1

1Orientaciones generales

En este capítulo entraremos a considerar la exploración o examen delcorazón, aclarando que cuando nos referimos a la exploración del cora-zón, siempre incluimos la de los grandes vasos que salen o llegan a él; esdecir, de la aorta y de la arteria pulmonar –vasos arteriales que salen delventrículo izquierdo y del derecho, respectivamente– y de las venas ca-vas y pulmonares que llegan a la aurícula derecha e izquierda, respecti-vamente. Como el corazón y estos grandes vasos se encuentran conteni-dos en el interior del tórax, ocupando la porción denominada mediastino,y dentro de él la porción anteroinferior del mismo, la exploración físicadel corazón y de los grandes vasos comprenderá esencialmente laregión anterior del tórax, que por encontrarse situada delante de estosrecibe el nombre de región precordial.

Los grandes vasos que nacen del corazón, por sus ramificaciones opor el curso de su trayecto –como, por ejemplo, la aorta– contraenrelaciones con regiones próximas a la región precordial, como son laregión del cuello y la región epigástrica, sobre todo; es por eso que laexploración comprenderá no solo la región precordial, sino tambiénestas regiones.

Condiciones ambientalesEl examen debe tener lugar en un cuarto silencioso, para auscultar

mejor los sonidos del corazón, y debe obtenerse la privacidad y el con-fort necesarios para no cometer iatrogenia y cumplir los principios de laética médica.

Es necesario una iluminación adecuada, detrás del observador. Lailuminación tangencial proveniente de un lado, como la de una lámpa-ra de cuello de ganso, es efectiva para provocar sombras en la paredanterior del tórax y, por tanto, hacer más visibles los latidos en elpecho.

ExposiciónDebemos dejar descubierta la región que vamos a explorar, preferen-

temente desde el ombligo hacia arriba. Si se trata de una mujer, el pechodebe descubrirse parcialmente, excepto durante la inspección, cuandodebe observarse toda el área. No es recomendable oír los ruidos cardiacosa través de las ropas.

EXPLORACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO.REGIÓN PRECORDIAL

120

CAPÍTULO 11 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIÓN PRECORDIAL

PosicionesEl explorador debe colocarse a la derecha del exami-

nado, ya que estará así en una posición más favorablepara realizar los métodos básicos de exploración, princi-palmente la palpación.

El examen se debe realizar con la persona acostada enla camilla o en la cama, lo que le permitirá cambiar deposición, fundamentalmente al decúbito lateral izquier-do y a la posición sentada e inclinada hacia delante. Unexamen completo de la región precordial debe incluir almenos estas tres posiciones.

El examinado debe adoptar una posición cómoda, acos-tado o mejor reclinado. La posición supina, elevando eltorso superior a un ángulo de 30o, con la cabeza apoyadasobre una almohada, los músculos relajados y con sus bra-zos descansando cómodamente a los lados, será adecuadapara la mayor parte del examen, por lo que este debe co-menzarse con la persona en dicha posición.

El cambio de posición de la persona durante el examense realiza para acercar más las estructuras cardiacas sub-yacentes a la pared torácica. La posición en decúbito late-ral izquierdo permitirá a la punta acercarse más a la paredtorácica y es la mejor para detectar los soplos de la válvu-la mitral. La posición sentada hacia delante acercará másla base del corazón a la pared torácica y es la más efectivapara evaluar los thrills o frémitos y los soplos.

Áreas o focos precordialesComo el corazón y los grandes vasos no son visibles

se usa un sistema de áreas o focos precordiales (fig. 11.1),para guiar la exploración y precisar la localización aldescribir cada sonido o pulsación, detectados durante elexamen.

Los sonidos cardiacos se crean por los movimientosvalvulares y por el flujo sanguíneo en el corazón. Se de-

Fig. 11.1 Áreasy focosprecordiales.

Área aórtica Área esternoclavicular

Área pulmonar

Segundo foco aórtico

Área ventricular der.

Área tricuspídea

Área mitral o apical

Área epigástricaLíneamediosternal

Línea medioclavicular

3

456

7

12

8

tectan en la pared torácica, pero el foco donde usted sienteu oye un sonido puede no ser el lugar donde este se origi-na. Esto se debe a que el flujo sanguíneo trasmite el soni-do más allá del punto de su origen. Los ruidos cardiacosoriginados en las válvulas se detectan en la dirección delflujo sanguíneo en una de las siguientes cuatro áreas ofocos principales en la pared:

Foco aórtico. Localizado en el segundo espacio inter-costal derecho, exactamente al lado del borde derechodel esternón. Representa la dirección del flujo sanguí-neo desde la válvula aórtica y la dirección de trasmi-sión del sonido que sigue al cierre de dicha válvula.Los hallazgos relacionados con la válvula aórtica pue-den oírse, aunque no es lo único que se oye, en estepunto.

Foco pulmonar. Localizado exactamente al lado del bor-de izquierdo del esternón, en el segundo espaciointercostal izquierdo, representa la válvula pulmonar, queestá situada ligeramente más abajo que el segundo espa-cio intercostal. Este límite se correlaciona con el tractode salida de flujo de la válvula pulmonar.

Foco tricuspídeo. Localizado en un área de aproximada-mente 3-4 cm, a la izquierda del esternón en su parte in-ferior, a la altura de la quinta articulación condrocostalizquierda, representa la válvula tricuspídea, que realmenteestá más arriba y a la derecha del esternón. El focotricuspídeo representa el tractus de salida de flujo de laválvula tricuspídea y la dirección de trasmisión del soni-do que sigue al cierre de la válvula.

Foco mitral o apical. Situado en el quinto espaciointercostal izquierdo, en la línea medioclavicular, repre-senta una válvula y una cámara cardiaca. La sangre fluyede la válvula mitral, que está más arriba y a la derechadel foco mitral o apical. La punta del ventrículo izquier-do también yace detrás de este foco, y puede palparseuna pulsación, cuando el ventrículo se contrae.

Existen áreas o focos adicionales que por su utilidadtambién deben ser examinadas:

Área esternoclavicular. Descansa sobre el esternón y suunión con ambas costillas, así como parte de los prime-ros espacios intercostales izquierdo y derecho. Estas es-tructuras pueden servir de líneas de demarcación paraevaluar el arco aórtico y la arteria pulmonar, que se loca-lizan a la izquierda del primer espacio intercostal.

Área ventricular derecha. Sobre el ventrículo derecho queenfrenta el tórax anterior, se extiende desde el tercer es-pacio intercostal hasta el extremo distal del esternón. Elborde lateral derecho del área se encuentra sobre laaurícula derecha. El ventrículo izquierdo está sobre suborde lateral izquierdo.

121

PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I

Foco de Erb o segundo foco aórtico. En el tercer espaciointercostal izquierdo se incluye en el área ventricular dere-cha. Es considerado por la mayoría como el quinto focoprincipal de auscultación precordial. Los sonidos de lasválvulas aórtica y pulmonar, principalmente los soplos deinsuficiencia aórtica, pueden trasmitirse a este punto.

Área ectópica o mesocardio. Representa la línea de de-marcación donde las pulsaciones precordiales anormalespueden palparse en personas con trastornos de la paredventricular izquierda, secundarios a angina o enferme-dad miocárdica difusa. Habitualmente tales pulsacionespueden detectarse en el precordio medio izquierdo, justoencima de la punta ventricular izquierda. Sin embargo,esta localización varía entre las personas.

Área epigástrica. Representa la misma región anatómicatanto para el examen abdominal como cardiaco. Las pul-saciones aórticas y del ventrículo derecho pueden detec-tarse en esta área.

EXPLORACIÓN CLÍNICA

La exploración se hará por los cuatro procedimientos clá-sicos que ya conocemos: la inspección, la palpación, lapercusión y la auscultación.

La inspección y la palpación habitualmente precedena la percusión y a la auscultación. Sin embargo, algunasveces puede ser útil realizar de manera simultánea ins-pección-palpación, inspección-auscultación o palpación-auscultación, especialmente cuando se observan hallaz-gos anormales. Por ejemplo, si se detecta una pulsaciónanormal en el cuello, por inspección y/o palpación, esútil auscultar mientras se palpa el pulso o se inspeccio-nan las venas del cuello, para saber dónde cae la pulsa-ción dentro del ciclo cardiaco.

Es importante observar si los hallazgos del examenocurren durante la sístole o la diástole temprana, media otardía, así como si ocurre intermitentemente o de formacontinua. También describa si existe alguna variación delos hallazgos con los momentos respiratorios.

INSPECCIÓNObserve desde el lado derecho, aunque la inspección

puede realizarse lo mismo de un lado que de otro. Unavisión desde los pies de la cama puede ser útil. Por mediode ella observe todos los fenómenos visibles: coloraciónde la piel, arquitectura de la región y configuración ex-terna, mediante la inspección estática, y los latidos, me-diante la inspección dinámica, ya sean latidos positivosen el sentido de levantamiento, o negativos en el sentidode depresión, tanto de la región precordial como de lasregiones epigástrica y cervical.

122

Inspección dinámica

Permite apreciar el “latido de la punta” o “latidoapexiano”, términos impropios según algunos autores,pues no corresponden a conceptos precisos anatómicosni clínicos, por lo cual es preferible referirse al choque dela punta. Inspeccione además, la existencia de otros lati-dos ajenos al choque de la punta.

Choque de la punta

William Harvey (1628) en su obra, La circulación de lasangre, se ocupó del choque de la punta y destruyó mu-chas de las ideas erróneas que existían sobre su origen.

ConceptoSe denomina choque de la punta al levantamiento queexperimenta la región apexiana, por el empuje de la pun-ta del ventrículo izquierdo hacia delante, durante el co-mienzo de la sístole cardiaca, por lo que también se de-nomina punto de máximo impulso (PMI).

Mecanismo de producción o semiogénesisEl choque de la punta es un fenómeno complejo gene-

rado por la contracción de las cavidades del corazón, ydura solo una parte del período contráctil. En su produc-ción intervienen los mecanismos siguientes:

1. La sístole auricular origina una pequeña elevación alcompletar bruscamente el lleno de los ventrículos, lacual antecede a la elevación que producen estas cavi-dades al contraerse.

2. La contracción ventricular aumenta considerablemen-te la consistencia del órgano, lo que permite empujarla pared torácica.

3. El corazón rota alrededor de su eje longitudinal y, envirtud de ello, el ápex se desplaza hacia delante y aden-tro, poniéndose en contacto con la pared precordial.Esta rotación parece ser pequeña, según revelan losexámenes imagenológicos recientes.

4. Al contraerse, el corazón cambia su forma, se hace másesférico, con lo que aumenta su diámetro antero-posterior.

5. Ocurre, además, una disminución del tamaño del co-razón, al vaciarse bruscamente sus ventrículos duran-te el período expulsivo.

6. Se produce también un vacío en la vecindad del cora-zón, por la disminución de su volumen, con cambio deforma, y por la salida de sangre fuera de la cavidadtorácica; este vacío tiende a ser compensado rápida-mente gracias a la expansión de las lengüetas pul-monares y a la entrada de sangre dentro del tórax.

7. Finalmente, hay un movimiento de retroceso del cora-zón hacia delante, abajo y a la izquierda, a causa de laeyección brusca de la sangre en las grandes arterias.

CAPÍTULO 11 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIÓN PRECORDIAL

Resumiendo, se acepta que el cambio de consistenciay forma de los ventrículos, así como el movimiento deretroceso del corazón, parecen ser los elementos más im-portantes en la génesis del choque de la punta en condi-ciones normales y patológicas.

Caracteres clínicos o semiografíaLa inspección del choque de la punta permite fijar su

situación o localización, forma, intensidad, extensión,frecuencia y ritmo.

SituaciónEl punto más externo e inferior en donde se observa el

latido debe corresponder a la punta del corazón.Normalmente en el adulto, el choque de la punta se

encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo (cuar-to en el niño, sexto en el anciano) sobre la líneamedioclavicular (LMC) (foco mitral) o un poco más aden-tro, limitándose a cubrir una extensión reducida, que abar-ca aproximadamente la yema de un dedo, y que no debeser mayor de 2-3 cm de diámetro.

El choque de la punta puede no ser visible en todas laspersonas. Es más fácilmente visible en los individuosdelgados que en los gruesos, porque el desarrollo exage-rado del panículo adiposo o de los músculos pectoralesdificulta su observación, a tal grado, que puede faltar entales condiciones. Se puede observar mejor en los hom-bres que en las mujeres, ya que las mamas femeninasdificultan su apreciación, sobre todo en aquellas que po-seen mamas exuberantes. Sin embargo, siempre trate deobservar el latido de la punta en las mujeres, pidiéndole ala persona que levante su mama izquierda o realizándolousted gentilmente con el dedo pulgar de su mano izquier-da, mientras observa de forma tangencial el surcosubmamario, que debe corresponder al cuarto-quinto es-pacio intercostal izquierdo, en busca del latido apical.

La situación del choque de la punta sufre variacionesen estado fisiológico, de acuerdo con la constitución, pre-sión abdominal y posición del sujeto. En los pícnicos, enlos obesos y en las embarazadas, durante los últimos es-tadios del embarazo, el latido de la punta asciende y pue-de observarse por encima del quinto espacio intercostal yalgo hacia fuera, porque el diafragma se desplaza haciaarriba; mientras que en los longilíneos y en los delgados,se sitúa más abajo y adentro. En decúbito lateral izquier-do (posición de Pachón), la punta se desvía de 2-5 cmhacia la región axilar; el decúbito lateral derecho la des-plaza menos hacia este lado.

Las alteraciones fisiológicas del choque de la punta seobservan mejor con el individuo sentado.

Otras veces, por lo general en situaciones patológicas,en lugar de un levantamiento ocurre una depresión de laregión apical.

Forma, intensidad y extensiónLa intensidad del choque de la punta depende, por una

parte, del grosor de la pared, y por otra del tamaño delcorazón y de la fuerza de su contracción.

Frecuencia y ritmoEs mucho más fácil, y más seguro, determinar la fre-

cuencia cardiaca y el ritmo, por la auscultación, que porinspección del choque de la punta. No obstante, observarla frecuencia del choque de la punta y si este es rítmico ono, ya es un adelanto para precisar estos aspectos conmayor o menor profundidad, durante la auscultación.

Otros latidos ajenos al choque de la punta

Si encuentra otro latido ajeno al choque de la punta,describa también su localización o situación y su forma,intensidad y extensión.

Hay otros latidos ajenos al choque de la punta que pue-den ser también positivos o negativos. En condicionesnormales, puede observarse el latido epigástrico; en losindividuos delgados, después de la sístole ventricular seproduce la proyección hacia delante de la regiónepigástrica, originando el latido. En los sujetos sanos, eleretismo cardiaco por esfuerzo físico, emoción, etc., fa-vorece su aparición.

Otras veces, el latido epigástrico consiste en una re-tracción sistólica de esa región, latido negativo, motiva-da por la trasmisión del latido cardiaco, lo que puede su-ceder en el terreno fisiológico; sin embargo, tal hallazgopuede ser anormal y debe evaluarse posteriormente, por-que se presenta más a menudo, cuando el ventrículo de-recho se hipertrofia.

Para descubrir estos latidos se requiere casi siemprerecurrir a la inspección tangencial, pero en la práctica supresencia se complementa y precisa utilizando simultá-neamente la palpación.

Como los latidos ajenos al choque de la punta son ha-bitualmente anormales, su estudio se tratará con más de-talles en la Sección II.

PALPACIÓN

Técnica de exploraciónCon la persona en supino, palpe toda el área precordial

con la palma de la mano. La mano que palpa (cuya tem-peratura ha de ser moderada), se aplicará en forma planaabarcando primero el mesocardio y la punta; después laregión xifoidea y sus cercanías, y por último la base, aambos lados del esternón, colocando la mano trans-versalmente y palpando el segmento superior del ester-nón y las partes adyacentes a los dos lados del tórax.

Para precisar determinados fenómenos palpatoriosy sobre todo para localizar su extensión, se recurre des-

123

PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I

pués a la palpación limitada con las yemas de los de-dos.

La palma de la mano es más sensible a la vibración.La punta de los dedos es más sensible a las pulsaciones,como el choque de la punta.

Mientras palpa, usted puede colocar el estetóscopo li-geramente, para situar los hallazgos en el tiempo con elciclo cardiaco.

La palpación debe realizarse en distintas posiciones:en decúbito supino; con el individuo sentado; en decúbi-to lateral izquierdo, para percibir mejor los fenómenosapexianos; sentado con ligera inclinación hacia la izquier-da, para la mejor percepción de los basales, y, a veces, endecúbito ventral (fig. 11.2).

Debe descartarse la existencia de dolor en la regiónprecordial a la palpación con la punta de los dedos, quegeneralmente es debido a causas osteomioarticulares oneurológicas, más que a alteraciones cardiovasculares,pero que siempre es patológico.

Palpe la región precordial en busca de los elementosmás importantes que pueden ser obtenidos con la palpa-ción, y que describiremos a continuación:

– Movimientos pulsátiles (choque de la punta y otros).– Vibraciones valvulares palpables (choques valvulares).– Estremecimiento catario (frémito o thrill).– Ritmo de galope diastólico.– Roces pericárdicos palpables (frémito pericárdico).

La palpación de alguno de estos elementos debe des-cribirse posteriormente en términos de localización, am-plitud, duración y dirección del impulso.

Movimientos pulsátiles. Normalmente solo puede palparseel pulso apexiano o choque de la punta, sobre el foco mitral.

Fig. 11.2 Palpacióndepiedel choquede lapunta, con lapuntade losdedos.

124

Choque de la punta

Variaciones fisiológicasEn los niños y en los jóvenes es frecuente percibir el

latido cardiaco en decúbito supino; en tanto que en adul-tos de más de 30 años, lo común es no encontrar ningúnlatido palpable en decúbito dorsal.

Dressler afirma que palparlo en esa posición cuandoel sujeto tiene más de 30 años, debe hacer sospechar al-guna alteración cardiaca. En cambio, en decúbito lateralizquierdo, su comprobación es constante, si se exceptúanlos casos de dextrocardia.

Por lo tanto, cuando no se identifica el choque de lapunta en el hemitórax izquierdo, en decúbito lateral iz-quierdo ni en decúbito dorsal, precise buscarlo en elhemitórax derecho, recurriendo incluso al decúbito late-ral derecho.

Como el resto de los movimientos pulsátiles y de losotros elementos que pueden obtenerse a la palpación songeneralmente patológicos, en esta Sección solo daremoslos elementos más generales de algunos de ellos

Estremecimiento catario (frémito o thrill)

ConceptoEs una sensación percibida por la mano que palpa, com-

parable a la sensación que se obtiene al palpar a contra-pelo el dorso de un gato que ronronea.

Se plantea que es producida por la sucesión regular deuna serie de finas vibraciones que provienen del corazóny de los vasos y que se trasmiten a la pared torácica; al-gunas de estas vibraciones se trasmiten también a losvasos del cuello.

En los corazones normales, particularmente en sujetoscon eretismo cardiaco (jóvenes, simpaticotónicos, hiper-tiroideos, etc.) y pared torácica delgada, puede percibirseuna sensación vibratoria parecida al thrill, durante lasístole, a la que se denomina tremor cordis. El tremorcarece de significación patológica.

Mecanismo de producciónEl mecanismo de producción es similar al que origi-

nan los soplos cardiacos. Cuando la corriente sanguíneapasa de una porción estrecha a otra de mayor amplitud,se forman torbellinos fluidos que al chocar contra lasparedes cardiacas o vasculares las hacen vibrar produ-ciendo las sensaciones ya descritas. El thrill es, por tan-to, la manifestación táctil de un soplo.

Técnica del examen y caracteres del thrillPara investigar la presencia de thrill, es preferible pal-

par la región precordial con toda la mano. Como se ex-plicó anteriormente, las vibraciones se identifican conmayor facilidad si palpamos con la porción palmar

CAPÍTULO 11 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIÓN PRECORDIAL

correspondiente a las articulaciones metacarpofalángicas,que si exploramos con la punta de los dedos.

Los estremecimientos catarios pueden ocurrir durantela sístole, en plena diástole, o abarcar los dos tiempos,sin interrumpirse, recibiendo la denominación de: thrillsistólico, diastólico o continuo (sistodiastólico). Su loca-lización es variable; pueden radicar en la punta, en la base,en los vasos del cuello, en el mesocardio o, excepcional-mente, en la región xifoidea.

El thrill apexiano suele percibirse mejor en decúbitolateral izquierdo, mientras que los basales se exteriorizanmás fácilmente al ordenar al sujeto que se siente si estáacostado; si está sentado, pedirle que incline el troncohacia delante y a la izquierda.

En ocasiones, tratándose de thrills basales o xifoideos,conviene mejor el decúbito ventral. Por lo común, es mejorque la presión que ejerza la mano que palpa, sea ligera; aun-que, otras veces, la sensación se obtiene con más facilidadal presionar con mayor fuerza la región que se explora.

Las alteraciones patológicas de la palpación del latidode la punta, el semiodiagnóstico del thrill de acuerdo consu semiografía y el resto de los elementos palpables, quesiempre son anormales, se describirán en la Sección dePropedéutica. La inspección y la palpación combinadas enla región epigástrica y en la región cervical se utilizan cuan-do se quiere profundizar en hallazgos anormales, por loque también serán descritas en dicha Sección.

PERCUSIÓNLa percusión cardiaca es un método muy subjetivo y

expuesto a error.Aunque teóricamente parece que no debeofrecer dificultad técnica alguna, pues las cualidadespercutorias del corazón (sonido mate) y del pulmón (so-nido timpánico) son distintas, en realidad sucede de muydiferente manera.

Además del inconveniente que representa la curvaturadel tórax, el desarrollo del panículo adiposo y de la mus-culatura, la resonancia mayor o menor de la caja torácica,las mamas en la mujer, etc., hay que tener en cuenta que larotación sistólica del corazón reduce su área de proyec-ción torácica en más de 1 cm; sin analizar el criterio de losque afirman que “todo aquel que quiere diseñar el corazóncon la percusión pierde su tiempo... y se engaña a sí mis-mo”, creemos que este método, a pesar de reconocer quelos datos obtenidos no corresponden fielmente a las di-mensiones del órgano, merece estudiarse y explorarse.

Consideraciones generalesLa cara anterior del corazón se halla parcialmente cu-

bierta por las lengüetas pulmonares, de manera que exis-ten dos zonas: una que corresponde a la parte que está encontacto directo con la pared torácica y otra que está se-parada de ella por tejido pulmonar. Estas zonas han sido

denominadas respectivamente, zona de matidez absolutay zona de matidez relativa, por producir la primera unsonido mate y la segunda un sonido intermedio con el dela sonoridad pulmonar, que se identifica como submate.

Matidez relativa

El borde derecho de la zona de matidez relativa estádado normalmente por la aurícula derecha (entre el ter-cero y el quinto espacios intercostales) y más arriba porla porción inicial de la aorta ascendente. El borde izquier-do está formado por el ventrículo izquierdo hacia abajo yel cono de la arteria pulmonar hacia arriba.

Técnica de exploraciónLa técnica para delimitar dicha área es la siguiente

(fig. 11.3):

a) Determine el borde superior de la matidez hepática,comenzando a percutir desde la región infraclavicularhacia la base del tórax.

b) Determine el borde derecho del área cardiaca percu-tiendo en sentido transversal desde la línea axilar an-terior derecha hacia el esternón, a nivel de los espa-cios intercostales tercero, cuarto y quinto.

c) Determine el borde izquierdo percutiendo en sentidotransversal y oblicuo desde la línea axilar anterior iz-quierda hacia el esternón, y también en sentido verti-cal ascendente o descendente.

d) Oriente al enfermo que realice varias espiraciones for-zadas y marcar con un lápiz dermográfico cada límitehasta configurar dicha área.

Matidez absoluta

El área de matidez absoluta normal tiene la forma deun triángulo cuyo vértice está a la altura del cuarto car-

Fig. 11.3 Percusión:matidez relativa.

125

PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I

tílago costal y cuya base se confunde sin delimitacióncon la matidez hepática. El borde derecho vertical co-rresponde al borde izquierdo del esternón y el borde iz-quierdo es oblicuo hacia abajo y afuera extendiéndosedesde el vértice hasta un poco por dentro del choque dela punta (fig. 11.4). Esta área de matidez absoluta esproducida por el ventrículo derecho en los sujetos nor-males.

SemiotecniaLa percusión se hará con un golpe percutorio débil,

marcándose solo los puntos donde el sonido es mate; latécnica que se debe seguir es:

a) Para percutir el borde derecho, se coloca el dedoplesímetro en la dirección del eje longitudinal del tó-rax en el límite derecho, que determinamos en lamatidez relativa avanzando en sentido transversal ha-cia la izquierda hasta encontrar matidez absoluta. Estaoperación se realiza a nivel del cuarto y quinto espa-cios.

b) Para determinar el borde izquierdo hacemos una ope-ración similar pero en sentido contrario, siempre par-tiendo en forma paralela del límite izquierdo de lamatidez relativa.

c) Se corresponde con lo señalado en el inciso de lamatidez relativa.

AUSCULTACIÓNLa auscultación es uno de los métodos clínicos más

valiosos para el examen del corazón, especialmente parael diagnóstico de las afecciones valvulares que puedenser reconocidas por este medio antes de que hayan oca-sionado modificaciones en la forma y el tamaño del co-razón y, por consiguiente, del electrocardiograma. Sirve

Fig. 11.4 Percusión:matidezabsoluta.

126

también para reconocer los estadios de claudicaciónmiocárdica y las alteraciones del ritmo cardiaco. Consti-tuye un método de exploración cuyas ventajas no puedenser igualadas por ningún otro.

Consideraciones generalesSonido. Algunas de sus propiedades

Para poder desarrollar correctamente la auscultacióncardiaca, es indispensable precisar previamente algunosconceptos sobre la producción, las características y lastrasmisiones de los sonidos, relacionados más estrecha-mente con este tema.

El oído percibe el sonido cuando llegan a él vibracio-nes de determinadas frecuencia e intensidad. En todo fe-nómeno acústico se distinguen tres cualidades: tonalidado tono, timbre e intensidad.

Tonalidad o tonoEl tono de un sonido está determinado por el número

de vibraciones por segundo. Cuanto menor es la fre-cuencia más grave es el sonido. Si la frecuencia es me-nor que 20 vibraciones por segundo o mayor que20 000, el oído humano no percibe sonido alguno. Mu-chos de los fenómenos acústicos del corazón tienen untono que está por debajo del umbral de la audición hu-mana. Un 80 % de la energía del primero y del segundoruidos cardiacos está en frecuencias inferiores a las 70vibraciones por segundo, y la mayoría de los ruidos ysoplos tiene menos de 500 vibraciones por segundo. Loscomponentes con frecuencia por encima de 650 vibra-ciones por segundo son de poca importancia en la aus-cultación. Existen diferencias personales en la capaci-dad de percibir sonidos por encima o por debajo de loslímites comunes de audición. La capacidad de percibirsonidos de baja frecuencia es muy ventajosa y puedeadquirirse con un adiestramiento adecuado.

TimbreAdemás de las vibraciones fundamentales que deter-

minan el tono, la mayoría de los sonidos tienen vibracio-nes de mayor o menor frecuencia, llamadas sobretonos,que determinan el timbre del sonido. Así, una misma notatiene diferentes sobretonos, según tenga origen en un pia-no, violín o trompeta; esta diferencia de timbre es la quenos permite reconocer la nota proveniente de cada ins-trumento.

Intensidad y fuerzaLa intensidad se refiere, en sentido estricto, al aspecto

físico del sonido; mientras que la fuerza, al componentesubjetivo de este.

La intensidad de un sonido es proporcional a la ampli-tud de la vibración y es independiente del oído.

CAPÍTULO 11 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIÓN PRECORDIAL

La fuerza corresponde al grado de sensación produci-da, y depende tanto de la intensidad del sonido como dela sensibilidad del oído a ese sonido en particular.

El oído es más sensible a sonidos cuya frecuencia os-cila entre las 500 y las 5 000 vibraciones por segundo.Por debajo de las 500 vibraciones su sensibilidad decre-ce rápidamente. Por consiguiente, un sonido de 500 vi-braciones por segundo se oirá más fuerte que uno de 100,aunque ambos tengan la misma intensidad. Dado quemuchos de los ruidos cardiacos tienen frecuencias meno-res que 100 vibraciones por segundo, y que la mayoríatiene frecuencias menores que 500 vibraciones, al aus-cultar, el oído se encuentra prácticamente en el límite desu umbral de audición.

Pese a que fuerza e intensidad no tienen el mismo sig-nificado, en general y también en este libro, el términointensidad será utilizado en el mismo sentido que fuerza.

A la intensidad se encuentra asociado el fenómeno delenmascaramiento, que consiste en la reducción de la capa-cidad del oído para percibir determinados sonidos en pre-sencia de otros. El oído se acomoda a la intensidad delsonido que está percibiendo. Un sonido fuerte le induce aprotegerse disminuyendo la agudeza de percepción. Si aeste sonido fuerte lo sigue inmediatamente uno débil, eloído no estará acomodado para captarlo. A este fenómenose debe el que soplos suaves que siguen a ruidos fuertes seescuchen con dificultad o no se escuchen por completo.Lo mismo sucede si ruidos débiles siguen a ruidos fuertes.

Otro tipo de enmascaramiento se produce cuando unsonido complejo (constituido por tonos de diferentes fre-cuencias) sufre un aumento o disminución de intensidad.El enmascaramiento de algunos de los tonos por otrosvaría con la intensidad y puede producirse a cualquiernivel dado de esta. El timbre de un sonido puedemodificarse al variar la intensidad, según se dejen de per-cibir o reaparezcan determinados tonos, a causa del efec-to de enmascaramiento. Cuando un soplo se propaga aun punto distante del tórax disminuyendo de intensidadel timbre del mismo puede variar de tal manera, que esposible dudar de la identidad del soplo trasmitido.

Además de tono, timbre e intensidad los sonidos tie-nen duración. Pueden ser largos o cortos. La relación entreespacios y ruidos permite la ubicación de los fenómenosacústicos cardiacos.

TrasmisiónLos ruidos originados en el corazón o sus alrededo-

res, deben trasmitirse a la pared torácica y de aquí aloído para poder ser percibidos. Describiremos a conti-nuación algunos de los factores relacionados con estatrasmisión:1. Alejamiento. A medida que un sonido se aleja de la

fuente de producción, su intensidad disminuye en fun-

ción del cuadrado de la distancia a la fuente. General-mente los ruidos son más fuertes en la zona del tóraxmás cercana al punto en que se produjo el ruido.

2. Reflexión. A medida que el sonido se trasmite hacia lapared torácica, es modificado por reflexiones que seproducen al variar el medio que atraviesa; por ejem-plo, desde el corazón hacia los músculos vecinos, lapared torácica o los pulmones, etcétera. Cuando unsonido pasa de un medio a otro, parte se refleja y elresto atraviesa el medio. Si bien son muchos los facto-res que influyen en el valor de la reflexión, el másimportante es la diferencia de densidad entre los teji-dos limitantes. Si el medio es relativamente homogé-neo, la mayor parte del sonido lo atraviesa y solo serefleja una pequeña porción; ocurre lo contrario si lasdensidades de los medios limitantes difieren muchoentre sí. La sangre y el tejido muscular, de densidadessemejantes, trasmiten el sonido sin mucha reflexión.El pulmón, en cambio, por sus cavidades aéreas tieneuna densidad menor, y el sonido que debe pasar delmúsculo a los pulmones, y de estos a la pared torácica,sufre gran cantidad de reflexiones que impiden su co-rrecta trasmisión. A causa de la gran diferencia de den-sidad que existe entre la pared torácica y el aire, solopueden escucharse por auscultación inmediata los rui-dos más fuertes.

3. Fricción. Cuando un sonido atraviesa un medio sufreuna pérdida de intensidad, que se debe a la fricción.Esta no afecta por igual a todas las frecuencias; por lotanto, el sonido, además de perder intensidad, puedecambiar de timbre ya que esto depende de las frecuen-cias de los distintos componentes del sonido. Así, amedida que se sigue el mismo soplo sobre distintaszonas del tórax, puede ir variando de timbre. Este cam-bio y los que resultan del enmascaramiento deben te-nerse en cuenta si se trata de determinar la existenciade dos soplos o de uno solo propagado, basándose enel timbre auscultado en distintas zonas del tórax.

Regiones donde se debe practicar la auscultaciónLa auscultación se debe realizar en toda la región

precordial, tanto en sus cuatro focos principales de auscul-tación: tricuspídeo, mitral, pulmonar y aórtico (fig. 11.5),como en las áreas y focos adicionales del precordio (se-gundo foco aórtico o quinto foco de auscultación ymesocardio) y fuera de este, como la región de la base delcuello, el área esternoclavicular, y la región epigástrica,especialmente la región comprendida por debajo del re-borde costal izquierdo, cerca del apéndice xifoides, dondeprecisamente se proyecta el ventrículo derecho.

La auscultación en el epigastrio permite recoger, a ve-ces, fenómenos que la auscultación de la región precordialno había dado, ya que en esta última, los fenómenos acús-

127

PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I

Fig. 11.5 Focosdeauscultacióncardiaca.

Foco aórtico

Foco tricuspídeo

Foco mitral

Foco aórtico de Erbo V foco de auscultacióncardíaca

Foco pulmonar

ticos cardiacos pueden estar dificultados por la obesidaddel sujeto, o por enfisema, y no se perciben con bastanteclaridad.

La auscultación en la región del cuello permite sabersi en esta región se perciben los fenómenos auscultatoriosque escuchamos en la región precordial y, además, reco-ger algunos signos que dependen de los vasos sanguí-neos que allí están. La aorta puede a veces asomarse pordetrás de la horquilla del esternón, y subclavias, por en-cima de las clavículas.

Por último, para estudiar algunas características de losruidos y soplos cardiacos y su propagación, hay que re-correr otras zonas torácicas del plano anterior del tórax yde los planos laterales, especialmente del plano lateralizquierdo.

Recuerde que el corazón no está todo él en contactocon la pared torácica, sino en determinadas regiones; queel flujo sanguíneo trasmite el sonido más allá del puntode su origen; y que los fenómenos vibratorios que se ori-ginan en la válvula o en una cámara han de llegar a lapared costal, donde los auscultamos precisamente tras-mitiéndose a través de las paredes ventriculares o arte-riales.

Los ruidos cardiacos originados en las válvulas se de-tectan en la dirección del flujo sanguíneo en una de lascuatro áreas o focos principales, donde el corazón y losgrandes vasos entran en contacto más estrechamente conla pared torácica.

Al auscultar la región precordial debemos seguir unmétodo secuencial sistemático, siempre el mismo, y alque debemos habituarnos. Podemos comenzar por el focotricuspídeo, que, como veremos más adelante en la Sec-

128

ción II, es raro que esté afectado, y por lo tanto, en él serecogen los ruidos cardiacos más normales. Después delfoco tricuspídeo se pasa al foco mitral; a continuación, alos focos de la base: al pulmonar y al aórtico, y para ce-rrar el circuito de los focos, debe pasarse al segundo focoaórtico. Después se recorre toda la región precordial, yaque en la zona mesocárdica habrán datos muy importan-tes al igual que en las demás regiones que hemos men-cionado. Debe hacerse siempre en la misma forma paraque automáticamente auscultemos todos estos sitios.

Otro método secuencial puede ser comenzar por el focoaórtico, donde se identifica muy bien el primer y segun-do ruidos, y seguidamente auscultar los vasos del cuelloo pasar al foco pulmonar. Luego se va descendiendo porel borde esternal izquierdo, al segundo foco aórtico, has-ta el tricuspídeo y la región epigástrica, para terminar enel foco mitral y mesocardio.

También se recomienda por Levine ir auscultando enzonas vecinas y próximas hasta recorrer el área (sistemade reptación).

Auscultación sistemáticaCon la persona en supino, proceda sistemáticamente

de un foco al siguiente.Ausculte cada área usando el diafragma para detectar

los sonidos más agudos, como el primer ruido (R1), elsegundo ruido (R2) y el soplo de insuficiencia aórtica.Use la campana para detectar los sonidos más graves,como el tercer y cuarto ruidos (R3 y R4).

También ausculte la base del corazón con la personasentada inclinada hacia delante y posteriormente evalúeel ápex con la persona en decúbito lateral izquierdo.

CAPÍTULO 11 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIÓN PRECORDIAL

Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada focoauscultatorio.

I. Determine el ritmo y la frecuencia cardiaca

Para evaluar la frecuencia cardiaca y el ritmo no esnecesario auscultar todos los sitios precordiales, porqueel sonido se trasmite bien y la frecuencia y el ritmo novariarán. Así que en el primer foco de la secuencia deter-mine estos dos elementos.

El ritmo habitualmente será regular, pero puede variaren algunas personas, especialmente en niños y adultosjóvenes, en los que se puede apreciar un ritmo irregularque varía con la respiración. Durante la inspiración elretorno venoso es mayor y la frecuencia puede aumentarpara compensar el mayor volumen de sangre. La frecuen-cia entonces disminuirá con la espiración. Esto se deno-mina arritmia sinusal respiratoria y no tiene significaciónpatológica.

Si desde el principio de la auscultación o en cual-quier momento de ella, los latidos cardiacos no son rít-micos, usted debe evaluar con detalle este aspecto pos-teriormente.

Si los latidos no son del todo rítmicos, pero usted pue-de precisar una cadencia rítmica de base, donde se inser-tan latidos prematuros seguidos de una pausa (extra-sístoles), se trata de una arritmia extrasistólica. Si loslatidos auscultados son completamente arrítmicos, sin quese precise una cadencia de base, se trata de una arritmiacompleta, que siempre es patológica y que se debe habi-tualmente a una fibrilación auricular.

Cuando se detecta una arritmia debe completarse elexamen auscultando simultáneamente con la palpacióndel pulso radial. Las extrasístoles o latidos prematurospueden ser ventriculares, si se originan en este sitio, osupraventriculares, si se originan por encima del mis-mo.

Habitualmente la contracción ventricular de los lati-dos prematuros supraventriculares se produce en momen-tos en que ya hay suficiente sangre en los ventrículospara ser expulsada a la periferia y el latido prematurollega al pulso radial, por lo que la extrasístole y su pausaposterior se detectan simultáneamente a la auscultacióncardiaca y a la palpación del pulso.

Cuando la extrasístole es de origen ventricular, la con-tracción ventricular prematura se produce cuando elventrículo izquierdo no tiene sangre suficiente para ex-pulsar a las arterias periféricas y la extrasístole se ausculta,pero no se trasmite al pulso radial y la palpación de estenos produce la sensación de que falta un latido.

En resumen, las extrasístoles supraventriculares gene-ralmente se trasmiten al pulso, mientras que lasventriculares no se trasmiten, y se palpa el pulso comoausencia de un latido.

La arritmia completa por fibrilación auricular se co-rrobora por palpación simultánea, porque todos los lati-dos arrítmicos llegan al pulso, es decir, se oyen y se pal-pan sincrónicamente.

La frecuencia cardiaca se determina contando los la-tidos en un minuto completo, con un reloj que marquelos segundos, mientras ausculta. Puede dejarse para elfinal de la auscultación, pero tiende a olvidarse. La fre-cuencia normal de reposo es 60-100 latidos/min, peropuede ser menor en personas en buenas condiciones fí-sicas.

II. Identifique los ruidos cardiacos en cada focoLa auscultación del corazón revela la presencia, en

cada ciclo cardiaco, de dos ruidos en relación con el cie-rre de las válvulas de este órgano. En algunas personasjóvenes normales también puede auscultarse un tercerruido de origen incierto.

Entre el primer y el segundo ruidos existe una pausamuy breve, denominada primer silencio o pequeño silen-cio, y entre el segundo y el primer ruidos del siguienteciclo, una segunda pausa de mayor duración, denomina-da segundo silencio o gran silencio.

Escuche cada ruido por separado y trate de bloquearel resto de los sonidos. Precise su intensidad, tono y sialguno está desdoblado.

Primer ruido (R1)El primer ruido cardiaco (R1) es de tono ligeramente

bajo y tiene una duración algo mayor (0,14 s) que el se-gundo ruido. Su onomatopeya es dom. Tiene mayor in-tensidad en la punta cuando se ausculta con el diafragma,donde se oye como un sonido único.

Los factores en la producción del primer ruido car-diaco son:

1. Cierre simultáneo de las válvulas auriculoventriculares,al inicio de la contracción ventricular. Este es el factorfundamental.

2. Factor muscular, derivado de la contracción ven-tricular.

3. Factor arterial, originado en las vibraciones produci-das por la distensión sistólica de la aorta y la arteriapulmonar.

4. Factor auricular, determinado por la sístole auricularprecedente.

En la práctica R1 representa el cierre de las válvulasmitral y tricuspídea y marca el inicio de la sístoleventricular.

El silencio que media entre el primer y el segundo rui-dos, o pequeño silencio, es un espacio sistólico; de ma-nera que todo ruido sobreañadido tendrá esta connota-ción hemodinámica, es decir, será sistólico.

129

PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I

Segundo ruido (R2)El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramente más

alto y es más corto (0,11 s). Su onomatopeya es lop. Tie-ne mayor intensidad en los focos de la base. En adultosjóvenes puede percibirse normalmente desdoblado al fi-nal de la inspiración.

El factor determinante del segundo ruido cardiaco esel cierre simultáneo de las válvulas sigmoideas aórticas ypulmonares, inicio de la diástole ventricular.

El silencio que media entre este ruido y el primero delsiguiente ciclo cardiaco, representa un espacio diastólico ytodo fenómeno que ocurra en este período será diastólico.

Obsérvese que en el corazón normal el cierre de lasválvulas produce ruidos, mientras que la apertura es si-lenciosa.

En una persona con ritmo y frecuencia normales, elprimer y segundo ruidos serán inmediatamente distin-guibles, por el intervalo de tiempo más corto entre R1 yR2. También R1 puede oírse casi simultáneamente con lapalpación del choque del pulso carotídeo, lo que puedeayudar a identificar R1 y R2 en personas con frecuenciascardiacas elevadas.

Tercer ruido (R3)Seproducepocodespuésdel segundo ruido (0,13-0,18 s).

Se cree tiene origen en las vibraciones de la paredventricular que resultan del impacto de la corriente desangre que entra durante el lleno ventricular rápido. Porsu poca intensidad y tono bajo no se escucha comúnmen-te, aunque se registra con cierta frecuencia en losfonocardiogramas. Exige una búsqueda meticulosa, paralo cual se utiliza la campana. En niños y jóvenes seausculta con cierta frecuencia a nivel de la punta. Sueledesaparecer después de los 25 años de edad.

Cuando aparece en edades más tardías siempre es pa-tológico y en este caso indica la existencia de una insufi-ciencia ventricular; se origina así un ritmo a tres tiempospreludio de un ritmo de galope.

III. Identifique el desdoblamiento normal de R1 y R2

Desdoblamiento normal de R1Como el lado izquierdo del corazón normalmente se

contrae antes que el derecho, la válvula mitral (M) secierra antes que la válvula tricuspídea (T) y se produceun primer ruido (R1) desdoblado en dos componentes(M1 y T1), que se separan entre sí 0,02-0,04 s. Sin em-bargo, el intervalo de tiempo puede ser demasiado cortopara poder diferenciar estos componentes.

El desdoblamiento normal de R1 puede oírse junto alárea tricuspídea o en el borde esternal inferior izquierdoy en la medida en que nos acercamos al foco mitral seprecisa menos, de manera que R1 se ausculta como un

130

ruido único en la punta. No hay variaciones de R1 con larespiración.

Desdoblamiento normal de R2También llamado desdoblamiento fisiológico, puede

oírse en la inspiración.La inspiración aumenta el retorno venoso en el lado

derecho del corazón. Al mismo tiempo aumenta la capa-cidad vascular pulmonar y se acumula más sangre en sulecho, lo que disminuye la cantidad de sangre que entraal corazón izquierdo.

Como resultado, el ventrículo izquierdo se vacía másrápidamente que el derecho y la válvula aórtica (A) se cie-rra primero que la pulmonar (P), alrededor de 0,04 s, y dalugar a un R2 normalmente desdoblado en dos componen-tes (A2 y P2). En la espiración R2 vuelve a oírse único.

IV. Identifique los desdoblamientos anormales y los ruidoscardiacos extras

Una vez que se han identificado R1, R2 y algún desdo-blamiento normal, busque el desdoblamiento anormal deR1 y R2 escuchando con el diafragma y concéntrese enidentificar algún otro sonido extra, que se mide en el tiem-po con relación al ciclo cardiaco y a la fase respiratoria.

Las anormalidades de los ruidos cardiacos y los rui-dos accesorios serán estudiadas en la Sección II.

V. Identifique la presencia de soplos y, si existen, describa suscaracterísticasGeneralidades de los soplos

Son los ruidos que aparecen en relación con el ciclocardiaco en la región precordial o en su vecindad, concaracterísticas acústicas que han sido comparados porLaenec al ruido de un fuelle al avivar el fuego.

Su importancia semiológica es considerable, pues al ladode soplos que evidencian una lesión cardiaca valvular, exis-ten otros inocuos que, de ser mal valorados pueden hacerconsiderar a un sujeto sano como cardiópata, con las limi-taciones que ello supone. Gasue afirma que el soplo es enrealidad, el mayor productor de enfermedad iatrogénicaque han creado la ciencia médica y sus instrumentos.

Los soplos, en su mayoría, son producidos por un flu-jo turbulento. La aparición y el grado de la turbulenciadependen de la velocidad y la viscosidad de la sangre, ydel tipo y configuración del obstáculo que surja en la co-rriente sanguínea.

Criterios para describir los soplosLa evaluación de un soplo comprende la descripción

de ocho caracteres generales: su intensidad, el tono, eltimbre, el momento de la revolución cardiaca en que seproduce, su duración, el sitio en que se oye con más in-tensidad, su propagación o irradiación y las modificacio-

CAPÍTULO 11 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIÓN PRECORDIAL

nes que experimenta el soplo bajo la influencia de la res-piración, del esfuerzo muscular, de los cambios de posi-ción y del tratamiento.

1. Intensidad. ¿Cuán intenso es el soplo? Para describirsu intensidad use el siguiente sistema de grados:Grado 1. Muy débil. Malamente audible.Grado 2. Débil. Audible solo en el silencio.Grado 3. Moderado. Claramente audible.Grado 4. Intenso. Puede asociarse a thrill.Grado 5. Muy intenso; thrill palpable. Puede oírse conel estetóscopo parcialmente fuera del pecho.Grado 6. Muy intenso, de intensidad máxima. Thrillpalpable, se oye, aun sin el estetóscopo.Existen otras escalas con menos cantidad de grados,por lo que es conveniente aclarar, sobre qué escala seestá considerando. Por ejemplo, si se detecta un soploconsiderado grado 2 sobre esta escala de 6, se expresay se registra como 2/6 (dos sobre seis).La intensidad también incluye la forma en que un so-plo pasa de la intensidad mínima a la máxima o vice-versa.– Increscendo o creciente.– Decrescendo.– Increscendo-decrescendo o romboidal o en diaman-

te. Cuando el soplo es creciente hasta alcanzar suintensidad máxima y después decrece progresiva-mente hasta desaparecer.

2. Tono. De acuerdo con lo que explicamos anteriormen-te en las generalidades del sonido, puede ser: alto oagudo; bajo o grave.

3. Timbre. Se asocia a una cualidad conocida de otro so-nido. Ejemplos: suave o aspirativo, soplante, rasposoo áspero, en maquinaria, a chorro de vapor, musical,etcétera.

4. Tiempo en que ocurren. Se refiere al momento de larevolución cardiaca en que se producen. ¿Ocurre en lasístole, en la diástole o es sistodiastólico?Los soplos diastólicos siempre son producidos por le-sión orgánica del aparato valvular. Los soplos sistólicospueden ser orgánicos o funcionales.

5. Duración. Describa el tiempo exacto con relación alciclo cardiaco como sigue:Pansistólico (holosistólico). Ocupa toda la sístole, todoel espacio del pequeño silencio, entre el primer y se-gundo ruidos y generalmente enmascara este último.Holodiastólico. Ocupa todo el espacio del gran silen-cio, entre R2 y el R1 del siguiente ciclo.Protosistólico y protodiastólico. Ocurre temprano enla sístole y la diástole, respectivamente.

Mesosistólico (de eyección). Comienza después de oírseR1, pico en mesosístole y termina antes de oírse R2.

Mesodiastólico. Ocurre en medio de la diástole.

Telesistólico. Se oye parte del pequeño silencio y elsoplo comienza inmediatamente antes de oírse el se-gundo ruido, tardío en la sístole.

Telediastólico o presistólico. Ocurre tarde en la diástole,inmediatamente antes del R1 del siguiente ciclo.

6. Localización. Es el foco o sitio donde se escucha conmayor intensidad y de forma más nítida, lo que permitededucir el aparato valvular o la cámara que lo produce.

7. Propagación o irradiación. Determinado el sitio demayor intensidad, la irradiación es el o los sitios haciadonde el soplo se propaga, de acuerdo con la direc-ción del flujo de la sangre, al producirse este.

8. Modificaciones con la posición, ventilación, ejercicioy el tratamiento. De gran importancia para completarlos elementos necesarios en el diagnóstico de la causade un soplo.

Estos ocho caracteres serán estudiados más amplia-mente en el capítulo dedicado a soplos, en la Sección II.

Soplos anorgánicos o accidentales de la puntaSe observan con gran frecuencia.

Características:– Intensidad: de grado 1-2/6, por lo tanto su intensidad

es poca.– Tono: variable.– Timbre: variable.– Momento de la revolución cardiaca: sístole.– Duración: son siempre merosistólicos, no abarcan todo

el pequeño silencio, por lo tanto se oyen los dos ruidoscardiacos; su onomatopeya será: dom-fut-lop.

– Sitio de mayor intensidad: zona de auscultación de lapunta.

– Propagación: la propagación de estos soplos es nula y,por lo tanto, se auscultan exclusivamente en la punta.

– Modificaciones: estos soplos cambian con la posicióndel paciente, con los movimientos respiratorios y de undía para otro.

Soplo accidental de la baseEl soplo sistólico accidental de la base del corazón, a

la izquierda del esternón, percibido a nivel del focopulmonar, segundo espacio intercostal izquierdo junto alesternón, es uno de los soplos accidentales más frecuen-tes. Por esta última característica muchos autores lo hanconsiderado como un soplo fisiológico, es decir, que setrata de un fenómeno normal, que no corresponde a unalesión valvular o vascular pulmonar.

131

PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I

Características:

– Intensidad: hasta grado 3/6.– Tono: variable.– Timbre: suave.– Ubicación: sistólico.– Duración: merosistólicos, es decir, que ocupan solo una

pequeña parte del pequeño silencio.– Sitio de mayor intensidad: foco pulmonar.– Propagación: no se propaga.– Modificaciones: varía con los movimientos respirato-

rios, con los cambios de posición y con los días.

La auscultación del roce pericárdico, el rumor venosoy los soplos arteriales extracardiacos, serán estudiadosen el capítulo dedicado a soplos de la Sección II.

132

EJEMPLO DEL REGISTRO ESCRITO DEL EXAMENDE UN PRECORDIO NORMAL

Inspección. Latido de la punta visible en el cuarto espa-cio intercostal, en la LMC. No se observan deformida-des ni otros movimientos pulsátiles.

Palpación. Choque de la punta palpable en el mismo lu-gar visible. No se palpan otros movimientos pulsátiles,frémitos o thrills, ni roces.

Percusión. Área cardiaca percutible dentro de límitesnormales.

Auscultación. Ruidos cardiacos normales, rítmicos y debuen tono e intensidad. No se auscultan ruidos acceso-rios, soplos ni roces. FC: 80/min.