Universidad Nacional Autónoma de MéxicoPrograma Maestría en Nutriología Clínica.

“SEMIOLOGÍA

E HISTORIA CLÍNICA.”

Introducción a la Semiología

La semiología es la ciencia que estudia los síntomas y signos de las enfermedades. Ciencia y el arte del diagnóstico.

Está dividida en dos grandes ramas:Semiotecnia: Técnica de la búsqueda del signo.Clínica Propedéutica: Enseñanza preparatoria destinada a reunir y explicar los signos y los síntomas para llegar a un diagnóstico

Introducción a la Semiología

Por síntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, náuseas, vértigo).

Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o físicas de la enfermedad (ejemplo: observación de ictericia, palpación de un aneurisma abdominal, auscultación en la región precordial de un soplo cardíaco que sugiere una estenosis mitral).

Introducción a la Semiología

El objetivo de la semiología es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y finalmente llegar al diagnóstico.

Este diagnóstico se puede conocer con distintos grados de precisión:

1-. Como síndrome (p.ej.: síndrome de insuficiencia cardíaca).

2-. Como diagnóstico anatómico (p.ej.: insuficiencia mitral).

3-. Como diagnóstico etiológico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo viridans).

Introducción a la Semiología

Un síndrome es una agrupación de síntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Por ejemplo: síndrome febril, síndrome hipertiroídeo, síndrome meníngeo.

Una enfermedad tiene características propias y, en general, tiene una causa específica. En un comienzo es posible que el clínico pueda plantear sólo un determinado síndrome sin poder identificar a qué enfermedad corresponde. Posteriormente, sobre la base de exámenes o a la evolución clínica, podrá pasar del diagnóstico de síndrome al de la enfermedad propiamente tal.

Una fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis infecciosa, pueden presentarse con un síndrome febril.

Historia Clínica.

Características de la Historia Clínica

Es un documento médico Es un documento científicoEs un documento legalEs un documento EconómicoEs un documento humano que debe reflejar la relación establecida entre el médico y el enfermo con el objetivo fundamental de la curación o el alivio de este último

Historia Clínica.

1-. ANAMNESISLa palabra anamnesis viene de los vocablos griegos ana, que significa nuevo, y mnesis, que significa memoria, y consiste en interrogar al paciente para obtener información sobre molestias o padecimientos actuales y pasados.

Se debe realizar de forma cordial, acuciosa y permitiendo que el paciente se explaye. También se interroga sobre datos personales y antecedentes familiares. Mediante el interrogatorio el examinador debe ser capaz de obtener los diversos síntomas y signos. El esquema general de la anamnesis comprende:

Datos personales Anamnesis próxima (enfermedad actual) Anamnesis remota, primero familiar y luego personal.

Historia Clínica.

1-. ANAMNESIS1.1-.Datos Personales1.2-.Motivo de Consulta o internación1.3-. Enfermedad Actual o relato del padecimientoDatos Pertinentes1.3.1 Pertinentes Positivos1.3.2 Pertinentes Negativos1.4-. Antecedentes personales: 1.4.1Fisiològicos1.4.2 Patológicos ( de la Infancia, de la edad adulta1.4.3 De medio1.4.4 Hábitos1.5-. Antecedentes familiares1.6-. Revisión por sistemas

Historia Clínica.

2-. EXAMEN FISICO

3-.EXAMENES COMPLEMENTARIOS

4-.CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS

5-. EVOLUCIÒN DIARIA

6-. EPICRISIS O ANALISIS.

Historia Clínica.

1.1 DATOS PERSONALES

Se debe consignar en la HC:

Nombres y Apellidos completos CI Edad o fecha de nacimiento Lugar de nacimiento (útil para establecer prevalencia de

enfermedades en el lugar) Sexo (útil en caso de que el paciente presente lesiones que

impidan reconocer fácilmente su sexo) Domicilio (para ubicarlo si es necesario, por ejemplo en casos

de tuberculosis) Escolaridad, Profesión u oficio (por posibilidad de presentar

enfermedad profesional)

Historia Clínica.

1.2 MOTIVO DE CONSULTA

“Tos, fiebre y expectoraciòn”“ Referido por el Dr. Contreras”“Dolor en la punta del Horcon”“ Cifras de urea de 250 mg/ml”“ Me siento muy mal”“Anorexia y Astenia”

Historia Clínica.

SECUENCIAS DE LA ENTREVISTA

1-. Saludar al paciente y establecer una relación armónica2-. Invitarlo a relatar su problema3-. Establecer el orden del día para esa entrevista4-. Extender y aclarar el relato del paciente; generar y demostrar hipótesis diagnósticas5-. Crear un entendimiento compartido del problema6-. Diseñar un plan (incluye mayor evaluación, tratamiento y educación del cliente)7-. Plan de seguimiento y término de la entrevista.

Historia Clínica.

TÉCNICAS DE LA ENTREVISTA HÁBIL

1-. Escuchar de manera activa2-. Preguntas adaptadas3-. Comunicación no verbal4-. Facilitación5-. Ecos (repetición)6-. Respuestas empáticas7-. Validación8-. Resumen9-. Enfatizar las Transiciones.

Historia Clínica.

PADECIMIENTO ACTUAL.

Es el conjunto de síntomas relacionados a la alteración de salud actual, los cuales deben señalarse en forma cronológica desde el inicio hasta el momento de consulta del paciente

SINTOMA: son las manifestaciones del paciente de que algo está anormal en el.SIGNO: son las anormalidades que se comprueban por el examen fisico.

PREGUNTAS BASICAS

1- CUANDO COMENZARON SUS SINTOMAS?2- COMO SE INICIO SU ENFERMEDAD?3- CUAL HA SIDO LA EVOLUCION DE SUS SINTOMAS? 4- SE HA REALIZADO EXAMENES Y TRATAMIENTO?

Examen funcional

INTERROGATORIO:

Constituye el interrogatorio de un grupo de síntomas (fenómenos clínicos subjetivos) ó funciones de órganos y sistemas del paciente con sus características, que han estado presentes o no, durante los últimos 6 meses, que pueden cursar paralelamente con la enfermedad actual, pero que no forman parte de ella.

Explora la función de Órganos y SistemasConfirma o descarta la función de un órgano cuando se investiga ese mismo órgano u otro durante el interrogatorio.Investiga las tendencias o las manifestaciones de las funciones de ciertos órganos o sistemas que pueden ser indicio de algún otro tipo de enfermedad.

INTERROGATORIO:

Debe integrarse al interrogatorio general de la Historia Clínica y permitir por el análisis médico, discriminar los problemas existentes en el paciente, no englobados dentro de la Enfermedad Actual.

Permite un recordatorio organizado en una lista de chequeo adicional a la historia clínica que puede ser útil, pues evita las fragmentaciones innecesarias de los datos y permite la revisión detallada de aquellos aspectos que pudieron haber sido ignorados a pesar de ser relevantes.

Examen funcional

INTERROGATORIO:

Permite una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado dando más seguridad que la información esté completa.

Esta revisión no debe ser larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados como parte la Enfermedad Actual.

Si al hacer este interrogatorio aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido expuestos por el paciente, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la Enfermedad Actual

Examen funcional

INTERROGATORIO:

En la revisión por sistemas, no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos importante. La extensión de esta sección debe ser breve.

No olvidar que los antecedentes que pudieran revelar una patología que no constituye un Antecedente Personal , puede clasificar la presencia de un trastorno actual.

En el examen funcional el médico puede asignar lo que es normal para el paciente y lo que le preocupa verdaderamente y puede ser indicio de otra enfermedad diferente a la actual

Examen funcional

INTERROGATORIO POR ÓRGANOS Y SISTEMAS

Síntomas generalesCabezaOídosNarizBocaGargantaAparato respiratorioAparato muscular osteoarticular Aparato CardiovascularAparato GastrointestinalAparato Genitourinariourinario Nervioso y mental

Examen funcional

La revisión es ordenada por sistemas agrupados en y utilizando la terminología médica.

Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción bronquial.

Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial. Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipación, melena.

Examen funcional

Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares

Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.

Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.

Esta información obtenida mediante el interrogatorio en el examen funcional por cada órgano o sistema, permite al médico afinar el exámen físico y proponer un conjunto de estudios paraclínicos para establecer un diagnóstico diferente al que motivo la consulta o agregar datos que para el paciente eran pocos revelantes respecto a sus Enfermedad Actual permitiendo completar adecuadamente la Historia Clínica y mejorar los Diagnósticos.

Examen funcional