semiologia cardiaca

SEMIOLOGA CARDIOVASCULAR ANTONIO MADRID, M.D.1, PAOLA DAZA, M.D.2 RESUMENLa semiologa cardiovascular en pediatra debe integrar todos los sistemas, tienen gran importancia el enfoque familiar, la historia del perodo antenatal, perinatal y postnatal, las caractersticas y cronologa de aparicin de los sntomas, su repercusin general y por ltimo, el examen fsico con sus componentes semiolgicos que incluyan la inspeccin, la palpacin, la percusin y la ascultacin. Palabras claves: Semiologa, Cardiovascular, Nios INTRODUCCIN La semiologa cardiovascular en pediatra debe integrar todos los sistemas, tienen gran importancia el enfoque familiar, la historia del perodo antenatal, perinatal y postnatal, las caractersticas y cronologa de aparicin de los sntomas, su repercusin general y por ltimo, el examen fsico con sus componentes semiolgicos que incluyan la inspeccin, la palpacin, la percusin y la ascultacin. ANAMNESIS Historia familiar. Es importante averiguar sobre antecedentes de cardiopata congnita en los abuelos, los padres, los hermanos y los primos, ya que ello aumenta el riesgo de tener otro hijo con cardiopata congnita: del 1% de los recin nacidos vivos de la poblacin general, al 5%10%, dependiendo del tipo de cardiopata; incluso, si son varios parientes los afectados, este riesgo puede incrementarse hasta en un 60%. Ciertos sndromes genticos con herencia dominante en los padres o parientes inmediatos igualmente incrementan este riesgo, como en el1

SUMMARYSemiology in pediatric cardiovascular must integrate all systems are of great importance the family approach, the history of the period antenatal, perinatal and postnatal characteristics and timing of onset of symptoms, their overall impact and finally, physical examination with semiological components that include inspection, palpation, percussion and auscultation. Key words: Semiology, Cardiovascular, Childrencaso del sndrome de Marfn y Holt-Oram o con herencia recesiva como en la ataxia de Friedreich. Historia prenatal. La historia materna de abortos recurrentes, se asocian a historia de malformaciones congnitas, que en la mayora de los casos, son de origen cardacas; al mismo tiempo las malformaciones extracardacas, pueden asociarse a alteraciones cardacas hasta en un 30%. La historia materna de diabetes gestacional, tiene el riesgo de productos con cardiopata congnita en 3 a 4 veces ms oportunidad de presentarla que en la poblacin general: tiene dos picos de incidencia de malformaciones cardacas, un primer pico en el primer trimestre asociado a defectos conotroncales, como tronco arterioso persistente, malformaciones de la vlvula artica o de la vlvula pulmonar y un segundo pico en el tercer trimestre, cuyo dao est asociado al hiperinsulinismo fetal, hormona que estimula el miocito, generando una miocardiopata hipertrfica asimtrica, que puede ocasionar muerte sbita por obstruccin del tracto de salida sanguneo. El lupus eritematoso sistmico materno se suele asociar a bloqueo aurculo ventricular completo en el feto. Hay que interrogar acerca de medicamentos usados por la madre; por infecciones virales, y por ingesta excesiva de alcohol o drogas, ello, especialmente durante el primer trimestre del embarazo. Los tratamientos maternos con anticonvulsivantes como la fenitona puede producir estenosis de la pulmonar y estenosis aortica; y la utilizacin de cido valproico con CIA y CIV. La rubola

MD. Pediatra. Cardilogo. Profesor. Universidad del Valle.

Cali, Colombia2

MD. Estudiante de postgrado en Pediatra. Universidad del

Valle. Cali, Colombia Recibido para publicacin: septiembre 15, 2010 Aceptado para publicacin: diciembre 15, 2010

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Antonio Madrid et al.

congnita, adems de producir ductus persistente y estenosis de las ramas de la arteria pulmonar, puede producir cataratas, sordera, microcefalia y retardo mental profundo. Otras infecciones virales como el citomegalovirus y el virus coxackie, se asocian a miocarditis en el feto. El nio con sndrome fetal alcohlico, junto con las alteraciones morfolgicas externas presenta cardiopata y retardo mental. El uso por parte de la madre de drogas sociales como las anfetaminas y la cocana, pueden generar comunicacin interventricular, comunicacin interauricular y transposicin de grandes vasos. Historia natal y postnatal. El antecedente de prematurez, se asocia a mayor incidencia de ductus arterioso persistente y de comunicacin interventricular. En la asfixia perinatal, la hipoxia puede comprometer cualquier estructura cardaca, llevando a disfuncin miocrdica o alteracin de msculo papilar, y de manera secundaria, ocasionar una insuficiencia mitral o tricuspdea. Se deben evaluar las posibles causas de cardiopata adquirida, dentro de las que se encuentran la fiebre reumtica por reaccin inmune cruzada de los anticuerpos contra estreptococo beta hemoltico del grupo A, la cual produce diferentes alteraciones cardacas como pancarditis, miocarditis, y endocarditis, afectando principalmente las vlvulas mitral y artica. Otra patologa a considerar, es el sndrome de Kawasaki, principal causa de cardiopata adquirida en nios en los pases desarrollados: es una enfermedad multisistmica, idioptica, caracterizada por vasculitis que afecta a vasos de pequeo y mediano calibre, con alta frecuencia en las coronarias, provocando clsicamente aneurismas en esta arteria. SIGNOS Y SNTOMAS Cianosis. Es la coloracin azulada de la piel causada por la presencia de sangre desoxigenada en la red de capilares. Para ser apreciada a la inspeccin, deben haber 4 a 6 gramos o ms de hemoglobina reducida en la sangre capilar. Semiolgicamente la cianosis puede ser central

y/o perifrica; la cianosis central, es la cianosis de las membranas mucosas, en especial de la boca y la lengua y de las extremidades, especialmente del lecho ungueal, con extremidades tibias; siempre implica un cortocircuito de derecha a izquierda a nivel intracardaco y/o intrapulmonar. La cianosis perifrica, es la cianosis de manos y pies, tambin llamada acrocianosis. sta presentacin es frecuente en neonatos y puede persistir por varios das despus de nacer, especialmente en un entorno fro y no tiene significado patolgico. Taquipnea. La presencia de insuficiencia cardaca produce un aumento de la frecuencia respiratoria y esto, est generado por el aumento de la presin venosa pulmonar y/o del volumen circulatorio pulmonar, el cual conduce a edema pulmonar progresivo que desencadena un reflejo, parcialmente mediado por el nervio vago y por los receptores J que estn ubicados en el espacio instersticial pulmonar, produciendo la taquipnea. Disnea e infecciones respiratorias recurrentes. La compresin de los bronquios por las asterias pulmonares dilatadas y tensas y con presin elevada, contribuyen a mayor dificultad respiratoria. Los lbulos pulmonares ms afectados por sta compresin son el lbulo medio derecho, el lbulo superior izquierdo y el lbulo inferior izquierdo. El crecimiento de la aurcula izquierda comprime los bronquios contra la carina, disminuyendo el drenaje de secreciones traqueo-bronquiales, causando reas de atelectasia y facilitando la infeccin. Sudoracin, palidez, palpitaciones. En la insuficiencia cardaca, hay sudoracin aumentada y presencia de palpitaciones especialmente frente al esfuerzo de alimentarse, llorar o defecar; esto es debido al aumento del trabajo fsico para respirar y es mediado por el sistema adrenrgico, siendo uno de los mecanismos compensatorios de la insuficiencia cardaca. La palidez est dada por la vasoconstriccin de las arteriolas de la piel para ahorrar volumen y destinarlo as a los rganos ms vitales.


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Semiologa Cardiovascular

Dolor toraxico y sincope. El sincope, es la prdida brusca de la conciencia y del tono postural, de duracin breve, con recuperacin espontnea sin necesidad de maniobras de reanimacin, a consecuencia de una disminucin del flujo sanguneo al cerebro, secundario al bajo gasto cardiaco. La presencia de sincope puede sugerir arritmias graves que pueden llevar a sndrome de muerte sbita o alteraciones obstructivas severas. Dificultad para alimentarse y mal incremento ponderal. Los pacientes con cardiopatas, se cansan fcilmente mientras comen, presenta cambios en la respiracin, la que se hace ms rpida o ms fuerte durante la alimentacin, puede haber llanto o cianosis al alimentarse, trastornos que asociados a la hipoxia y al bajo gasto crnico, conllevan a falla en el progreso ponderal.

EXAMEN FSICO General. Debe incluir valoracin por sistemas y del estado nutricional: el peso (P), la talla (T), la circunferencia craneana, los ndices P/E, T/E , P/T deben ser medidos y comparados con los patrones normales. Cardiovascular especifico. El enfoque diagnstico debe estar dirigido en dos aspectos: el paciente asintomtico y el paciente sintomtico; as como el paciente ciantico y sin cianosis. INSPECCIN Evaluar el trax, si hay presencia de deformidades en excavatum o en quilla, ya que pueden estar asociadas a cardiopatas congnitas; buscar la presencia de anomalas, como ndulos de Osler en endocarditis; hipocratismo digital (Tabla 1); evaluar la presencia de circulacin

Tabla 1 Causas de hipocratismo digital Respiratorias Bronquiectasias Absceso de pulmn Empiema Neumonas crnicas: fibrosis qustica Neoplasias primarias ymetastsicas Circulatorias Cardiopatas congnitas ciangenas Endocarditis bacteriana Insuficiencia cardaca crnica Hematolgicas Talasemias Gastrointestinales Cirrosis biliar Colitis ulcerativa crnica Enfermedad de Crohn Atresia biliar Hemorragiagastrointestinal grave Disentera crnica bacteriana y amebiana Poliposis mltiple Multisistmicas o locales Txicos: arsnico, mercurio Colagenosis: enfermedad de Raynaud Tirotoxicosis Dao del nervio mediano Trauma localS6Revista Gastrohnup Ao 2011 Volumen 13 Nmero 1 Suplemento 1: S4-S14


Sndrome de Down

Trisoma18

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Sndrome de Turner

Tabla2 Cardiopatas y sndromes malformativos-genticos 40-50%comunicacinintraventricular Hipotnicos, perimembranosa, seguidapor el canal hiperlaxos y conpiel aurculo-ventricular, ductus arterioso, marmrea; presentan comunicacininterauricular y Tetraloga microcefalialeve, de Fallot occipucioplano, fontanelas amplias; su facies es redonda, plana, conhipoplasia mediofacial, macroglosia, retardo mental 90%presentaundefectoseptal RCIU, dismorfias ventricular, displasianodular polivalvular craneofaciales, y Tetralogade Fallot. El 10%presentan esternncorto, taln dolbe salidade ventrculoderecho, prominente y manos defectode cojinetes endocrdicos o empuadas conpostura lesiones obstructivas de corazn distintivade los dedos, izquierdo crneodolicoceflico, lacaramenudacon aperturas palpebrales estrechas, boca pequeay hlix puntiagudo 80%tiene unacardiopatacongnita Lacombinacinde siendolas ms comunes los defectos fisuras orofaciales, septales auriculares y ventriculares, microftalmao Tetralogade Fallot , displasianodular anoftalmay valvular, y doble salidade ventrculo polidactiliapost -axial derecho enunaotodas las extremidades permite sureconocimiento 35%tienenunamalformacin Se caracterizapor cardiovascular, siendolas ms frecuentes estaturabaja las lesiones obstructivas del corazn proporcionaday izquierdo: vlvulaarticabicspide (50%), disgenesiagonadal. coartacinartica(15-20%), estenosis Aproximadamente, un vlvulaarticae hipoplasiade ventrculo terciode las afectadas iquierdo se reconocenal nacer debidoal linfedema, piel redundante o membranas enel cuello

Trisoma21

Trisoma18

Trisoma13

Mosaicismo (46XX/45XO) es el ms frecuentemente implicado, juntoala nodisyuncin(45XO) y monosomaparcial (46XX)


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Sndrome Marfan

Sndrome de Noonan

Sndrome de Di George (SDG)

Sndrome de Williams

Sndrome de Alagille

Tabla2 Cardiopatas ysndromes malformativos-genticos Cardiopatacongnitadel tipode Estructuracorporal alta insuficienciavalvulararticade Fallot ydelgada; extremidades largas y delgadas; tamaode brazos mayorque la longituddel cuerpo 50a80%conestenosis de lavlvula Los rasgos cardinales pulmonar, asociadaaunavlvula sontallabaja, pulmonardisplsica, que es lacardiopata dismorfias ms comn. Se encuentraen20-50%CIA craneofaciales, pectum excavatum, cardiopata congnitay criptorqudia Interrupcindel arcoartico, tronco Asociacinentre arteriosoyTetralogade Fallot dficit inmunolgico mediadoporclulas T, hipoplasia/aplasiadel timo, hipoparatiroidismo congnitoyleves dismorfias fasciales Estenosis supravalvularartica, conuna Dismorfias faciales, prevalenciade 75%enlamayorade las retrasoenel desarrollo, series reportadas. Le sigue enfrecuencia tallabaja, anomalas en laestenosis de las arterias pulmonares el tejidoconecti vo perifricas (incluyendola cardiopatacongnita), personalidadmuy amigable yunperfil cognitivoespecial Estenosis de las arterias pulmonares. Pequeos paralaedad Afortunadamente stamalformacines gestacional, desarrollan leve amoderadayusualmente no precozmente ictericiay progresiva. Puedenpresentarotros hepatomegalia, con defectos cardacos asociados como hiperbilirrubi nemia de comunicaciones interventriculares, predominioconjugado interauriculares yductus arterioso persistente

Herenciaautosmica dominate, asociadaal genFBN1del cromosoma15.

Herenciaautosmica dominante

Microdelecindel brazolargodel cromosoma22 (22q11.2)

Microdelecinenel brazolargodel cromosoma7 (7q11.23)

Herenciaautosmica dominante y recientemente se ha descubiertoque sta condicinse debe ala mutacindel gen JAG1, genque codificaparauna protenade la superficie celular

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Tabla 2 Cardiopatas y sndromes malformativos-genticos Asociacin de CHARGE 60 a 85% de los pacientes con sta asociacin Coloboma iris, retina y/o tienen una cardiopata congnita, la severidad y el nervio ptico, defecto espectro es muy variable. Existe una cardaco, atresia de coanas, preponderancia de defectos conotruncales y de retardo del crecimiento y lesiones del lado derecho del corazn; la Tetralofa desarrollo, defectos de Fallot y las comunicaciones aurculogenitourinarios y anomalas ventriculares son los defectos cianticos ms de las orejas y/o sordera. comunes Otros hallazgos son paresia facial, anomalas renales, fisuras orofaciales y fstula traqueoesofgica

colateral, as como de edemas. Hay que identificar la presencia de estigmas genticos: las cromosomopatas se asocian a una alta prevalencia de malformaciones cardacas. En la tabla 2 se describen algunos de los sndromes genticos asociados a cardiopatas congnitas. PALPACIN pex. En los lactantes el corazn est situado ms horizontalmente en el trax y como resultado

el choque de la punta es ms alto, pudindose registrar en el cuarto espacio intercostal izquierdo y en la lnea medio clavicular. La dextrocardia puede tener el choque de la punta a la derecha del trax. Normalmente el pex se palpa ligeramente por dentro de la lnea medioclavicular izquierda y por sobre el cuarto espacio intercostal en lactantes y el quinto espacio intercostal en nios mayores. Si se observa latido cardaco visible en el lado izquierdo y se palpa con los pulpejos un choque de la punta vigoroso e hiperdinmico, esto sugiere un aumento del dbito cardaco. Si el ventrculo izquierdo est dilatado, el choque de la

Tabla 3 Cardiopatas congnitas ms frecuentes Frecuencia aproximada Cardiopata Comunicacin interventricular (CIV) 25% Comunicacin interauricular (CIA) 10% Ductus persistente 10% Tetraloga de Fallot 7% Estenosis pulmonar 10% Coartacin artica 7% Transposicin de grandes arterias (TGA) 5% Estenosis artica 5% Canal atrioventricular (C AV) 5%Revista Gastrohnup Ao 2011 Volumen 13 Nmero 1 Suplemento 1: S4-S14

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punta se desplaza hacia abajo y a la izquierda. La palpacin con la palma de la mano del latido retroesternal sugiere crecimiento de ventrculo derecho y en este caso el choque de la punta suele no palparse claramente. Frmito supraesternal. Un frmito supraesternal asociado a un soplo sugiere cuatro patologas: estenosis artica o pulmonar al menos moderada, coartacin aortica y el ductos arterioso. Los pulsos informan acerca del ritmo cardaco, del volumen y carcter del mismo. En lactantes y preescolares la frecuencia cardaca se obtiene mejor por auscultacin. En los lactantes el pulso se logra palpando los pulsos femorales y braquiales. En los nios ms grandes se palpa el pulso radial. Cuando el pulso es dbil puede significar un gasto cardaco bajo o vasoconstriccin. Un pulso saltn puede estar dado por robo diastlico por un cortocircuito a nivel ductal. La diferencia de pulso entre extremidades superiores e inferiores sugiere una coartacin de la aorta. Si la coartacin artica es severa y el lactante est en choque, todos los pulsos estn disminuidos y no es posible apreciar diferencia de pulso entre extremidades superiores e inferiores. Presin arterial. Es la presin que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales, determinada por la fuerza contrctil del corazn, el volumen sanguneo, la elasticidad de los grandes vasos y la resistencia perifrica de las arterias. Para su adecuada medicin, se deben tener en cuenta diferentes aspectos, tcnica adecuada, el brazalete debe ocupar dos tercios del miembro donde se est tomando la tensin, bien sea miembros superiores o inferiores. El parmetro de oro para la toma de la tensin arterial continua siendo la toma manual. Los valores normales en pediatra se deben revisar en percentiles tanto para la edad como para la talla. Hepatomegalia. Se debe procurar medir el tamao heptico completo usando tcnica de percusin y palpacin. La hepatomegalia es el signo cardinal de la insuficiencia cardaca congestiva en el lactante y en nios pequeos y precede al desarrollo del edema pulmonar.

PERCUSIN Se usa el mtodo combinado de percusin con auscultacin, auscultando el lado derecho del esternn y percutiendo desde la axila izquierda hacia el centro. Se intensifica la matidez cuando se llega a corazn. La percusin del borde superior del hgado, ofrece informacin acerca de un hgado descendido por la hiperinsuflacin pulmonar, la que puede acompaar a la hepatomegalia verdadera. Por lo tanto, para determinar una hepatomegalia, se debe evaluar la proyeccin del hgado, desde el borde superior por percusin, hasta la palpacin del borde inferior. AUSCULTACIN Para realizar al auscultacin cardaca, es necesario reconocer los componentes de la auscultacin, identificar la variacin con el gasto cardiaco, describir el perodo del ciclo cardaco en que ocurre, cuando se evidencia un soplo, describir el grado, su tonalidad, la ubicacin, la irradiacin y los focos auscultatorios (Figura 1). RUIDOS CARDIACOS Primer ruido cardiaco (S1). Coincide con el cierre de las vlvulas aurculo ventriculares mitral y tricuspdea durante la sstole ventricular, es ms bajo e intenso que el segundo ruido, se ausculta mejor en la punta del corazn y con la campana del estetoscopio. Un desdoblamiento no suele escucharse. Su intensidad est aumentada en las situaciones en las que se prolonga el paso de sangre auricular hacia los ventrculos, como la estenosis mitral y tricuspdea. Est disminuida en las miocardiopatas y estados de choque. Segundo ruido cardaco (S2). Coincide con el cierre de las vlvulas semilunares artica y pulmonar. Generalmente tiene un primer componente artico (2A) y un segundo componente pulmonar (2P). El desdoblamiento no fijo del segundo tono acentuado en la inspiracin es fisiolgico en el nio. El desdoblamiento amplio y fijo se produce por sobrecargas de volumen del ventrculo derecho (comunicacin interauricular, drenaje venoso pulmonar anmalo), cuando se retrasa su

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Cuarto ruido cardaco (S4). De baja frecuencia, asociado a contraccin de las aurculas y vibracin valvular y msculos papilares, no es audible en condiciones fisiolgicas. Se produce al final de la distole (teledistole), coincidiendo con la contraccin atrial y siempre es patolgico. Lo podemos escuchar en la insuficiencia cardaca congestiva y en casos de compliance deficiente (miocardiopatas). Se ausculta mejor en la base del apndice xifoides y en el tercer y cuarto espacios intercostales izquierdos. CLICK Y CHASQUIDOSFigura 1. Focos auscultatorios. Tomada del Manual CTO de Cardiologa. A=Artico (segundo espacio intercostal derecho); P=Pulmonar (segundo espacio intercostal izquierdo); T=Tricuspdeo (mesocardio, cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo), y M=Mitral (pex)

Click sistlico de eyeccin. Es un sonido sistlico precoz de alta frecuencia y mnima duracin que sigue al primer tono. Se escucha en las estenosis de las vlvulas semilunares o en casos de flujo excesivo cruzando vlvulas normales.

Chasquidos diastlicos de apertura. Se activacin en los bloqueos de rama derecha, o producen despus del segundo tono bien por prolongacin de la sstole mecnica inmediatamente antes de comenzar el llenado como ocurre en la estenosis pulmonar. En ste ventricular. Se escuchan en las estenosis mitral y ltimo caso, el segundo componente (2P) est tricspide. retrasado y disminuido de intensidad. Tercer ruido cardiaco (S3). Se produce al comienzo de la distole, coincidiendo con la fase SOPLOS CARDACOS de llenado ventricular rpido. Es de baja frecuencia y se escucha mejor con la campana en Para su auscultacin, es indispensable un pex en nios normales, es caracterstico de un ambiente silencioso, con un nio calmado y sin ruidos respiratorios prominentes. El trax debe corto circuito de izquierda a derecha. Tabla 4 Diferencias entre soplos inocentes y patolgicos Soplos patolgicos Soplos inocentes No evidencian riesgos para enfermedad Asociados a anomalas en el resto del cardaca congnita o adquirida examen fsicosugerentes de cardiopata Se acompaan siempre del ruido 1 y 2 Intensidad del soplo > grado 3 normales Auscultado por primera vez antes del ao En su mayora son soplos sistlicos de Soplo pansistlico eyeccin, algunos sisto di-astlicos, pero S2 anormal S2 o presencia de S3 y S4 nunca diastlicos Soplo diastlico Son breves, su intensidad no superael grado Soplo de calidad spera 3, suele cambiar con la posicin, y aparecer en estados hiperdinmicos, con localizacin especficaRevista Gastrohnup Ao 2011 Volumen 13 Nmero 1 Suplemento 1: S4-S14

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descubrirse totalmente. Es necesario auscultar no slo los focos precordiales clsicos, sino tambin en zonas de irradiacin como el cuello, el dorso, y las axilas. Los soplos corresponden a la percepcin auditiva del flujo sanguneo cuando pierde el carcter de flujo laminar, puede ser fisiolgico o inocente (corresponden a la mayora de los casos en pediatra) o patolgico (Tabla 3). Los soplos hay que evaluarlos en funcin de una serie de caractersticas: tiempo de ciclo cardaco en que se producen, duracin, intensidad, localizacin, irradiacin y calidad. Segn su intensidad, se clasifican en grado 1 hasta 6. A partir del grado 3/6 suelen ser patolgicos. A partir del grado 4/6 se acompaan de frmito. Los grados 5 y 6 corresponden a soplos muy intensos que pueden auscultarse sin necesidad de aplicar el fonendoscopio a la pared torcica. Por su localizacin, se los identifica en sus focos clsicos: artico, en el segundo espacio intercostal derecho; pulmonar, en el segundo espacio intercostal izquierdo; tricuspdeo, en el mesocardio, en el cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo, y mitral en el pex. Segn su situacin en el ciclo cardaco, pueden ser sistlicos, diastlicos o continuos. Segn su duracin con respecto al ciclo cardaco, pueden ocupar la primera parte de la sstole (protosistlico), la segunda (mesosistlico), la primera y segunda (protomesosistlico), la

tercera parte (telesistlico) o toda la sstole (pansistlico u holosistlico) e igual para los soplos diastlicos. Si ocupa la sstole y distole, se habla de soplo continuo (Tabla 4). SOPLOS INOCENTES Soplo de still. Es el ms comn, identificndose en el 75-85% de los nios en edad escolar. Con menor frecuencia se presenta tambin en nios preescolares y adolescentes. Es un soplo mesosistlico de carcter vibratorio y musical de intensidad 2-3/6 y de baja frecuencia. Se escucha mejor en decbito supino, en el punto medio entre el borde esternal izquierdo y el pex. Su intensidad vara con los cambios posturales. Como en todos los soplos inocentes, la radiografa de trax y el electrolcardiograma (EKG), son normales. El diagnstico diferencial incluye los soplos de la CIV, la estenosis subartica y la miocardiopata hipertrfica (Figura 2). Soplo pulmonar (Estenosis pulmonar perifrica). Es muy frecuente en recin nacidos y lactantes hasta los 6 meses de vida. Se debe al tamao relativamente pequeo de las ramas pulmonares al nacer y a la angulacin que forma con el tronco de la pulmonar. Es un soplo sistlico eyectivo de baja intensidad que se ausculta en el borde esternal superior izquierdo, axilas y espalda. Si permanece ms all de los 6 meses de

Tabla 5 Soplos patolgicos en nios Soplo diastlico Soplo sistlico Soplos de eyeccin : Soplos de regurgitacin : Ocurren luego de la apertura de la vlvula Se producen inmediatamente despus del artica pulmonar; corresponden a estenosis segundo tono (protodiastlicos) y se generan de los tractos de salida ventriculares derecho en las insuficiencias de las vlvulas artica y e izquierdo a nivel valvular, subvalvular o y pulmonar supravalvular (artico, pulmonar), o bien a Soplos de llenado : hiperflujo a travs de una vlvula normal Corresponden a estenosis mitral y (comunicacin interauricular) tricspide y en situaciones de hiperflujo a travs de dichas vlvulas como en las comunicaciones interventriculares (foco mitral) o en las comunicaciones interauriculares (foco tricspide)

Soplos continuos Tienen la caracterstica de soplo en maquinaria. Casi siempre son de origen vascular. El ms conocido es el ductus arterioso permeable y la ventana aorto-pulmonar (comunicacin aortopulmonar). Tambin se escuchan ante la presencia de fstulas arteriovenosas (auscultar cabeza e hgado), en coartacin de aorta, tronco arterioso, fstulas quirrgicas sistmico pulmonar, presencia de arterias colaterales sistmico-pulmonares, zumbido venoso, estenosis de arterias perifricas

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Figura 2. Soplo de still

Figura 4. Murmullo supraclavicular

vida, se debe investigar anomalas estructurales de las ramas pulmonares (Figura 3). Murmullo supraclavicular. Se puede or en nios normales de cualquier edad. Se ausculta mejor en la fosa supraclavicular y/o en el cuello. Se genera por la bifurcacin de los vasos arteriales del cuello, puede se izquierdo (tronco braquiceflico) o derecho (subclavia). Su intensidad decrece o desaparece completamente con los hombros super extendidos. El diagnstico diferencial es con soplos patolgicos, y se diferencia en cuanto se realice la maniobra de girar la cabeza de forma contralateral al soplo y este desaparece (Figura 4).

Hum venoso. Lo genera el retorno venoso de la cabeza y el cuello al corazn y est favorecido por la inercia; es un soplo continuo, se diferencia de una fistula girando la cabeza al lado ipsilateral del soplo, la vena se colapsa y el soplo desaparece (Figura 5) Sufle mamario. Es un soplo sistodiastlico presente, en las adolecentes por el crecimiento mamario, en las embarazadas primparas, no es cardiaco sino extratorxico y lo generan las venas mamarias, se ausculta en la zona paraesternal derecha o izquierda, desaparece generando presin sobre el trax por el colapso de las venas.

Figura 3. Soplo pulmonar: estenosis pulmonar perifrica

Figura 5. Hum venoso S13



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