

Eficacia de la vacuna y evaluación de losresultados. No se han efectuado ni se efec-tuarán estudios controlados de la eficaciade la vacuna antirrábica en el hombre. Losmejores datos disponibles indican que porlo menos algunas vacunas confieren unaprotección de 80 a 90% contra la exposi-ción grave. Otras son menos efectivas. Lastentativas de evaluar la eficacia de la vacunaantirrábica en determinadas circunstanciasen las Américas no tendrán éxito porque elnúmero de casos es muy reducido. Portanto, en el laboratorio hay que concentrarla atención en el minucioso control de laactividad e inocuidad de la vacuna, y en laelaboración de mejores vacunas.

Influenza

Descripción. La vacuna contra la influ-enza que se emplea en la mayoría de lospaíses consiste en una suspensión de partí-culas de virus de influenza tipo A y tipo Bmuerto por la acción del formol. Las pro-porciones de los tipos A y B varían, comovarían también el número y la selecciónespecífica de las cepas utilizadas en la pre-paración de la vacuna. Normalmente, seemplean por lo menos dos cepas de tipo A,pero a menudo sólo una de tipo B. Siempreque es factible, las cepas utilizadas procedende otras recientemente aisladas de virus in-feccioso para el hombre. A veces, como enel caso de la llamada influenza de HongKong de 1968, se prepara específicamenteuna vacuna monovalente contra una nuevacepa epidémica.

En algunos países, se emplean vacunas devirus vivo atenuado administradas por víaintranasal o por inhalación de aerosoles.

Cuidado y manipulación. La vacuna con-tra la influenza requiere las precaucioneshabituales, tales como la refrigeración a tem-peraturas de 2 a 8°C.

Indicaciones y esquema de inmunización.La vacunación corriente contra la influenza

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se recomienda para las personas que padecenenfermedades cardiovasculares o pulmonarescrónicas, trastornos endocrinos o metabóli-cos o cualquier afección debilitante. Por lafrecuencia de esas indicaciones en las per-sonas ancianas, se recomienda comúnmentela vacunación de los individuos de 65 o másaños; en algunos lugares, incluso se ha reco-mendado vacunar a las personas mayores de45 años. Ahora bien, la eficacia general-mente moderada de la vacuna debe medirseen función del esfuerzo y costo de la inmuni-zación, las reacciones adversas que producey el grado de mortalidad excesiva por lainfluenza que puede preverse en el grupo encuestión.

A los adultos que no han recibido vacunascompuestas de cepas de actualidad se lesdebe administrar dos dosis de 1 ml devacuna, de preferencia espaciadas en dosmeses, pero nunca a intervalos menores dedos semanas. La dosis para niños de seis adiez años debe ser la mitad de la correspon-diente a los adultos, y la de los niños peque-ños de 0.1-0.2 ml. Para las personas que hanrecibido vacuna de cepas contemporáneasbastará una sola dosis. En todo caso, la in-munización debe quedar terminada, si esposible, más de un mes antes de que co-mience la epidemia esperada.

Precauciones. Además de adoptar esasprecauciones habituales, la vacuna contra lainfluenza no debe administrarse a las perso-nas que muestren sensibilidad al huevo, va-cunándose sólo con dosis divididas a las quesufren de enfermedades crónicas graves oincapacidad, debido a la frecuencia de lasreacciones locales y febriles, que a veces sonbastante serias. (En la actualidad, ya sedispone, en pequeñas cantidades, de una va-cuna muy purificada que apenas producereacciones y se recomienda encarecidamentepara esas personas.)

Eficacia de la vacuna y evaluación de losresultados. La eficacia de la vacunacióncontra la influenza varía considerablemente,desde grupos que muestran una protección

que llega hasta el 80 ó 90% a otros en queno excede del 20 por ciento. El promedioes del 60 al 80 por ciento. En la evaluaciónde la eficacia de la inmunización contra lainfluenza, los cambios que de un año a otrose registran en la naturaleza de la cepa de laepidemia, la dificultad de estandarizar laactividad de la vacuna y los antecedentesinmunológicos de la persona vacunada, influ-yen hasta tal punto que la mayoría de lasevaluaciones que se han llevado y se llevarána cabo sólo dan una idea de la eficacia de lavacuna en relación con las circunstanciasparticulares de la vacunación y el correspon-diente brote de influenza.

Tifus

Descripción. La vacuna antitífica consisteen una suspensión de un cultivo de los micro-organismos del tifus epidémico, reproducidosen el saco vitelino de huevo fecundado degallina. (La vacuna preparada por M. RuizCastañeda, con cepa murina de microorga-nismo tífico cultivada en pulmón de ratón,resultó sumamente efectiva, pero en la ac-tualidad se emplea poco; ahora está enestudio una vacuna viva atenuada de la"Cepa E", elaborada originalmente por PérezGallardo).

Cuidado y manipulación. La vacuna debeutilizarse con las precauciones habituales ymantenerse en refrigeración (2-8°C).

Indicaciones y esquema de inmunización.La vacuna antitífica sólo está indicada paralas personas que puedan estar especialmenteexpuestas a la infección de tifus, debido aque viajen o vivan en zonas rurales de granaltitud, en México o en las regiones andinasde Sudamérica, y tengan estrecho contactocon poblaciones indígenas de escasos in-gresos económicos y malas condicioneshigiénicas. La vacuna se administra en dosinyecciones, por lo general de 1 ml, prefe-rentemente a un intervalo de cuatro semanas.En el caso de exposición continua a un granriesgo de infección tífica, se deben adminis-

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trar dosis de refuerzo a intervalos de seis adoce meses.

Precauciones. La vacuna no debe admi-nistrarse a personas sensibles a los huevosde gallina. Produce reacciones febriles lo-cales moderadas en una reducida proporciónde individuos, pero raramente plantea pro-blemas de mayor importancia.

Eficacia de la vacuna y evaluación de losresultados. No se han llevado a cabo estu-dios controlados de esta vacuna, pero di-versas observaciones indican que reduce laincidencia de la enfermedad y disminuyeconsiderablemente la mortalidad. Aparte delas pruebas normales empleadas en la prepa-ración de la vacuna, no hay posibilidad derealizar programa especial alguno de evalua-ción, debido a que las ocasiones de su empleoraramente ofrecen grupos suficientementenumerosos para proceder a esa evaluación.

Peste

Descripción. Las vacunas contra la pestese componen normalmente de suspensionesde microorganismos muertos de Pasteurellapestis, inactivados con cualquiera de diversosproductos químicos. En algunos países, enlugar de esta vacuna se emplea otra de bacilovivo atenuado. El número de microorga-nismos en la vacuna muerta suele ser de2,000,000 por ml.

Cuidado y manipulación. La vacuna inac-tivada exige las precauciones habituales, esdecir, refrigeración a temperaturas de 2 a8° C.

Indicaciones y esquema de inmunización.La vacunación está justificada en las personasexpuestas a un gran riesgo de infección delbacilo de la peste, ya sea por estar en estre-cha relación con poblaciones humanas infes-tadas o por correr el peligro de exposición aanimales infectados en una zona endémica(por ejemplo, geólogos, ingenieros de explo-taciones petrolíferas, etc.). Raramente estájustificado el empleo en masa de la vacuna.

La inmunización consiste en dos inyec-ciones de la dosis que indique el fabricante,

administradas a intervalos de cuatro o mássemanas. Las inyecciones se administran porvía subcutánea en la parte superior del brazo.Si continúa el riesgo de infección se reco-mienda la revacunación a intervalos de seismeses.

Precauciones. No hay ninguna medidaespecial de precaución. Algunos individuosmanifiestan reacciones locales fuertes y, aveces, febriles sistémicas después de una se-gunda o tercera inoculación de la vacuna, loque al parecer se debe a la rápida producciónde elevados niveles de anticuerpos, y puederemediarse mediante la disminución de ladosis o, en caso necesario, suspendiendo elesquema de inmunización.

Eficacia de la vacuna y evaluación de losresultados. No se han efectuado ensayoscontrolados y sólo unas cuantas pruebas deobservación de la vacuna contra la peste, yapenas se dispone de pruebas para determi-nar el grado de su eficacia. Por lo común,se emplea como medida adicional de protec-ción contra la enfermedad. No es factiblela evaluación específica de un programa deinmunización en las Américas.

Cólera

Descripción. La vacuna anticolérica con-siste en una suspensión de microorganismosmuertos de Vibrio cholerae, normalmente enuna concentración de 8,000,000,000 por ml.La mayor parte de las vacunas contienenserotipos Inaba y Ogawa, en partes iguales.Se han utilizado vacunas con la cepa denomi-nada El Tor, pero las pruebas disponiblesindican que no hay necesidad de emplearesta cepa porque las preparadas con las cepasclásicas confieren buena protección contrala infección de cepas El Tor.

Cuidado y manipulación. No es necesarioadoptar precauciones especiales. La vacunacontra el cólera debe almacenarse y expe-dirse a temperaturas de 2 a 8 °C.

Indicaciones y esquema de inmunización.La inmunización con vacuna anticoléricasólo está justificada en los individuos que


42DCMNOSD RBJ

viajan a zonas o regiones endémicas en queesta vacuna es oficialmente obligatoria envirtud de lo expuesto en el Reglamento Sani-tario Interiacional, o e. e: caso sumamenteraro de que se presente un brote en lasAméricas, lo que no ha ocurrido en más demedio siglo.

La inmunización se administra medianteuna inyección de una sola dosis de 0.5 ml devacuna anticolérica, en la parte superior delbrazo izquierdo, salvo que los requisitos na-cionales específicos exijan dos dosis. Losniñios menores de cinco años deben recibirdos dosis de 0.25 ml cada una. Hay que ad-ministrar dosis de refuerzo, cada seis meses,a las personas sujetas a constante exposicióna la infección. El Reglamento Sanitario In-ternacional exige la "reinmunización" alcabo de seis meses de la vacunación inicial.En la mayoría de los países se cumple esterequisito administrando una sola inoculación.

Precauciones. No existen medidas espe-ciales de precaución relacionadas con el em-pleo de la vacuna anticolérica. Algunos lotesde vacuna producen una incidencia muchomás elevada de dolor en el brazo y reaccionesfebriles que otras; en todo caso, esas moles-tias desaparecen en uno o dos días.

Eficacia de la vacuna y evaluación de losresultados. Varios estudios controlados quese han llevado a cabo en los últimos cuatroaños en la India, el Paquistán y las Filipinashan revelado que ciertas preparaciones devacuna anticolérica confieren una protecciónde 30 a 80% durante períodos de 3 a 6meses, y a veces más largos. Por consiguien-te, la protección que ofrece esta vacuna noes extraordinaria. Prosiguen los estudiossobre el terreno, se están ensayando otrasvacunas y dichos estudios en zonas endémi-cas proporcionarán valiosa informaciónsobre la eficacia de la vacuna anticolérica.

Otras enfermedades

Brucelosis (fiebre ondulante). En laURSS y en otros países se ha venido utili-zando extensamente una vacuna viva ate-

nuada contra esta enfermedad, que produceconsiderable reacción en muchas personas,pero es muy útil para las que están constan-te..cntc expuestas a un gran resgo de con-traerla.

Leptospirosis. En Europa se han utilizadocon bastante frecuencia vacunas contra va-rios serotipos de esta infección. Actualmentese procede a una nueva evaluación de sueficacia.

Meningitis meningocócica (fiebre cere-brospinal). En varios lugares se están elabo-rando vacunas contra esta enfermedad quehan sido objeto de limitados ensayos sobreel terreno, pero no han conducido a ningunaconclusión definitiva.

Parotiditis infecciosa. En 1967 se intro-dujo una vacuna de virus vivo atenuado con-tra esta enfermedad. La información dis-ponible hasta la fecha indica que estapreparación es muy efectiva durante 2 a 3años después de la inmunización, y apenasproduce reacciones. En todo caso, las indi-caciones de empleo de una vacuna contra laparotiditis infecciosa en programas generalesde salud pública son hasta ahora limitadas yla vacuna resulta relativamente costosa.

Enfermedades de las vías respiratorias dis-tintas de la influenza. Se han preparadovacunas efectivas (de administración paren-térica y oral) contra ciertos tipos de enferme-dades por adenovirus y en la actualidad seestán resolviendo los problemas de caráctertécnico para su utilización. Son objeto deensayo sobre el terreno ciertas vacunas expe-rimentales contra Mycoplasma pneumoniae.Otras vacunas contra infecciones de las víasrespiratorias se encuentran en las primerasfases experimentales de elaboración.

Rubéola (sarampión alemán). Son objetode estudio intensivo varias cepas de virusvivo atenuado de rubéola, cultivado en di-versos tejidos, como posibles vacunas contraesta enfermedad. Las indicaciones para laadministración de esta vacuna, y las precau-ciones necesarias a tal fin, se fundarán en es-tudios que actualmente están llevándose acabo.

DOCUMENTOS DETRBJ--42

ASFCToS_ ___TCWSfFLA _VACUNACIOE 4_

Shigelosis (disentería bacilar). Se hapreparado una serie de suspensiones inacti-vadas de varios serotipos de microorganismosShigella como posibles vacunas contra estaenfermedad, pero la multiplicidad de sero-tipos del microorganismo ha limitado laposible administración de estas vacunas. Seestá estudiando actualmente una vacuna vivaatenuada para uso por vía oral.

Infecciones estreptocócicas. Se encuen-tran en las fases piloto de elaboración lasvacunas experimentales contra la infecciónestreptocócica del grupo A.

Tracoma. Se han preparado varias vacu-nas contra el tracoma y se han ensayadosobre el terreno, pero hasta la fecha no handado resultados prometedores.

Tularemia. En la URSS se ha venidoutilizando extensamente una vacuna viva ate-nuada contra la tularemia. Como la vacunacontra la brucelosis, produce una incidenciamoderada de reacciones adversas. Las posi-bilidades de empleo de esta vacuna en lasAméricas son limitadas.

Resumen

Reconociendo que las normas y métodosde inmunización pueden variar considera-blemente de un país a otro y que seríasumamente difícil conocer todos los que seutilizan en las Américas, los datos que sepresentan deben considerarse sólo comopunto de partida de un estudio de los proble-mas cuya solución exacta aún no se haformulado.

Se examinan, con respecto a cada métodode inmunización, los aspectos siguientes:1) vacuna o vacunas empleadas (breve des-cripción), 2) cuidado y conservación de lasmismas, 3) indicaciones para su empleo enlos programas de inmunización, 4) precau-ciones que exige y problemas especiales que

puede presentar y 5) eficacia y evaluaciónde los resultados de su empleo.

Se formulan también ciertos principiosgenerales que se aplican a la mayoría de losagentes inmunizantes: 1) Cuidado y mani-pulación. Es preciso conocer los límites detemperatura recomendados para el almace-namiento de cada vacuna y atenerse a lasinstrucciones a este respecto. 2) Fecha decaducidad. Se asigna a todas la vacunas unafecha de caducidad según su grado de estabi-lidad, transcurrida la cual no se garantiza laactividad de la vacuna. 3) Indicaciones parael empleo de la vacuna y esquema de inmu-nización. Cualquier recomendación sobreeste aspecto tiene vigencia relativa y nopuede interpretarse como requisito estricto,salvo indicación contraria, ya que se debeconsiderar el uso y costumbre de cada región.Asimismo, cualquier desviación de un es-quema recomendado de inyecciones no inva-lida el efecto de estas, a menos que los inter-valos entre una y otra sean demasiado cortos.4) Precauciones y problemas especiales. Seacepta en general que no se debe aplicarvacunas a personas que padezcan enferme-dad aguda o fiebre e inanición extrema.Tampoco debe vacunarse a mujeres embara-zadas (salvo en caso de riesgo manifiesto decontraer la enfermedad). 5) Eficacia dela vacuna y evaluación de los resultadosde su empleo. La situación ideal seríaaquella en que el método de evaluaciónformara parte del programa de inmuniza-ción. 6) Otras indicaciones. El manteni-miento de registros adecuados de inmuniza-ción es importante, no sólo desde el puntode vista administrativo, sino también téc-nico, aunque se reconoce que en las cam-pañas de inmunización en gran escala resultapoco práctico mantener registros muy deta-llados. E

43A.qPFC.TC)q TECNIC,0,0, T) , LAq VACUNACIONES


Anexo I

Instruceiones para el tratamiento de mordeduras y contactos

Las r ...... quc se reproducen en lasia I*.,l1 r, 1c fhfn a~.,u¡, tfuI l ac2 1 I.plJ 1uUU.VI vta t11

páginas siguientes son simples orientaciones; elComité se hace cargo de que la modificación de losmétodos enunciados es admisible en determinadascondiciones, por ejemplo, en el tratamiento deniños de corta edad o en los casos en que no seconocen con certeza las circunstancias de la expo-sición, sobre todo si esta se produce en zonas derabia enzoótica aun cuando el animal parezca sanoen el momento de la mordedura. En esos casosestá indicado el tratamiento inmediato con arregloa una pauta modificada, por ejemplo, un primertratamiento local de la herida por los métodos quese describen más adelante, seguido de la adminis-

tración dLe una dlosis única de suero o de trcs .dosisde vacuna en días consecutivos; si el animal siguesano a los diez días de la mordedura no será ne-cesario continuar la vacunación. También estaríaindicada una modificación del tratamiento que serecomienda a continuación en las zonas exentas derabia, donde las mordeduras de animales sean fre-cuentes. En las zonas de rabia endémica, dondepor experiencia directa confirmada en los análisisde laboratorio se sepa que no existe la infección enla especie del animal causante de la mordedura,las autoridades sanitarias podrán abstenerse asi-mismo de recomendar tratamientos antirrábicosespeciales.

A. Tratamiento local de las heridas en los casos de exposición a la rabia

1. Medidas recomendadas en todos los casos

a) Primeros auxilios

Lavado inmediato normal y a chorro con agua jabonosa, con un detergente o con agua sola (métodorecomendado en todas las mordeduras, incluso en las que no haya posibilidad de contacto con virusrábico).

b) Tratamiento efectuado por el médico o bajo su dirección

i) Limpieza adecuada de la herida.ii) Lavado completo con una solución de jabón al 20% y aplicación de un compuesto cuaternario

de amonio u otra sustancia de probada acción letal sobre el virus de la rabia.2

iii) Aplicación tópica de suero antirrábico o de sus globulinas en forma líquida o en polvo(facultativa).

iv) Aplicación cuando esté indicado de medidas antitetánicas y de antibióticos o medicamentos contrainfecciones distintas de la rabia.

v) No es aconsejable la sutura de la herida.

2. Tratamiento local complementario, para casos de exposición grave únicamente

a) Aplicación tópica de suero antirrábico o de sus globulinas en forma líquida o en polvo.b) Infiltración de suero antirrábico alrededor de la herida.

1 Organización Mundial de la Salud: Comité de Expertos de la OMS en Rabia. Quinto Informe. Ser Inftécn 321, págs. 37-39, 1966. Se recomienda encarecidamente que no se hagan reproducciones parciales de estasinstrucciones.

2 En caso de que se haya empleado jabón para limpiar la herida se eliminarán todas las partículas quequeden antes de aplicar los compuestos cuaternarios de amonio pues el jabón neutraliza su actividad.

Se ha demostrado la eficacia del cloruro de benzalconio al 1% para el tratamiento local de las heridasinfectadas con virus rábico en el cobayo. Conviene notar que los compuestos cuaternarios de amonio al 1%pueden resultar nocivos para los tejidos.

Ha podido observarse que los siguientes productos (ensayados por distintos sistemas de valoración en elratón) ejercen in vivo una acción letal específica sobre el virus de la rabia:

Compuestos cuaternarios de amonio

0.1% (1:1000) de cloruro de benzalconio=mezcla de cloruros de alcohilbencildimetilamonio0.1% (1:1000) de bromuro de cetrimonio=bromuro de hexadeciltrimetilamonio1.0% (1:100) de Hyamine 2389=mezcla que contiene un 40% de cloruro de metildodecilbenciltrimetilamonioy un 10% de metildodecilxilen bis (cloruro de trimetilamonio)1.0% (1:100) de cloruro de metilbencetonio=cloruro de bencildimetil {2-{2-[p-1,1,3,3,-tetrametilbutil)toliloxi]etoxi}etil}amonio1.0% (1:100) SKF 11831=bromuro de p-fenilfenacilhexametilentetramonio.

Otras sustancias

43-70% de etanol, tintura de tiomersal, tintura de yodo, soluciones acuosas de yodo de 0.01% como máximo(1:10,000), y soluciones jabonosas del 1 al 2 por ciento.

44 DOCUMENTOS D RBJ


B. Tratamiento general especifico

Estado del animal sin tener en cuenta si está vacunado o no

En el momento del episodio Durante el período deNaturaleza del contacto sospechoso observación de 10 días

I. Contacto indirectosin lesión Rabioso - N

II. Lamedura1) Piel intacta Rabioso - N

2) Erosiones o a) Sano Signos clínicos de rabia Irarañazos en la o rabia comprobada en el pipiel con o sin laboratorio seerosiones en las demucosas

b) Presuntos síntomas Sanode rabia

c) Rabioso, huido,muerto o descono-cido

Irmtrnie>Irm

Tratamiento recomendado

inguno

inguno

niciese la vacunación 1 tanronto como el animal pre-nte los primeros síntomase rabia

níciese la vacunación in-ediatamente; interrúmpase elatamiento si el animal sigueormal al quinto día de laxposiciónníciese la vacunación in-nediatamente

2) grave (morde-duras múltipleso situadas en lacara, la cabeza,los dedos o elcuello)

a) Sano

b) Presuntos síntomasde rabia

c) Rabioso, huido,muerto o descono-cido

d) Animal salvaje (lobo,chacal, zorro, murcié-lago, etc.)

a) Sano

b) Presuntos síintomasde rabia

Signos clínicos de rabiao rabia comprobada enel laboratorio

Sano

Signos clínicos de rabiao rabia comprobada enel laboratorio

Sano

Iníciese la vacunación , 2 tanpronto como el animal pre-sente los primeros síntomasde rabiaIníciese la vacunación' in-mediatamente; interrúmpase eltratamiento si el animal siguenormal al quinto día de laexposiciónIníciese la vacunación , 2 in-mediatamente

Adminístrese suero 2 inmedia-tamente e iníciese después lavacunación x

Adminístrese suero 2 inmedia-tamente; iníciese la vacuna-ción tan pronto como apa-rezcan los primeros síntomasde rabia en el animal.

Adminístrese suero 2 inmedia-tamente; iníciese luego la vacu-nación, que se podrá inte-rrumpir si el animal siguenormal a los cinco días de laexposición

c) Rabioso, huido,muerto, o descono-cido

d) Animal salvaje(lobo, chacal, zorro,perro vagabundo,murciélago, etc.)

Adminístrese suero 2 inmedia-tamente e iníciese después lavacunación 1

1 El volumen de vacuna por dosis y el número total de dosis que se recomiendan para cada tipo de casos variansegún las condiciones. pero en general se administra como mínimo el equivalente de 2 ml de emulsión tisular al 5%en inyecciones suibcittáneas 14 días seguidos. En muchos institutos se inyectan de 20 a 30 dosis en los casos de exposicióngrave. Para suscitar y mantener utina concentración elevada de anticuerpos neuitralizantes deben administrarse en todoslos casos dosis de refutizo a los 10 y a los 20 o más días de la última dosis diaria. La administración de dosis de refuerzotiene particular importancia cuando se ha utilizado suero antirrábico, piles sirve para evitar el efecto de interferencia.

-En todos los casos de exposición grave o de mordedura de un animal salvaje sin provocación se administraránademás de la vacuna silero antirrábico o globulinas de suiero antirrábico. A juicio del Comité ese tratamiento especificoes el más eficaz de todos los conocidos para la profilaxis de la rabia en el hombre después de una exposición. Laexperiencia enseña que la vactna sola es suficiente en los casos de exposición leve. pero sin duda alguna, la asociaciónsuero-vacuna da mayor protección; ello no obstante. el tratamiento mixto cuesta más caro y acarrea un riesgo mayorde reacciones secundarias. por lo que su empleo en los casos leves es factiltativo. Como en el caso de vacunación sola.el tratamiento de silero y vacutla debe iniciarse lo antes posible después de la exposición, pero cualquiera que sea eltiempo transcurrido desde esta, se administrará stuero. La administración del suero se hará en una sola dosis (a razónde 40 UI por kg de peso), al mismo tiempo que la primera dosis de vacuna cuando se emplee esta última; antes deinyectar el silero se investigará la sensibilidad del sujeto.

III. Mordedura1) leve

ADMINISTRACION DE RECURSOS PARA LOS PROGRAMASDE VACUNACION

Dr. Vfefor Ayub H.'

En el presente aporte se ha tratado de esbozar los requisitosmás importantes relacionados con la administración de losprogramas de vacunación considerando sus componentesbásicos: finanzas, recursos humanos y materiales, organiza-ción y participación de la comunidad.

Es evidente que ningún esquema únicode sistemas de organización y de administra-ción será aplicable a todos los países latino-americanos. Los que determinen los paísespara los programas de vacunación, estaráninfluenciados por factores fundamentales-estado de morbilidad por enfermedadestransmisibles; condiciones economicosocia-les, geográficas y políticas, y grado de de-sarrollo de los servicios generales de salud-todos los cuales presentan grandes diferen-cias de país a país.

Sólo se pretende insistir, haciendo usoilimitado de los diversos Informes de Co-mités de Expertos de la OMS sobre la ma-teria, sobre determinados principios teóricosy prácticos, cuya aplicación será indispen-sable considerar si se quiere obtener unaefectiva utilización de los recursos. En cuantoa la modalidad con que los países incluyanestos principios en las estructuras de susservicios de vacunación, esta dependerá,lógicamente, de sus características locales.

Antecedentes

En primer lugar, se ha considerado deinterés recordar dos factores fundamentalesque condicionan, en forma decisiva, la in-suficiencia de los programas actuales y susposibilidades de extensión.

Uno de ellos es el volumen que tiene la

Servicio Nacional de Salud, Ministerio de SaludPública, Santiago, Chile.

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población rural en Latinoamérica. Segúnla ops,2 de unos 240 millones de habitantesen 1965, unos 114 millones vivían en áreasrurales, lo que representa el 47% de lapoblación total, fluctuando entre un 18%para el Uruguay y un 83% para Haití. Deesta población, aproximadamente el 60%vivía en conglomerados de menos de 2,000habitantes.

El otro factor que condiciona la limitadacobertura de los programas de vacunación,es la irregular accesibilidad que tiene lapoblación de los países latinoamericanos alos servicios generales de salud. Se observanen esta materia grandes variaciones entre losdiferentes países y entre los distintos grupossociales de cada uno de ellos. Una simplifi-cación, quizás excesiva, de esta complejasituación social, muestra que los serviciosde salud que se ofrecen en la actualidad alos grupos mayoritarios de la población,sería la siguiente:

En el sector rural se pueden diferenciardos grupos: las comunidades indígenas quereciben, principalmente, los servicios de pro-gramas para combatir brotes epidémicos y,en general, no tienen acceso a programassistemáticos, ejecutados por personal adies-trado; y los campesinos, trabajadores agríco-las y sus familias, los cuales obtienen susprestaciones en los consultorios de ciudadespequeñas y en puestos rurales, atendidos,en la mayoría de los casos, por personal no

2 Véase el Boletín de la OSP, enero de 1968, pág. 17.

ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS DE VACUNACIÓN

profesional, con entrenamiento y supervi-sión insuficientes. Es de hacer notar que estapoblación rural, en su conjunto, constituyela mayoría de la población en muchos países.

En el sector urbano se distinguen nueva-mente dos grupos: los obreros que recibensu atención en consultorios, con una dis-ponibilidad de servicios notablemente mejorque la del sector rural; y los empleados ymiembros de las fuerzas armadas y clasesaltas, los cuales, en general, tienen un accesosuficiente a servicios técnicos adecuados,sea en consultorios públicos o privados.

De esta descripción general, se desprendeque la mayoría de los países latinoameri-canos está muy lejos de alcanzar una cober-tura suficiente, y que existe una importantecantidad de población rural con serviciosrudimentarios o sin el más elemental serviciode salud.

Utilización efectiva de los recursos

Principios generales

Para obtener una efectiva utilización delos recursos en los programas de vacunación,sería indispensable aplicar algunos principiosteóricos y prácticos en la organización yadministración de estos servicios. A con-tinuación se mencionan los que, a nuestrojuicio, son los más importantes.

Administración nacional

Un programa nacional de vacunacionesdebe poner al alcance de toda la población,sin distingos de ubicación geográfica o denivel económico, todos los procedimientosde inmunización necesarios.

En el esquema de las responsabilidadessociales, el cumplimiento de este principiode salud pública corresponde al cuerpomédico de cada país. Sin embargo, nobastará para la aplicación de los programascon una actitud favorable del médico. Estaactividad, además, deberá ser estimulada pormedio de financiamientos, reglamentaciones,remuneraciones al personal y facilidades

especiales, si se quiere garantizar su desa-rrollo. No se olvide que, al igual que entoda la labor preventiva, la necesidad deestos programas de vacunación es pococomprendida por el personal de salud, por elgobierno y por el público y que, en conse-cuencia, habrá que vencer, en muchos casos,la pasividad o indiferencia de la organizacióny de la comunidad.

En cuanto a la ubicación de esta responsa-bilidad en la estructura administrativa delpaís, se puede decir que la administraciónde esta función especial debe hacerse a travésde un cuerpo gubernamental para toda lacomunidad que requiera este servicio, y noa través de varios cuerpos gubernamentalespara distintos sectores de la comunidad. Elproceso administrativo deberá basarse enuna organización que aplique los métodostécnicos de una manera económica, prácticay adaptada a las características de la pobla-ción del país.

Normas de administración

Otro principio es el que trata sobre lasnormas de administración. En la mayoríade los casos no podrá obtenerse un buendesarrollo de los programas, si no se trazannormas claramente definidas para el manejode cada actividad. Se trata de dos tiposprincipales de normas: las normas de or-ganización y administración, que estipulanlos requisitos del personal, equipos y facili-dades, así como las relaciones funcionalesde un determinado servicio; y las normas deejecución que fijan la cantidad y calidad dela labor que cada unidad del programa deberealizar, a fin de alcanzar el objetivo integral.

En cuanto al origen de las normas, serárequisito indispensable que tanto estas nor-mas técnicas y administrativas, como lasde coordinación con servicios públicos yprivados y las de evaluación, sean propor-cionadas por el nivel central. Inclusive,cuando la estructura política del país seala federal, deberá obtenerse, al menos, uni-formidad en las normas técnicas y de evalua-

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ción. Igualmente, será indispensable, si sepersigue una adecuada aplicación de los pro-gramas, que la ejecución de estas normassean exclusivamente de la responsabilidaddel nivel local.

lParticipación en la administración

Otro principio es el que se refiere a lanecesidad de obtener en la administraciónde los servicios una participación suficientede los sectores interesados en su buen fun-cionamiento. Estos sectores son: los médi-cos, enfermeras, auxiliares; las institucionespúblicas o privadas de cooperación; y lapoblación.

La aplicación de este principio de coad-ministración en la planificación y ejecuciónde los programas contribuirá, poderosa-mente, a producir una actitud de interés yde colaboración en los sectores mencionados.Y, en lo que a participación de la poblaciónse refiere, se debe recordar que, en definitiva,lo que importa es no sólo poner en funciona-miento los programas de vacunación, sinoconseguir que la población haga uso de ellos.En este sentido, su participación en la co-administración será un factor decisivo.

Desarrollo de las actividades

Otro requisito será el de obtener que elmanejo de los servicios incluya el mayorgrado de descentralización posible de lasactividades técnicas y administrativas. Sólode esta manera se logrará que el personalprofesional y otro, al tener todos los ele-mentos necesarios para la ejecución, se hagaresponsable del buen uso de los recursos ydel éxito de los programas.

El cumplimiento de esta necesidad de laadministración, que se traducirá en la en-trega a los niveles locales de mayores res-ponsabilidades y atribuciones, variará enforma importante de un país a otro, y aun deuna región a otra, dependiendo de la capaci-dad de absorción local, tanto de la organiza-ción como de la comunidad. Esta capacidad,

según lo demuestra la experiencia de los pro-gramas de desarrollo comunal, es invariable-mente superior al nivel que, en promedio, seUtiliza en la audad y, en todo caso,puede ser activada rápidamente, una veziniciado el proceso de descentralización.

Es evidente que la aplicación de esteenunciado en los países latinoamericanos, loscuales se caracterizan por un marcado cen-tralismo, deberá ser precedido por un cambiode actitud, tanto de parte de la dirección delos servicios, como del cuerpo médico engeneral.

Financiamiento de los programas

Otro requisito de la administración seráel de lograr un financiamiento estable, fun-cional y suficiente, para hacer accesible atodos los ciudadanos los servicios de vacuna-ción.

La responsabilidad de la obtención del fi-nanciamiento, corresponderá, generalmente,a los ministerios de salud, los cuales lo inte-grarán mediante los aportes fiscales, losrecursos obtenidos por colaboración o con-venios de instituciones públicas o privadas,y los pagos que podrán hacer los bene-ficiarios. En cuanto a la utilización del fi-nanciamiento, los gastos deberán hacerse deconformidad con el plan nacional y no através de los canales separados e indepen-dientes por los cuales se han derivado losfondos.

Es conveniente insistir en el hecho de queuna coordinación adecuada permitirá que elfinanciamiento fiscal sea complementado conlos importantes recursos de los otros sectoresde salud y de desarrollo comunal, talescomo: agricultura, educación, seguro social,municipios, consejos locales de salud, etc.A pesar de que esta coordinación pudieraaparecer sin gran importancia para algunospaíses, se estima que cada día será más nece-saria, a medida que se progresa en las va-cunas y las técnicas de aplicación, y se hacemás urgente extender los programas, sobretodo a las áreas rurales.

48 DOCUMENTOS DETRBJ

ADMINISTRACIóN DE PROGRAMAS DE VACUNACIÓN

En cuanto al presupuesto para los servi-cios locales, lo habitual es observar en lospaíses un enunciado de recursos de personaly materiales, no relacionado con metas de-finidas. En cambio, lo que corresponderíatener, de acuerdo con una adecuada técnicapresupuestaria, es un análisis exhaustivo delprograma, en términos de objetivos, tiempo,personal, equipos y materiales, amortiza-ciones y compensaciones, el cual debiera serseguido por una valorización de cada uno delos factores, debiendo llegarse como resul-tado final a dos cifras: una que represente elvalor unitario promedio de cada vacuna su-ministrada y, otra, el valor total del pro-grama. Este análisis, una vez aceptado porel gobierno, constituiría, a su vez, el presu-puesto por programa de los servicios devacunación.

La correcta utilización, de parte de losservicios locales, de este presupuesto porprograma supone determinadas condicionesimprescindibles. Una de estas se refiere a larecepción oportuna de los fondos corres-pondientes. La otra consiste en el com-promiso que asumen, tanto la dirección delos servicios como los servicios locales, deaumentar o disminuir el presupuesto duranteel año, en directa relación con el incrementoo disminución de las vacunaciones y con elvalor unitario de cada prestación. Sólo estemétodo presupuestario, aplicado estricta-mente, garantizará a los servicios locales unadecuado financiamiento y, a la direcciónde los servicios, una satisfactoria utilizaciónde los recursos.

Cualquiera que sea el tipo de presupuestoque tengan los servicios de vacunación, de-berá ir acompañado de mecanismos flexiblespara la utilización de los fondos. Es fre-cuente observar que servicios con financia-miento suficiente no pueden utilizarlo porquelos procedimientos no están adaptados a lasnecesidades especiales de los programas devacunación. Este es el caso de la formaciónde existencias de reserva de equipo y devacunas; el almacenamiento de suficiente

cantidad de repuestos para vehículos yequipo mecánico; los fondos para el pago dereemplazo de personal suficiente para cubrirbrotes epidémicos; y, más importante aúny muy difícil de obtener en determinadospaíses, autoridad para hacer traspasos defondos de un sector a otro del presupuesto,sin tener que recurrir a autorizaciones deniveles superiores que, en general, son lentas.

Simplificación administrativa

Otro objetivo importante de la administra-ción es el de la simplificación administrativa.A pesar de que este concepto pudiera consi-derarse suficientemente conocido y aplicado,la práctica diaria de la administración ennuestros países muestra cuánto puede ha-cerse aún en esta materia, ya que en losservicios es frecuente observar sistemas inne-cesariamente complejos y exceso de tramita-ciones y actividades que podrían ser realiza-das en forma más simple y económica fuerade la organización.

Entre las causas que explican esta com-pleja situación, hay algunas que son comunesa la mayoría de los países como son laslimitaciones derivadas de la legislación ge-neral de la administración pública, los ni-veles de autoridad duplicados, la adopciónindiscriminada de métodos de otros países, lafalta de estandarización de materiales y equi-pos, el exceso de controles contables y lafalta de evaluación administrativa. Los efec-tos de este conjunto de factores se traducen,generalmente, en una importante reducciónde los recursos para las actividades técnicasde los programas y significan un grave factorlimitante de los rendimientos de los servicios.

La experiencia ha demostrado que existengrandes dificultades para abordar estas fallasadministrativas y que las posibilidades yurgencia para progresar en su solución sondiferentes para los distintos países. Sinembargo, cualquiera que sea la situación,los ejecutivos de los programas tendrán eldeber de efectuar una permanente evalua-ción de la administración y de perseverar en

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los esfuerzos para simplificar y racionalizarla estructura y el funcionamiento de susservicios, si desean obtener el mejor aprove-chamiento posible de los recursos de quedisponen.

Estímulos al personal

Otra necesidad ineludible en la adminis-tración de estos programas, especialmenteen su extensión rural, es la de estimular su-ficientemente el mérito y los ingresos eco-nómicos de los funcionarios profesionales,del personal auxiliar y del personal de cola-boración de las instituciones públicas o pri-vadas. Constituye este, tal vez, el aspectomás complejo de los que corresponda teneren cuenta al planear una mejora de la ad-ministración.

Son de conocimiento general las carac-terísticas de las remuneraciones funcionarias,sus factores limitantes y las posibilidades queexisten de obtener un incremento real deestas. En consecuencia, requerirá un es-fuerzo especial y permanente de parte de losadministradores de los servicios convenceral Gobierno que las labores de terreno querealiza el personal de vacunaciones, sobretodo en las áreas rurales de Latinoamérica,son duras y, frecuentemente, con riesgospara la salud o la vida. Este convencimientose debe traducir para el personal profesionaly auxiliar en estabilidad funcionaria, priori-dad para los ascensos y traslados a ciudadesmás importantes, más altas remuneracionesque las de categorías similares de funcio-narios de los servicios de salud, viáticos sufi-cientes, vestuario y disponibilidad de dineropara gastos de transporte y comunicación.Además, se debe traducir en un sistema deremuneraciones que diferencie la mejor cali-dad de trabajo, la mayor responsabilidad yel trabajo en área rural y aislada.

Coordinación e integración

Otro requisito importante de la adminis-tración es el que se refiere a la necesidad decoordinar e integrar los servicios afines que

coexistan en un área determinada. El ade-cuado desarrollo técnico y económico de losprogramas, dentro del marco de una buenautilización de los recursos de cada país, hliaráindispensable que el administrador considerela aplicación de estos procesos. La oportuni-dad y condiciones dependerán, naturalmente,de la situación que exista en cada país yregión. Pero, en general, el análisis que sepractique deberá incluir no sólo a los otrosservicios verticales y los servicios generales,sino, además, a las instituciones públicas yprivadas de colaboración.

Coordinación internacional

Una condición ineludible de la administra-ción de los programas de vacunación, por elcarácter que tienen las enfermedades trans-misibles, es la que se refiere a la necesidadde la coordinación internacional. Este campoincluye la aceptación, por los países, dedeterminados estándares, de intercambio deinformación e, inclusive, del desarrollo con-junto de programas de vacunación.

La experiencia ha demostrado que en lasmaterias sujetas a coordinación internacionalinciden factores políticos, económicos, deestructura administrativa y de prestigio, apesar de lo cual, se juzga que estas debenenfocarse con realismo si se desea que laadministración de los programas se efectúesobre bases científicas y que su rendimientosea eficiente. Hay asuntos como la produc-ción y potencia de las vacunas, los métodosclínicos y de laboratorio para la comproba-ción de casos y los sistemas estadísticos com-parables, que deberían ser analizados y estarsujetos a estandarización y a métodos deevaluación, aceptados por todos.

La coordinación internacional en Américatiene una larga tradición y ha sido, perma-nentemente, estimulada y asesorada por laoPs. Sin embargo, la necesidad de extenderlos programas hace imprescindible que lospaíses acepten ampliar su margen de aplica-ción. En esta materia existe la seguridad deque el grado de independencia que pierden

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en sus sistemas técnicos o de administración,serán compensados, con creces, por las re-percusiones favorables en la economía yeficacia de los programas.

Encuesta previa

Las recomendaciones específicas de unplan nacional de vacunaciones o cualquierparte de este, deberán venir precedidas poruna encuesta completa sobre necesidades yrecursos. Estos antecedentes deben consti-tuir las bases sobre las cuales se establezca,tanto la organización de los servicios, comola evaluación de estos.

La encuesta deberá incluir, entre otrosfactores, una descripción suficiente sobre: a)la geografía, el clima y su influencia sobrelos habitantes; b) la población, su composi-ción técnica, su distribución geográfica poredad y sexo, sus tendencias de crecimientoy migración, la natalidad, la morbilidad ymortalidad específicas; c) las característicasy actitudes de la población; por ejemplo,grupos nómades, grupos de trabajadores mi-gratorios, ferias, fiestas religiosas, y la ac-cesibilidad de los distintos grupos de lapoblación durante las horas del día y endeterminados días de la semana; d) loslíderes naturales, políticos y religiosos; e)la estructura administrativa general del go-bierno central y municipal, las entidadesprivadas importantes, y la posible contribu-ción de todos estos a los programas de vacu-nación; f) las condiciones de servicios desalud, tales como hospitales, centros de saludy otras facilidades médicas, así como de lasinstalaciones y equipos comunitarios, inclu-sive las facilidades de transporte, comu-nicaciones y refrigeración; y g) finalmente,la organización y financiamiento de los servi-cios de vacunación existentes, con informa-ción sobre los recursos humanos y materialesdisponibles.

Organización de los programas

Los programas de vacunación, en casitodos los países de Latinoamérica, se han

desarrollado sin una planificación y coor-dinación adecuadas. Han sido factores deesta situación: las distintas urgencias técni-cas, los diferentes criterios sobre prioridades,la falta de evaluación e, inclusive, la ejecu-ción de programas técnicamente improce-dentes. Los administradores de los pro-gramas, al realizar esfuerzos para organizarsus servicios nacionales de vacunación, de-berán tener siempre presente estos antece-dentes.

En general, en la mayoría de los países,corresponderá, entonces, modificar y ampliarla organización existente, para hacerla com-patible con la realización de los programassimultáneos y de niveles mínimos, sobre labase de haber dado previo cumplimiento alos requisitos mínimos de la administración.

A continuaciónr, se procede a identificaralgunos elementos comunes a cualquier tipode organización y las diferentes alternativasde servicios que se han demostrado satis-factorias en la experiencia de los distintospaíses.

Vacunas y técnicas adecuadas

En primer lugar, se necesitará disponerde vacunas que cumplan con los estándaresinternacionales sobre producción y evalua-ción de potencia, entendiéndose que el cum-plimiento de estos requisitos podrá ser com-probado a nivel internacional. Asimismo, senecesitará disponer de técnicas de aplicaciónde las vacunas, que sean de eficacia científi-camente comprobada.

La importancia de estos elementos de laorganización es tal, que algunos técnicos novacilan en manifestar que la mitad de lasvacunaciones que se aplican en la actualidaden Latinoamérica no producen efecto inmu-nitario. Atribuyen este hecho, principal-mente, a dos factores: la baja calidad de lavacuna, por mala producción o inactivación,y a la inadecuada técnica del vacunador.Por estas razones se indica, como un requi-sito indispensable, la existencia de sistemasinternacionales de comprobación de la cali-

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dad de la vacuna, antes de poder ampliar lasorganizaciones y colocarlas sobre bases sóli-das.

Funciones de la organización

Cualquiera que sea el tipo de la organiza-ción, esta deberá ser compatible con elejercicio de las funciones fundamentales delos programas-vacunación, supervisión, vi-gilancia epidemiológica y evaluación-todaslas cuales deberán estar claramente separa-das en su ejecución.

Para el desarrollo de estas funciones, seráindispensable que la organización incluyatodos los elementos estructurales nrecesarlos

y, por lo menos, los siguientes: los objetivosy el plan de operaciones; sistema de coor-dinación con las instituciones nacionales ycon los países limítrofes; facilidades clínicasy de laboratorio para el diagnóstico de casos;programas de educación y de difusión; pre-supuesto y sistema de distribución de fondos;sistema de abastecimiento; facilidades parael transporte, comunicaciones y refrigera-ción; y, finalmente, política especial para elmanejo del personal. Algunos de los ele-mentos de la organización se describen conmás detalle más adelante.

Niveles de organización

La experiencia demuestra que los pro-gramas pueden ejecutarse mejor mediante unsistema de organización con los siguientesniveles: a) nacional, formado por un de-partamento o, en algunos países, por unacomisión coordinadora, los cuales seránresponsables de la administración o coordi-nación de todos los programas de vacunacióndel país y deberán estar integrados por ungrupo de profesionales a tiempo completo-médicos y enfermeras-con autoridad sufi-ciente para dirigir a los niveles intermediosy ejecutivos locales; b) intermedio, el cualestará a cargo de una región con suficientepoblación y servicios de apoyo, tendrá comofunción dirigir o coordinar en un solo sistematodos los esfuerzos sobre vacunación del

área geográfica y podrá estar integrado pormédicos a tiempo parcial o completo y.en-fermeras a tiempo completo; y c) local,responsablc de jecuta; todas las medidastécnicas y administrativas de los programasen el área que se le determine, integrado porun equipo de trabajo compuesto por jefes deequipo, auxiliares del servicio y de institu-ciones de colaboración, supervisores y elpersonal de los servicios de apoyo.

Sistemas de organización

Los programas de vacunación se aplican,en la actualidad, mediante diferentes siste-mas d¡p nroani7ac-ión, IlnC c1alsC cP obCsea

que coexisten en grado y modalidades di-versas en los distintos países. A pesar deque se considera que las características decada uno de estos servicios son suficiente-mente conocidas, se menciona brevementealgunas de las más importantes:

Servicios verticales. La indicación preferentey, algunos dirían única, de los servicios verti-cales es su aplicación en las áreas donde noexisten servicios generales de salud. Inclusive,aun en estas circunstancias, es innegable que sino hay una infraestructura mínima de serviciossanitarios locales, los resultados obtenidos pormedio de estos servicios, difícilmente podránser duraderos.

Sin embargo, la inexistencia de servicios ge-nerales de salud, como se dijo anteriormente,todavía es un problema que abarca regionesrurales importantes en Latinoamérica, por loque los servicios verticales son aún una necesi-dad evidente. Su aplicación, en esos casos,permite resolver eficazmente el control de losbrotes epidémicos y las fases de ataque de losprogramas. Además, por sus características depenetración y de producción de resultados in-mediatos, frecuentemente facilitan el estable-cimiento de las bases para la organización delos servicios generales de salud.

Los administradores de los programas, aldesarrollar la organización de los servicios ver-ticales o campañas en masa, deberán tenersiempre presente el concepto de que la vacu-nación de las poblaciones ha de considerarsecomo una medida que es parte de un sistemacompleto de lucha contra las enfermedadestransmisibles, el cual, a su vez, es parte inte-grante de los servicios generales de salud. De

52 DOCUMENTOS ETRBJ


ahí que cualquier tipo de organización espe-cífica, para aplicar programas de vacunación,debe considerar que el personal y la organiza-ción derivarán, progresivamente, según las con-diciones de cada país, a personal y organizaciónpolivalentes de servicios generales de salud.

En resumen, ha sido la posibilidad técnicade controlar o erradicar determinadas enferme-dades transmisibles la que ha inducido a mu-chos países a organizar campañas en masa pararesolver algunos problemas sanitarios urgentes,como un expediente transitorio mientras seestablece la red de servicios generales de salud.

Servicios coordinados. La participación delos servicios generales de salud en las activi-dades de un servicio vertical, dependerá delgrado de desarrollo de este y de la naturalezade la enfermedad objeto de la campaña. Comoya se ha dicho, por modestos que sean losmedios de los servicios sanitarios, conviene quesu participación abarque el mayor número po-sible de actividades. En un grado mínimo decoordinación, el personal de los servicios re-gionales y locales podrá proporcionar informa-ción sobre la zona de operaciones, sus habi-tantes y los casos clínicos presentados; podráayudar en la habilitación de alojamientos yalmacenes de material; podrá colaborar en laacción educativa y en el establecimiento de re-laciones con los dirigentes de las colectividades.Además, si estos servicios tienen un grado dedesarrollo suficiente, podrán encargarse de lasvacunaciones y de las operaciones de vigilanciaepidemiológica.

En este esfuerzo de coordinación, no bastaráreconocer que la participación de los serviciosgenerales de salud en las campañas en masa essiempre muy conveniente y, en algunos casos,indispensable. Será necesario, también, obtenerla colaboración activa e informada, tanto delpersonal encargado de los servicios verticales,como del que trabaja en los servicios generalesde salud, fundada en el convencimiento de queambos tipos de actividades están en una rela-ción de mutua dependencia y de que, en ciertafase de las actividades, el personal de los ser-vicios generales deberá hacerse cargo de lacontinuación de la totalidad de las operaciones.

Servicios integrados. La existencia y el buenfuncionamiento de servicios generales de salud,debidamente desarrollados, resuelven muchosproblemas de preparación y ejecución de lascampañas en masa y garantizan su éxito.Cuando hay una infraestructura sanitaria, laorganización de campañas en masa, de alcancenacional o regional, resulta, en efecto, muchomás fácil. Baste citar, a modo de ejemplo, la

introducción y el empleo en gran escala de lavacuna antipoliomielítica en numerosos países.

En los países donde los servicios generalesde salud están bastante desarrollados, la ejecu-ción de las campañas en masa suele ser de suincumbencia y se hace con la participación delos organismos sanitarios establecidos en losdistintos escalones administrativos. La planifi-cación general y la evaluación de conjunto seencomiendan a la administración central desalud que, por lo común, dirige, además, elsuministro de material y equipo, la propagandaen favor de la campaña y la formación de per-sonal especializado. Después de recibir unainstrucción adecuada, el personal de los servi-cios locales se encarga de los indispensablesprogramas educativos y de la ejecución mate-rial de los planes, complementando su personalo especializándolo, según la conveniencia ypráctica de los países.

La integración entre los servicios verticalesy los servicios generales de salud, en un mo-mento y en un lugar determinado, dependeráde numerosos factores, muchos de ellos pura-mente técnicos y otros, por lo general vincu-lados entre sí, de carácter social, económico yadministrativo. No es posible, por tanto, for-mular recomendaciones de aplicación universal,sino que cada situación ha de estudiarse porseparado y debe considerarse como un casoparticular, adoptándose todas las precaucionesnecesarias para evitar un deterioro de losprogramas.

Administrativamente, el problema se resume,en lo esencial, en una cuestión de traspaso yasimilación de funciones. Sin embargo, nodeben descuidarse las dificultades psicológicas,que en este proceso adquieren gran importan-cia. De ahí que, a la amplia información alpersonal de ambas actividades sobre las carac-terísticas de los programas, deberá agregarse elconvencimiento de la interdependencia de todoslos problemas y programas de salud pública,todo lo cual facilitará, apreciablemente, eldesarrollo de la integración de las actividades.

Servicios a cargo de otras instituciones pro-fesionales, públicas o privadas. Los serviciosdescritos en los puntos anteriores se refieren aorganizaciones específicas, destinadas a otorgardirectamente las vacunaciones. Sin embargo,en determinados países, los programas podránser ejecutados por otras instituciones profe-sionales, fuera de los servicios de salud. Enestas condiciones están: las vacunaciones querealizan otras instituciones públicas, como elministerio de educación, el seguro social, elministerio de agricultura o el ejército, las que

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efectúan instituciones del sector privado comola beneficencia pública, la Cruz Roja y hospi-tales y clínicas particulares; y, finalmente, lasque aplican los profesionales privados.

La modalidad con la cual se presten estosservicios, los grupos de población a los que seofrecen y las relaciones que estas institucioneso grupos profesionales tienen con los serviciosgubernamentales varian enormemente en lapráctica de los países.

En la mayoría de los casos, se trata de insti-tuciones públicas o privadas o de grupos pro-fesionales que aplican parte de los programasen forma voluntaria y el servicio gubernamen-tal contribuye a este esfuerzo aportando la va-cuna, el adiestramiento y algún otro elementoque sea necesario, supervisando las acciones.

En otras oportunidades, se establece entrelas partes una relación contractual, en la cual,además de existir el aporte de algunos de loselementos mencionados anteriormente, se in-cluye algún sistema de pago por las vacuna-ciones. Según este sistema, la institución pú-blica o privada y el profesional particular,reciben un pago o una bonificación por cadavacunación efectuada, de parte del serviciogubernamental, del beneficiario o de ambos.

Estas modalidades de organización, permitenal servicio gubernamental complementar am-pliamente su capacidad para aplicar los pro-gramas de vacunación, al aumentar, por la víacontractual, su disponibilidad de personal, lo-cales, transportes y refrigeración, y concentrarsus recursos, siempre escasos, en aquellas labo-res en las cuales no puede ser sustituido, o sea,el financiamiento de los programas, la distribu-ción de una vacuna potente, el adiestramientodel personal y la supervisión. En cambio, parala aplicación de las vacunaciones, puede utili-zar la organización, personal y elementos detrabajo de las instituciones de colaboración.Igual concepto se aplica cuando se trata deprofesionales, médicos o enfermeras, que hanconvenido con el servicio algún sistema decolaboración.

El adiestramiento y la supervisión que debehacer el servicio gubernamental, juegan unpapel muy importante en estos sistemas. Sinembargo, su adecuada utilización permitiráque numerosos miembros de estas institucioneso de la comunidad puedan ser utilizados paraefectuar la vacunación. Existe, en este sentido,una rica experiencia en América, que demues-tra cómo puede lograrse que aplique unavacuna en buenas condiciones un médico par-ticular, una enfermera o matrona, un profesor

primario, un extensionista agrícola o veteri-nario, un policía o un militar.

Variaciones de esta modalidad de organiza-ción de servicios se observan en distintas re-giones o países de las Américas. Se puedemencionar este ejemplo: en determinadaszonas rurales se cstá utilizando ampliamente alos profesores primarios, los cuales son y vana ser, por algún tiempo, los únicos profesionalesque viven en los pueblos o comunidades de esasáreas; a estos profesores, públicos o particu-lares, el servicio de salud más cercano les pro-porcionará los elementos necesarios para vacu-nar, adiestramiento y supervisión; su labor esestimulada por anotaciones que hace el minis-terio de educación en sus hojas de servicios ypor pagos que hace el vacunado o la comuni-dad correspondiente. Igual uso se da, en otrasregiones, al extensionista agrícola o veterinario.En otros países, determinadas vacunaciones sonaplicadas extensamente por médicos o enfer-meras particulares, utilizando vacuna propor-cionada por el servicio gubernamental, y reci-biendo un pago por cada vacunación, sea departe de este o directamente del vacunado. Enotros sitios, el servicio gubernamental tienecontratos con la Cruz Roja o con el serviciode seguro social, a los cuales les entrega loselementos necesarios, un pago por vacuna efec-tuada o ambos.

Las modalidades de uso de este sistema deorganización que se ha descrito como ejemplopresentan grandes posibilidades de extensión ysu aplicación significaría ventajas evidentespara ciertos países. En consecuencia, se creeque debe ser considerada por los administra-dores de los programas entre las alternativas deorganización, que les permitirán alcanzar lascoberturas deseadas, sobre todo, si el país dis-pone de determinadas condiciones básicas comofacilidades para la distribución y refrigeraciónde las vacunas, un adecuado nivel de responsa-bilidad en los profesionales y sistemas de su-pervisión y evaluación satisfactorias, propor-cionados por la organización gubernamental.

Servicios en que participa la comunidad. Losservicios de vacunación tambien podrán seraplicados por organizaciones de la comunidad,cuando estas estén suficientemente motivadas.En el esquema que se propone, se trata deaprovechar, para los fines de la vacunación,a numerosos grupos comunitarios que estántomando, gradualmente, responsabilidades quela tradición asignaba, exclusivamente, al go-bierno.

En las áreás urbanas, están en esta situaciónlos centros comunitarios, las juntas de vecinos

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ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS DE VACUNACIÓN 55

y los centros de padres o de madres. Algunosde los miembros de estos organismos, despuésde recibir un adiestramiento adecuado, puedentomar a cargo las actividades de vacunaciónpara su grupo o para un determinado sector dela población. Sin embargo, especialmente enlas áreas rurales, donde no hay servicios gene-rales de salud o estos son muy rudimentarios,es donde este tipo de organización adquierereal importancia. En estas circunstancias, po-drá ensayarse la participación de la comunidad-pueblo, aldea o municipio-en la ejecuciónde los programas de vacunación.

Las posibilidades de aplicación de este es-quema son muy amplias. Es frecuente encon-trar en América programas comunitarios queabarcan múltiples aspectos, en una aplicaciónde los principios de extensión educativa y deautoayuda al mejoramiento rural y al incre-mento de la producción. Esta empresa comu-nitaria que, en efecto, está integrada dentrodel sistema administrativo, es o puede ser,también, una agencia para la provisión de ser-vicios de salud, coordinando tales servicios conla extensión agrícola, en un programa inte-grado. Dentro del esquema mencionado, losservicios de vacunación, como parte de los desalud, podrán ser incluidos en las actividadesprioritarias de la comunidad, si sus dirigentescomprenden que el primer interés de la comu-nidad es incrementar sus ingresos, de tal ma-nera que esta pueda proveerse a sí misma demás y mejores servicios comunales.

El éxito de este objetivo dependerá del modode ligarlo a los otros objetivos de la comunidad.Por ejemplo, la organización de transporte paraproductos agrícolas debiera significar para lascomunidades la inclusión de facilidades paratransportar vacunas, equipos y personas. Asi-mismo, la educación para la vacunación delganado puede ir conjunta con la que se hacepara la vacunación de humanos, organizándose,simultáneamente, los abastecimientos de mate-riales y esquemas de vacunación para ambospropósitos. De esta manera, se está manejandoel problema de la vacunación como parte de unproceso múltiple, dirigido hacia la solución devarios objetivos interrelacionados y en la cualse está incluyendo la administración múltiplede técnicas diferentes de educación para pro-pósitos distintos, las cuales son usadas, simul-táneamente, para reforzarse una a otra.

La experiencia del desarrollo de los progra-mas comunitarios ha demostrado que la ejecu-ción de un programa de vacunación por lacomunidad dependerá, también, de que la res-ponsabilidad de su aplicación sea múltiple, o

sea, que el éxito del mismo será mayor si sereconoce que diferentes secciones de la po-blación pueden contribuir a él. Dentro de esteconcepto deberá ensayarse la entrega de res-ponsabilidad a las mujeres, niños y jóvenes enel desarrollo del programa.

Se comprende que plantear la inclusión deun programa de vacunaciones dentro de unprograma comunitario con un múltiple obje-tivo, con un proceso o administración poliva-lente y cuya responsabilidad de ejecución seatambién múltiple-o sea, entre los distintosmiembros de la comunidad-desde un co-mienzo, puede producir dispersión de esfuerzosy lentitud en los programas, pero es importantepoder comprender hasta qué punto el éxito deun objetivo o proceso, a nivel de la comunidad,será dependiente de su relación con otro.

En resumen, en estos servicios de vacuna-ción por la comunidad se tratará de obtenerun doble objetivo; estimular la autoayuda,despertando la "conciencia técnica" de maneraque la población se dé cuenta de las posibili-dades de ayudarse a sí misma, y poner a sudisposición, en forma simple y oportuna, loselementos mínimos para la aplicación de lasvacunas: el adiestramiento, la vacuna, mate-riales y equipo, y la supervisión.

Se han descrito estos diferentes prototiposde organización, siempre teniéndose presenteque existen o podrían existir innumerablesvariaciones en los distintos países. Se hatenido el propósito de presentar alternativasque los administradores podrán tener ante síal determinar el tipo de organización queutilizarán para desarrollar los programas na-cionales de vacunación.

En términos teóricos, para algunos la or-ganización ideal para aplicar las vacuna-ciones podría corresponder a un serviciovertical con legislación y financiamientospropios y con las estructuras suficientes 5aracumplir las diversas funciones de los servi-cios. Sin embargo, en la práctica de lospaíses, este esquema teórico y simple se vacomplicando a medida que se desarrollan losprogramas, influenciado por factores deriva-dos de la geografía, de los costos, del manejodel personal y de la actitud de los médicos.

Aparece, entonces, la necesidad de con-siderar otros esquemas más complejos y, enconsecuencia, más difíciles de manejar, como

55ADMINISTRACIóN DE PROGRAMAS DE VACUNACIóN


es el caso de las organizaciones horizontales,las que cuentan con participación de institu-ciones terceras o de la comunidad y las queincluyen a los grupos profesionales privados.Todo esto estará basado en la teoría de quelo que se pierde en independencia se com-pensa con mayores posibilidades de aplica-ción de los programas, sin incrementar losrecursos propios.

Como puede verse, los responsables de laejecución de las vacunaciones tendrán queevaluar suficientemente todos estos factores,antes de resolver sobre el tipo de organiza-ción, y su decisión sólo debiera ser guiadapor la necesidad de garantizar el cumpli-miento de los objetivos del programa.

Supervisión

La supervisión eficiente en todos los nive-les del programa, pero, particularmente, lasupervisión del personal de terreno, se hademostrado como la más directamente res-ponsable del éxito o fracaso de los pro-gramas en el pasado.

Cualquier esquema de supervisión deberáefectuarse sobre la base de que está definidaclaramente la responsabilidad de cada fun-cionario, en el éxito o fracaso del programade su área. En el proceso de planificacióndel programa, objetivos mensurables y espe-cíficos con áreas y tiempos, deben estable-cerse para cada nivel de supervisión. Estopuede ser expresado en términos de númerode vacunaciones que deben ser aplicadaspor unidad de tiempo, porcentaje de lacobertura que se debe alcanzar y número decasos que se han presentado en las áreasen que se vacunó. Mientras más específicossean los objetivos, más fácil será para los in-dividuos en cada nivel saber cuál es latarea que se espera y más efectiva será lasupervisión.

Política de personal

En una organización destinada a desa-rrollar un programa nacional de vacuna-ciones, la política sobre personal adquiere

especial importancia, sobre todo en losaspectos que seguidamente se mencionan.

Selección. En esta materia los requisitosmínimos debieran ser: a) para la dirección,un médico epidemiólogo con conocimientosy experiencia en administración, que sedesempeñe a tiempo completo; b) para laadministración y supervisión del nivel inter-medio, un médico y un epidemiólogo a tiem-po completo o parcial, asesorados por en-fermeras sanitarias o provenientes de loscampos clínicos; c) para las labores de vacu-nación y supervisión en el terreno, auxiliaressanitarias, inspectores, profesores, exten-sionistas agrícolas, militares, líderes comu-nales y personal voluntario local, depen-diendo de las circunstancias en los diferentespaíses, incluso, considerando entre el per-sonal voluntario local a miembros de algúngrupo subnacional, cuando las condicioneslocales así lo indicaren.

Adiestramiento. En este aspecto es im-perativo reconocer que las actividades con-ducentes a desarrollar los programas de va-cunación son un todo con las que se refierenal adiestramiento del personal. En conse-cuencia, deberá ser el mismo personal demédicos y enfermeras que dirige y supervisalas acciones el que imparta la enseñanza yefectúe práctica de terreno del personal.Se debe salvar, así, la brecha que se observaen los países entre las organizaciones rela-cionadas con la selección y adiestramientodel personal y las agencias que prestan losservicios.

En cuanto a los programas de capacita-ción, estos debieran comprender al personalque ingresa y al que está en servicio, inclu-yendo a médicos, enfermeras, auxiliares,encargados de estadísticas, abastecimientos,transporte y refrigeración, proporcionándolesa estos no sólo los conocimientos y prácticasde terreno que se requieran para los pro-gramas de vacunación, sino los conocimien-tos básicos de preparación de los programasgenerales de salud. En una segunda etapa,estos programas de adiestramiento debieranser capaces de proporcionar, tanto al per-

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sonal profesional y auxiliar encargado de losprogramas específicos, como al ubicado enlos distintos niveles de los servicios generalesde salud, una perspectiva más amplia de lasacciones sanitarias que les permita conside-rarse parte integrante del dispositivo generalde la acción sanitaria y los prepare para asu-mir, gradualmente, funciones polivalentes enlos programas de salud.

Estabilidad del empleo. La estabilidad delempleo, en cuanto a función, horarios yubicación geográfica, debiera considerarsecomo un requisito indispensable para labuena administración de los servicios. Esfrecuente observar en los países una altaproporción de cambios del personal, muchasveces sin razones técnicas justificadas, quetiene grave repercusión en la moral delpersonal y en el rendimiento de los pro-gramas de vacunación.

Remuneración del personal. Es un hechoevidente que, tanto el monto como la moda-lidad con que se otorgan las remuneracionesy facilidades a los médicos y personal auxi-liar es un factor determinante en la organiza-ción y administración de los servicios. Sinembargo, esta realidad no nos debiera hacerolvidar que el sistema completo debe estardestinado no a satisfacer estas necesidades,sino a alcanzar los objetivos del programa yproporcionar a cada vacunado un serviciotécnico adecuado. En esencia, el sistema deremuneraciones debiera ser juzgado por estosresultados y no según ningún estándar teóricoo tradicional.

Cualquier sistema de remuneraciones y defacilidades que se determine para el personalprofesional o auxiliar que participe en losprogramas de vacunación, sea este del sectorpúblico o privado, puede considerarse desdetres puntos de vista: a) el del que practicala inmunización; b) el del que la recibe; yc) el de la organización que la financia. Enprincipio, puede asumirse que estas trespartes desean que la vacunación sea de lamejor calidad en las mejores condicionesposibles; pero se diferencian en otros factores

que son muy importantes. El personal desea:a) practicar la vacuna en un buen local, conuna operación simple y con escasa super-visión; b) una adecuada remuneración pro-porcional al trabajo y esfuerzo, y c) viáticosy transporte. El que recibe la vacuna desea:a) una relación personal satisfactoria con elvacunador y un método simple y cómodo, yb) gratuidad o pago reducido. La organiza-ción desea: a) economía y facilidad de ad-ministración; b) protección contra el abusopor parte del que coloca la vacuna o delvacunado, y c) un sistema de remuneraciónsuficiente para atraer personal. Como puedeobservarse, varias de las aspiraciones de lossectores que intervienen en la aplicación delos programas de vacunación son contradic-torias. En consecuencia, el sistema de re-muneración y facilidades para el personalque se determine, deberá presentar una con-ciliación de estos intereses, un estímulo parael cumplimiento de los objetivos de la organi-zación, y una limitación de los factores nega-tivos, no el crecimiento vegetativo de unamodalidad de pagos existentes.

Hay diferentes sistemas de remuneraciónque pueden aplicarse en los servicios devacunación. Los principales son el de pagopor salario fijo, el de pago por servicio yvariaciones de ambos.

El método más generalizado en los paíseslatinoamericanos es el de salario fijo, lo quetiene relación con el carácter gubernamentalde la mayoría de los servicios.

En general, estos servicios a salario fijoson fáciles de organizar y de administrar,permiten ofrecer prestaciones uniformes yeconómicas y pueden ser ampliados gradual-mente, a medida que aumentan los recursos.En resumen, para los países en desarrolloson la solución administrativa obvia. Sinembargo, según se ha observado en nume-rosos países, en cuanto se consolidan, tienentendencia a disminuir sus rendimientos y lacalidad de sus prestaciones, a concentrar lasacciones en los núcleos urbanos, a burocrati-zarse y a efectuar gastos innecesarios en la-bores auxiliares o de apoyo, todo lo cual

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repercute en el alza de los costos, los cuales,en muchas oportunidades, son superiores alos que resultarían de un contrato con institu-clones terceras.

Las ventajas que el sistema de salario fijotiene para el empleado se refieren a la rela-tiva inamovilidad en el cargo, la regularidadde los ingresos y los agregados provisionales.En cuanto a las desventajas, estas derivan,principalmente, de la tendencia intrínseca delsistema a producir bajos salarios y a nive-larlos de tal manera, que se suprime todaproporcionalidad entre cantidad y calidadde trabajo y el pago.

El otro método importante de remunera-ción al personal es el pago por servicios.Según este sistema, la totalidad o parte dela remuneración que recibe el vacunadorcorresponde a pagos unitarios por vacuna-ciones efectuadas. Los pagos, generalmente,están a cargo de la organización pero, enalgunos casos, el vacunado contribuye di-rectamente con parte o la totalidad del costo.Tiene la ventaja, este sistema, de que pagael mayor trabajo y la aceptación del vacuna-dor por parte del público. En cuanto a lasdesventajas, estas consisten, principalmente,en el riesgo de abusos y de mala técnica,para el control de las cuales, el administradorde los programas, a diferencia de lo queocurre cuando los ingresos del personal sonfijos, no sólo dispondrá de la supervisión,sino, además, del poderoso estímulo a lacalidad que significa el pago que hace laorganización o el vacunado.

En otros países se ha aplicado la modali-dad de pagar al funcionario de los serviciosgenerales de salud sumas adicionales sobresu salario fijo, con el propósito de estimularel trabajo rural o aislado y el trabajo domici-liario. En relación con el sistema en análisis,se juzga que la modalidad, según la cualparte de la remuneración que recibe el em-pleado corresponde a pagos unitarios porvacunaciones efectuadas, tendría en Latinoa-mérica una posible aplicación para el per-sonal de las instituciones públicas y privadas

de colaboración como, por ejemplo, fun-cionarios de la beneficencia, del seguro so-cial, maestros de escuela, extensionistas agrí-colas o veterimarios y personal de la CruzRoja, quienes, en determinadas circunstan-cias, podrían recibir este tipo de estímulo porsu participación en las vacunaciones.

Esta descripción de sistemas de remune-ración no tiene el propósito de compararsus méritos relativos, sino que pretende pro-porcionar a los administradores alternativasdiversas de pagos al personal, reconociendoque cada país desarrollará sus propios méto-dos adaptados a sus esquemas de serviciosmédicos y condiciones socioeconómicas.

A bastecimiento

No es necesario poner énfasis en la im-portancia que tiene el eficiente manejo delabastecimiento en la ejecución de los pro-gramas. Para garantizarlo, la administracióndeberá realizar todas las acciones necesariaspara programar, financiar, adquirir, almace-nar, distribuir y reponer, considerando encada caso la cantidad, calidad y oportunidad.Dentro de este esquema, sólo se hace especialmención de algunos aspectos de gran impor-tancia para el desarrollo de los programas:uno se refiere a la necesidad de que, tanto enel centro como en la periferia, el almacena-miento, la refrigeración y el transporte delas vacunas sean organizados de manera quegaranticen la mantención de su potencia;otro se refiere al abastecimiento suficiente devehículos para el transporte del personal yequipos, sin lo cual no habrá programa posi-ble, sobre todo en las áreas rurales.

El abastecimiento internacional de vacu-nas es otro aspecto que debe considerarse.Aún por varios añtos, será éste factor obli-gado para numerosos países latinoameri-canos. Tal vez la contribución única másimportante que pueden hacerse los paísesunos a otros es la de colaborar en el abas-tecimiento de vacunas de calidad adecuadapara los programas nacionales de control ode erradicación.

58 DOCMENOSDETRBJ


También se debe insistir, aun a riesgo derepetición, sobre dos conceptos que tienengran aplicación en el cumplimiento de losabastecimientos: la estandarización de ma-teriales y equipos y la descentralizaciónmáxima posible de las adquisiciones y de lospagos de estas. Es muy frecuente observarcómo se malogran los mejores programas,aun perfectamente financiados, cuando no seadoptan estas simples medidas de buenaadministración.

Transporte y comunicaciones

Los sistemas tradicionales para el trans-porte del personal y equipos, así como paralas comunicaciones entre las distintas uni-dades de trabajo, son suficientemente cono-cidas por todos. En teoría, tienen en cuentatodos los factores necesarios para propor-cionar servicios suficientes y oportunos. Enla práctica, sin embargo, la insuficiencia delos sistemas vigentes es uno de los com-ponentes más difíciles de solucionar. A laescasez de vehículos y de medios de comuni-cación, se agrega una serie de factores, deri-vados de la falta de repuestos y sitios de re-paración, del uso particular que se hace delos servicios y de la ineficiencia del personalen su uso y mantenimiento, todo lo cualrepercute gravemente en el bajo rendimientoen los programas.

Mientras se prosiguen los esfuerzos paramejorar estos sistemas, la experiencia hademostrado que hay algunas medidas quepermitirían complementar en forma impor-tante los sistemas actuales, con sólo peque-ñas inversiones y algunos cambios reglamen-tarios. Entre estas, se mencionan a modo deejemplo, las siguientes: a) hacer uso siste-mático de los servicios de transporte y comu-nicación públicos y privados, cancelando lastarifas correspondientes; lo cual incluye laamplia utilización del ferrocarril, buses, ca-miones, caballos y lanchas, para el trans-porte del personal y equipos; y de teléfonos,telégrafos y radioemisoras públicas o pri-vadas, para las comunicaciones; b) autorizar

el pago por kilómetro recorrido al personalprofesional de los servicios y a determinadopersonal de instituciones de colaboración,tales como extensionistas agrícolas y misio-neros, cuando utilizan sus vehículos particu-lares para los fines del programa; en el casode los médicos y enfermeras, este esquemase facilita cuando el servicio les ha otorgadocréditos para la adquisición de sus vehículos;c) convenir con otras instituciones guberna-mentales o privadas de la región en el usoconjunto de sus medios de transporte ycomunicación, sea como colaboración osegún una tarifa; d) contratar tiempo en lasradioemisoras públicas o privadas paratransmitir mensajes e instruir al personal deterreno, a los cuales se les proveerá de radiosportátiles.

Educación y difusión

La educación para la salud y la difusiónson componentes indispensables de los pro-gramas de vacunación y deberán formarparte integrante de las operaciones, con lacontribución de todo el personal. Se debeagregar que la experiencia ha demostradoque, sea cual fuera la suficiencia de los servi-cios técnicos disponibles al nivel local, losobjetivos del programa no podrán alcan-zarse, a menos que se eduque al pueblo en eluso de esos servicios, se cree un clima posi-tivo en la opinión pública y se "venda" laidea de los programas.

Actuando en el marco de estos conceptos,en una primera etapa se proporcionará alpúblico suficiente información sobre los pro-gramas y los procedimientos que se utili-zarán para realizarlos, lo cual requerirá de-finiciones claras y precisas de parte de losejecutivos de los servicios. Enseguida, alproceder a la aplicación de los programas, sedebería ofrecer, en primer lugar, aquellasvacunaciones para las cuales la poblaciónestá más culturalmente preparada y tengamás conciencia de su necesidad. En lasetapas siguientes, se podrán incluir los es-fuerzos para organizar la comunidad, lo que

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tendrá expresión en la promoción e identifi-cación de sus líderes.naturales y administra-tivos y en la formación de comités específicoso integrados con otras actividades de salud.Si a todos estos elementos se agrega eldar participación activa a estos represen-tantes de la comunidad en el desarrollode los programas, incorporando sus suge-rencias o peticiones, se estará comenzandoentonces a crear una "conciencia técnica" enla población.

La aceptación por parte del público dela necesidad de servicios de vacunación, essólo un aspecto del problema que se estáanalizando. Otro aspecto fundamental derivade la obligación que adquieren los ejecutivosde los programas de garantizar la existenciade servicios adecuados en cantidad y calidadpara servir las necesidades de la población ala cual se ha motivado. Deberán ser evi-dentes los peligros de crear las necesidadesy después no satisfacerlas. Inclusive, lassuspensiones temporales de los servicios, porirregularidad de abastecimientos o por cual-quier otra causa, provocará pérdida de in-terés y, en algunos casos, oposición activa.En esta materia, es necesario concluir que,en los países latinoamericanos, la extensióny los servicios deben considerarse comopartes de un mismo proceso.

En cuanto a las técnicas y procedimientosque utilicen los países para lograr sus obje-tivos de educación y difusión, a pesar de quepresentarán grandes variaciones, tendrán, sinembargo, algunas condiciones básicas deposible aplicación común. Una se refiere acuál es la oportunidad más importante paraeducar. Sin duda que esta se presenta cuandola población concurre a los servicios pararecibir su vacunación, debiendo este contactoser satisfactorio, tanto desde el punto devista técnico, como de la relación humana.Otra condición es la que dice relación conla imprescindible necesidad de apoyar la eje-cución de los programas, con una informa-ción y difusión de cobertura e intensidadsuficientes. En esta materia, los servicios devacunación podrían ensayar sistemas simi-

lares a los usados para la aceptación por elpúblico de los productos farmacéuticos yalimentos infantiles. Asimismo, en las áreasrurales, podrían hacer uso mucho más ex-tenso de las posibilidades de informaciónque ha abierto la radio portátil.

Finalmente, debiera ser condición comúna todos los países la aceptación de que eléxito de las actividades de educación y difu-sión, cualquiera que sea el método que seutilice para realizarlas, sólo podrá ser juz-gado por la actitud que con respecto al desa-rrollo de los programas tenga el personal,el cuerpo médico, los líderes de la comu-nidad; por los rendimientos cualitativos ycuantitativos de los servicios; y, por último,aunque mucho más difícil de medir, por lacomprensión que el vacunado haya adqui-rido de lo que es vacunación y de lo que essalud.

Resumen

Hay factores que condicionan decisiva-mente la insuficiencia de los programas desalud en la América Latina: a) el volumende la población rural, que ascendía a unos114 millones de habitantes en 1965, y b) lairregular accesibilidad de los habitantes a losservicios generales de salud. De ello sedesprende que la mayoría de los paíseslatinoamericanos está muy lejos de alcanzaruna cobertura suficiente, y que existe unacantidad importante de la población ruralque cuenta con servicios rudimentarios ocarece de ellos en su totalidad.

Para dar cumplimiento a los programas devacunación es menester: a) poner al alcancede toda la población los procedimientos deinmunización necesarios; b) estipular losrequisitos del personal, equipos y facilidades;c) obtener en la administración de los servi-cios una participación suficiente de los sec-tores interesados en su financiamiento;d) lograr que el manejo de los serviciosincluya el mayor grado de descentralizaciónposible de las actividades técnicas y adminis-trativas; e) lograr un financiamiento estable,

60 DOCUMENTOS D RBJ


funcional y suficiente para hacer accesible atodos los ciudadanos los servicios de vacuna-ción; f) simplificar los trámites administra-tivos; g) estimular suficientemente el méritoy los ingresos económicos de los profe-sionales y personal afin; h) coordinar eintegrar los servicios afines que coexistenen un área determinada; i) establecer unacoordinación internacional.

Se recomienda igualmente la organizaciónde los programas a nivel nacional, inter-medio y local si bien en la actualidad estosse aplican mediante diferentes sistemas, loscuales coexisten en grado y modalidadesdiversos en los distintos países. Entre dichossistemas se encuentran los servicios verti-

cales, los coordinados, los integrados, los queestán a cargo de instituciones profesionalespúblicas o privadas, los de la colectividad,y otros. Todos estos con el doble objetivo deestimular la autoayuda de la colectividad yde poner a su disposición los elementosmínimos necesarios en un programa devacunación.

Finalmente, se subraya la importancia quetiene la educación para la salud y la difusiónde información relativa a los programas devacunación con los cuales se adiestrará alindividuo en el uso de esos servicios y secreará un clima positivo en la opiniónpública. E]

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LA EVALUACION EN LOS PROGRAMAS DE VACUNACION

Dr. D. A. Henderson `

La evaluación supone un estudio inicial y continuo de cadaprograma de vacunación, y mnietas fijadas durante la planifica-ción, así como la comprobación y comparación de los resul-tados obtenidos para poder contestar en todo momento a lapregunta ¿estamos procediendo con acierto?

En todos los países del mundo se llevana cabo actualmente programas de vacuna-ción contra una o varias enfermedades. Enunos cuantos casos, se empleó sólo un antí-geno, siendo relativamente pocas las perso-nas inmunizadas, pero en la mayoría de lospaíses, la vacunación es el procedimientomás comúnmente aplicado en medicina. Noes de extrañar que esta sea la norma, puesse reconoce de un modo general que lavacunación, debidamente efectuada, consti-tuye, con mucho, la mejor inversión quepuede hacer un país por la salud de la pobla-ción. Empleada con buen criterio, la vacuna-ción ofrecerá los mayores beneficios al menorcosto entre todos los relativos a salud. Noobstante, las expresiones "debidamente efec-tuada" y "empleada con buen criterio" seusan con cierta prudencia ya que la vacuna-ción puede representar una mala inversión.En efecto, así ocurre en muchos casos. Porejemplo, en un país de Sudamérica se llevóa cabo, durante muchos años, un programade vacunación antivariólica; las autoridadesse sentían muy satisfechas del número devacunaciones efectuadas hasta un día en queal ser ensayada la vacuna en un laboratorioindependiente se comprobó, con asombro,que esta no contenía virus alguno. Se encon-tró fuertemente contaminada con estafilo-cocos que causaban lesiones con supuración

'Jefe de la Sección de Erradicación de la Viruela,División de Enfermedades Transmisibles, OrganizaciónMundial de la Salud. Ginebra, Suiza.

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en el lugar de vacunación. Hasta hace poco,las autoridades de salud pública de los Esta-dos Unidos de América realizaban con fre-cuencia amplios programas de vacunacióncontra la fiebre tifoidea cuando ocurría unainundación y había posibilidad de que seprodujera alguna irregularidad en el serviciode abastecimiento de agua. Los programaseran objeto de gran publicidad y, como noocurrían casos de tifoidea, las autoridades yel público estaban satisfechos de los resulta-dos. Sin embargo, no se tenía en cuenta elhecho de que la vacuna antitifóidica no con-feriría protección hasta al cabo de dos sema-nas, como mínimo, después de ser adminis-trada, cuando ya se había restablecido elservicio de agua potable. Y lo que es másimportante todavía, los casos de fiebre ti-foidea son muy raros en los Estados Unidosy casi nunca se transmite la enfermedad porel agua o los alimentos (el último brote de laenfermedad después de una inundación, ocu-rrió hace por lo menos cincuenta años). Así,pues, la vacunación contra la tifoidea consti-tuyó evidentemente, en esas circunstancias,una pérdida total de fondos dedicados asalud pública.

En el primero de los dos ejemplos citados,la ejecución del programa fue defectuosa; enel segundo, el propio procedimiento no tuvoningún valor. Ahora bien, es evidente que,en ambos casos, esos programas representa-ban una mala inversión y que aun la evalua-

EVALUACIóN EN PROGRAMAS DE VACUNACIÓN

ción más elemental hubiera permitido unaconsiderable economía.

El ejemplo de la inmunización contra latifoidea revela una de las razones para incor-porar los principios de la evaluación desdela fase primera de la planificación de un pro-grama. ¿Es suficientemente importante elproblema que causa la enfermedad para jus-tificar la vacunación? ¿Es la inmunizaciónel único procedimiento o deben de haberotros? ¿Qué inversión se necesitaría parareducir la incidencia en un 50 ó 90% o paraerradicar la enfermedad? ¿Debería llevarsea cabo un programa sistemático e intensivode inmunización? ¿Debería ser efectuado enuno, dos o tres años?

Hay que señalar, una vez más, los aspectosque deben tenerse en cuenta en la planifica-ción de un programa, pues la evaluaciónsupone un estudio y una apreciación inicialesy continuos de un programa y, en la medidanecesaria, su reorientación y nueva planifi-cación, a fin de poder obtener los mayoresbeneficios al menor costo posible. La evalua-ción y la planificación están inseparable-mente vinculadas.

En la evaluación hay que preguntarseconstantemente: ¿Estamos procediendo conacierto? Por desgracia, esta pregunta esprácticamente imposible de contestar si notenemos un punto de comparación. Si, porejemplo, se señala que en esta ciudad sevacunó a 10,000 personas la semana pasada,¿se podrá juzgar si se procedió bien o no?Si se añade que en esa labor trabajaron 500personas y que cada una de ellas efectuócomo promedio 4 vacunaciones diarias, nonos sentiremos muy satisfechos de los resul-tados. Si, en cambio, se señala que en un solodía una persona administró 10,000 vacuna-ciones empleando un inyector a presión, con-sideraremos que se realizó una labor exce-lente. En cada uno de esos ejemplos se haaplicado una "medida" para determinar sise realizó o no una labor satisfactoria. Paraque la evaluación sea eficaz, deben estable-cerse unidades de medida-o más concreta-

mente metas u objetivos-al comienzo delprograma, durante la fase de planificación.Es preciso determinar las personas o gruposque se proyecta vacunar en determinado mesy en el siguiente, así como durante el año;la proporción que representa una coberturasatisfactoria y, sobre todo, las metas que sedeben alcanzar en lo que respecta a reduc-ción de la incidencia de la enfermedad. Sino se definen claramente los objetivos, laevaluación será de muy poca utilidad.

Si se acepta la necesidad de definir minu-ciosamente las metas del programa desde unprincipio, cabe preguntarse cómo se procedeen un programa nacional de inmunizaciónpara evaluar el éxito de la labor. Podemosesbozar los importantes elementos que inter-vienen en la evaluación, pero para conocerlos procedimientos detallados se requiere unestudio de cada programa que se lleva a caboen todos los países. Cada enfermedad yagente inmunizante plantean distintos pro-blemas; los métodos de evaluación de unprograma sistemático colectivo son distintosde aquéllos en que la inmunización está des-tinada exclusivamente a los recién nacidosen los centros de salud, y los procedimientosde evaluación en un programa de vacuna-ción antipoliomielítica son también necesa-riamente diferentes de los que se emplean enun programa de vacunación con BCG.

En la evaluación, la primera y principaltarea consiste en determinar si un programade inmunización ejerce el efecto deseado enla propia enfermedad, ya que el programa selleva a cabo para reducir la incidencia de laenfermedad. Si el programa no logra esafinalidad, debe tener algún defecto grave.Esta es la forma de evaluación más elemen-tal, más importante y, probablemente, máscomprensible. Y es también la que recibemenos atención. Un país que recientementellevó a cabo un programa de erradicación dela viruela informaba con regularidad, enforma extensa y detallada, sobre el númerode vacunaciones efectuadas; en cambio, lanotificación de la enfermedad y su incidencia

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eran objeto de la más superficial atención.Durante los tres primeros años, el númerode vacunaciones aumentó en forma espec-tacular hasta atenderse,1según iUiao, amás del 100% de la población. Al año si-guiente, la incidencia de viruela notificadaalcanzó proporciones jamás registradas eincluso, en ese momento, sólo se notificabamenos del 10% de los casos. Las autori-dades no pudieron ocultar su desconcierto ygran preocupación. Sin embargo, durantevarios años se advertía claramente que algono andaba muy bien, ya que la incidenciade la enfermedad sencillamente no habíadiqrsminuido. Al revisnrs el programa enesa fase, se comprobó que en la ejecucióndel programa se habían presentado gravesproblemas.

La minuciosa determinación de la fre-cuencia de la enfermedad-la vigilancia ensu sentido más simple-es el aspecto másimportante y valioso de la evaluación. Ade-más de ofrecer una simple indicación generaldel progreso del programa, puede utilizarsecon mucha eficacia para identificar los pun-tos "débiles" del mismo. Si continúan ocu-rriendo numerosos casos en los preescolares,los aspectos operativos del programa debenestructurarse de nuevo a fin de incluir a esegrupo; si los casos se concentran en gruposurbanos de baja condición socioeconómica,no cabe duda de que hay que ampliar lalabor o modificarla para atender a ese sector;si se presentan casos en personas que sesuponen vacunadas, la técnica de vacunaciónserá defectuosa o tal vez la propia vacuna.Aunque es evidente la necesidad de obteneresta simple información, abrigamos la sospe-cha de que, en la actualidad, no exceden deluno por ciento los programas de inmuniza-ción en que los administradores de saludpública prestan algo más que una ligera aten-ción a la vigilancia de la enfermedad oenfermedades de que se trate. Y, sin em-bargo, hemos observado repetidas veces quela vigilancia por sí sola permite obtener más

información valiosa que ningún otro proce-dimiento en el proceso de la evaluación.

La vigilancia continua del estado de laenfermedad debe caliicarse de "evaluaciónprimaria", que es la evaluación del objetivoprincipal del propio programa. La "evalua-ción secundaria" se efectúa con aquellosprocedimientos destinados a determinar elprogreso y la eficacia de los elementos espe-cíficos que intervienen en la ejecución delprograma global. No podemos examinar endetalle, ni siquiera mencionar, todos losprocedimientos imaginables que podrían em-plearse. Un programa de inmunización escomo una maquinaria compleja, con nu-merosas piezas en movimiento que debenengranarse en el momento y lugar precisopara elaborar el producto. Cada perno ycada tuerca tiene, en mayor o menor grado,su importancia, aunque algunos son másesenciales que otros. Puesto que es.imposiblevigilar constantemente todas las piezas de lamáquina, hay que proceder con criterio se-lectivo. Se pueden establecer varias pautaspara comprobar si toda la máquina funcionao no de manera razonable, como la determi-nación del total de inmunizaciones efectua-das; si las operaciones indispensables selec-cionadas se ejecutan debidamente, como laverificación de las vacunaciones positivasdespués de la administración de BCG; si laspiezas esenciales de la máquina están intac-tas, como la determinación de la actividadde la vacuna. La determinación de los pro-cedimientos de evaluación que deben em-plearse y la frecuencia con que se utilizaránpara realizar determinada tarea constituyenuna medida de pericia administrativa. A esterespecto, mencionaremos algunos de los másindispensables, basándonos en experienciasobtenidas hasta la fecha.

Eficacia de la vacuna

El elemento más esencial del programa esla vacuna. Pero si la vacuna no posee activi-dad, nada se logrará. No obstante, conasombrosa frecuencia la vacuna no es activa

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EVALUACIÓN EN PROGRAMAS DE VACUNACIÓN

o, por lo menos, no lo es en el momento deser administrada. Por lo general, la vacunase obtiene de una institución nacional, consa-grada por la historia y motivo de orgullonacional. Se supone que los productos queelabora "son de buena calidad". Desafortu-nadamente, la experiencia ha demostradoque, con excesiva frecuencia, la vacuna notiene la calidad que se le supone. Así ocurrenormalmente cuando la institución que pro-duce la vacuna es la única responsable de sucomprobación. Cuando la vacuna es de malacalidad, los procedimientos de ensayo suelenser también inadecuados. A veces, las vacu-nas se distribuyen sin haber sido ensayadas.Por consiguiente, sea cual fuere la vacunaque se emplee, deben tomarse las disposi-ciones necesarias para el ensayo periódicoindependiente del producto, y sea por unlaboratorio nacional de inspección o pormediación de la OMS.

Por otra parte, el hecho de que la vacunaposea actividad cuando se expide no significaque la sigue poseyendo cuando se administraal sujeto. La exposición a la temperaturaambiente normal deteriora, en mayor omenor grado, las vacunas y todas ellas re-quieren cierta refrigeración durante el alma-cenamiento y a veces hasta el momento deadministrarla al sujeto. Por lo común, losmédicos y otro personal de vacunación pres-tan poca atención a las recomendacionesimpresas sobre la necesidad de mantener lavacuna refrigerada y la duración de lamisma, aunque estén claramente especifica-das en la ampolla o envase. Sólo medianteinstrucciones amplias y continuas al perso-nal interesado y la comprobación constantesobre el terreno se puede lograr un almace-namiento apropiado. Por consiguiente, con-viene utilizar alguna forma de evaluaciónpara que, efectivamente, se adopten las me-didas pertinentes a fin de que la vacuna poseaactividad en el momento de la inoculación.En el caso de la vacunación antivariólica ycon BCG, la actividad de la vacuna se com-prueba fácilmente determinando el índice de

prendimientos en una proporción de los su-jetos. Con respecto a las vacunas contra elsarampión y la poliomielitis, no se disponede un procedimiento de medición como elmencionado. Si bien pueden obtenerse mues-tras de sangre con regularidad para determi-nar las conversiones serológicas, o muestrasde vacuna sobre el terreno para su evalua-ción, la toma de muestras de sangre requieremucho tiempo y los procedimientos son de-masiado costosos para tenerlos en cuenta,salvo en algunas ocasiones. En realidad, noes posible evaluar directamente y en formacontinua la eficacia de otros antígenos queno sean BCG y vaccinia, excepto vigilandoy determinando si ocurren o no casos enproporciones significativas entre las personaspreviamente vacunadas.

Cobertura de la vacunación

Como se señaló anteriormente, en la fasede planificación es preciso establecer objeti-vos, determinando el número de personasque debe vacunarse en una zona y en unplazo específicos, y definir las metas encuanto a las proporciones correspondientesa cada zona y la población que se inmuni-zará. El procedimiento más sencillo para laevaluación continua del progreso, y que debeemplearse en todos los programas, consisteen relacionar el número de vacunacionesefectuadas en cada zona con la poblaciónprevista como objetivo.

Ahora bien, la plena confianza en esteprocedimiento puede entrañar serias dificul-tades. En todo el mundo se encuentranvacunadores que, por diversas razones, exa-geran la labor que realizan; otros quemalgastan la vacuna; otros que con gran dili-gencia vacunan a un gran número de esco-lares fácilmente accesibles, sin atender a losgrupos de preescolares, y hay también con-sultorios que registran numerosas vacuna-ciones, pero nunca piden o reciben vacuna.La lista de esos ejemplos sería muy larga.Sólo hay un procedimiento para localizar esaclase de problemas: determinar la cobertura

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66 DOUETSD RBJ

efectiva mediante una evaluación indepen-diente como la que haría, por ejemplo, unauditor con un informe financiero. Lo idealsería inspeccionar y verificar cada vacuna-ción, pero este procedimiento no resultaríapráctico. Se están empleando cada vez máslas encuestas de muestreo simplificado quedeterminan, mediante preguntas o examen dela cicatriz-como en el caso de la vacunacióncon BCG y antivariólica-la proporción deindividuos vacunados, por diversos grupos yedades. Estas técnicas permiten evaluar, enunos pocos días, ciudades de un millón omás de habitantes. En cuanto a las ciudadesmás pequeñas y zonas rurales, se han esta-blecido unidades permanentes integradas pordos o tres personas que, empleando técnicasanálogas de muestreo simplificado, puedenevaluar la cobertura de la vacunación de unamanera continua. Dichas unidades son degran eficacia cuando informan a una auto-ridad de salud pública que, por su categoríasuficientemente elevada, puede adoptar me-didas para corregir las deficiencias. Es inte-resante señalar que la simple existencia deesas unidades estimula considerablementeuna mejor labor por parte de los vacuna-dores. En el Brasil, se han organizadogrupos de evaluación de esa naturaleza enrelación con los programas de lucha contrala viruela y se ha establecido un sistema sim-plificado y practicable de muestreo. Se sabe,además, que esos grupos actúan de manerasatisfactoria.

En la evaluación mediante una encuestade muestreo es difícil, a veces, determinarexactamente quienes han sido o no vacuna-dos. Con excepción de la vacunación conBCG y la antivariólica, que dejan una marcacutánea permanente, hay que confiar en lamemoria del interesado o de sus padrescuando se trata de niños, o bien en algunaforma de registro de vacunación que el indi-viduo tenga en su poder. No obstante, enmuchos casos la memoria del individuo haresultado asombrosamente precisa. Natural-mente, es más probable encontrar esa preci-

sión en una sociedad culta y más conscientede la importancia de la salud, en zonas enque se administra relativamente pocas inyec-ciones que pudieran prestarse a confusión y

en circunstancias en que se aplica un proce-dimiento poco común como la inmunizaciónantipoliomielítica por vía oral. En algunospaíses, se utilizan tarjetas de vacunación quese entregan al interesado. Es sorprendentever el gran número de personas que con-servan esas tarjetas, incluso en ambientesprimitivos. Si se exige la tarjeta para ingre-sar en las escuelas, trabajar, obtener tarjetasde racionamiento, etc., es un motivo máspara conservarla. Si bien son de utilidad, lastarjetas de registro de la vacunación re-quieren cierto trabajo de oficina, en primerlugar, para llenarlas y, además tal vez senecesite tomar precauciones para evitar sufalsificación, si se exigen para actividadesespecíficas.

Hay otro sistema, demasiado común, queha demostrado ser totalmente inútil salvo,quizás, en el caso de pequeñas colectivi-dades: sistema de registros globales de vacu-nación. Casi todo administrador de saludpública aspira a inscribir en alguna clase deregistro principal el nombre de todos losniños de la correspondiente región y lasvacunaciones que han recibido, y consideraque con ello se resuelven todos los proble-mas. Quienes han ensayado el sistema hancomprobado, con sorpresa, que supone untrabajo de oficina considerable, y no tengoconocimiento de un solo administrador quehaya logrado aplicar el sistema, salvo en lascomunidades más pequeñas y estables. Enun país con ese método se llegó al extremode inscribir a todas las personas, mediantevisitas casa por casa, a fin de establecer regis-tros permanentes. En un plazo de tres años,se comprobó, al examinar el sistema, quemuchas inscripciones se habían perdido oque no estaban al corriente debido al movi-miento de población y que había anotacionesincorrectas y, a veces, falsas. A pesar delpersonal extraordinariamente numeroso, que



dedicaba al trabajo de oficina un tiempo tresveces mayor que el destinado a la vacunaciónpropiamente dicha, el programa resultó unfracaso. Un ejemplo que no se repitió conpoca frecuencia es el de un individuo regis-trado como vacunado, cuya vacunación seinterpretó como satisfactoria. Una verifica-ción ulterior indicó que el individuo habíafallecido tres años antes de iniciarse el pro-grama.

Sistema de vigilancia

El tercero de los aspectos esenciales de la"evaluación secundaria" es el sistema de vigi-lancia. La notificación incompleta y la faltade confianza en los registros son defectoscomunes. Normalmente ocurre que, mientrasno se dispone de agente inmunizante y nopuede realizarse, ni se realiza alguna laborimportante con respecto a la enfermedad encuestión, la notificación es deficiente. Cuandose dispone del agente inmunizante y la auto-ridad de salud pública demuestra claramentecon su actuación que desea ser informadasobre los casos que ocurran, que, por lomenos en el caso de brotes, se adoptan inme-diatamente medidas concretas y, más impor-tante aún, cuando se mantiene informado alpersonal de atención médica sobre la situa-ción de la enfermedad, aumenta automática-mente la notificación. Para la evaluación delsistema de vigilancia, lo ideal sería conocerel "verdadero" número de casos clínicos ocu-rridos para poder compararlo con el de lasnotificaciones recibidas. Desgraciadamente,esto no es posible, y lo mejor que puede ha-cerse es evaluar la eficacia del propio proce-dimiento. Se puede determinar el númerode hospitales, centros médicos y otras institu-ciones de salud que examinen casos de laenfermedad y averiguar la regularidad conque notifican la presencia o 'ausencia decasos; además, durante la investigación debrotes en que se procede a la localización decasos, se puede comprobar qué proporciónde casos se han notificado, y determinar larapidez y frecuencia con que las autoridades

de salud de categoría intermedia adoptanmedidas para controlar los brotes. Al igualque en otros aspectos del proceso de la eva-luación, se puede abordar el problema dediversas maneras; de las que sólo se men-cionarán unas cuantas.

Una vez señalados los tres aspectos clavede lo que se ha denominado "evaluaciónsecundaria", o sea, la vacuna, la coberturade la vacunación y el sistema de vigilancia,habría que mencionar otra fase del procesode evaluación: el análisis del programa enfunción de costos y beneficios.

Puesto que los presupuestos para las acti-vidades de salud son muy limitados en todaspartes, el costo del programa en relación conlos beneficios que proporciona debe serobjeto de constante preocupación. Si elcosto de un programa de inmunización puedereducirse a un nivel inferior al de los gastosmédicos y de otra naturaleza que supone laenfermedad, el programa será factible desdeel punto de vista económico. Parece haberconsenso en que, por ejemplo, la inmuni-zación contra la influenza no constituye unprograma nacional práctico, ya que su costoes superior a los daños causados por la enfer-medad. Pero supongamos que, con algúnadelanto extraordinario, se pudiera agregarla vacuna al sistema de abastecimiento ur-bano de agua y rociarse las escuelas y fábri-cas con un simple pulverizador-y que elcosto se redujera hasta el punto de que en lainmunización de 100,000 personas se invir-tiera uno o dos dólares-entonces habría queconsiderar de nuevo la situación El factorcosto es esencial y, sin embargo, los que nosdedicamos a la medicina con frecuenciaevadimos esta cuestión.

Ya se ha señalado cuán inútil es vacunarcontra la tifoidea en el curso de graves inun-daciones; es un desperdicio total. Y ¿quépodemos decir de las vacunas que examina-mos actualmente? En algunos sectores delmundo, la difteria cutánea de tipo benignoes muy común, y no se manifiesta la difterialaríngea ni se registran defunciones debidas

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DS

a la enfermedad. ¿Debería emplearse exten-samente la vacuna antidiftérica? La per-tussis causa muchas muertes y complica-ciones entre !os menores de seis meses deedad, pero en los niños mayores es una en-fermedad relativamente benigna. ¿Cuántasenfermedades graves pueden evitarse con laadministración de tres dosis de antígeno depertussis a los niños menores de seis meses?¿Cuántas personas siguen la norma clásicade inmunización antitetánica que consiste entres inyecciones a intervalos de un mes, se-guidas de una dosis de refuerzo al cabo de unaño? ¿En cuántos planes de inmunización seindica la posibilidad de administrar sólo dosdosis a un intervalo de seis meses o más?

La decisión sobre las vacunas que debenadministrarse y los planes por seguir han debasarse en las condiciones de cada país yreajustarse para obtener el mayor beneficioal menor costo posible. A medida que cam-bian las condiciones, es preciso considerarde nuevo los métodos y modificar los pro-gramas en consecuencia. Lamentablemente,los planes y métodos de vacunación en lamayoría de los programas de salud públicase ciñen a una norma recomendada princi-palmente por pedíatras de centros académi-cos y que ejercen en privado (una de esasautoridades es la Academia Estadounidensede Pediatría). Su criterio, en general, hasido el de que "si un poco es bueno, ¿porqué no ofrecer un poco másT'?" Por ejemplo,si dos dosis de vacuna "x" confieren unaprotección de 95% y tres dosis una de 98%,consideran que se justifica la recomendaciónde estas últimas. Para ellos, el costo de lavacuna es un factor insignificante, y efecti-vamente lo es; para el administrador de saludpública, el costo aumenta en un 50% mien-tras que la protección sólo en un 3 porciento. Al mismo tiempo, la falta de fondosimpide el establecimiento de otros progra-mas. Es, realmente, muy necesario conside-rar los planes de inmunización en las activi-dades de salud pública como un problema

aparte y totalmente distinto de esos mismosplanes en el sector privado.

Es preciso estudiar los métodos de inmu-nización constantemente y de la misma ma-nera. La inmunización se ha administradotradicionalmente en centros de higiene ma-ternoinfantil y en consultorios de médicosparticulares, con carácter individual. Laaplicación y eficacia de este método puedenresultar onerosas. Hay que tener en cuentaque para cada niño que se vacuna se debesacar la aguja y la jeringa de su recipienteesterilizado, extraer una pequeña cantidadde vacuna, limpiar el brazo del sujeto y ad-ministrar una inyección. Esta tarea requiereun tiempo considerable; los gastos en equiposon importantes, y el cuidado que requiereel almacenamiento de la vacuna a menudoresulta mínimo. Por añadidura, si se ha dedepender de esos consultorios, dos gruposquedan normalmente sin protección: los re-sidentes de zonas rurales o de otras en queescasean o no existen los servicios básicosde salud, y las personas de sectores de bajonivel socioeconómico que, a pesar de lasactividades intensivas de educación sanitaria,frecuentemente no acuden a recibir la va-cuna. En esos grupos, la incidencia de casitodas las enfermedades es generalmente ele-vada y persiste aun después de establecerseprogramas de inmunización basados en mé-todos convencionales.

Teniendo en cuenta esos problemas, encada programa de inmunización es necesarioexaminar y volver a examinar durante laejecución del programa el costo-beneficiorelativo de una serie de métodos de inmu-nización. En algunas colectividades, puederesultar eficaz y razonablemente económicoel sistema de acudir a los consultorios, comomedida habitual; en otros lugares y, tal vez,en determinados momentos, los programasen masa en los que se emplee equipo inyec-tor mecánico pueden resultar menos costososy más eficaces. Es preciso realizar estudiosespecíficos al respecto. Uno de ellos, efec-tuado recientemente en un país asiático, de-

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mostró ser muy revelador. Se efectuaronencuestas de muestreo en diferentes sectoresdel país para calcular la productividad ycosto del vacunador. En cuatro estados seencontró que dicho personal administraba,por término medio, de 2.4 a 24.5 vacuna-ciones al día. Sólo el costo en función desueldos por cada vacunación oscilaba entre6 y 42 centavos de dólar. En una zona deun millón de habitantes, en la que prestabanservicio 16 personas, el costo en sueldosexclusivamente por cada vacunación equi-valía a EUA$1.80. Ningún país puede in-currir en gastos de esas proporciones.

Al referirnos a la evaluación, se señalóla necesidad de considerarla desde el iniciode los programas y de continuarla mientrasprosigan las actividades de inmunización enescala nacional o incluso local. La "eva-luación primaria" (vigilancia de la enferme-dad) es de gran eficacia e importancia. Sino se llevan a cabo otras actividades, estano puede faltar. La evaluación secundariapuede revestir diversas formas, pero es pre-ciso insistir particularmente en tres aspectos:la vacuna, el progreso y la eficacia de lalabor de vacunación propiamente dicha y,por último, el sistema de vigilancia. Final-mente, los costos del programa deben serobjeto de examen constante para determinarsi el programa puede llevarse cabo de unamanera más económica y eficaz.

En algunos programas, la evaluación seha interpretado como la preparación de in-formes voluminosos presentados por cadaunidad, recopilados y aumentados en cadacategoría administrativa sucesiva y archiva-dos a nivel nacional o internacional. Esteprocedimiento no es la evaluación. Comoya se indicó, los informes de diversas clasessirven de ayuda y son necesarios, pero si nose utilizan, si no se adopta alguna medida encada nivel administrativo como resultado delos datos presentados, cabe dudar de la ne-cesidad de solicitar esos informes. El pro-blema es poder establecer un sistema de in-formes en el proceso de evaluación que exija

el mínimo absoluto de información indispen-sable para realizar la tarea en forma debiday alcanzar los objetivos establecidos.

Pero cualquiera que sea la calidad de losinformes presentados y los sistemas de eva-luación puestos en práctica, nada substituyea la observación personal sobre el terreno.Ningún programa de esta naturaleza puedeser evaluado en una oficina. Existe firmeconvencimiento de que, independientementede la categoría administrativa del personalal que se confíe la tarea, este no puede llevara cabo un programa eficaz sin dedicar por lomenos una tercera o cuarta parte de sutiempo a observar personalmente, en cadanivel, las actividades de ejecución en todossus aspectos. En epidemiología, hay dosclases de epidemiólogos: el que conoce elproblema por experiencia directa y que gene-ralmente sabe de qué se .trata, y el queestudia los innumerables datos reunidos porotros, a veces redacta informes muy brillan-tes y, con excesiva frecuencia, llega a con-clusiones totalmente erróneas.

Resumen

Al considerar la evaluación de los pro-gramas de vacunación, debe tenerse en cuen-ta la planificación, que ha de estar insepa-rablemente vinculada con aquella, y en laque deben establecerse concretamente losobjetivos en un principio, sin los cuales laevaluación será de muy poca utilidad. Laprincipal tarea en la evaluación es determi-nar si el programa de inmunización estáreduciendo la incidencia de la enfermedad encuestión. A este respecto debe ejercerse unavigilancia continua del estado de la enferme-dad, labor que constituye la "evaluaciónprimaria", y a la que debe seguir la "evalua-ción secundaria", que se basa en los proce-dimientos o elementos de evaluación paracomprobar los resultados.

De estos elementos, que son muy numero-sos, los más indispensables son: 1) la efi-cacia de la vacuna, cuya actividad ha decomprobarse fuera de toda duda antes de su

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administración; 2) la cobertura de la vacuna-ción, que está relacionada con el objetivoprimordial del programa y que implica laadocit',in de un sistema infalihle de verifica-

ción; y 3) el sistema de vigilancia que in-cluye diversos aspectos importantes de eva-luación como es, por ejemplo, el comprobarqué proporción de casos se notifica y deter-minar la rapidez y frecuencia en la adopciónde las medidas de control.

Cabe mencionar otra fase del proceso deevaluación, es decir, el análisis del programaen función del costo y los beneficios, y ade-

más, la adopción de un sistema de informescon el mínimo absoluto de información in-dispensable para realizar la evaluación.Pero, a este respecto, es necesario recordarque nada substituye a la labor de comproba-ción de los resultados basada en la observa-ción personal sobre el terreno.

Se hace resaltar que no se debe descuidarla vigilancia de la enfermedad en todas susfases, ya que es ella el factor primordial enla evaluación de los programas de vacuna-ción, que ha de llevarse a cabo ineludible-mente. C

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SELECCION DE TECNICAS Y DETERMINACION DE OBJETIVOSEN PROGRAMAS DE VACUNACION

Dr. Conrado Ristori '

La existencia de un producto inmunizante adecuado no essuficiente para reducir una enfermedad transmisible hastaerradicaría. Tanto o más importante es el conocimiento exactode los mejores procedimientos para su aplicación, disponer derecursos técnicos y administrativos satisfactorios y contar conservicios de salud cuya estructura y organización permitan sumejor aprovechamiento.

Factores que condicionan la selección de unatécnica de trabajo

La selección de técnicas de trabajo enprogramas de vacunación es función de unaserie de factores: la efectividad de la va-cuna, su costo, las facilidades de su aplica-ción, sus posibles efectos secundarios, suaceptación por la comunidad y la estructura,organización y grado de desarrollo de losservicios de salud pública responsables de suaplicación. Ninguno de esos factores, porseparado, permite seleccionar técnicas ométodos de aplicación de determinadas va-cunas. Reconocida la condición epidemio-lógica que justifique un programa de vacuna-ción, por la importancia real o potencialdel problema, el conocimiento de todoslos determinantes enumerados constituyeuna etapa previa, e imprescindible, a suejecución.

Poder protector. Es obvio que un pro-grama de vacunación debe fundamentarse enla existencia de una vacuna de poder pro-tector satisfactorio, el que debe perdurar eltiempo necesario para evitar una excesivarepetición. Por muy efectiva que sea unavacuna, si la protección conferida es decorta duración, ese solo hecho constituye un

factor suficiente para desestimarla. Tal es

Jefe del Departamento Técnico, Servicio Nacionalde Salud Pública, Santiago, Chile.

la situación actual de la vacuna antitífica y,en cierto modo, de la vacuna contra lainfluenza.

Técnica. La técnica de aplicación debeser fácil. Esta premisa adquiere especial im-portancia cuando el personal encargado derealizarla no tiene un alto nivel de forma-ción o adiestramiento, situación muy fre-cuente en los países de América, en especialsi los programas se realizan en amplia escala.

Inocuidad. Si las reacciones locales ogenerales provocadas por una vacuna sonexcesivamente intensas, si los accidentes ocomplicaciones de la vacuna son frecuenteso arriesgadas, este factor puede obligar adesechar un programa de vacunación, auncuando el problema epidemiológico que sedesea controlar lo justifique. Este es, por lodemás, muy importante para el éxito delprograma y el que más influye en la acepta-ción del producto por la comunidad.

Costo. Otro factor que no se puede de-sestimar es el costo de la vacuna. Los pro-gramas de vacunación contra el sarampión,no obstante ser muy efectivos, y aun cuandocon ellos se puede reducir la magnitud deun problema que en algunos países reviste lamás alta gravedad, se encuentran aún limi-tados en extensas regiones del globo debidoal elevado precio de la vacuna. Imponer unprograma en estas condiciones suele ser

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difícil aun sabiendo que, desde un punto devista exclusivamente económico, ello se com-pensa con creces por la reducción del nú-mmcro Ade das- carca medamentos., horasmédico-asistenciales, etc.

Estabilidad. La estabilidad del productoha de permitir su conservación satisfactoriaen las condiciones exigidas por el lugar detrabajo. Se podrían citar varios ejemplos deprogramas que han fracasado-a pesar dehaber sido realizados convenientemente convacunas efectivas, con recursos suficientes yaun con una cobertura útil-por el descuidoen la conservación adecuada del producto.El progreso en la técnica de liofilización dediversos principios biológicos ha permitidosuperar los graves inconvenientes que signi-ficó este factor en el pasado. Es menesterrecalcar la necesidad, cuando existe este tipode productos, de darles preferencia en losprogramas de vacunación.

La corta duración de la vacuna BCG hasido uno de los factores que han afectado du-rante mucho tiempo su prestigio y limitadosu empleo. Igual situación se produjo con lavacuna antivariólica y otras a base de virusvivos, antes del empleo del producto liofili-zado, de estabilidad mucho mayor.

Entre las vacunas que mejor cumplen conlas diferentes variables analizadas, cabe des-tacar la más antigua y tradicional-la va-cuna antivariólica-cuya productividad seacerca al 100%, su costo es bajo, sus efectossecundarios aceptables y su acogida bastantefavorable en una comunidad bien motivada.Su técnica también es simple, y aún más sise utilizan los medios mecánicos modernos,como el inyector a presión.

No corresponde analizar aquí el valor decada vacuna, pero es evidente que la selec-ción de los productos, su combinación, elmomento más oportuno para su aplicación yla técnica de trabajo, son factores variables yestrictamente dependientes:

a) de la organización y grado de desarrolloque han logrado los servicios de salud pública;

b) de que el programa se ejecute en zonasurbanas o rurales;

c) de la colaboración que puedan prestarotras organizaciones o instituciones, y

d) del grado de cultura y receptividad de lapoblación.

La introducción de un programa de va-cunación debe ser meditada cuidadosamente,siempre condicionada a diversos requisitos:

a) que no interfiera con otros de igual omayor importancia;

b) que exista cierta seguridad de que losrecursos humanos y materiales sean suficientespara garantizar un nivel satisfactorio, y

c) que pueda mantenerse indefinidamente.

Es imprescindible, por tanto, antes deiniciar un programa de vacunación, tener unconocimiento exacto de los recursos necesa-rios para llevarlo a efecto y la seguridad deque no se trata sólo de un interés transitoriopor el atractivo temporal que ofrece la intro-ducción de un nuevo procedimiento. Ladiscontinuidad en la entrega de los recursoslleva a la interrupción del programa y lapérdida del esfuerzo inicial.

Al hablar de los recursos humanos sepiensa, en primer lugar, en el personaltécnico: epidemiólogos, administradores desalud pública, enfermeras y personal auxi-liar. Se incluyen igualmente los que puedenaportar otras instituciones públicas o priva-das y la propia comunidad, ya sea en laaplicación misma del agente inmunizante o,en caso de técnicas más complejas, en la-bores auxiliares como el registro, la prepara-ción y ordenación del público o su motiva-ción.

La aplicación de los principios antes indi-cados requerirá un análisis especial paracada una de las vacunas cuyo empleo serecomienda en los países en desarrollo, peroaquí se harán sólo consideraciones de carác-ter general.

Las vacunas corrientemente utilizadas enprogramas nacionales de inmunización sonlas siguientes: antivariólica, DPT, antipolio-mielítica, antisarampionosa y BCG.

Existen otras que, a pesar de su empleodifundido y muy justificado, no serán anali-

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TÉCNICAS Y OBJETIVOS EN VACUNACIONES

zadas aquí por alguna de las siguientesrazones:

* porque su uso se limita a ciertas circuns-tancias, o a grupos mayormente expuestos aun riesgo, como sucede con la vacuna antitífica,mientras se empleen los preparados tradicio-nales;

* porque su aplicación no corresponde a unprograma sino a la demanda, que es circunstan-cial, como la vacunación antirrábica;

* porque las enfermedades contra las cualesprotegen no revisten una gravedad tal que justi-fiquen el esfuerzo de impulsar la vacunacióngeneralizada, como es el caso de la rubéola ola parotiditis epidémica;

* porque la enfermedad contra la cual pro-tegen es excepcional o ha desaparecido delContinente (cólera, fiebre amarilla), y

* porque su aplicación sólo se hace en fun-ción de condiciones epidemiológicas transitoriasy cambiantes, situación en que se encuentra lavacuna contra la influenza.

Niveles de inmunización

Existe consenso, y así lo han establecidolos Comités de Expertos de la OMS, de que lavacunación del 70 al 80% de la poblaciónpermite evitar los brotes epidémicos de lasafecciones de transmisión respiratoria. Esfrecuente, sin embargo, comprobar quepaíses que han alcanzado este porcentaje decobertura al nivel nacional, tienen brotesepidémicos que se extienden por áreas geo-gráficas de mayor o menor extensión, lo queacontece por:

a) La revacunación anual de los mismosgrupos de población, y en especial, de los esco-lares que son más fáciles de abordar.

b) Una cobertura satisfactoria de los núcleosurbanos y deficientes en áreas rurales. Un áreaextensa puede estar cubierta en forma satisfac-toria, persistiendo sectores dentro de ella cuyacobertura es baja por su menor accesibilidad opor la menor receptividad de la población, y

c) Vacunación no es sinónimo de inmuniza-ción. Tanto los errores de técnica como elempleo de vacunas mal preparadas o mal con-servadas pueden desvirtuar los resultados de unprograma de aparente cobertura útil.

En vacunas que se aplican en dos o tresdosis, el cálculo de porcentaje de población

cubierta debe hacerse sobre la base de laúltima dosis y no de la primera, ya que, porsatisfactoria que sea la organización y efi-ciencia de un servicio de salud pública, sólouna parte de los niños inoculados recibenposteriormente la segunda dosis, proporciónque desciende aún más con la tercera. Tam-bién es necesario recalcar la importancia deque las dosis de refuerzo de estas vacunasse apliquen en proporción útil y en fechasoportunas, ya que de otro modo, en vez deuna reducción de las cifras de morbo-mor-talidad, lo único que se obtiene es su des-plazamiento hacia edades mayores.

Lífmites de edad

En algunos países se inicia la vacunaciónantivariólica en el recién nacido, aun cuandoen esta edad la protección conferida no essiempre satisfactoria. Induce a ello la cir-cunstancia de que la tarea se facilita en losniños nacidos en salas de maternidad o bajocontrol de personal de los servicios de salud,a la vez que así se obtiene una protección,aunque sea parcial, antes de la edad preesco-lar, que es la "tierra de nadie" para lasacciones preventivas.

En los países en que los procedimientosde control del lactante están más perfec-cionados, la vacunación antivariólica puedepostergarse hasta el segundo semestre devida, que es la época ideal para una buenarespuesta inmunitaria.

La edad más oportuna para iniciar lavacunación DPT es el tercer mes de vida,debiendo aplicarse la segunda dosis entre30 y 60 días después, y la tercera, si es estala técnica escogida, con análogo intervalo.Estudios inmunológicos demuestran que unaseparación de 60 a 90 días entre las dosisproduce una elevación de anticuerpos su-perior a la observada con lapsos menores.Iguales consideraciones sobre edad e inter-valos entre las dosis son válidas para lavacuna antipoliomielítica, en las condicionesimperantes en Latinoamérica fijándose los

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límites para esta vacuna entre los 3 meses ylos 7 años.

Por encima de esta edad la tos ferina y lapoliomielitis dejan de constituir prohblemasepidemiológicos de importancia y puede con-tinuarse la vacunación o revacunación delniño solamente con toxoide diftérico o concombinación de este con el toxoide tetánico.

La dosis de refuerzo de las vacunas DPTy antipoliomielítica debe aplicarse un añodespués de la primovacunación y nueva-mente a los 3 ó 4 años de edad.

La determinación de la edad e indicaciónde la vacuna BCG, está condicionada a laprevalencia de la tuberculosis y también dela lepra. Si ellas son altas, existe una claraindicación para iniciar esta vacunación, porvía intradérmica, en el recién nacido.

Es evidente que para ello se encuentranen una situación privilegiada los países enque una alta proporción de partos son aten-didos profesionalmente y más aún si ellos seproducen en las maternidades.

La vacunación del recién nacido y de loslactantes de pocos meses tiene la ventaja deno exigir la investigación previa de la ener-gía, lo que complica considerablemente estavacunación, pues, además de la doble inocu-lación, exige la lectura del PPD a las 72horas por una persona competente.

La vacuna contra el sarampión a base devirus vivos de las cepas atenuadas de Ed-monston A o B-la única que hoy se re-comienda por su reconocida efectividad-debe ser utilizada en una sola dosis a partirdel noveno mes de vida.

La gran disminución de la letalidad porencima de los cinco o seis años hace innece-sario la inmunización de los niños mayores,salvo que en el futuro la disminución delprecio de la vacuna o su posible combinacióncon otras, como la antivariólica, hagan acon-sejable la vacunación de otros grupos.

Combinación de dos o más vacunas

Por la mayor facilidad operacional queello significa, se ha hecho usual combinar

vacunas que no se contraponen entre sí,cuando la vía de administración de cada unade ellas lo permite y cuando coinciden en laedad ideal para su aplicación, número dedosis, separación entre ellas, etc.

La vacuna antidiftérica se emplea habi-tualmente en el lactante y en el preescolarcombinada con toxoide tetánico y con va-cuna antipertussis.

Aun cuando la vía de administración esdiferente, hay también tendencia a propor-cionar, junto con esas, la vacuna antipolio-mielítica oral. Para ese objeto, convieneadministrar primero la vacuna antipoliomie-lítica y después de algunos minutos inocularla vacuna triple. Se aprovecha con ello enmejor forma la concurrencia del niño allugar de la vacunación. Está bastante avan-zado el estudio de la combinación de lasvacunas antivariólica y antisarampionosa,aplicadas con inyector a presión, con exce-lentes resultados inmunitarios, a la vez quesin aumento de las reacciones locales ogenerales de cada una de ellas.

También se utilizan la combinación BCGy vacuna antivariólica, y varias otras cuyaindicación está condicionada a una serie defactores de carácter local.

Reacciones anormales en programas de vacu-nación

Igualmente importante es la determinaciónpermanente de la proporción de reaccionesanormales que la vacuna puede producir,como ya se comentó. La mayor parte delas vacunas que se utilizan hoy, quizá conla sola excepción de la antipoliomielíticaoral, producen reacciones locales o gene-rales. Si su proporción aumenta, si se hacenmás intensas o si aparecen complicaciones enporcentajes superiores al máximo admisible,ello puede exigir la suspensión del programa,la revisión de la vacuna, y la determinaciónde las causas del fenómeno.

Son múltiples los factores que establecendiferencias en las reacciones producidas poruna vacuna. Es sabido que la primovacuna-

74

TÉCNICAS Y OBJETIVOS EN VACUNACIONES 75

ción antivariólica produce reacciones demayor intensidad por encima de la primerainfancia.

Es fácil, por lo tanto, anticipar que laprimovacunación masiva de una poblaciónvirgen producirá necesariamente un porcen-taje -de reacciones locales o de complica-ciones más intensas y más frecuentes que lasque se observan en la primovacunación deniños menores en programas rutinarios deinmunización.

La vacunación BCG produce reaccionesanormales cuando se realiza en personaspreviamente alérgicas, lo que ha motivadola investigación tuberculínica cuando estainmunización no se practica en reciénnacidos o durante los primeros meses devida. Sin embargo, el temor a las reaccionesexageradas en la vacunación de tuberculinopositivos parece haberse exagerado, aumen-tando cada día quienes están en favor dela vacunación, en todos los grupos de edad,sin previa determinación de la alergia.

La presencia de alúmina en la vacunacombinada contra la tos ferina y difteria,hace que con cierta frecuencia se observenpequeños nódulos subcutáneos asépticos queno tienen gran importancia y que se re-absorben espontáneamente. Existe, sin em-bargo, la posibilidad de que estas reaccionesse intensifiquen, especialmente por defectosde técnica, como suele acontecer cuando seemplean envases múltiples y no se agitaadecuadamente su contenido. Con el usode dosis individuales, desaparece el peligrode la decantación.

Ya sea que las reacciones anormales sedeban a la producción de una vacuna encondiciones poco satisfactorias o sean mo-tivadas por fallas en la técnica de la vacuna-ción, es en todo caso imprescindible que todoprograma de vacunación vaya acompañadopermanentemente de una investigación delas reacciones locales y generales.

En el caso de la vacuna contra el saram-pión, en una proporción de niños, ya seaque se utilicen las cepas atenuadas Edmons-

ton A o B, se produce una reacción febrilacompañada a veces de exantema cutáneo,de procesos inflamatorios de las mucosas yotros signos que recuerdan la enfermedad,aunque más benigna y libre de complica-ciones. El hecho de utilizarse un producto abase de virus vivos cuya atenuación nosiempre permite precisar en forma absolutalas reacciones, exige un control posterior delos niños vacunados, en una proporción enlo posible no inferior al 10 por ciento. Sonestas reacciones las que aconsejan norealizar campañas de vacunación contra elsarampión con miras a obtener la máximacobertura en el menor plazo, como se re-comienda en cambio en la vacunación anti-poliomielítica. Al hacerlo así, se cae en elriesgo de que la concurrencia simultánea alos centros de control de gran número deniños con reacciones febriles o de otro ordenprovoque alarma de la comunidad y aun delos médicos pediatras.

Métodos de trabajo

El método utilizado para lograr unacobertura satisfactoria, y en un plazo deter-minado, dependerá de las condiciones ycaracterísticas de cada país. El ideal es quelas inmunizaciones queden incorporadas alos programas corrientes de salud, como sonlos que se realizan para el control materno-infantil, y que incluyen a la embarazada, allactante, al preescolar y al escolar, así comootros programas con metas anuales bien de-finidas. Para hacerlo es indispensable, sino existen instituciones integradas, que seproceda a la mayor coordinación entre todasaquelfas que, de una u otra manera, ejecutanacciones sanitarias en la colectividad. Estoserá expuesto con más detalle en otra pre-sentación. No cabe duda que sólo este tipode programas da garantía de continuidad yde mantención o aumento de los niveles in-munitarios alcanzados cada año.

Cuando las condiciones médico-sanitariasde un país no permiten ejecutar los pro-gramas de vacunación en la forma indicada,

75TÉCNICAS Y OBJETIVOS EN VACUNACIONES

7 D

sólo cabe proteger a la población mediantecampañas esporádicas o periódicas, métodoque también puede combinarse con elanterior, constituyendo la primera etapa de

un programa nuevo que se incorpora a losque ya se ejecutan de rutina. Tiene laventaja, en todo caso, de permitir alcanzarmetas elevadas en cortos períodos de tiempo,pero abre una enorme incógnita, corroboradapor larga experiencia de casi todos los países,en que el fracaso de los programas reconocecomo principal causa el hecho que lasacciones, aunque se hayan realizado en unnivel útil, no se mantienen a través deltiempo.

Es por esto que sólo deben aceptarse lascampañas cuando la organización adminis-trativa y recursos médicos de los países, nopermiten incorporar los programas entre lasacciones rutinarias de salud, o como unmétodo transitorio mientras se logran lascondiciones,favorables indicadas más arriba.

Establecida claramente esta premisa, sepueden analizar ahora las campañas devacunación, según los diversos métodoshasta ahora investigados.

Los más socorridos son: 1) la vacuna-ción de puerta en puerta; 2) la instalaciónde puestos móviles, y 3) la instalación deequipos en lugares en que se producen, porotras razones, grandes concentraciones hu-manas.

1) La vacunación de puerta en puerta es,sin duda, el método de mayor rendimiento enporcentaje de cobertura y posibilidad de lograrniveles útiles. Pero es también el de más bajorendimiento individual por vacunador y por lotanto, el más costoso y más lento. Debe, igualque los otros, ir acompañado de una campañasimultánea de información y motivación, com-plementadas en este casb por el convencimientoindividual a cargo del equipo de vacunadores.

2) La instalación de puestos móviles, cadacierto número de manzanas en los sectoresurbanos, y a una distancia susceptible de serrecorrida a pie en los rurales, depende funda-mentalmente para el éxito de la eficiencia delos medios informativos utilizados. Se creeque el mejor es el uso de equipos de alta vozque recorren los sectores circunvecinos dando

a conocer las ventajas de la vacuna y la ubica-ción del puesto.

3) También se recurre con éxito a la vacuna-ción de grupos importantes cuando ellos seconcentran en ciertos lugares. Se cita, comoejemplo, el buen rendimiento de la vacunaciónantivariólica en las puertas de los cementerioslos días en que la población concurre en masaa rendir homenaje a sus deudos. Igual situaciónse presenta en las romerías de carácter religioso,en la entrada a los estadios, exigencia del certifi-cado de vacunación para visitar enfermos en loshospitales, etc.

La respuesta del público es generalmentesatisfactoria. La actitud desfavorable y deresistencia se debe más a la pérdida det;rapn, que~ a! temor a !a vacunación, es-pecialmente para la vacunación antivariólicaque la población acepta y conoce. Igualcosa puede decirse de la vacunación anti-poliomielítica oral.

Para vacunar y registrar en el lapso másbreve a las personas que se reúnen en ellugar escogido para practicar la inoculación,es importante contar con el personal nece-sario, ya sea de los propios servicios de saludo de colaboración. También es importanteseleccionar una técnica adecuada. Se sabeque la vacunación antivariólica por inyecciónintradérmica o multipresión es muy satisfac-toria, pero en un programa extenso, realizadoen las circunstancias ya indicadas, puede re-sultar lenta o exigir un adiestramiento mayordel personal. En estas condiciones resultapreferible el empleo de los inyectores apresión. En ausencia de ellos, el antiguométodo de la escarificación, a pesar dealgunos inconvenientes técnicos, tiene laventaja de permitir un adiestramiento fácil.

Es importante evitar el registro de datosinútiles, certificados con exceso de detalles,o planillas no utilizadas para tabulacionesposteriores, o con informaciones no impres-cindibles. Es frecuente observar que en losprogramas de vacunación realizados en laforma antes indicada, la demora no estáen la vacunación misma, sino en esta laboraccesoria de registro y de entrega de cer-tificados.



Las ventajas de uno u otro procedimiento,por lo tanto, dependen de la idiosincraciade la población, de los recursos humanoso materiales de que se dispone y de laorganización o estructura de los servicios desalud pública.

Cualquiera que sea el método que seutiliza para llevar a buen término un pro-grama de vacunación, en zonas urbanas orurales, la práctica demuestra que en ge-neral resulta conveniente combinar sistemas,especialmente al pasar de la fase de ataquea la de consolidación. Es sabido que haygrupos de edad más abordables que otros.A medida que progresa la condición socialy económica de un país y la organización desus servicios de salud, estas diferencias seacentúan. Los programas de BCG efectua-dos en las maternidades pueden tener unacobertura satisfactoria en regiones o paísesen que la casi totalidad de los partos cuentacon atención profesional. También se puedeaspirar a mantener una cobertura útil delos lactantes si una proporción suficiente-mente alta de ellos concurre regularmente alos centros de control.

Más difíciles son, en cambio, los progra-mas que corresponden a la edad preescolar,en que sólo por excepción se logra una capta-ción útil en la etapa de mantenimiento. Laedad escolar es en general más fácil, peroello depende naturalmer:e del grado de es-colaridad de cada país o 'de cada región.Son los programas en las escuelas los queconducen, como ya se ha dicho, al riesgo de?a sobrevacunación que abulta artificialmentelas cifras. Por encima de la edad escolar,el problema vuelve a presentarse difícil yexige urgentes medidas para conseguir lamantención de un nivel inmunitario útil.En Chile se ha logrado un resultado satis-factorio mediante la exigencia de la vacunaantivariólica para obtener la cédula deidentidad, documento obligatorio que serenueva cada 10 años. También se exige lavacuna antitífica a los manipuladores de ali-mentos, como requisito para la entrega de

los certificados que acreditan su calidad detales. La vacunación antivariólica previa ala inscripción para el servicio militar, la degrupos laborales en el lugar de trabajo, lade los padres en el momento de la inscripciónde los recién nacidos en el Registro Civil,son otros tantos métodos que favorecen lamantención de niveles útiles de inmuni-zación. Cuando a pesar de estas medidas losniveles disminuyen paulatinamente hastaquedar por debajo del límite necesario paraevitar brotes epidémicos, esos métodos debenser complementados con campañas extensaso limitadas, siguiendo cualquiera de lastécnicas antes enumeradas.

Técnicas de aplicación de la vacuna

Ellas dependen de la modalidad del pro-grama que se desea realizar.

En el caso de la vacuna antivariólica esnecesario decidir entre los métodos clásicosde escarificación, multipresión, multipuntura,y el de los inyectores a presión en susdiversos tipos, y particularmente los ac-cionados por bombas de pie que son dealta producción, aunque de costo elevado.Para que su empleo sea económico necesitanproducir a su máxima capacidad y en formacontinua, de lo contrario el resultado seráel opuesto al que se desea. Ejemplos simi-lares podrían darse para otras vacunas.

Calendario de vacunaciones

Cuando los programas de vacunaciónantes discutidos forman parte del controlregular del niño desde su nacimiento, porservicios de salud bien organizados, puedeestablecerse un calendario que permite cono-cer las inmunizaciones a que correspondesometerlo en cada momento.

Una tabla de esta especie, confeccionadaen el Servicio Nacional de Salud de Chile, seexpone en los hospitales, centros de controlmaternoinfantil, consultorios externos, y hasido también distribuida a los pedíatras parasu consulta privada. Esta tabla establece elorden y edad en que corresponde efectuar

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78 DOCUMENTS DE TRABAJ

cada una de las vacunaciones o las com-'binaciones de dos o más de ellas (véaseAnexo I).

Tablas de tiempo

Cualquiera que sea el método utilizadopara lograr un porcentaje útil de inmuniza-ción contra una o más enfermedades, esevidente que estas actividades deben ser pro-gramadas estableciendo las diversas etapaspor cumplir y el número de inmunizacionesen cada unidad de tiempo, tanto a nivel localcomo en los niveles intermedio y nacional.

Si los programas forman parte de lasactividades de control maternoinfantil, yse cumplen en los correspondientes centrosde salud es fácil preestablecer el tiempo enque se logrará un determinado nivel deinmunización, ya que ello está en íntimarelación con el número de niños en control,la periodicidad de su concurrencia a loscentros y la edad indicada para cada in-munización.

Si los centros de control maternoinfantilfuncionan regularmente, puede anticiparseel ritmo de inmunizaciones que se lograráen cada uno de ellos a lo largo del año.De acuerdo con la población infantil bajocontrol en cada centro podríamos conocerde antemano la población susceptible de serprotegida.

La situación varía si los programas devacunación no forman parte de actividadespermanentes, como el control materno-infantil, o si algunos aspectos de ellos noestán incluidos en otro tipo de actividades.Ya se ha citado la posibilidad de que algunasvacunaciones, especialmente en el adulto, serealicen en circunstancias especiales como laobtención de la cédula de identidad o la con-currencia de público a concentraciones enperíodos fijos y preestablecidos. Los progra-mas de protección del escolar incluyen tam-bién determinadas vacunaciones o el comple-mento de las que se iniciaron en edadesmenores.

Pero considérese ahora la situación que

se produce cuando el programa, o más bienla campaña de inmunización, se realiza almargen de actividades regulares o rutinarias,constituyendo acciones esporádicas e in-termitentes.

Estas campañas exigen un acucioso es-tudio cronológico del plan de acción y delas distintas etapas en que se irá realizando.Lo anterior da lugar a las llamadas tablasde tiempo, que permiten no sólo conocer sise está cumpliendo el plan fijado, sinotambién anticipar el tiempo en que se com-pletará el programa, y si esto correspondeal cálculo primitivo. Permiten también saberen qué momento se ha logrado un porcentajesatisfactorio de cobertura.

En el caso de una campaña de vacunación,o de varias de ellas realizadas en forma máso menos simultánea, las tablas de tiempodeben ser confeccionadas en forma muyacuciosa. Ellas deben considerar una exactasincronización de las distintas actividadesque se complementan para lograr el resul-tado final, que es la inmunización de lapoblación de un determinado sector geográ-fico del país y en un tiempo establecido.

Este estudio es muy similar al que seefectúa en el caso de una operación militar,en la cual el envío oportuno de los per-trechos, alimentos, municiones, la evacua-ción de heridos y demás trabajos comple-mentarios al avance de las tropas debe estarcronológicamente predeterminado. Cual-quiera de ellos que se efectúe a destiempolleva al fracaso de la operación.

En una campaña de vacunación se debeconsiderar que existen etapas previas comola sensibilización de la población.

Otra es el envío de la vacuna, los formu-larios, materiales y demás elementos que seutilizarán durante la campaña.

Viene luego la etapa de la inmunizaciónmisma en que los equipos de vacunadorestendrán que desplazarse también de acuerdocon un calendario previamente establecido.Por último, debe ser estudiado con igualanticipación el momento oportuno para la



investigación de las reacciones producidaspor la vacuna y de sus resultados en la pro-tección de los grupos. Este trabajo, tienela complejidad que es fácil de comprenderen acciones que se desplazan geográfica-mente y en que cada actividad en un sectordeterminado está imbricada con etapas di-ferentes en otros sectores. Se trata por lotanto de algo mucho más difícil que lasimple determinación del porcentaje de in-munizaciones por efectuar en un sector dela población y su acumulación semana trassemana hasta lograr un objetivo numérico.Una vez confeccionadas estas tablas detiempo es obligación de las autoridadesencargadas del programa ir cumpliéndolasetapa por etapa. Cualquier postergación deuna de ellas trae aparejada la desordenaciónde todo el proceso, la acumulación del tra-bajo en puntos distintos, la falta de recursoso de abastecimientos adecuados en un lugardeterminado y, en una palabra, el desajustecompleto del programa y su inevitable con-secuencia, la imposibilidad de darle cumpli-miento en la forma y fecha previamenteestablecidas.

Al estudiar estas tablas se debe considerarque existen algunas variables, como los pe-ríodos de feriado, las épocas de intensas llu-vias, los meses calurosos en que aumentan enforma notable las diarreas estivales del niño,que son factores que interfieren en el ritmode ejecución de estas actividades. Hay quecalcular también, correctamente, el númerode domingos, sábados y días festivos, tantolos oficiales como los locales, pues al llegarel personal en esas fechas, no logra rendi-miento en su trabajo.

Determinación de objetivos en programasmasivos de vacunación

Existen dos tipos de objetivos por alcanzaren un programa de vacunación:

a) Resultados remotos, consistentes en laerradicación o en la reducción de la enfer-medad.

Para alcanzar este objetivo debemos cum-

plir el programa de vacunación con unacobertura útil, previamente calculada, en unperíodo determinado y empleando unavacuna que reúna los requisitos antes ex-puestos.

Los múltiples factores que pueden pro-ducir oscilaciones espontáneas de la inci-dencia de una enfermedad, conducen fácil-mente a conclusiones prematuras y posible-mente erróneas si este análisis se verifica enun lapso demasiado breve. Existe, por otraparte, una serie de técnicas que permitenaminorar estos errores y acortar el períododel estudio basadas en normas estadísticasque no se analizan aquí.

b) Objetivos a corto plazo, durante eldesarrollo del programa, que consisten en elcontrol, en un determinado número devacunados, de la eficacia y proporción dereacciones locales o generales anormales dela vacuna.

Terminado el programa, deberá estable-cerse un sistema de vigilancia epidemiológicay realizarse los análisis que se estimen con-venientes para su evaluación en cuanto arendimiento, costo, etc.

Determinación de objetivos numéricos

Ya se ha dicho que cada enfermedadtransmisible, según su grado de difusibilidad,sus características epidemiológicas, los gru-pos etarios más comprometidos, las oscila-ciones estacionales, etc., requiere un nivelútil de inmunización que es variable encada caso. La determinación del porcentajede susceptibles por vacunar con el objeto delograr la protección de la comunidad contrala posible aparición de un brote epidémico,es un factor de gran importancia. Si sequeda por debajo del nivel útil, se ha per-dido el esfuerzo para proteger la comuni-dad contra la posible extensión de un broteepidémico, aun cuando se haya logrado laprotección individual de los vacunados, queno es el objetivo final de un programa deinmunización. Si, por el contrario, se pre-tende la inmunización completa de la pobla-

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ción, se fija una tarea demasiado ambiciosa,muy difícil de cumplir y que exige un dis-pendio exagerado de recursos, ya que es máscostoso alcanzar los niveles a medida queestos son más altos. Elevar el porcentajede inmunizados de 80 a 90 suele ser máscaro que cubrir el 60% inicial.

Para fijar una meta útil se debe considerarque con frecuencia sólo se cumple unafracción del objetivo y estas reduccionesprogresivas de las cifras hacen quedar pordebajo del nivel numérico satisfactorio. Enotras palabras, si en un programa de vacuna-ción antivariólica se fija el objetivo en el80% y se pretende trabajar según estameta, es posible que sólo se logre el 80%de esa cifra, lo cual disminuye el porcentajefinal a 64. De ahí que se recomiende que,en esta programación, se fijen niveles másaltos, en la seguridad de que por distintasrazones, estos no serán alcanzados y elobjetivo primero se verá reducido, con lasconsecuencias antes señaladas.

La determinación de objetivos numéricosvaría según el tipo de vacuna. A modo deejemplo, la vacuna oral contra la poliomie-litis eleva el nivel de la población protegidapor encima del objetivo primero, ya quela multiplicación intestinal del virus permitesu propagación en el ambiente. Un fenó-meno tan favorable no ha podido desgracia-damente hacerse extensivo a otros principiosinmunizantes por falta de difusión espon-tánea del agente por las vías naturales depropagación de la enfermedad.

En el caso de la protección contra laviruela, sólo si se fija como objetivo de lavacunación toda la población susceptible,se podrá alcanzar el 80% que se aceptacomo nivel útil.

En el caso de las vacunaciones contra latos ferina, la difteria o el sarampión, unobjetivo del 70% parece ser suficiente, peropara alcanzarlo debe programarse una ciframás alta.

Para aquellas vacunas que se aplican envarias dosis, es indispensable tener presente

que el objetivo numérico debe fijarse sobrela última y no sobre la primera, habiendouna reducción inevitable entre cada dosis.Este problema ha inducido en Chile a usarla vacunación mixta antipertussis-diftéricasólo en dos dosis aumentando la concentra-ción de ambos componentes.

Al comentar la determinación de ob-jetivos, se debe insistir en la importancia dela normalización progresiva de los programasde vacunación, reemplazando las tradi-cionales campañas, rápidas y discontinuas,por programas sostenidos de inmunización.

Cuando el porcentaje de la población pro-tegida contra una determinada enfermedades inicialmente bajo, este programa debe irprecedido por una campaña que permitaalcanzar un nivel útil en un período corto, elque debe ser mantenido después mediantela inmunización permanente de los nuevossusceptibles.

Todo programa de vacunación debe iracompañado en forma paralela de un estudioque permita determinar sistemáticamente laeficacia de la vacuna en la población que sepretende mantener inmunizada. No bastapara ello la simple determinación in vitro dela eficacia de una vacuna.

Fallas de técnica o defectos en el trans-porte y conservación de la vacuna puedenllevar a resultados lamentables, como sonla pérdida del trabajo y la falsa sensaciónde creer inmunizada una población que porel contrario continúa susceptible. Es, portanto, indispensable, controlar la eficacia dela vacuna en una proporción de los va-cunados, aun cuando ello complica los pro-gramas y suele ser difícil, especialmente enniños pequeños.

Si el programa de vacunación cubre por-centajes altos de la población, una muestracorrecta del 1 ó 2% de los vacunados puedeser suficiente.

De más está decir que, en el caso de lavacunación antivariólica, la determinación dela eficacia de la vacuna se simplifica, por sersuficiente el examen visual de la lesión local,

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complementando o no con una segundainoculación, en una proporción de losvacunados, con el objeto de observar si seproduce la conocida reacción de inmunidad.

Sólo se ha pretendido analizar algunos delos factores más importantes que, debida-mente valorizados y puestos en práctica,pueden llevar a una reducción considerablede las cifras de morbo-mortalidad por en-fermedades infecciosas. En Chile, las medi-das indicadas, aplicadas en los términos antesenunciados, han logrado reducir esas cifrasen la forma sustancial que se presenta en elcuadro 1.

Es evidente que las enfermedades trans-misibles siguen constituyendo rubros im-portantes de mortalidad en los países deAmérica. Es igualmente evidente que lainmunología, la virología, y otras cienciasafines han puesto a disposición de la saludpública elementos valiosísimos para sucontrol.

El progreso de estas ciencias ha sido tanrápido en los últimos años que se cuentaen la actualidad con una generosa lista deproductos de alto poder inmunizante y decaracterísticas propicias, los que lamentable-mente no están siendo integralmente apro-vechados por defectos de organización, porproblemas administrativos, por escasez derecursos, o por otras causas.

Esto hace recordar las observaciones deAbel Wolman en la Segunda Conferenciade la OPS/OMS sobre Ciencias Biomédicas 2

en que expresa:

2 Wolman, Abel. El Hombre Irrazonable. Publica-ción Científica de la OPS 152, págs. 11 y 14, 1967.

CUADRO l1-Reducción de las tasas de mortalidad porChile, 1960-1967.

"En todas las conferencias internacionales seconviene en que hay un retraso lamentableentre los conocimientos y su aplicación....La mayoría de los organismos, mientras tienenla mirada en el año 2000, están acosados porlas calamidades de 1968".

Y más adelante agrega:"Existen ya recursos científicos y tecnológi-

cos en abundancia para transformar el ambientehostil en un aliado benéfico. Esta transforma-ción ha sido desalentadoramente lenta. No de-bemos aceptar el actual ritmo de cambio conpaciencia fatalista".

Hace sólo algunos añfos, el control de lasenfermedades transmisibles dependía funda-mentalmente del descubrimiento y entregaa los mercados de productos inmunizantessatisfactorios en cuanto a protección, ino-cuidad, facilidad de aplicación, duración dela inmunidad conferida y costo compatiblecon los recursos existentes.

Hoy, el problema ya no es ese. Salvodos o tres enfermedades que siguen cons-tituyendo problemas epidemiológicos, y con-tra las cuales aún no hay principios inmu-nizantes satisfactorios, las demás cuentanya con productos que, bien aprovechados,permitirían llegar a su control y aun a suerradicación.

Si es así ¿por qué siguen figurando estosprocesos entre las primeras causas de muerteen la mayor parte de nuestros países? Larespuesta es una sola: contar con un pro-ducto inmunizante adecuado no es suficientepara reducir una enfermedad transmisiblehasta su erradicación. Tanto o más impor-tante es el conocimiento exacto de losmejores procedimientos para su aplicación,

100,000 habitantes de algunas enfermedades infecciosas,

TotalTotal de Tos Polio- de~Año ~ Inmunizaciones ferina mielitis Difteria Sarampión infec-

ciosas b

1960 2,158,613 4.7 1.3 5.3 27.7 54.51961 3,138,435 2.5 1.3 4.2 23.4 50.21962 5,157,848 2.3 1.3 4.4 30.4 55.61963 3,214,980 4.5 0.6 3.0 27.3 49.71964 4,410,930 3.5 0.8 2.1 38.6 60.01965 4,167,730 3.8 0.5 1.4 14.0 34.01966 5,019,005 1.7 0.4 1.1 19.7 34.51967 5,393,310 0.8 0.2 0.6 12.4 35.1

a Año de iniciación del programa de vacunación.b Excepto tuberculosis.

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disponer de recursos técnicos y administra-tivos satisfactorios y contar con servicios desalud cuya estructura y organización permi-tan su mejor aprovechamiento.

Resumen

El éxito de un programa de vacunacióndepende, entre otros factores, de la efectivi-dad y costo de la vacuna, la facilidad deaplicación, los posibles efectos secundarios,la aceptación por la colectividad, y el gradode desarrollo de los servicios de saludpública responsables por la campaña. Asi-mismo, se debe procurar que este no inter-fiera con otros de igual o mayor importanciay que además de poder mantenerse inde-finidamente, exista cierta seguridad de quelos recursos humanos y materiales sonsuficientes para garantizar un nivel satisfac-torio. Se aboga por la cobertura satisfactoria

de núcleos urbanos y zonas rurales de difícilacceso dado que en muchos países, si biendel 70 al 80% de la población ha sidovacunada, no es raro que se produzcanbrotes epidémicos. Especialmente se men-ciona la vacunación antivariólica, la DPTy la antipoliomielítica, algunas de las cualespueden administrarse en combinación de doso más que no se contraponen entre sí.

En el caso de la vacuna antivariólica esnecesario decidir entre los métodos clásicosde escarificación, multipresión, multipuntura,y el de los inyectores a presión en susdiversos tipos, y particularmente los ac-cionadosn por bombnas de pie que son deAalto rendimiento aunque de costo elevado.

Mediante el análisis de los factores másimportantes de una campaña de vacunaciónse puede reducir considerablemente las cifrasde morbo-mortalidad por enfermedades in-fecciosas. []

exo I

Tabla calendario de las inmunizaciones del niñio hasta los siete años.

Edad Tipo de vacuna Vía de administración

Recién nacidos y lactantesmenores de dos meses BCG Intradérmica

3 meses Mixta (DP o DPT), primera dosis Subcutánea3 meses Vacuna contra el polio (trivalente), Oral

primera dosis5 meses Vacuna mixta, segunda dosis Subcutánea5 meses Vacuna contra el polio, segunda Oral

dosis9 meses Vacuna antivariólica y antisaram- Intradérmica y subcutánea (con

pionosa inyector a presión)18 meses Dosis de refuerzo de vacuna mixta Subcutánea y oral, respectiva-

y contra el polio (trivalente) mente.3 a 4 años Dosis de refuerzo de vacuna mixta Subcutánea y oral, respectiva-

y contra el polio (trivalente) mente.7 años Toxoide diftérico Subcutánea7 añfos Vacuna antivariólica Multipresión o escarificación7 años BCG (previa reacción tuberculi- Intradérmica

nica)Después de los siete años sólo se mantendrá la revacunación periódica

contra la viruela y la vacunación antitífica, cuando corresponda.

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LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y SU PAPEL EN LOSPROGRAMAS DE INMUNIZACION

Dr. Karel Raska 1

Por "vigilancia" se entiende el estudio epidemiológico deuna enfermedad como proceso dinámico en el cual inter-vienen la ecología del agente infeccioso, el huésped, los reser-vorios y vectores, a la vez que los complejos mecanismos queinfluyen en la propagación de la infección y determinan elgrado de dicha propagación.

La vigilancia epidemiológica es elementofundamental en la planificación, ejecución yevaluación de medidas para el control delas enfermedades transmisibles. Ella pro-porciona una base científica para determi-nar la conveniencia y extensión de las vacu-naciones en masa y para medir su eficacia(1,2).

Al discutir el papel que corresponde a lavigilancia epidemiológica en los programasde inmunización contra enfermedades comoviruela, poliomielitis, sarampión, difteria, tosferina, tétanos y tuberculosis, debemos tenerpresente que su metodología difiere no sólode enfermedad a enfermedad, sino tambiénde país a país, según la situación epidemio-lógica o grado de control de determinada en-fermedad. Los diferentes elementos emplea-dos dependen también de los medios yservicios con que se cuenta y las preguntas alas que se pretenda encontrar respuesta.

Los programas de inmunización varíansegún la enfermedad de que se trate, y suejecución también difiere y cambia en cadaetapa del programa. Cuando la enfermedadesté en disminución, el riesgo relativo de lainmunización en masa debe medirse contrael riesgo de la propia enfermedad y los cos-tos de continuar la campaña.

'Director, División de Enfermedades Transmisibles,Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza.

Los métodosemplearse son:

de vigilancia que pueden

a) registro de defunciones, si es posiblecon autopsias;

b) notificación de la morbilidad;c) búsqueda activa de posibles secuelas de

la enfermedad (poliomielitis);d) informes de epidemias;e) investigaciones de laboratorio (de casos

individuales o en epidemias);f) situación epizootiológica (tuberculosis en

el ganado, etc.);g) investigaciones inmunológicas (3);h) otras investigaciones (pruebas de tuber-

culina en la tuberculosis, cicatrices de vacuna-ción antivariólica en la viruela, etc.);

i) datos relativos a las vacunas producidasen el país o importadas, lo mismo que a suempleo (con información sobre efectos secun-darios;

j) datos demográficos;k) factores socioeconómicos y ambientales;1) otros factores que puedan influir en la

inmunidad del ganado o en la situación eco-lógica;

m) intercambio de información epidemio-lógica entre países vecinos.

La evaluación sistemática es parte inte-grante de todo programa de inmunizacióny en ella deben emplearse los datos obtenidosen las actividades de vigilancia. Por otraparte, durante la realización de campañas deinmunización debe mantenerse una vigilanciade todos los efectos secundarios y complica-ciones producidos por la vacunación. Todaslas contraindicaciones deben ser respetadas.

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Debe prestarse especial atención a losestudios detallados, tanto los clínicos comode laboratorio y epidemiológicos de las en-

ermIIIedaeUCs en personas vacunadas (aisla-

miento e identificación de agentes etiológicos,investigaciones serológicas de sueros queactúan en combinación, etc.).

Como ya se dijo, la metodología de lavigilancia epidemiológica y los elementosempleados en los programas de inmunizaciónpresentan grandes variaciones en las sieteinfecciones que se han elegido como temade este trabajo, dadas sus distintas ecologías.La metodología de la vigilancia dependetambién de la situación epidemiológica delpaís (etapa del programa de control), delos países vecinos (riesgo de introducciónde la infección) y de la rapidez con que losservicios de salud sean capaces de enfren-tarse al problema (reconocimiento tempranoy rápida implantación de eficaces medidas decontrol).

Viruela

La viruela se transmite tan sólo entre sereshumanos. No se conoce ningún reservorioanimal. El descubrimiento y diagnósticode la enfermedad es relativamente fácil. Loscasos subclinicos son muy raros, y la dura-ción del contagio proveniente de personasinfectadas o enfermas, lo mismo que la dela posible supervivencia del virus fuera delcuerpo humano, representa un período rela-tivamente corto. Además, se cuenta con unavacuna potente.

De ahí que la vigilancia contra la viruelasea más sencilla que la que requieren muchasotras infecciones, puesto que el diagnósticoclínico de la enfermedad es tan fácil que enla mayoría de los casos la confirmación pormétodos de laboratorio resulta innecesaria.Por otra parte, más del 75% de las personasque han tenido variola major presentanlesiones cutáneas visibles, sobre todo en lacara.

La experiencia con la erradicación de laviruela demuestra que la vigilancia es el

elemento más importante de la obra deerradicación (4). En los paises con viruelaendémica el proceso de vigilancia consiste enla denuncia regular y rápida de casos y enmantener en actividad equipos móviles decontención que puedan poner en prácticainmediatamente las medidas de control.

En los paises indemnes que son vecinos deotros con viruela endémica, la labor devigilancia se verá influida en grado con-siderable por la situación epidemiológica delpaís endémico. Es menester mantener unalto nivel de inmunidad en las poblacionesque viven en zonas colindantes con un paísendémico, sobre todo cuando existen con-siderables movimientos de población entrelos dos países. Además, el país expuesto alriesgo de la infección debe mantenerse encapacidad de reconocer la enfermedad ytomar rápida y eficientemente las necesariasmedidas de control si ella penetra en el país.

La viruela puede penetrar en cualquiermomento en cualquier país indemne delmundo. Es bien sabido que en los países quehan permanecido sin viruela por varios de-cenios, el nivel de inmunidad de la poblaciónes relativamente bajo, no obstante que sehaya recurrido a campañas de vacunación enmasa con continuidad. En estos casos lanecesidad de la vacunación en masa debemedirse contra el probable riesgo inherente ala administración masiva de vacunas y contralos costos que esta represente.

Algunos expertos han llegado a considerarque la vacunación antivariólica ya no debeser aplicada en forma general, porque losriesgos que representan las complicacionesde toda clase son mayores que el propioriesgo de contraer la enfermedad. Desdeluego esta situación sólo debe considerarseen el caso de países que no colinden conregiones endémicas y que sólo tengan pococontacto y movimientos de población conesas regiones. Estos países también debencontar con servicios de salud lo suficiente-mente eficaces para controlar con rapidez yeficiencia la situación cuando se introduzcala viruela. Por esta razón algunos expertos

84

VIGILANCIA EN PROGRAMAS DE INMUNIZACIÓN 85

en salud pública consideran conveniente elempleo de vacunas antivariólicas inactivadas.

Poliomielitis

La vigilancia epidemiológica contra lapoliomielitis constituye un excelente ejemplode la importancia primordial que tienen estasactividades en lo que se refiere:

* al reconocimiento del problema,e a las decisiones de las autoridades de

salud pública,* a la evaluación de un programa de con-

trol, y* a los pronósticos epidemiológicos.

La figura 1 indica una incidencia relativa-mente alta de la poliomielitis en Checoslova-quia hasta 1957. Ciertos estudios inmuno-lógicos muestran el nivel de los tres tipos deanticuerpos en las tres regiones del paísestudiadas en 1957 (5), situación que pro-porcionó una base suficiente y objetiva parala decisión de iniciar la vacunación en masaempleando la vacuna Salk. Los resultadosde esta clase de vacunación pueden juzgarseno sólo por la disminución considerable dela incidencia de la poliomielitis, sino tambiéncon los repetidos estudios inmunológicos lle-vados a cabo. En 1959-1960 se practicaronvacunaciones en masa con la vacuna tipoSabin, y desde julio de 1960 la poliomielitisprácticamente desapareció.

Sin embargo, el estudio sistemático del

FIGURA 1-Poliomielitis en Checoslovaquia por 100,000habitantes, 1930 a 1960.

21

2 A

.......................... ESLOVAUIA - REGINES BOHEMIAS

grado de propagación de la infección (circu-lación de virus poliomielíticos en la pobla-ción), de la distribución de anticuerpos (des-pués de la vacunación en masa), y toda lagama de estudios (clínicos, de autopsias, delaboratorio y epidemiológicos) de las enfer-medades con manifestaciones similares a lasde la poliomielitis debe mantenerse.

Después del uso de la vacuna Sabin (viva,por vía oral) la circulación de virus polio-mielíticos en la población decayó radical-mente (cuadro 1) (6), y en más del 95%de las personas investigadas se comprobó lapresencia de los tres tipos de poliomielitis, encomparación con el nivel de anticuerpo ob-servado en 1958, antes de emplearse lavacuna Sabin pero después de la vacunacióncon vacunas Salk.

Sin embargo, debe mantenerse un controlsistemático de la propagación de la infección,del nivel de inmunidad de la población yde todos los otros factores que puedan influiren la propagación de la infección. La ex-periencia reciente en Polonia, donde desde1960-1961 la vacunación en masa contra lapoliomielitis se ha hecho tan sólo contra lostipos 1 y 2 y donde en 1968 ocurrió unbrote de poliomielitis tipo 3, es sumamenteinstructiva (7).

En muchos países tropicales y subtropi-cales, los habitantes muestran desde losprimeros años de la infancia una fuerteinmunidad contra la poliomielitis y no hay

CUADRO 1-Investigación virológica en Checoslovaquia,realizada en 1960-1967 por muestreo al azar de especí-menes fecales.

Porcentaje de reacciones-Número de positivas

Año muestras OtrosPoliovirus enterovirus

1960 1,750 0.1 8.11961 3,207 0.03 8.91962 2,550 0.04 7.61963 2,344 0 13.11964 2,215 0 10.81965 2,758 0 8.11966 2,512 0.04 10.41967 1,389 0 11.2

a No completo.

85VIGILANCIA EN PROGRAMAS DE INMUNIZACIóN


manifestaciones paralíticas de la enfermedad.Sin embargo, esta situación ecológica puedecambiar muy rápidamente. El influjo depoblación con altos índices de natalidaddesde las zonas rurales hacia ciudades enrápido crecimiento puede con gran facilidady en muy pocos anos crear suficientes gruposde niños sin inmunidad para ocasiones ines-peradas y considerables epidemias de polio-mielitis. En 1965 el nivel de anticuerpospoliomielíticos era muy alto en ciertas zonasrurales del este de Nigeria, pero en Ibadán yla parte occidental de Nigeria, donde ocu-rrieron 350 casos de poliomielitis, el nivelera mucho más bajo (8).

El cuadro 2 indica la distribución etariade la inmunidad contra la poliomielitis antes

CUADRO 2-Distribución etaria de lalas zonas en conjunto), Nigeria, 1964.'

y después dc la vacunación, e indica tambiénla respuesta relativamente baja de anticuer-pos después de la vacunación en un paístropical. Sería lamentable que en otros paísesse hubieran presentado situaciones similaresen los últimos años sin que se las hubierareconocido a tiempo.

De no haber ni facilidades ni el tiemponecesario para reunir una muestra represen-tativa de sueros entre la población, la investi-gación de una muestra relativamente pe-queña de sueros provenientes de niños de treso cuatro años puede proporcionar informa-ciones útiles sobre el grado de inmunidad delos niños expuestos. El segundo paso, o seauna investigación bien orientada de gruposmenores o mayores de esta edad, puede, en la

inmunidad a la poliomielitis, antes y después de la vacunación (en todas

Edad Poliovirus Poliovirus Poliovirus(en tipo 1 tipo 2 tipo 3

meses) Antes Después Antes Después Antes Después

No. sometido a prueba 21 21 21 21 20 20No. inmunes 1 7 0 16 3 13% inmunes 4.8 33.3 0 76.2 15.0 65.0% conversión - 30.0 - 76.2 - 58.8

No. sometido a prueba 62 62 64 64 63 63811 No. inmunes 9 20 2 41 17 39

% inmunes 14.5 32.2 3.1 64.1 26.9 61.9% conversión - 20.7 - 62.9 - 47.8

No. sometido a prueba 68 68 66 66 66 6612-15 No. inmunes 20 34 8 43 32 46

% inmunes 29.4 50.0 12.1 65.1 48.5 69.6% conversión - 29.2 - 60.3 - 41.2

No. sometido a prueba 69 69 67 67 69 6916-19 No. inmunes 35 44 9 50 33 4816-19 % inmunes 50.7 63.7 13.4 74.6 47.8 69.6

% conversión - 26.5 - 70.6 - 41.6

No. sometido a prueba 20 20 20 20 20 20No. inmunes 9 12 1 14 10 14

20-23 % inmunes 45.0 60.0 5.0 70.0 50.0 70.0% conversión - 27.3 - 68.4 - 40.0

No. sometido a prueba 50 50 52 52 50 50No. inmunes 34 40 25 39 34 44

4+ % inmunes 68.0 80.0 48.0 75.0 68.0 88.0% conversión - 37.5 - 51.8 - 62.5

No. sometido a prueba 290 290 290 290 288 288No. inmunes 108 157 45 203 129 204% inmunes 37.2 54.1 15.5 70.0 44.8 70.8% conversión - 26.9 - 64.5 - 47.1

a Poliomyelitis Commission of the Western Region, Ministry of Health, Nigeria. "Poliomyelitis Vaccination in Ibadan,Nigeria, 1964, with Oral (Sabin Strains) Vaccine: A Report". Bull Wld HIth Org 34(6):865-876, 1966.

86

VIGLACI E PRGRMA D INUNZAIÓ 8

mayoría de los casos, facilitar bases útilespara tomar decisiones a fin de proteger lasalud pública.

Al declinar la incidencia de poliomielitisdespués de la inmunización en masa, debemantenerse la vacunación sistemática detodos los recién nacidos, lo mismo que lacuidadosa investigación clínica, de labora-torio y epidemiológica, de todos los casosque presenten manifestaciones que sugieranla presencia de poliomielitis. La verificaciónserológica de la persistencia de anticuerposen personas ya vacunadas y la circulación devirus poliomieliticos en la población, tam-bién deben continuar.

Aún no tenemos suficiente experienciapara determinar cuál es la duración e intensi-dad de la inmunidad después del empleo devacunas poliomielíticas, cuando práctica-mente desaparece la exposición de la pobla-ción a la acción revacunadora de los virus depoliomielitis que circulan en forma incon-trolada.

A pesar de los excelentes resultados obte-nidos con el uso de la vacuna Sabin enmuchos países, el componente representadopor el virus poliomielítico tipo 3 sigue cau-sando gran inquietud. Por lo tanto, debemantenerse tanto la vigilancia sistemáticacomo la recolección de material para investi-gación en los laboratorios (uso de marca-dores) y la evaluación epidemiológica deposibles complicaciones resultantes de lavacunación.

Algunos autores consideran la posibilidadde emplear la vacuna Salk en vez de la Sabinen esta etapa en que desaparece la poliomie-litis paralizante. (El riesgo del uso de lavacuna contra el virus vivo tipo 3 ha sidocalculado en 1 caso por cada 2.5 millones dedosis administradas) (9).

Sarampi6n

El sarampión es una de las causas princi-pales de mortalidad en recién nacidos yniños de corta edad en algunas zonas tropi-cales, lo cual condujo a la introducción de

la vacunación masiva en 19 países del AfricaOccidental, con la ayuda del Servicio deSalud Pública de los Estados Unidos. Sinembargo, aun en países muy avanzados enque el índice de mortalidad por sarampión esmuy bajo, la morbilidad elevada por estaenfermedad (aproximadamente 400 porcada 100,000 hasta 1965 en los EstadosUnidos) y el número considerable de com-plicaciones, constituyen suficiente justifica-ción para recurrir a la vacunación en masa.Langmuir (10) calcula que en los EstadosUnidos sólo se notifica aproximadamente el20% de los casos de sarampión. Pecenka ySejda (11) compararon el número de casosde sarampión notificados en Checoslovaquiacon los datos relativos al nivel de anticuerposy encontraron que la proporción entre la in-cidencia cumulativa (registrada estadística-mente) y los indices de infección específica(serología) en niños de 2 años era de 9:22 yque entre los niños de cuatro años era de19:68.

Esto indica de nuevo la importancia de lasinvestigaciones inmunológicas en la pobla-ción como elemento de juicio en las decisio-nes de las autoridades de salud pública res-pecto a los programas de vacunación. Otroargumento importante que favorece el rea-lizar investigaciones inmunológicas antes dellegar a la decisión de llevar a cabo un pro-grama de vacunación en masa, es el preciorelativamente alto de una vacuna contra elsarampión.

En la figura 2 se presentan los resultadosde una investigación serológica de pobla-ciones en Mongolia, Kenia, Afganistán,Nigeria y Checoslovaquia (12), la que indicahasta qué grupo etario debe abarcar lacampaña de vacunación.

Difteria

Con ef advenimiento de la inmunizaciónuniversal contra la difteria, la situaciónepidemiológica ha cambiado radicalmente enla mayor parte de los países desarrollados.El número de casos de difteria en la colecti-

87VIGILANCIA EN PROGRAMAS DE INMUNIZACIóN


FIGURA 2-Distribución etaria de anticuerpos del sa-rampión en Checoslovaquia, Mongolia, Kenia, Afganistány Nigeria (Strauss).

FIGURA 3-Difteria: morbilidad y mortalidad por100,000 habitantes en Checoslovaquia, 1890 a 1960.

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EDAD

- MONGOLIA M 0UDAD Di U2AN 1A0 Ia1 ............... KENIA iZONAiS RURALES]

.............. AFGANISTAN It2u0 0 0 0 1] .U . CHECOSLOVAAUIA

---- NIGERIA ¡ZONA LS 011 0 RGION ORIETA11

vidad se redujo notablemente, y la circula-ción de cepas toxigénicas de Corynebacte-rium disminuyó también en forma radical.No es sorprendente, pues, que poblacionesadultas que en los últimos decenios sólo hansido vacunadas parcialmente o no lo han sidodel todo, sean relativamente susceptibles.

La figura 3 indica la morbilidad y mortali-dad por difteria en Checoslovaquia, dondela vacunación sistemática en masa contra laenfermedad se inició en 1947. Sin embargo,en los últimos años la morbilidad en relacióncon la edad ha cambiado radicalmente. Unainvestigación inmunológica [titulación cuan-titativa del nivel de antitoxina con la pruebacolorimétrica de cultivos de tejido elaboradapor KMíí y Vysoka-Burianova (13)], en unamuestra representativa de la población dePraga, indicó claramente cuáles fueron lasrazones.

En las zonas rurales del país (distrito deHavliekuv Brod, en 1965) existe tambiénuna fuerte inmunidad a la difteria entre losniños y adultos jóvenes.,

El uso de esta nueva prueba serológica ocolorimétrica con cultivos de tejido, cuyosresultados coinciden totalmente con los de la

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1890 1900 1810 1920 1930 1940 1950 1960

MORBILIDAD ............... MORTALIDAD

clásica prueba de Jensen (14) resulta muyventajoso en comparación con el uso de laprueba de Schick.

Los resultados de las investigaciones in-munológicas llevadas a cabo en Mongolia yAfganistán, donde la difteria es grave pro-blema de salud pública, indican las deficien-cias que existen en los programas de inmuni-zación masiva en estos países.

Es bien sabido que en las regiones tropi-

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2

1

VIGILANCIA EN PROGRAMAS DE INMUNIZACIÓN

cales la historia natural de la difteria es di-ferente. La difteria faucium es muy rara ylas infecciones crónicas de la piel son muycomunes. Existe un alto nivel de inmunidadantitóxica de la población en zonas ruralesdel este de Nigeria y en Togo donde no senotifican los casos de difteria ni se recurre ala inmunización antidiftérica. Es también evi-dente que en el momento actual no haynecesidad de inmunización antidiftérica enesa parte de Nigeria ni en Togo. Sin em-bargo, la importancia relativa de estas mani-festaciones cutáneas de la difteria debe seraclarada. Por otra parte, se puede suponerque aumentarán los casos de difteria fauciumen los años futuros cuando la población yano esté tan expuesta a las repetidas infec-ciones cutáneas por lesiones superficiales opor picaduras de mosquito.

Tos ferinaLa tos ferina sigue representando un grave

problema de salud pública en muchos paísesdel mundo. El uso de vacuna eficaz contrael B. pertussis hizo que decayera notable-mente la morbilidad y mortalidad en variospaíses bastante desarrollados, pero el pro-blema está lejos de ser resuelto en otraspartes del mundo. Esto obedece a dosrazones principales:

En primer lugar, la tos ferina puede sercausada por dos agentes etiológicos, B. per-tussis y B. parapertussis, los cuales no tienenrelación antigénica. B. parapertussis estábien reconocido como causa de la tos ferinaen varios países de Europa (Checoslovaquia,Dinamarca, Polonia, la Unión Soviética yYugoslavia).

En la primavera de 1962, se comprobó lacirculación de ambos agentes etiológicosentre los niños de las escuelas colectivas dePraga. A raíz de este estudio se envió uninforme al Ministerio de Salud indicando elriesgo de una mayor incidencia de tos ferinacausada por B. pertussis en niños de escuelade más de 9 años de edad, y de mayor inci-dencia de tos ferina causada por B. paraper-tussis en recién nacidos y niños pequeños.

Este pronóstico quedó plenamente confir-mado cuando siete meses después ocurrieronmás de 500 casos, todos confirmados porpruebas de laboratorio, en un solo distrito dePraga (figura 4).

El éxito de este pronóstico epidemiológicoinfluyó en la decisión del Ministerio de Saludde iniciar la producción de vacunas de dobleefecto contra B. pertussis y B. parapertussis.

Los resultados de los estudios inmunológi-cos de sueros procedentes de Tailandia,Pakistán, Afganistán, Mongolia, Nigeria,Kenia y Togo (15), llevados a cabo en elBanco de Sueros de Referencia del Institutode Epidemiología y Microbiología de Praga,confirmaron que los anticuerpos contraambos agentes etiológicos de la tos ferinaestaban presentes en todos estos países.Habrá que aclarar lo antes posible si el B.parapertussis provoca o no manifestacionesclínicas de la tos ferina y, por tanto, si caberecomendar que la vacuna para uso enestos países incluya también su componente.

La segunda causa de que el problema dela tos ferina siga siendo importante en elmundo la constituyen las dificultades queimpiden la producción de una vacuna buenay eficaz. En este sentido se pueden citarciertos resultados muy interesantes obtenidospor la doctora Vysoka-Burianova (15) delInstituto de Epidemiología y Microbiologíade Praga.

Es muy bien sabido que las cepas deB. pertussis que causan la tos ferina endistintas partes del mundo pueden tenerdiferentes estructuras antigénicas (antígenos1, 2, 3 y St). Los niños eficazmente vacu-nados en Praga tienen anticuerpos contratodos los tipos antigénicos.

En Togo, donde los niños no se vacunanpero están expuestos a la infección natural,un alto porcentaje de ellos tienen anticuerposcontra el tipo 1, en tanto que la proporciónde los que los tienen contra los tipos 2 y St esmuy baja. Ello nos permite suponer que eneste país y en el momento actual las cepasprevalecientes de B. pertussis sean del tipo 1.

-

89

90 DOCUMENTOS DE TRABAJO~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

FIGURA 4-Número de casos de tos ferina en un distrito de Praga (1958-1962) por 10,000 habitantes.

PERTUSSIS

(1 0 5 2 0 25 AÑOS

EDAD

1959 -.--------- 1960 ----. -- 1961 1962

Al mismo tiempo, dichos resultados planteaninterrogantes en cuanto a si estos antígenosde superficie de la vacuna B. pertussis tieneno no relación con su eficacia.

Siguiendo esta misma línea de investiga-ción, la Dra. Vysoka-Burianova y sus colegasinmunizaron hace poco, bajo condicionescontroladas, empleando ocho diferentes va-cunas contra pertussis disponibles para usogeneral en el Oeste y Centro de Europa,a un grupo de niños entre 3 y 5 mesesde edad. Los sueros de los niños inmuniza-dos fueron probados contra los tres antígenosy los resultados aparecen en la figura 5(porcentaje de reacciones serológicas posi-tivas) y en la figura 6 (media geométricadel título de anticuerpos). Las diferentespropiedades de las vacunas empleadas enese entonces en Europa son evidentes y esmuy probable que esto también haya influidoen la eficacia de cada vacuna. Este puntotambién debe ser esclarecido oportunamente.

Se espera que el ejemplo citado en el caso

de la tos ferina haya puesto de manifiesto laimportancia que las actividades de vigilanciaepidemiológica tienen no sólo para la plani-

FIGURA 5-Anticuerpos (porcentaje de seropositivos)contra diferentes antígenos B. pertussis en niños vacuna-dos con ocho vacunas anti-pertussis disponibles en Eu-ropa. (Experimento doble-ciego, 1967, Vysoka et al.)

PORCENTAJE DE REACCIONES SEROLOCICAS PSTlIVAS

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DOCUMENTOS DE TRABAJO90

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VIGILANCIA EN PROGRAMAS DE INMUNIZACIÓN 91

FIGURA 6-Anticuerpos (medios geométricos de titu-los de anticuerpos) contra diferentes antígenos pertussisen niños inmunizados por ocho vacunas diferentes anti-pertussis, disponibles en Europa en 1967. (Experimentodoble-ciego).

M.A GEOMETRCA DEL TITULO DE A1NTICUERPOS

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la

ficación, ejecución y evaluación de pro-gramas, sino también para los pronósticosepidemiológicos. Además, estas actividadesinfluyen directamente en la producción devacunas y estimulan la investigación epide-miológica, microbiológica e inmunológica.

Tétanos

La ecología y la historia natural del teta-nos ponen en clara evidencia que, además dela recolección de datos básicos de morbilidady mortalidad y de información respecto a lascausas del alto riesgo de infección por tétanosque afecta a ciertas poblaciones, según suedad, sexo y profesión, en distintas partes delmundo, las actividades de vigilancia en losprogramas de inmunización contra esta en-fermedad también debe incluir la evaluaciónperiódica de la inmunización activa, pormedio de encuestas inmunológicas. Cuandose comprueba un alto porcentaje de inmuni-dad antitóxica en determinados grupos depoblación, se podría suspender el empleoprofiláctico y obligatorio de sueros antitetá-nicos, que a veces acarrea ciertos riesgos.

Tuberculosis

La vacunación con BCG contra la tuber-culosis es eficaz a la vez que inocua y sus

beneficios duran más de 10 años. Aunquereduce la frecuencia y severidad de las mani-festaciones clínicas, esta vacunación noofrece una protección completa contra laenfermedad.

En varios estudios realizados con laayuda de la OMS, no se han comprobadocomplicaciones de tipo regional, focal ogeneral para la salud de los vacunados conprevia reacción positiva a la tuberculina.Tampoco hay indicios de que este procedi-miento haya reducido el grado de aceptaciónpopular de la vacunación con BCG. De ahíque ahora se recomiende la vacunación di-recta o indiscriminada con BCG. Esto redu-ciría los costos, ampliaría la cobertura, sim-plificaría la preparación técnica del personaly facilitaría la integración de servicios.

La vacunación con BCG es tan económicaque las ventajas epidemiológicas de su em-pleo sistemático pueden demostrarse aunfrente al bajo nivel de transmisión que existeen algunos países altamente desarrolladosdel mundo. Por lo tanto, en términos decostos y beneficios, la vacunación con BCGrepresenta la medida de control más prove-chosa para el control y la prevención de latuberculosis, siempre suponiendo, desdeluego, que la vacuna sea buena y se ad-ministre en forma correcta.

Hasta ahora no se ha podido emplearninguna prueba serológica para la tubercu-losis, y la transmisión de la infección sólopuede ser estudiada por medio de pruebastuberculínicas sucesivas y estandarizadas,sobre todo en el grupo más expuesto, o seael de 0a a años de edad.

La vigilancia de la tuberculosis podría serútil para orientar la evolución de los planesde vacunación o las decisiones de vacunarsólo a los grupos más expuestos. Esta situa-ción puede ocurrir cuando la proporción delos niños de 5 años de edad que reaccionenante la tuberculina descienda a menos del2 por ciento. En este caso la vacunaciónpuede postergarse hasta que el niño alcancela edad de terminar sus primeros estudios

VIGILANCIA EN PROGRAMAS DE INMUNIZACIóN 91

1 1 1 1 1 �01 2

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92 OUENO DETABJ

(14 años), siempre que exista la posibilidadde practicar anualmente pruebas de tuber-culina en serie para lograr el tempranodescubrimiento de cualquier nueva infección.

En lo que respecta a los programas deinmunización y su papel en la vigilancia con-tra la tuberculosis, el grado actual de propa-gación del Mycobacterium bovis y del Myco-bacterium avium en algunos países tambiéndebe ser estudiado.

En zonas tropicales, los índices de infec-ción por micobacterias atípicas son, muchasveces, entre cinco y diez veces más altos quelos índices por Mycobacterium tuberculosisy han mostrado definido efecto inmunizante.En tales situaciones el valor de la eventualpostergación de la vacunación a una edadmayor (hasta los 14 años) sería muy dudoso(16).

Factores y problemas de la inmunizaci6n

En la decisión respecto a las prioridadesque deban darse a la prevención de enferme-dades específicas, lo mismo que sobre el al-cance del programa de inmunización, debentenerse en cuenta los siguientes factores:

a) la importancia relativa del programadesde el punto de vista de la salud pública;

b) la eficacia y capacidad de organizaciónde los servicios de salud;

c) el conocimiento de la situación epidemio-lógica en diferentes partes del país;

d) la situación epidemiológica en paísesvecinos;

e) la disponibilidad y el costo de una vacunaeficaz; y

f) factores sicológicos o políticos.

A este respecto cabe también tener pre-sente que los problemas de las enfermedadestransmisibles cambian constantemente. Elaumento de la población mundial, la urbani-zación desmesurada y cada vez mayor, el in-cremento y rapidez de los viajes internacio-nales y otros factores están influyendo pro-fundamente en la situación ecológica yepidemiológica del mundo. Además, las di-ferencias que existen en materia de saludentre los países desarrollados y las nacionesen desarrollo se hacen cada vez mayores. En

varios países desarrollados, algunas enferme-dades están por desaparecer, en tanto que enlos países en desarrollo las mismas enferme-dades siguen en aumento sin que se apliquensistemáticamente las medidas de controlconocidas. Por otra parte, ciertos adelantossocioeconómicos y cambios ecológicos seoperan en distintas partes del mundo y aundentro de los países (zonas urbanas y ru-rales). Esto provoca nuevos problemas epi-demiológicos que están desplazando a losmás antiguos y hace que ciertos aspectos in-quietantes de las enfermedades infecciosasformen problemas del porvenir.

En la mayoría de los países en desarrollo,los servicios de salud pública todavía nocuentan con suficiente personal capacitado yrecursos materiales. En algunos de estospaíses muchas de las enfermedades transmi-sibles que existen en ellos todavía no estánreconocidas y su relativa importancia sani-taria y económica no se conoce.

El fracaso de los programas de vacunaciónpuede deberse a las siguientes causas:

a) ejecución inadecuada del programa (co-bertura), por deficiencias en los servicios desalud, las cuales dan por resultado lagunas enla planificación, ejecución y/o elección de laépoca de vacunación, además de falta de co-operación en la colectividad (educación sani-taria);

b) calidad inadecuada de la vacuna que seemplea, o deterioro de una vacuna original-mente de buena calidad (transporte, almacena-miento, manipulación, etc.);

c) composición inadecuada de la vacuna(por ejemplo, B. parapertussis puede ser unade las causas de la tos ferina en determinadopaís);

d) empleo de técnicas inadecuadas;e) condiciones ecológicas distintas (como en

el caso del empleo de vacuna antipoliomielíticaviva en los trópicos); y

f) combinaciones de los factores arribaenumerados.

La vigilancia epidemiológica, especial-mente el uso de encuestas inmunológicas,puede proporcionar información objetivarespecto a la presencia o ausencia de deter-minada infección en la población. La bús-queda de las manifestaciones clínicas de

92 DOCUMENTOS D RBJ


estas infecciones proporciona luego los clc-mentos de juicio que permiten a las autori-dades de salud pública juzgar la importanciade determinada infección o enfermedad.

La importancia relativa de las encuestasinmunológicas en la planificación, ejecucióny evaluación de programas de inmunizacióncambia según la enfermedad de que se tratey la etapa que se haya logrado en su control.

En la poliomielitis y el sarampión, estasinvestigaciones dan una idea de la necesidadde vacunación en masa e indican hasta quéedad es necesaria la vacunación. Tambiénfacilitan la evaluación de la ejecución delprograma.

Las encuestas inmunológicas son instru-mento valioso en la evaluación de programasde vacunación contra la tos ferina y la dif-teria. Pueden también ser útiles en la evalua-ción de los resultados. de inmunización contrael tétanos.

En la tos ferina, la investigación de anti-cuerpos contra B. pertussis y B. parapertussispuede demostrar que ambos agentes etioló-gicos pueden estar implicados en la pato-génesis de esta enfermedad. Cuando esto secomprueba, la necesidad de ambos com-ponentes en la vacuna es obvia.

La OMS y la coordinación internacional

La OMS es el organismo encargado dedirigir y coordinar las actividades interna-cionales de salud, ayudando a los gobiernosa fortalecer sus servicios en este ramo, sobretodo los epidemiológicos, con el fin de esti-mular e impulsar el control y prevención delas enfermedades transmisibles. De ahí pro-viene su interés en mejorar el conocimientode las enfermedades en las distintas regionesdel mundo y en mejorar también la calidadtécnica de su asesoramiento a los países.

La OMS viene desde hace muchos añosdifundiendo información actualizada sobrelas enfermedades cuarentenables y algunasotras de interés internacional. La Organiza-ción estimula y coordina la cooperación bila-teral, multilateral y regional en materia de

vigilancia epidemiológica, organiza semi-narios internacionales y presta su apoyo ala formación de personal de importanciaestratégica. En situaciones de urgencia faci-lita equipos de vigilancia y ayuda en lanormalización del procedimiento de labora-torio y el suministro de material de refe-rencia.

La Sección de Vigilancia Epidemiológicay de Cuarentena, en cooperación con otrosservicios de la sede de la OMS, con sus ofi-cinas regionales y especialmente con losbancos de sueros de referencia de la OMS ynumerosos institutos de investigación quecooperan con la Organización en distintaspartes del mundo, proporciona asesora-miento técnico para la planificación y ejecu-ción de actividades de vigilancia, respetandoplenamente los problemas de prioridadesque existen en cada país.

El valor reconocido de la metodología devigilancia epidemiológica y de su aplicaciónal control y prevención de enfermedadestransmisibles, justifica plenamente el re-fuerzo de los servicios epidemiológicosde un país. El más importante de estosservicios es el del laboratorio microbio-lógico que orienta su actividad principal-mente a los fines epidemiológicos, es decir,hacia los problemas de salud colectiva. Estosignifica que ningún sistema puramenteburocrático resulta satisfactorio para lavigilancia de los problemas de inmunizacióno de otro aspecto cualquiera de la vigilancia.Esto también fue considerado en las discu-siones técnicas de la 21a Asamblea Mundialde la Salud, celebrada en Ginebra en mayode 1968 (17).

Las condiciones óptimas de un pro-grama de vigilancia son las que existen en uninstituto central donde los epidemiólogostrabajan en estrecha colaboración con loslaboratorios (de bacteriología, virología,parasitología, inmunología, entomología yecología) y con los servicios de estadística.En esta forma el epidemiólogo tiene la opor-tunidad de realizar investigaciones inme-

93


diatas en el terreno y, de ser necesario, seguirde cerca por largo tiempo cualquier acon-tecimiento o situación de interés desde elpunto de vista epidemiológico.

Cuando estas facilidades no existan aúnen determinado país, puede recurrirse a laayuda bilateral o internacional.

La vigilancia como proceso intelectual quevincula la epidemiología con las medidas decontrol debe facilitar el aprovechamientoóptimo de los recursos que ya existan en unpaís o que en determinadas circunstanciaspueden obtenerse fuera del mismo (18).

Resumen

Los trabajos de vigilancia epidemiológicaofrecen una base científica para el desarrollode los programas de inmunización en masacontra las enfermedades transmisibles. Losnumerosos métodos de vigilancia que puedenemplearse (inscripción de defunciones; en-cuestas inmunológicas; datos demográficos,socioeconómicos y ambientales; situación enpaíses vecinos; etc.) en los programas de in-munización difieren según el país, situaciónepidemiológica y otros factores disponibles,además de la enfermedad transmisible de quese trate. Se consideran al respecto siete deellas: viruela, poliomielitis, sarampión, dif-teria, tos ferina, tétanos y tuberculosis.

En algunos casos, como en el de laviruela, la vigilancia resulta más sencilla;en otros, como en la poliomielitis y otras in-fecciones, es de primordial importancia parareconocer el problema, decidir la acción desalud, evaluar el control y realizar los pro-nósticos epidemiológicos.

Se citan ejemplos de programas de va-

cunación contra la poliomielitis, así comoresultados de investigaciones serológicassobre el sarampión, de investigaciones in-munológicas sobre la difteria y de programasde vacunación contra la tos ferina, que siguesiendo un grave problema de salud pública.En cuanto al tétanos, se sugiere la conve-niencia de suspender la aplicación de suerosantitetánicos cuando exista un alto porcen-taje de inmunidad antitóxica en determina-dos grupos. Con respecto a la tuberculosis,se indica que, al no ofrecer la vacunacióncon BCG protección completa-aun cuandola vacuna es eficaz e inocua-, la vigilanciapodría ser útil para orientar la evolución delos planes de vacunación.

No se conoce todavía la relativa impor-tancia sanitaria y económica de muchas delas enfermedades transmisibles en diversospaíses, de modo que, antes de implantarun programa de inmunización, es indispen-sable tener en cuenta los factores y pro-blemas múltiples, siempre cambiantes, paraevitar fracasos. La OMS-con sus bancos dereferencia de sueros, institutos de investiga-ción en cooperación en distintas partes delmundo, oficinas regionales y actividades devigilancia epidemiológica y de cuarentena-proporciona asesoramiento técnico en cuantoa la vigilancia epidemiológica que necesitacada país que lo solicita, siempre respetandolas prioridades nacionales. La vigilancia,como proceso intelectual, vincula la epi-demiología con las medidas de control, ycuando no existen las facilidades paraluchar con éxito contra las enfermedadestransmisibles en un país, se puede recurrira la ayuda bilateral o internacional. E

REFERENCIAS

(1) Raska, K. "National and International Sur-veillance of Communicable Diseases."WHO Chronicle 20:315, 1966.

(2) Raska, K. "The Concept of EpidemiologicalSurveillance of Communicable Diseasesand their Sequelae." Documento deTrabajo No. 1. Curso Interregional de laOMS sobre Métodos de Vigilancia Epide-miológica, 1968 (inédito).

(3) Organización Mundial de la Salud. En-cuestas Inmunológicas y Hematológicas.Informe de un Grupo de Estudio. Ser InfTécn 181, 1959.

(4) Henderson, D. A. "Surveillance. The Key toSmallpox Eradication." Documento deTrabajo No. 34. Curso Interregional dela OMS sobre Métodos de VigilanciaEpidemiológica, 1968 (inédito).



(5) Zacek, K., Vonka, V., Adam, E., Adamová,V. "The Antibody Response in ChildrenVaccinated with the Poliomyelitis VaccineInjected in Different Ways." lgy Epidem(Praha) 3(1):60-66, 1959.

(6) Zacek, K. "Surveillance of Poliomyelitis."Trabajo presentado en los Octavos Con-gresos Internacionales de Medicina Tropi-cal y Malaria, Teherán, 1968.

(7) Kostrzewski, J. Comunicación personal.(8) Poliomyelitis Commission of the Western

Region Ministry of Health, Nigeria."Poliomyelitis Vaccination in Ibadan, Ni-geria, During 1964 with Oral Vaccine(Sabin Strains)." Bull WHO 34:865-876,1966.

(9) Wilson, G. The Hazards of Immunization.Cambridge, Mass., E.U.A. Oxford Uni-versity Press, 1967, pág. 324.

(10) Langmuir, A. D. "Surveillance of Measlesin the USA." Documento de Trabajo No.3 lc. Curso Interregional de la OMS sobreMétodos de Vigilancia Epidemiológica,1968 (inédito).

(11) Pecenka, J. y Sejda, J. "Principles ofEpidemiological Surveillance of Measles"Documento de Trabajo No. 31a. CursoInterregional de la OMS sobre Métodosde Vigilancia Epidemiológica, 1968 (in-édito).

(12) Strauss, J. "Immunological Surveillance ofMeasles." Documento de Trabajo 31lb.Curso Interregional de la OMS sobre

Métodos de Vigilancia Epidemiológica,1968 (inédito).

(13) Kríz, B. et al. "Titrace difterického anti-toxinu na tkánovych kulturách." CeskEpidem (Praha) 16:72-80, 1967.

(14) Kríz, B., Vysoka-Burianova, B. y Vurian V."Surveillance of Diphtheria." Documentode Trabajo No. 45. Curso Interregional dela OMS sobre Métodos de VigilanciaEpidemiológica, 1968 (inédito).

(15) Vysoka-Burianova, B., Maixnerova, M. yBurian, V. "Surveillance of Pertussis andParapertussis." Documento de TrabajoNo. 50a. Curso Interregional de la OMSsobre Métodos de Vigilancia Epide-miológica, 1968 (inédito).

(16) Raska, K., Hebelka, M., Sobotkiewics, J. yRadkovsky, J. "Surveillance of InfectionsCaused by Mycobacterium bovis". Docu-mento de Trabajo No. 41b. Curso Inte-rregional de la OMS sobre Métodos deVigilancia Epidemiológica, 1968 (inédito).

(17) Organización Mundial de la Salud. Informede la OMS sobre las Discusiones Técnicasde la 2 1a Asamblea Mundial de la Saludsobre Vigilancia Global de las Enferme-dades Transmisibles. Documento OMSA21/5, Ginebra, 1968.

(18) Raska, K. "Use of International Assistancein the Implementation of EpidemiologicalSurveillance." Documento de Trabajo No.54b. Curso Interregional de la OMS sobreMétodos de Vigilancia Epidemiológica,1968 (inédito).

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LISTA DE PARTICIPANTES

Argentina

Dr. Carlos Alvarez HerreraDirector de Asistencia MédicaSecretaría de Estado de Salud PúblieaBuenos Aires

Dr. Saúl Mario RossiEncargado de los Programas de VacunaciónDirección de Atención MédicaSecretaría de Estado de Salud PúblicaBuenos Aires

Barbados

Dra. Jean Lenore HarneyOficial Médico InterinoCentro de Salud de EnmoreBridgetown

Bolivia

Dr. Antonio Brown LemaDirector de la División TécnicaMinisterio de Salud PúblieaLa Paz

Brasil

Dr. Eduardo Henrique Capistranodo Amaral

Superintendente de Salud Públicadel Estado de Guanabara

Río de Janeiro

Dr. Benedito de Paula Santos FilhoSubdirector GeneralDepartamento de Salud Pública de

Sao PauloSao Paulo

Dr. Oscar José GarramonesDirector, Departmento de

Servicios RegionalesSecretaría de Salud Pública del

Estado de Río Grande do SulPórto Alegre

Chile

Dr. Hardy Rienzi Quappe OrellanaServicio Nacional de SaludEpidemiología Zonal de TalcaTalca

Dr. Manuel BorgoñoJefe, Departamento de EpidemiologíaServicio Nacional de SaludSantiago

Colombia

Dr. Italo BarragánJefe, Sección de Transmisibles y ZoonosisDivisión de EpidemiologíaMinisterio de Salud PúblicaBogotá

Costa Rica

Dr. Rodrigo Jiménez MongeJefe, Departamento de EpidemiologíaMinisterio de SalubridadSan José

Ecuador

Dr. Felipe ArocaDirector Nacional de SaludDirección Nacional de SaludGuayaquil

El Salvador

Dr. Alberto Aguilar RivasMinisterio de Salud Pública y

Asistencia SocialSan Salvador

Estados Unidos de América

Sr. Billy G. GriggsFuncionario de Administración de ProgramasPrograma de Erradicación de la ViruelaCentro Nacional de Enfermedades

TransmisiblesServicio de Salud PúblicaAtlanta, Georgia

Dr. Kazumi KasugaCirujano General AdjuntoAdministración de Servicios

de Salud y Salud MentalInstitutos Nacionales de SaludBethesda, Maryland

96

ListaLde Participantes 97

Sr. Harold M. MauldinJefe AdjuntoPrograma de InmunizaciónCentro Nacional de Enfermedades

Transmisibles,Servicio de Salud PúblicaAtlanta, Georgia

Dr. Robert C. ParlettProfesor y JefeDepartamento de MicrobiologíaFacultad de MedicinaUniversidad de George WashingtonWashington, D.C.

Guatemala

Dr. César Augusto Mendizábal MorrisDirector, División de EpidemiologíaMinisterio de Salud PúblicaDirección General de SanidadGuatemala

Guyana

Dr. Alwyn Meredith EgbertOficial Médico y JefeUnidad de EpidemiologíaMinisterio de SaludGeorgetown

Haití

Dr. Max RomulusMinisterio de Salud PúblicaPort-au-Prince

Honduras

Dr. Arturo ZelayaSubdirector de Salud PúblicaMinisterio de Salud PúblicaTegucigalpa

Jamaica

Dr. Edward T. ShennanOficial Médico (Salud)Ministerio de SaludKingston

México

Dr. Carlos Moguel SarmientoDirección General Servicios CoordinadosSecretaría de Salubridad y AsistenciaSub-Jefe del Departamento TécnicoMéxico, D.F.

Dr. Jorge Vilchis VillaseñorDirector de Epidemiología y

Campañas SanitariasMéxico, D.F.

Nicaragua

Dr. Miguel SequeiraDirectorDivisión de EpidemiologíaMinisterio de Salud PúblicaManagua

Panamá

Dr. Oscar A. Soto CadenillasJefe, Sección de EpidemiologíaMinisterio de Trabajo, Previsión Social

y Salud PúblicaPanamá

Perú

Dr. Joaquín Roberto Cornejo UbillúsAsesor Supervisor, Jefe de EpidemiologíaMinisterio de Salud Pública y

Asistencia SocialLima

República Dominicana

Dr. Fabio CabreraDirector de EpidemiologíaSecretaría de Estado de Salud Pública y

Asistencia SocialSanto Domingo

Trinidad y Tabago

Dr. Oswald H. SiungOficial Médico PrincipalMinisterio de SaludPuerto España

Uruguay

Dr. Walter RavennaMinistro de Salud PúblicaMinisterio de Salud PúblicaMontevideo

Dr. Adolfo MoralesDirector, División de HigieneMinisterio de Salud PúblicaMontevideo

Dr. Antonio GiordanoDirector, Departamento de EpidemiologíaMinisterio de Salud PúblicaMontevideo

97Lista de Particivantes

8 Lit dePricpne

Dr. Carlos ImazDirector de Unidades SanitariasMinisterio de Salud PúblicaMontevideo

Dr. Federico SalveraglioDirector, Departamento de

Enfermedades InfecciosasMinisterio de Salud PúblicaMontevideo

Dr. Alfredo Ramón GuerraProfesor de PediatríaInstituto de HigieneMontevideo

Dr. José PortilloProfesor de PediatríaInstituto de HigieneMontevideo

Dr. Ramón NegroPresidente, Sociedad de PediatríaInstituto de HigieneMontevideo

Dr. Luis Villemur TriayProfesor de Enseñanza SecundariaMontevideo

Venezuela

Dr. Eriberto EchezuríaJefe Encargado, Departamento de

EpidemiologíaMinisterio de Sanidad y Asistencia SocialCaracas

Dr. José Eleazar Viani PérezMédico EpidemrniólogoDivisión de EpidemioloRíaMinisterio de Sanidad y Asistencia SocialCaracas

OFICINA SANITARIA PANAMERICANAOFICINA REGIONAL DE LA OMS PARA LAS AMERICAS

Dr. Charles L. Williams, Jr.Director AdjuntoWashington, D.C.

Dr. Alfredo N. BicaJefe, Departamento de Enfermedades

TransmisiblesWashington, D.C.

Dr. Karel RaskaDirector, División de Enfermedades

TransmisiblesOrganización Mundial de la SaludGinebra, Suiza

Dr. Ruperto HuertaDepartamento de Enfermedades

TransmisiblesWashington, D.C.

Dr. Francisco Mardones RestatRepresentante Interino de la OSPMontevideo, Uruguay

Dr. Donald HendersonJefe, Unidad de Erradicación de la ViruelaOrganización Mundial de la SaludGinebra, Suiza

Dr. Mario Galdós LarrúEpidemiólogo, Zona VIBuenos Aires, Argentina

Dr. Norman KliwadenkoEpidemiólogo, Zona IIIGuatemala, Guatemala

Dr. Mario MirandaEpidemiólogo, Zona IVLima, Perú

Consultores

Dr. Víctor AyubJefe Regional Santiago

Director, V Zona SaludServicio Nacional de SaludSantiago, Chile

Dr. Geoffrey EdsallSuperintendenteInstituto del Laboratorio EstatalBoston, Massachusetts, E.U.A.

Dr. Nelson Luiz de A. MoraesSuperintendenteFundación Servicio Especial de Salud PúblicaRío de Janeiro, Brasil

Dr. Conrado RistoriDirector General de SaludServicio Nacional de SaludSantiago, Chile

Lista de Participantes98

Lista de Participantes

SECRETARIA

Dr. Ruperto Huerta Coordinador y Secretario Generaldel Seminario

Oficina Sanitaria PanamericanaWashington, D.C.

Sr. Carlos E. Urrutia Jefe, Servicios de SecretaríaOficina Sanitaria PanamericanaWashington, D.C.

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