SEMIOLOGA DEL MIEMBRO INFERIOR: CADERA.Se realizar en cinco etapas: 1. Inspeccin. 2. Palpacin. 3. Movilidad 4. Mediciones 5. Maniobras especiales.4.1. InspeccinActitud o posicin articular: anormal, postural, compensadora, antlgica o estructural.A. Actitud tpica en cadera:Posicin impdica de las fracturas de cadera. Acortamiento, flexin de la rodilla y rotacin externa del miembro inferior. Posicin pdica de las luxaciones posteriores de cadera. Flexin de cadera, adduccin y rotacin interna. Antlgicas de las artritis. Apertura mxima de la cadera para crear mayor espacio.4.2. PalpacinA. Calor local, comparando con el lado sano.B. Palpacin superficial.C. Puntos dolorosos clavesD. Palpacin con delicadeza de las zonas lesionadas: Buscando dolor y deformaciones con maniobras suaves, sobre todo en las lesiones recientes, y mucho cuidado en el transporte de pacientes, porque podemos producir lesiones o complicaciones ms graves.4.3. MovilidadPasiva, se debe realizar con sumo cuidado en las lesiones recientes. Dependiendo de la causa que origina su limitacin: nerviosa, muscular, tendinosa, articular: limitacin parcial, total, inestabilidad, sea. Causa funcional.Activa, en caso de lesiones crnicas o lesiones antiguas, donde el dolor y las deformaciones no lo impidan.Los movimientos de la cadera son: flexin (120), extensin (0), abduccin (45), aduccin combinada (30), rotacin interna (30), rotacin externa (60) y circunduccin.Los movimientos de la rodilla son: extensin (0), flexin (120), con la rodilla en flexin hay rotacin externa (40) e interna (30).4.4. MedicionesLongitudinales: acortamientos. Circunferenciales o diametral, para averiguar el trofismo muscular; el trofismo se mide generalmente por el porcentaje comparado con el normal.4.5. Maniobras especiales Caderaa. Maniobra de Trendelenburg:en casos unilaterales, durante el apoyo en el miembro luxado, el tronco se inclina hacia el mismo lado enfermo, ya que de no hacerlo se caera sobre el lado sano; se inicia el desprendimiento del suelo del lado lesionado con una inclinacin del tronco hacia el lado contrario que busca arrastrar el miembro hacia arriba y adelante. Si la lesin es bilateral, esta maniobra da lugar a la marcha de pato. Este signo se presenta en: luxacin de cadera congnita o no, coxa vara, polio abbeductores dbiles, pseudoartrosis de cuello, de fmur y girdlestone.b. Thomas:suprime la lordosis fisiolgica lumbar y hace erguir la pelvis, produciendo hiperextensin de la cadera a -30. Realizacin: se flexiona la cadera sana, hasta desaparecer lordosis lumbar si hay limitacin de la flexoextensin en la cadera lesionada, no se hiperextender y por lo tanto la rodilla se flexionar, signo precoz de la coxalgia.c. Ortolani:se traduce por la inestabilidad del contacto cefa-locotiloidio (audible, palpable, a veces visible). Nio en decbito dorsal, caderas y rodillas a 90 y juntas; se realiza abduccin de rodillas colocando las manos del mdico en la rodilla y cadera, sintindose luego el chasquido o click.d.Ascenso del trocnter mayor. Maniobras de compresin y separacin de la hemipelvis, lnea de Nelaton.Cadera:Los movimientos de la cadera son de flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin interna y externa. Es frecuente que el paciente afectado de una cadera refiera dolor por debajo del ligamento inguinal y, en muchos casos, irradiado hacia la rodilla.Estando el paciente acostado, se toma la pierna y se flexiona a nivel de la cadera y la rodilla, todo lo que sea posible. Luego, estando el muslo y la rodilla flectada en 90, se gira la pierna de modo de rotar la articulacin de la cadera (para efectuar el movimiento se toma con una mano la rodilla y con la otra el tobillo). En larotacin externael pie se desplaza de lateral a medial y en larotacin internael pie se desplaza de medial a lateral. Este movimiento de rotacin de la cadera tambin se puede lograr estando la pierna estirada sobre la camilla: se toma el tobillo y la rodilla y se hace girar la pierna en uno y otro sentido. Con estos movimientos se capta si se desencadena dolor y cmo est la movilidad.Otro movimiento que se deben investigar es laabduccin(capacidad de separar las piernas). Estando el paciente en decbito dorsal, el examinador toma el tobillo de una de las pierna y con la otra mano fija la espina ilaca anterosuperior del lado contrario; luego abduce la cadera hasta el momento en que la pelvis comienza a bascular (unos 45). Otra forma de estudiar la abduccin es colocndose a los pies del paciente y separando ambas piernas simultneamente.Para apreciar la extensin de la cadera conviene poner al paciente en decbito prono y en esas condiciones tomar la pierna y provocar la extensin.De haber una bursitis puede haber dolor en el sitio donde las bursas se ubican: sobre la tuberosidad mayor, por delante de la articulacin de la cadera (puede confundirse con un compromiso de la articulacin misma) y en la espina isquial.Si al ponerse el paciente de pie se observa un desnivel de las crestas ilacas y se desea medir la longitud de las extremidades, se le coloca en decbito dorsal y se efecta una medicin desde la espina ilaca anterosuperior hasta el malolo interno del tobillo ipsilateral, pasando por el lado interno de la rodilla. Otra forma de estimar la longitud de las extremidades inferiores es asegurndose que el paciente est tendido bien derecho, y fijndose si los malolos internos de los tobillos estn frente a frente. Otra posibilidad es flectar las rodillas y ver si ambas rtulas quedan niveladas.Cuando se ha producido una fractura del cuello del fmur, es caracterstico que la extremidad se vea ms corta y la punta del pie apunte hacia afuera, producto de una rotacin externa de toda la extremidad.SEMIOLOGA DE LA CADERA1.Interrogatorio.a. Dolor: -anterior(inguinal) -con frecuencia irradiado a rodilla- por afeccin de articulacin coxofemoral,lateralcon frecuencia representa afeccin extraarticular (bursitis trocantrica, radiculopata), posterior (glteo, comnmente representa patologa de columna o citica) omedial(desgarros de aductores, psoasilaco).b. Funcin:Lacojera dolorosapuede seragudacomo en infecciones agudas ocrnicacomo en osteoartritis, artritis reumatoidea, Perthes). Las cojerasno dolorosasms frecuentemente corresponden a Displasia del desarrollo de la cadera, parlisis, etc.Lalimitacin funcionalnormalmente es manifestada por la limitacin al deambular (averiguar cunto puede caminar), vestirse, calzarse, amarrarse los zapatos, etc.c.Historias clnicas tpicas:nia que presenta cojera indolora al iniciar la marcha:luxacin congnita de lacadera.Nio con cojera antlgica y en ocasiones dolor inguinal, trocantrico o de rodilla: enfermedad dePerthes.Paciente mayor de 50 aos con dolor inguinal o trocantrico al caminar y cojera antlgica: osteoartritis de cadera (coxartrosis). Paciente anciano quien sufre cada de su altura con acortamiento y rotacin externa de la extremidad:fractura de cadera.2.Examen Fsico.a. Inspeccin:1) Basculacin:Ubicando las espinas ilacas anterosuperiores se determina la posicin de la pelvis. Inclinacin por: acortamiento, deformidad fija de cadera, escoliosis; la incapacidad para corregirla significa la presencia de una deformidad fija. 2)Deformidades: "posicin de la baista sorprendida"flexin, aduccin y rotacininterna en laluxacin posterior traumticade la cadera; rotacin externa(generalmente con acortamiento) en lasfracturas del fmur proximal.3)Cojeras:Antlgica:por dolor, caracterizada por disminucin de la velocidad, longitud del paso y fase de apoyo e inclinacin del cuerpo al lado enfermo. Trendelemburg:cada de la pelvis contralateral e inclinacin del cuerpo al lado afectado al apoyar sobre la cadera afectada en insuficiencia de la abduccin por luxacin congnita de cadera, secuelas de Perthes.b. Palpacin.- articulacin coxofemoral: inguinal, un poco inferior y lateral a la mitad de la arcada inguinal. Otros puntos dolorosos: trocnter mayor e isquion (especialmente en casos debursitisde estas localizaciones). c. Funcin.1)Movilidad articular.-flexinnormal: 120-135.Deformidad en flexin:se oculta con hiperlordosis lumbar, se evidencia por la maniobra de Thomas:pacienteen decbito supino, flexionar cadera contralateral hasta anular lordosis lumbar, (se comprueba colocando la mano bajo la regin lumbar), la cadera examinada se flexiona involuntariamente. La movilidad se registrar desde los grados de deformidad enflexin hasta el mximo alcanzado. La abduccinse puede evaluar en extensin(normal 45) o con la cadera en flexin (normal en el adulto unos 60, mayor en los nios). Las rotaciones se examinan en extensin o en flexin con cadera y rodilla a 90 (normalmente rotacin interna de 40-45 y externa de 45-50 en el adulto, en los escolares puede ser un poco mayor la rotacin interna que la externa). 2)Examen muscular:Se examina la fuerza en flexin (iliopsoas), extensin (glteus mximus), abduccin (gluteus medius), aduccin (aductores), rotacin externa (pelvitrocantricos: piramidal, obturadores, gminos, cuadrado crural).3)Maniobras especiales:-Barlowen caderasluxables(aducir y empujar hacia afuera el muslo proximal, con pelvis estabilizada y flexin de 90 de cadera, para percibir un resalte "de salida" y luego permitir que reduzca en abduccin). Ortolani:abducir la cadera mientras se empuja el fmur proximal en sentido medial,con cadera en flexin de 90 y pelvis estabilizada con la otra mano del examinador,se percibe un clic de entrada en caderasluxadasreductibles, suele ser positivo entrelos 3 y los 6 meses de vida nicamente. Allis-Galeazzievidencia acortamiento proximal de la extremidad: pies en la camilla, flexin de caderas y rodillas lo cual evidencia asimetra en la altura de las rodillas, endisplasia luxacin- de la cadera unilateral. Schomakheres positivo cuando una lnea que va de la punta del trocnter mayor a la espina ilaca anterosuperior se prolonga y pasa por debajo del ombligo (normalmente pasa por encima), indicando ascenso del trocnter mayor usualmente por luxacin de la cadera. Trendelemburgevidenciadebilidad del mecanismo abductorde la cadera encargado de elevar la pelvis contralateral cuando se encuentra de pie sobre una extremidad; positiva cuando el paciente de pie sobre la extremidad examinada desciende la pelvis contralateral (por debilidad del msculo glteo medio o acortamiento de sus inserciones). Signo de Patrickes positivo si se produce dolor al llevar la cadera en flexin, abduccin y rotacin externa (apoyndola sobre la rodilla contralateral y separando la rodilla de la lnea media) por lo cual tambin se la llama pruebaF(lexin)AB(duccin)RE(rotacin externa).